Bệnh án nhiễm trùng chân ống catheter lọc màng bụng, suy thận mạn gđ cuối do bệnh thận đtđ đang lọc màng bụng liên tục ngoại trú, tha độ 1 phân tầng nguy cơ rất cao, bệnh võng mạc đtđ, bệnh thần kinh tự động đtđ

+ Xuất hiện mờ mắt, được chẩn đoán và điều trị bệnh lí võng mạc ĐTĐ cách đây 5 năm.Tái khám 1th/lần.Tiêm thuốc 2 mũi tiêm/tháng cho 2 mắt.. + Tháng 10/2018: bệnh nhân bắt đầu có hiện tượ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NỘI NỘI THẬN CƠ XƯƠNG KHỚP

I PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân H T T

Địa chỉ Ngày vào viện 7h 03/05/2019 Ngày làm bệnh án 20/05/2019

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: ĐAU QUANH VÙNG CHÂN ỐNG.

2 Quá trình bệnh lý:

Khởi phát cách ngày nhập viện khoảng 3 ngày, bệnh nhân thấy đau ở khu vực chân ống catheter kèm sưng tấy nhẹ, có rỉ ít dịch: rỉ dịch hồng, hôi, lẫn mủ vàng Sau đó, đau tăng dần quanh vùng chân ống, đau tăng khi cử động, hít thở sâu Bệnh nhân không kèm nôn mửa, không rối loạn tiêu hóa, không sốt hay chán ăn, dịch lọc trong , không có lợn cợn Bệnh nhân đi khám và được chỉ định nhập viện theo dõi

Ghi nhận lúc vào viện (phòng khám ):

Bệnh tỉnh

Da niêm mạc nhạt màu

Đau quanh vùng chân ống Chân ống ướt, sưng, đỏ , rỉ dịch

Dịch lọc trong

Tim đều, phổi thông khí rõ, không rales

Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm chân ống

16h

13/05/2019

viên uống

14-15/05/2019 Còn phù nhiều,giảm đau bụngTiểu ít 250ml/24h

Không khó thở , phổi không nghe rale HA 150/80mmHg ;140/80mmHg 16- Phù giảm ít , giảm đau bụng,chân ống còn rỉ dịch

M ch: 85 l n/phútạch: 85 lần/phút ần/phút Nhi t: 37ệt: 37 oC

HA: 150/80 mmHg

Nh p th : 19ịp thở: 19 ở: 19

l n/phútần/phút

19/05/2019 Tiểu # 300ml/24h

Không khó thở , phổi không nghe rale.HA 130/80mmHg

20-23/05/2019

Phù có giảm (cân nặng giảm 2 kg) HA 130/80 mmHg Giảm đau bụng, ấn xung quanh chân ống không thấy đau.Tiểu # 200 ml/24h

Theo dõi tại bệnh phòng:

Điều trị tại bệnh phòng:

13/5 14/5 15/5 16/5 17/5 18/5 19/5 20/5 21/5 22/5

Vancomycin 0,5g + NaCl 0,9%

200ml chai CTM XX giọt/ phút 22 42 42 42 42 42 42 42 42 42 Kali 0,6g viên uống (16h-20h) 2 2 2 2

Lasix 20mgx ống TMC

Moxacin 1% + 100ml NaCl

0,9% chai CTM XX giọt /phút

2 2

2 2

2 2

2 2

2 2

2 2

2 2 Kidmin 200ml chai CTM XX

Insulin nhanh x TDD

 Theo dõi lượng dịch ra vào : đơn vị : Kg

4h Lần

1 Dịch vào 1.8 1.7 1.8 1.7 1.8 1.8 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 2(2.5%)

10h Lần

2 Dịch vào 1.7 1.7 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.9(2.5%)

16h Lần

3 Dịch vào 1.7 (2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.8(2.5%) 1.9(4.25

%

2

(2.5%)

Dịch ra 1.9 1.9 2.1 2.06 2.2 2.2 2.1 2.35 2.25 22h Lần

4

(2.5%)

1.8

(2.5%)

1.8

(2.5%)

1.8

(2.5%)

1.8

(2.5%)

2

(4.25

%

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Phát hiện ĐTĐ type 2 cách đây 12 năm, điều trị thuốc viên không rõ loại.

+ Bắt đầu chuyển sang tiêm Insulin nền 10UI/ngày lúc 20h kèm thuốc uống cách đây 4 năm Chuyển sang phác đồ 3 mũi 9-9-9 UI/ngày trước các bữa ăn chính (sáng-trưa-chiều) không kèm thuốc viên từ tháng 10/2018

+ Gmm bệnh nhân tự đo ở nhà lúc 6h sáng thường dao động khoảng 8 mmol/l

+ Nhiều lần hạ glucose có triệu chứng như vã mồ hôi run tay, bệnh nhân ăn bánh ngọt vài phút thì đỡ, chưa có lần nào nhập viện vì hạ glucose máu

+ Xuất hiện cảm giác tê rần ở hai chân cách đây 10 năm, chưa có tiền sử loét, hoại tử vùng bàn chân

+ Xuất hiện mờ mắt, được chẩn đoán và điều trị bệnh lí võng mạc ĐTĐ cách đây 5 năm.Tái khám 1th/lần.Tiêm thuốc 2 mũi tiêm/tháng cho 2 mắt

+ Tháng 10/2018: bệnh nhân bắt đầu có hiện tượng phù ở mặt, 2 chi dưới, căng bụng, bìu căng to, ho-khó thở, tiểu ít hơn, nước tiểu nhiều bọt, không lẫn máu-> vào viện

TW H được chẩn đoán: suy thận giai đoạn 3/ tăng huyết áp -> được chỉ định điều trị nội khoa.Từ đó tới giờ có nhiều đợt phù tái diễn

+ Chưa có tiền sử điều trị thiếu máu

+ Được tư vấn kiêng ăn thịt đỏ, kiêng ăn mặn, kiêng hoa quả, một số loại rau màu xanh ( muống, khoai, mồng tơi, ngót, dền), tái khám 1 tháng/lần

- THA phát hiện 10/2018, sau đó được điều trị 1viên/ngày Coveram 5/5mg, HATT

dao động từ 140 đến 160

- Cách đây hơn 1 tháng, được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối và được chỉ

định lọc màng bụng ngoại trú liên tục

- Rối loạn tiêu hóa: từng đợt tiêu chảy ,táo bón xen kẽ

- Đặt catheter trước khi bắt đầu lọc màng bụng 2 tuần Được tập huấn cách tự thao

tác, thay dịch 2 ngày trước khi tự thực hiện ở nhà Bệnh nhân có phòng riêng để

thực hiện thay dịch lọc, có rửa tay, sát trùng, đeo khẩu trang trước khi thực hiện

Lọc 4l/ngày, mỗi lần khoảng 45’, buổi tối trước khi đi ngủ bơm dịch một lần vào

đến sáng rồi xả thay dịch mới ( 4h30 ,10h,17h,21h) Dùng 3 bịch dịch thẩm phân

2l 1,5 % vào ban ngày, 1 bịch dịch thẩm phân 2l 2,5 % vào buổi tối

+ Ghi nhận tình trạng cải thiện trên bệnh nhân: cảm thấy dễ chịu hơn, ăn uống ngon

hơn, giảm phù so với trước, tiểu ít hơn

- Hút thuốc lá: 13 gói.năm (đã bỏ 10 năm)

- Uống rượu bia ít, không rõ lượng (đã bỏ 5 năm)

2 Gia đình:

Con bác ruột bị đái tháo đường type 2 biến chứng suy thận, hiện 60 tuổi

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 TOÀN THÂN

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt

- Phù nhiều ở mặt, 2 chân, 2 tay, GODET (+), phù trắng mềm , ấn lõm,

không đau, nặng về sáng, giảm khi ăn nhạt, tăng 10 kg từ khi phù

- Da niêm mạc hồng hào

- Không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- HA lúc nằm 150/80mmHg, khi đứng 1p 120/80mmHg, 3p 130/80mmHg

2 CƠ QUAN

2.1 Thận - tiết niệu:

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong, nhiều bọt, lượng khoảng 200ml/24h ( lượng nước uống

vào cơ thể khoảng 200ml/24h )

Nhiệt : 37◦C Nhịp thở : 18 l/p Cân nặng : 62 kg Chiều cao : 156cm

- Dịch thẩm phân đưa ra trong, lượng 2,35 l ( dịch vào 1.9l) lúc 16h 20/5/2019

- Khu vực chân ống khô, không chảy dịch , ấn chân ống không đau, có ít dịch màu vàng thấm băng

- Chạm thận, bập bềnh thận khó khảo sát

2.2 Tuần hoàn:

- Không đi lặc cách hồi, không đau ngực

- Hồi hộp đánh trống ngực

-Mạch ngoại biên khó khảo sát, chi ấm, da đầu ngón chân khô, móng dễ gãy

- Nhịp tim khi nghỉ 98l/p, mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn trái

- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng bệnh lý

2.3 Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, chán ăn, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường, phân vàng sệt 1 lần/ngày

- Không đau bụng

- Bụng căng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ thấy

2.4 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, không đau ngực

- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở

- Rung thanh bình thường, đều ở 2 phổi

- Phổi thông khí tốt, không nghe rales

2.5 Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Khám 2 chi dưới:

+ Tê bì 2 bàn chân

+ Cảm giác nông sâu bình thường

+ Phản xạ gân gót, phản xạ gân xương bánh chè khó khảo sát

+ Cơ lực 2 chân 5/5

2.6 Mắt

- Hiện tại không nhìn mờ

2.7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

1 CÔNG THỨC MÁU (13/05/2019)

HGB 12.6 g/dL 12.0-7.0

2 SINH HÓA MÁU (13/05 /2019)

Glucose 1.3 (có chỉ định

ktra lại)

Định lượng

Urea

Định lượng

Định lượng

protein

Calci toàn

3 ĐIỆN GIẢI ĐỒ

13/05 15/05

4 ĐỊNH LƯỢNG GLUCOSE (14/05/2019)

6.4 mmol/l

5 KẾT QUẢ DỊCH CHÂN ỐNG (13/05/2019)

Tính chất dịch : Dịch trong

Tế bào : 02 TB/ mm3

6 SINH HÓA MÁU (15/05/2019)

Định lượng

7 KẾT QUẢ DỊCH THẨM PHÂN (17/05/2019)

Tính chất dịch : Dịch trong

Tế bào : 02 TB/ mm3

8 KẾT QUẢ CẤY DỊCH CHÂN ỐNG (19/05/2019)

Vi trùng : Staphylococcus aureus

9 Gmm tại giường: đơn vị mmol/l

10 10 TSNT

Glu (+++) S.G 1.015 Keto (-) Nitrit (-) Ery (++) p.H 6.0 Uro (-)

Pro (+++) Bili (-) Leuco (-)

11 Đốt nước tiểu : Đục

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 47 tuổi, có tiền sử đái tháo đường type 2 cách đây 12 năm có điều trị thường xuyên( hiện đang điều trị với phác đồ 3 mũi insulin nhanh 9-9-9 UI/ ngày trước các bữa ăn chính), bệnh lý võng mạc đái tháo đường cách đây 5 năm có tái khám và điều

trị thuốc tiêm 1 lần/ tháng, bệnh thận đái tháo đường và tăng huyết áp cách đây 7 tháng, được chỉ định lọc màng bụng cách đây 1 tháng Nay vào viện vì đau vùng chân ống catheter kèm sưng tấy nhẹ, có rỉ ít dịch màu hồng lẫn mủ, hôi Qua thăm khám lâm sàng

và các xét nghiệm cận lâm sàng, chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a.Hội chứng nhiễm trùng tiêu điểm chân ống catheter lọc màng bụng:

- Mệt mỏi, chán ăn

- Đau, sưng, đỏ vùng chân ống, có rỉ ít dịch màu hồng lẫn mủ vàng đục, mùi hôi

- CTM: WBC: 11,62 K/uL

CRP: 20,5 mg/L

- Cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ kết quả MRSA(+)

b Hội chứng tăng ure máu

- Chán ăn,đầy bụng

- CLS : Ure: 16mmol/L

Creatinine: 358umol/L

 MLCT: CKD-EPI: 16,45mL/ phút/1.73m2

c Dấu chứng phù toàn, mức độ nặng

- Phù mắt, mặt, tay, chân

- Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, nặng lên vào sáng sớm, giảm vào chiều tối, hoặc ăn nhạt

- Tăng 10kg (19%)

d Hội chứng tăng huyết áp

-Tiên sử phát hiện tăng huyết áp cách đây 7 tháng

-Huyết áp lúc vào viện 150/80 mmHg, lúc thăm khám là 150/80mmHg

-Đang điều trị thường xuyên tại bệnh phòng với Coveram 10mg/10mg, Furosemid 20mg/2ml

e Hội chứng tăng glucose máu

- Tiền sử phát hiện đái tháo đường type 2 cách đây 12 năm , hiện đang điều trị với Insulin nhanh Aspart 3 mũi / ngày trước các bữa ăn chính

- Glucose mao mạch trước ăn dao động từ 10mmol/L – 16 mmol/L

f Hội chứng nước tiểu:

- Tiểu ít, lượng # 200ml/24h

- Nhiều bọt

- 10TSNT: Glucose +++, Ery ++, Pro +++

- Đốt nước tiểu : đục

g Dấu chứng lọc màng bụng:

- Bắt đầu lọc màng bụng cách đây 1 tháng

- Đặt Catheter trước khi bắt đầu lọc 2 tuần

- Được tập huấn cách tự thao tác thay dịch 2 ngày trước khi thực hiện tại nhà

- Bệnh nhân có phòng riêng để thực hiện thay dịch lọc Có rửa tay, sát trùng , đeo khẩu trang trước khi thực hiện

- Lọc 4 lần/ ngày, mỗi lần khoảng 45 phút vào các thời điểm 4h30, 10h, 17h, 22h

- Trước đó dùng túi dịch thẩm phân phúc mạc , 3 bịch 2l 2,5% ban ngày, 1 bịch 2l 1,5% vào buổi tối

- Ghi nhận tình trạng cải thiện sau lọc: dễ chịu, ăn uống ngon hơn, giảm phù hơn

so với trước

h Dấu chứng tổn thương mạch máu, thần kinh tự động:

+ cách đây 5 năm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường + cách đây 7 tháng được chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

+ Cảm giác tê rần, châm chích 2 bàn chân, giảm phản xạ gân gót,da đầu ngón chân khô, móng dễ gãy Tuy nhiên cảm giác nông, sâu bình thường

+Hồi hộp đánh trống ngực, hạ huyết áp tư thế: lúc nằm: 150/80 mmHg, lúc đứng dậy 1 phút 120/80 mmHg, sau 3 phút: 130/80 mmHg

+Rối loạn tiêu hóa: từng đợt tiêu chảy, táo bón xen kẽ

2 Chẩn đoán sơ bộ :

Nhiễm trùng chân ống catheter lọc màng bụng/ Đái tháo đường type 2.

Biến chứng: Bệnh thận đái tháo đường/Tăng huyết áp/ Bệnh võng mạc đái tháo đường

3 Biện luận

a Chẩn đoán xác định

- Về chẩn đoán đái tháo đường

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách đây 12 năm trong 1 lần tình cờ đi khám, bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc uống 8 năm nay, sau

đó chuyển sang thuốc tiêm insulin 4 năm nay nên chẩn đoán đái tháo đường type 2

đã rõ

- Về chẩn đoán suy thận

Bệnh nhân có hội chứng tăng ure máu với mệt mỏi, ăn mất ngon , đầy bụng,

tăng huyết áp, Ure máu = 16mmol/l, Creatinin =358umol/l, MLCT: CKD-EPI: 16,45mL/ phút/1.73m2; kèm theo dấu chứng phù, phù mắt, mặt, tay, chân, phù

trắng mềm ấn lõm, không đau, nghỉ ngơi không hết phù nên hướng đến nguyên nhân phù thận Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn 3 vào tháng 10/2018, đã được chỉ định điều trị nội khoa không rõ Sau đó đi tái khám cách đây hơn 1 tháng được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối và được chỉ định lọc màng bụng Nên chẩn đoán xác định suy thận mạn giai đoạn cuối trên bệnh nhân

Về nguyên nhân suy thận, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 2 đã 12 năm,

hiện tại phụ thuộc insulin, được chẩn đoán bệnh lý võng mạc đái tháo đường 5 năm nên suy thận trên bệnh nhân 95% là bệnh thận đái tháo đường mà không cần sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán.Nên hướng đến suy thận mạn giai đoạn cuối trên bệnh nhân là do bệnh thận đái tháo đường

- Về tình trạng nhiễm trùng chân ống :Hiện tại suy thận trên bệnh nhân được

điều trị bằng lọc màng bụng liên tục ngoại trú, bệnh nhân xuất hiện đau bụng khu vực quanh chân ống kèm chảy ít dịch hồng lẫn mủ vàng, hôi, sưng đỏ vùng chân ống Các triệu chứng kéo dài 3 ngày, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, không sốt, không đau lan toàn bụng, không có rối loạn tiêu hóa, không nôn, ăn uống được Bệnh nhân theo dõi dịch thẩm phân tại nhà không ghi nhận dịch đục hay bất thường gì Vào viện không ghi nhận phản ứng thành bụng (+), xét nghiệm tại bệnh phòng dịch thẩm phân trong, 02 tế bào/ mm3

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ” Cẩm nang lọc màng bụng 2015 Bộ Y tế” có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau :

+ Dịch lọc ra đục

+ Đau bụng

+ Bạch cầu trong dịch lọc >100 /mm3 trong đó bạch cầu đa nhân trung tính lớn hơn 50%

+ Có vi khuẩn trong dịch lọc nhuộm gram hoặc cấy

Trên bệnh nhân này chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Do đó tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân nghĩ nhiều tới nhiễm khuẩn chân ống catheter Bệnh nhân có cơ địa tháo đường dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo tự lọc màng bụng tại nhà đòi hỏi những thao tác vô khuẩn cao Hơn nữa, đây là tháng đầu tiên bệnh nhân tự lọc tại nhà nên là các yếu tố góp phần gây nên biễn chứng nhiễm khuẩn chân ống trên bệnh nhân Tuy nhiên vẫn phải dự phòng biến chứng viêm phúc mạc trên bệnh nhân này bằng cách điều trị kháng sinh mạnh sớm

b.Về các biến chứng khác của đái tháo đường:

+ Biến chứng võng mạc: bệnh nhân phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đừòng 5

năm nay có điều trị bằng thuốc tiêm 1 tháng/ lần và tái khám thường xuyên Hiện tại triệu chứng nhìn mờ trên bệnh nhân đã đựơc cải thiện Vì vậy tiếp tục theo dõi và điều trị thường xuyên

+ Biến chứng hệ thần kinh tự động : bênh nhân có triệu chứng trên cơ quan tim

mạch như hồi hộp đánh trống ngực, hạ huyết áp tư thế đứng từ 150/80mmHg lúc nằm; lúc đứng 1 phút là 120/80 mmHg, sau 3p là 130/80 mmHg, trên tiêu hóa như rối loạn đại tiện, các đợt táo bón và tiêu chảy xen kẽ

+ Biến chứng bàn chân đái tháo đường : tê rần 2 bàn chân, giảm phản xạ gân gót

Tuy nhiên cảm giác nông sâu bình thường.Do đó cần theo dõi, đánh giá toàn diện biến chứng bàn chân ít nhất 1 lần/năm để phát hiện sớm

+ Biến chứng mạch máu ngoại vi: bệnh nhân không có đi lặc cách hồi, mạch mu

chân, chày sau khó khảo sát, da đầu ngón chân khô ,móng dễ gãy ,tuy nhiên chi

ấm Bệnh nhân đang trong tình trạng phù chi nặng nên có thể mạch khó khảo sát là

do phù Em cũng chưa loại trừ được biến chứng tổn thương mạch máu do thời gian mắc đái tháo đường dài và đã có nhiều biến chứng khác nên em đề nghị siêu âm Doppler động mạch chi dưới để đánh giá

+ Biến chứng bệnh mạch vành: bệnh nhân chưa có tiền sử đau thắt ngực tuy nhiên

em đề nghị đo ECG,siêu âm tim để kiểm tra và theo dõi

c Về tăng huyết áp:

+ Chẩn đoán xác định :Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vào 10/2018 và được

điều trị thường xuyên 1v/ngày Coveram 5/5mg Huyết áp ghi nhận lúc vào viện là 150/90 mmHg, lúc thăm khám là 150/80 mmHg nên chẩn đoán xác định THA

+ Về phân độ THA : thuộc THA độ 1 theo Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam

2018

+ Về phân tầng nguy cơ : bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như giới

nam, hút thuốc lá 13 gói.năm; các yếu tố tổn thương cơ quan đích như đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn cuối nên phân tầng nguy cơ rất cao

+ Về nguyên nhân : bệnh nhân phát hiện THA cùng lúc với suy thận, tại thời

điểm đó suy thận ở giai đoạn 3 nên em hướng tới THA là do bệnh thận Tuy nhiên hiện tại việc phân biệt suy thận dẫn đến THA hay ngược lại không còn quan trọng bằng việc tích cực kiểm soát tốt HA (vì Kiểm soát tốt huyết áp trên bệnh nhân bệnh thận mạn đã quan trọng ,trên đối tượng bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường thậm chí còn quan trọng hơn) và điều trị suy thận