VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

NỘI DUNG • Tổng quan • Giải phẫu • Siêu âm khớp thái dương hàm: Phương pháp siêu âm, hình ảnh bình bình thường bệnh lý. • Kết luận TỔNG QUAN • Bệnh lý khớp thái dương hàm (TDH) cuối cùng gây ra tình trạng loạn năng khớp TDH. • Thường gặp, sau đau lưng, giai đoạn đầu không triệu chứng, tổn thương đĩa khớp diễn tiến không hồi phục. • MRI có vai trò là tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương. Tuy nhiên không sẵn có, giá thành đắt, thời gian chụp lâu, bệnh nhân có kim loại trong người, đặt máy tạo nhịp người mắc hội chứng sợ lồng kín thì không chụp được. • Siêu âm có lợi điểm là sẵn có, giá thành thấp, không tia X. Tuy nhiên, ngoài việc hạn chế bởi khả năng khảo sát của siêu âm đòi hỏi người làm phải có kỹ năng.

VAI TRÒ SIÊU ÂM

TRONG BỆNH LÝ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

BS CKI LÊ VĂN TÀI

Trung Tâm Y Khoa MEDIC

• Siêu âm có lợi điểm là sẵn có, giá thành thấp, không tia X Tuy nhiên, ngoài việc hạn chế bởi khả năng khảo sát của siêu âm đòi hỏi người làm phải có kỹ năng.

GIẢI PHẪU

• Khớp hoạt dịch (synovial joint) 2 lồi cầu, có 2 khoang

gồm khoang trên & khoang dưới do có đĩa khớp ở giữa Màng hoạt dịch, và ngoài cùng là bao khớp (capsula).

• Đĩa khớp (articular disc) hình bầu dục 2 mặt lõm, gồm mô sợi và sụn, trục dài nằm ngang, thành phần giữ đĩa khớp

ở trước & sau (laminae).

• Hố xương hàm dưới (mandibular fossa), củ khớp

(articular eminence) Lồi cầu xương hàm dưới (condyle).

• Cơ chân bướm ngoài: đầu trên (40 %) bám vào đĩa

khớp, đầu dưới bám vào cổ xương hàm dưới.

GIẢI PHẪU

PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM KHỚP TDH

• Đầu dò thẳng tần số 10 – 12 MHz.

• Mặt cắt đứng ngang (coronal), cắt dọc ngành xương hàm dưới khảo sát lồi cầu, rồi xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ qua mặt cắt ngang (axial), song song đĩa khớp.

• Khe khớp echo kém (trong đó có đĩa khớp), bao khớp echo dày, đĩa khớp echo kém ngay trên lồi cầu (bề mặt lồi cầu echo dày)

• Đo bề dầy khe khớp ở phía ngoài & phía trước trên mặt cắt

ngang tư thế ngậm miệng.

• Khảo sát động ở tư thế ngậm & há miệng.

LCCD : 1,36 mm ACCD: 1,48 mm

A B

• Gặp khoảng 20% ở người trẻ.

• Nguyên nhân bệnh sinh:

- Do trục trặc đĩa khớp gây trật đĩa khớp ra trước, ra sau,

vô trong & ra ngoài Trật hồi phục & không hồi phục.

- Thoái hóa khớp (OA), Viêm khớp dạng thấp (RA), Viêm khớp vẩy nến, Viêm khớp thiếu niên (JIA), Chấn thương, U bướu.

- Cơ cắn co quá mức như nghiến răng lúc ngủ, nhai thức

ăn cứng, hả miệng quá mức khi làm răng, gây mê …

• Siêu âm sàng lọc xác định được 23 trường hợp có bất

thường trong số 29 bệnh nhân có bệnh lý, 6 trường hợp

âm tính giả Không có kết quả dương tính giả.

• Độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 100%.

• Hình ảnh MRI của trật đĩa khớp ra trước trên mặt cắt dọc (a) khi miệng đóng, (b) đĩa khớp hồi phục khi há miệng.

• Hình ảnh siêu âm khi ngậm miệng đĩa khớp trật ra trước (c) & và hồi phục hoàn toàn khi há miệng (d).

• Đĩa khớp vẫn giữ được hình thái bình thường (đường viền chấm);

condyle = “c”;

eminence = “e”; anterior = “ant”

• Hình ảnh MRI trật đĩakhớp ra trước không hồiphục khi ngậm miệng (a)

& khi há miệng (b)

• Hình ảnh siêu âm trậtđĩa khớp ra trước khônghồi phục khi ngậmmiệng (c) & khi há miệng(d)

• Đĩa khớp bị biến dạng(đường viền chấm);condyle = “c”;

anterior = “ant”; left = “LT.”

• Hình ảnh MRI của trật đĩakhớp ra sau trên mặt cắt dọc(a) khi miệng đóng, (b) đĩakhớp hồi phục khi khi hámiệng.

• Hình ảnh siêu âm khi ngậmmiệng, đĩa khớp trật ra sau(c) & và hồi phục hoàn toànkhi há miệng (d)

• Đĩa khớp (đường viền chấm);condyle = “c”; eminence = “e”;anterior = “ant”

• Thoái hóa khớp với bề mặt khớp của lồi cầu biến dạng có gaixương lớn ở rìa phía trước, đĩa khớp biến dạng mỏng đi ở trungtâm trên MRI (a) & trên siêu âm (b).

• Đĩa khớp (đường viền chấm) và gai xương (mũi tên)anterior = “ANT”; condyle = “c.”

• Objectives: The purpose of this study was to determine the value of dynamic high-resolution sonography for

evaluation of temporomandibular joint (TMJ) disk displacement compared to magnetic resonance imaging (MRI) with the mouth closed and during the maximal mandibular range of motion.

• Methods: Dynamic high-resolution sonography with the mouth closed and during the maximal mandibular range

of motion was performed on 39 consecutive patients (78 joints; 13 male and 26 female; age range, 18–77 years; mean age ± SD, 37.23 ± 16.26 years) with TMJ disorders A TMJ MRI study was performed 1 to 7 days after sonography We searched for signs of disk displacement and findings compatible with degenerative joint disease Both studies were performed and interpreted independently by blinded operators.

• Results: Magnetic resonance imaging depicted 22 normal joints (28.2%), 21 (26.9%) with anterior disk

displacement with reduction, 15 (19.2%) with anterior disk displacement without reduction, and 20 (25.6%) with

degenerative disease Sonography depicted 30 normal joints (38.5%), 22 (28.2%) with anterior disk

displacement with reduction, 12 (15.4%) with anterior disk displacement without reduction, and 14 (17.9%) with degenerative disease The overall sensitivity, specificity, and accuracy of sonography for diagnosis of disk displacement were 74.3%, 84.2%, and 77.7%, respectively The sensitivity, specificity, and accuracy for diagnosis of disk displacement with reduction were 78.6%, 66.7%, and 73.0%, and the values for diagnosis of disk displacement without reduction were 66.7%, 78.6%, and 73.0%.

• Conclusions: Dynamic high-resolution sonography is a potential imaging method for diagnosis of TMJ disk

displacement and degenerative diseases Further studies are needed to make dynamic high-resolution

sonography the first-line test for diagnosis of TMJ disk displacement.

A Ngậm miệng Lồi cầu xương hàm dưới

(mũi tên lớn) và hố hàm dưới (the temporal glenoid fossa) (các mũi tên ngắn) có hình ảnh đường cong echo dầy Đĩa khớp (đối diện với các mũi tên ngắn), ở giữa lồi cầu xương hàm dưới và hố hàm dưới).

B Há miệng: Khi há miệng tối đa, đĩa khớp

(mũi tên) ở trên lồi cầu xương hàm dưới.

Trật đĩa khớp về trước, trật không hồi phục

• Bên trái , khi ngậm miệng, đĩa khớp trật

về trước lồi cầu.

• Bên phải, khi há miệng tối đa, đĩa khớp

vẫn giữ vị trí bất thường, trước lồi cầu

Trật đĩa khớp về trước, trật hồi phục

• Bên trái, khi ngậm miệng, đĩa khớp trật

về trước (mũi tên)

• Bên phải, khi há miệng tối đa, đĩa khớp

trở về vị trí bình thường (mũi tên) trên lồi cầu.

Bệnh nhân nam 33 tuổi nhai đau ở khớp TDH bên phải trong nhiều năm Siêu âm đĩa bị trật khớp phía trước (hình bên trái) và đĩa trở về vị trí bình thường khi mở miệng (hình bên phải).

Bệnh nhân nam 41 tuổi Nhai nghe tiếng kêu lụp cụp ở khớp hàm trái 2 tháng, đau

khớp hàm trái 1 tháng, đau đầu trái Siêu âm cho thấy trật đĩa khớp bên trái.

• Những hình ảnh thường gặp:

- Viêm bao họat dịch

- Tràn dịch khớp (khi khe khớp lớn hơn 20 mm ở người lớn & lớn hơn 12 mm ở trẻ em)

- Viêm hoạt mạc đang hoạt động (tăng tưới máu).

- Ăn mòn xương (bony erosions), gai xương, nang hoạt dịch.

In a pediatric study, Muller et al employed the same capsular width cut-off for the assessment of TMJ effusion, as had been applied for adults (2 mm), and this could explain a weak

correlation observed between US and MRI Thus, for the

pediatric population, a cut-off level of 1.2 mm has been proposed

Hình siêu âm mặt cắt ngang khớp thái dương hàm phải (A) và trái(B) cho thấy bề dầy giữa lồi cầu & bao khớp (khoảng cách giữa cácmarkers) Mũi tên trắng: lồi cầu, các mũi tên đỏ: bao khớp.

The indications for their use were: degenerative changes, overload in the articular surfaces, features of ligamentous apparatus insufficiency, productive changes in the nature of layers, bone faults in the articular surfaces and osteophytic changes

Hình ảnh siêu âm các giai đoạn khác nhau của bề mặt khớp lồi cầu thoái hóa.

Bề mặt nhẵn của lồi cầu bình thường (A) Xơ xương dưới sụn, sự thay đổi điển hình của quá tải (B) Sụn bị phá hủy (marked by clippers) (C) Gai xương

Hình ảnh siêu âm & MRI của sự tiết dịch làm tăng độ rộng khekhớp thái dương hàm (hình sao: hố hàm dưới, mũi tên đậm: đĩakhớp, mũi tên nhạt: lồi cầu xương hàm dưới).

• The ROC curve showed a better performance when capsular width was measured at the subcondylar level with a proposed cut-off of 1.2 mm, a sensitivity of 72%, and a specificity of 70% Tonni et al analyzed US findings of eight JIA patients with MRI confirmed TMJ involvement and seven healthy controls They did not detect joint effusion by US either in the JIA patients or in the healthy controls

• Deformities of the mandibular condyle (surface irregularity, erosion, flattening, and acute angulation at the transition point from the lateral to the superior condylar surface)

• Assaf et al assessed the synovial thickening using a cut-off value of 1.56 mm They found 55/160 abnormal images that documented a concurrent narrowing

of the joint space

Hình ảnh siêu âm khớp thái dương hàm Siêu âm grayscale & tín hiệu Power

Doppler khớp TDH bình thường (a,b); những hình ảnh bất thường khớp TDH: tràn dịch khớp TDH (c); Tăng tín hiệu Power Doppler trong hoạt mạc (d); * lồi cầu xương

hàm dưới; ° hoạt dịch trong khớp; > tín hiệu Power Doppler trong hoạt mạc

Bệnh nhân nam 70 tuổi, sưng đau vùng trước tai Siêu âm thấy bờxương không đều & phù nề mềm xung quanh do thoái hóa khớp.

Bênh nhân nữ 86 tuổi, sưng đau vùng khớp thái dương hàm Siêu âmthấy hình ảnh ăn mòn xương (bony erosions), phù nề mô mềm xungquanh do viêm khớp.

Bệnh nhân nữ 36 tuổi, khó thở, chóng mặt, thỉnh thoảng nghe thấy tiếng kêu khi ngậm, há miệng Siêu âm cho thấy loạn năng khớp thái dương hàm phải, tụ dịch khớp.

Bệnh nhân nữ 49 tuổi, nhai bên trái do thiếu răng bên phải, đau khớp thái dương hàm trái Siêu âm cho thấy loạn năng khớp thái dương hàm hai bên, ăn mòn xương, tràn dịch bên tráilượng ít.

Bệnh nam 35 tuổi sưng đau trước tai trái 2 tuần, do sâu

răng bên phải nên nhai bên trái Siêu âm thấy khe

khớp bên trái dầy, echo kém, tăng tuới máu

KẾT LUẬN

• Siêu âm là phương tiện sẵn có, giá thành rẻ, không có tia xạ do

đó nên là phương tiện đầu tay khảo sát khớp thái dương hàm cho mọi đối tượng.

• Siêu âm có thể giúp phát hiện nhiều bất thường của khớp TDH nhất là những trường hợp ở giai đoạn sớm giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật ở giai đoạn cuối của bệnh.

• Siêu âm còn vài hạn chế như không phát hiện được trật đĩa khớp

vô trong, ra ngoài & không phân biệt rõ chi tiết các thành phần trong khớp Tuy nhiên, siêu âm rất hữu ích trong việc sàng lọc ra những trường hợp cần chụp MRI, nhất là trong những trường hợp lâm sàng nghĩ có thể cần can thiệp phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 U Siva Kalyan• Kishore Moturi• K Padma Rayalu The Role of Ultrasound in Diagnosis of Temporomandibular Joint Disc Displacement: A Case–Control Study J Maxillofac Oral Surg (July– Sept 2018) 17(3):383–388, https://doi.org/10.1007/s12663-017-1061-4

2 Habashi H1, Eran A1, Blumenfeld I1, Gaitini D2 Dynamic high-resolution sonography compared to magnetic resonance imaging for diagnosis of temporomandibular joint disk displacement J Ultrasound Med 2015 Jan;34(1):75-82 doi: 10.7863/ultra.34.1.75.

3 Saul N Friedman, Miriam Grushka, Hussam K Beituni, Madhu Rehman, Hart B Bressler, and Lawrence Friedman Advanced Ultrasound Screening for Temporomandibular Joint (TMJ) Internal Derangement Hindawi Radiology Research and Practice Volume 2020, Article ID 1809690, 10 pages,

https://doi.org/10.1155/2020/1809690

4 Beatrice Maranini, Giovanni Ciancio, Stefano Mandrioli, Manlio Galiè and Marcello Govoni The Role

of Ultrasound in Temporomandibular Joint Disorders: An Update and Future Perspectives Front Med.,

20 June 2022 Sec Rheumatology, https://doi.org/10.3389/fmed.2022.926573

5 Małgorzata Pihut, Andrzej Gala, Rafał Obuchowicz, and Karolina Chmura Influence of Ultrasound Examination on Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders J Clin Med 2022 Mar; 11(5): 1202 Published online 2022 Feb 23 doi: 10.3390/jcm11051202

6 Achille Marino, Orazio De Lucia, and Roberto Caporali Role of Ultrasound Evaluation of Temporomandibular Joint in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review Children (Basel) 2022 Aug; 9(8): 1254 Published online 2022 Aug 19 doi: 10.3390/children9081254

7 https://www.ultrasoundcases.info

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN QUÝ THẦY QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP !