CÁC CH Ữ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AMD : Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già Aged- related macular degeneration Anti- VEGF : Chất ch ng yếu t tăng sinh nội mạc mạch BMI : Chỉ s kh i cơ thể
TỔNG QUAN
B ệ nh m ạ ch máu h ắ c m ạ c d ạ ng polyp
Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng polyp mạch có nguồn gốc từ hắc mạc Trên kính hiển vi, mao mạch hắc mạc cho thấy sự giãn rộng, với thành mạch rất mỏng nằm ngay dưới lớp biểu mô sắc tố Những mạch máu bất thường này được lót bởi một lớp nội mô mỏng và có sự hiện diện của các tế bào ngoại mạch Tổn thương đôi khi đi kèm với các đảo thâm nhiễm tế bào lympho.
Nguyên nhân chính xác của bệnh PCV vẫn chưa được làm rõ Một số giả thuyết cho rằng PCV thuộc nhóm bệnh lý dày hắc mạc (pachychoroid), trong khi những giả thuyết khác lại xem PCV là biến thể của bệnh thoái hóa điểm vàng (AMD) Nghiên cứu mô học cho thấy có sự giãn rộng của tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, cùng với hiện tượng hyaline hóa ở tiểu động mạch hắc mạc, trong đó lớp áo chun bị thay thế bởi chất giả collagen.
Các tác giả đã quan sát thấy sự tổn hại của lớp biểu mô sắc tố, màng Bruch và mao mạch hắc mạc Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hắc mạc do thay đổi của động tĩnh mạch có thể gây tổn thương nội mạc tĩnh mạch và tăng tính thấm Tổn hại này dẫn đến sự thoát mạch của tế bào máu và các chất fibrin vào khoang ngoại bào.
Việc tăng áp lực thứ phát ở các mạch máu lớn của hắc mạc dẫn đến tổn hại biểu mô sắc t và hắc mạc lớp trong Nghiên cứu mô bệnh học không quan sát thấy xơ hóa hoặc u hạt, ủng hộ giả thuyết PCV là thể bệnh của nhóm bệnh lý dày hắc mạc Tuy nhiên, màng xơ mạch của PCV nằm ở lớp màng Bruch, dưới lớp biểu mô sắc t, gợi ý rằng PCV là biến thể của AMD tân mạch.
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đã chỉ ra rằng chụp ICG cho thấy sự giãn nở và tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc, cùng với sự hiện diện của mạng lưới mạch máu chia nhánh bất thường (BVN) Tổn thương mạch dạng polyp xuất phát từ lưới mạch này, trong khi hình ảnh SD-OCT cho thấy hiện tượng dày lên cục bộ của hắc mạc và sự giãn rộng của mạch máu Haller, kèm theo sự mỏng đi của lớp Sattler và mao mạch tại vùng lưới mạch bất thường Điều này chứng minh sự rối loạn tuần hoàn hắc mạc trong PCV, đồng thời thiếu vắng các dấu hiệu điển hình của AMD như drusen, hỗ trợ cho giả thuyết PCV là một thể của các bệnh lý dày hắc mạc Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của PCV, bao gồm màng xơ mạch trên chụp mạch ký huỳnh quang, lưới mạch bất thường và polyp mạch trên SD-OCT, rất tương đồng với các đặc điểm của AMD tân mạch type 1.
Nguyên nhân của PCV được đề cập trong kết quả điều trị, cho thấy các mắt có hắc mạc dày hơn thường phản ứng kém về giải phẫu với việc thu c tiêm anti-VEGF, tương tự như trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Một số hệ thống phân loại đã được đề xuất để hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học của PCV, chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như ICG và OCT Các đặc điểm hình ảnh cho thấy sự tồn tại và bản chất của mạch nuôi, dạng bất thường của hệ thống mạch máu, cũng như đặc điểm huỳnh quang và mạch máu hắc mạc trên SD-OCT Những dấu hiệu này giúp phân loại PCV thành polyp vô căn điển hình hoặc polyp liên quan đến AMD (tân mạch hắc mạc dạng polyp) Do đó, cần nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá đặc điểm polyp nhằm làm rõ cơ chế và quá trình tiến triển của PCV.
Đến nay, nhiều bí ẩn về sinh bệnh học của PCV vẫn chưa được giải đáp, như nghiên cứu của Lafaut BA (2000) cho thấy sự tồn tại đồng thời của AMD và PCV ở cùng một bệnh nhân Mặc dù biểu hiện lâm sàng của PCV là bong thanh dịch xuất huyết tái phát và đa dạng, nhưng không dẫn đến tăng sinh xơ điển hình như ở giai đoạn cuối của AMD.
Ciardella đã đề cập đến viêm hắc võng mạc trong ba trường hợp, trong đó một bệnh nhân có viêm hắc mạc đa ổ và tân mạch hắc mạc thứ phát, với chụp indocyanine (ICG) cho thấy polyp ở rìa mạng mạch Hai bệnh nhân còn lại có thay đổi sắc tố gần vị trí polyp, có thể liên quan đến tổn thương viêm trước đó hoặc thoái hóa thứ phát sau bong thanh dịch vùng hoàng điểm Mối liên hệ giữa viêm hắc mạc đa ổ và viêm hắc võng mạc đồng thời với PCV có thể do kích thích các thành phần còn lại từ thời kỳ bào thai thông qua quá trình viêm, dẫn đến tăng sinh mạch và tổn thương mạch máu trong PCV Tuy nhiên, sự kết hợp giữa PCV và viêm vẫn chưa được khẳng định rõ và cần thêm nghiên cứu.
1.1.2 Đặc điể m d ị ch t ễ h ọ c và các y ế u t ố nguy cơ
Tăng tỉ lệ thoái hóa hoàng điểm tuổi già đang được ghi nhận ở tất cả các chủng tộc, nhưng tỉ lệ mắc chính xác của PCV trong quần thể vẫn chưa được xác định rõ Nguyên nhân có thể là do việc chẩn đoán bệnh gặp khó khăn khi chỉ dựa vào chụp đáy mắt đơn thuần trong các nghiên cứu dịch tễ học.
PCV được biết là có xu hướng gặp ở những cá thể có sắc t [5], [7],
Bệnh nhân từ Châu Mỹ, Châu Phi và Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh rất cao, với tỷ lệ người da màu mắc bệnh gấp 4,2 lần so với người da trắng Nhiều nghiên cứu đã xác nhận điều này và hiện tại có nhiều công trình nghiên cứu về PCV trên các chủng tộc khác nhau.
Nghiên cứu về tỉ lệ mắc bệnh PCV trong quần thể đã được thực hiện qua các nghiên cứu như The Beijing Eye Study và nghiên cứu Hisayama Trong The Beijing Eye Study, 3468 người được khám sàng lọc, phát hiện 18 mắt của 17 bệnh nhân mắc PCV, tương đương tỉ lệ 0,5% Tuy nhiên, nghiên cứu này không sử dụng chụp ICG, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Nghiên cứu Hisayama tại Nam Nhật Bản đã xác định polyp qua chụp đáy mắt và ICG, với 2663 người được sàng lọc ban đầu và 43 người nghi ngờ Kết quả cho thấy 10 mắt bị AMD, 10 mắt PCV, và 22 mắt AMD tân mạch không có PCV, ước tính tỉ lệ PCV khoảng 0,4% trong quần thể và 30,3% trong các cá thể AMD Tuy nhiên, cần thêm nghiên cứu với công nghệ tiên tiến và biện pháp không xâm lấn để làm rõ hơn tỉ lệ mắc PCV trong quần thể.
Mặc dù có ít nghiên cứu về tỷ lệ PCV trong cộng đồng, một báo cáo cho thấy tỷ lệ này trong nhóm bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể tân mạch dựa trên kết quả chụp ICG Ở bệnh nhân da trắng, tỷ lệ PCV dao động từ 4 đến 13,9%, trong khi ở quần thể Châu Á, tỷ lệ này cao hơn, từ 22,3 đến 61,6% Điều này cho thấy PCV có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở người Châu Á so với người da trắng.
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là bệnh lý hai mắt [2] Phần lớn bệnh nhân xuất hiện bệnh ở mắt này thường có tổn thương tương tự ở mắt kia
Sau 10 năm theo dõi, có một số ít trường hợp chỉ bị bệnh ở một mắt Tỉ lệ mắc bệnh PCV ở hai mắt thấp hơn nhiều so với thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
PCV thường xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn so với thoái hóa hoàng điểm tuổi già, với độ tuổi chẩn đoán thường từ 50 đến 65 Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở những người từ 20 đến 80 tuổi Tuổi trung bình khi phát hiện bệnh lần đầu trong tài liệu y khoa là 60,1.
Các phương pháp và kế t qu ả điề u tr ị b ệ nh m ạ ch máu h ắ c m ạ c
Điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn là một thách thức, mặc dù đã có nhiều phương pháp được áp dụng Việc chỉ định điều trị được thực hiện khi phát hiện polyp có xuất tiết, xuất huyết dai dẳng và tiến triển đe dọa thị lực.
Cắt dịch kính là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân xuất huyết dịch kính nặng, giúp cải thiện môi trường và phục hồi thị lực Phẫu thuật dưới hoàng điểm cũng được áp dụng để lấy xuất huyết dưới võng mạc, nhưng kết quả thị lực thường kém và có nguy cơ chảy máu tái phát Chuyển vị hoàng điểm là một lựa chọn phẫu thuật khác, nhưng đối với bệnh nhân PCV, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do vùng mạch tổn thương rộng và có nhiều biến chứng.
Do vậy, điều trị ngoại khoa không phải là lựa chọn hàng đầu trong điều trị PCV mà cần các phương pháp khác
1.2.2.1 Laser nhiệt xuyên đồng tử
Phương pháp này dựa trên nguyên lý tăng nhiệt độ hắc mạc để gây đông máu và tắc mạch Sử dụng tia laser cận hồng ngoại với bước sóng 810 nm, vết đốt có đường kính 2-4 mm và năng lượng thấp trong 60 giây, phương pháp này có thể làm tăng nhiệt độ vùng điều trị từ 5-10 độ Ưu điểm của phương pháp là tia laser hấp thụ chủ yếu ở lớp hắc mạc và biểu mô sắc tố, không gây ảnh hưởng đến võng mạc, từ đó giảm xuất tiết và nguy cơ xuất huyết Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp polyp vùng hoàng điểm có kích thước dưới 3000 nm và giảm thị lực dưới 3 tháng Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có 2% ca bệnh có thể gặp biến chứng gây bỏng hoàng điểm, dẫn đến giảm thị lực nhanh chóng và nghiêm trọng.
Cho đến nay, laser nhiệt xuyên đồng tử đã được ứng dụng để điều trị tân mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng hiệu quả của phương pháp này trong điều trị PCV vẫn chưa được xác định rõ ràng.
1.2.2.2 Laser quang động Điều trịquang động (PDT) là sử dụng năng lượng ánh sáng để hoạt hóa những chất cản quang với sự có mặt của oxy Người ta tiêm vào tĩnh mạch một chất nhạy cảm với ánh sáng, có khả năng bám chọn lọc Chất này sẽ hấp thụ năng lượng laser làm giải phóng g c tự do, phá hủy tế bào và hoạt hóa tiểu cầu Kết quả là làm tắc mạch mà không gây tổn hại cho các mạch máu xung quanh [18]
Hiện nay, verteporphin (Visudyne) kết hợp với laser diod đơn sắc 689 nm và mức năng lượng thấp đang được sử dụng trong PDT Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị tân mạch của thoái hóa hoàng điểm tuổi già và gần đây còn được sử dụng để điều trị PCV, đặc biệt là polyp dưới hoàng điểm Tuy nhiên, cần thận trọng trong các trường hợp có kèm theo bong biểu mô sắc tố và mạch máu ở võng mạc.
Nghiên cứu về liệu pháp quang động (PDT) đơn trị liệu trong điều trị bệnh võng mạc sắc tố (PCV) cho thấy kết quả khả quan trong thời gian ngắn và trung bình, với tỷ lệ thị lực tăng và ổn định, cùng với sự thoái triển của polyp đạt từ 80-95% Tuy nhiên, các tác giả cũng chỉ ra rằng mặc dù có điều trị bằng PDT, mạng lưới mạch máu bất thường vẫn thoái triển rất ít, dẫn đến khả năng tái phát cao.
Biến chứng thường gặp khi điều trị polyp bằng PDT bao gồm xuất huyết dưới võng mạc, xuất huyết thượng hắc mạc, và rách hoặc vi nứt ở bờ vùng bong biểu mô sắc tố Trong số đó, xuất huyết dưới võng mạc là biến chứng phổ biến nhất.
Đường kính vết đốt laser lớn làm tăng nguy cơ xuất huyết dịch kính Phương pháp này có hiệu quả và an toàn đối với PCV dưới hoàng điểm, nhưng chi phí cao và chưa được áp dụng tại Việt Nam.
1.2.2.3 Laser nhiệt trực tiếp Điều trị laser là lựa chọn đầu tiên đ i với các vùng tổn thương PCV ngoài và cạnh hoàng điểm [128] Một s nghiên cứu cho thấy tác dụng của phương pháp này trong điều trị polyp mạch Nguyên lý chính là chuyển từ năng lượng ánh sáng sang năng lượng nhiệt nhờ hấp thụ vào lớp sắc t của võng mạc và hắc mạc (chủ yếu là melanin của lớp biểu mô sắc t ) Quá trình này phá hủy, gây tắc mạch và tạo sẹo xơ Kết quả làm tắc mạch nuôi và gây thoái triển polyp [53], [110], [128]
Laser xanh (Nd:YAG double frequency 532 nm) hiện nay là loại laser phổ biến nhất, nổi bật với khả năng bảo vệ sắc tố xanthophyl của hoàng điểm Bên cạnh đó, laser đỏ (Krypton) cũng được ứng dụng nhờ tính năng có thể xuyên qua xuất huyết võng mạc và các môi trường không trong suốt.
Chỉ định laser quang đông áp dụng cho các trường hợp PCV ngoài và cạnh hoàng điểm có gi n, đang hoạt tính, với các biểu hiện lâm sàng như nhìn méo hình và ám điểm Trên ICG, có thể thấy dò huỳnh quang ở thì muộn, trong khi OCT cho thấy dày võng mạc trung tâm và dịch dưới võng mạc Kỹ thuật này sử dụng vết đ t laser với thời gian phát xung từ 0,2 – 0,5 giây và năng lượng thấp, nhằm tắc mạch và tiêu đi bong thanh dịch võng mạc một cách ổn định, từ đó cải thiện thị lực.
Laser nhiệt trực tiếp bằng xanh argon, Nd: YAG double-frequency hoặc laser diode có thể được sử dụng để điều trị polyp ngoài vùng trung tâm Phương pháp này dựa trên việc đốt vào polyp và các vùng chia nhánh mạch bất thường xung quanh bằng ICG Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của các tác giả lại có sự khác biệt.
Nghiên cứu cho thấy laser nhiệt trực tiếp có hiệu quả trong việc điều trị polyp quanh gai thị, với 55,5% bệnh nhân có polyp vùng hoàng điểm cải thiện Một nghiên cứu hồi cứu của Lee và cộng sự (2009) ghi nhận 64,3% mắt bị PCV có cải thiện lâm sàng và hình ảnh tổn thương ở hoàng điểm Đặc biệt, 78% bệnh nhân có PCV ngoài vùng trung tâm cũng cho thấy sự cải thiện hoặc ổn định sau điều trị bằng laser Tuy nhiên, có 10,7% trường hợp gặp tân mạch hắc mạc thứ phát Yuzawa và cộng sự (2005) cho biết 90% bệnh nhân được điều trị bằng laser vào cả polyp và vùng mạch bất thường có cải thiện thị lực hoặc ổn định Ngược lại, 54% mắt chỉ điều trị polyp mà không can thiệp vào mạch bất thường xung quanh lại gặp tình trạng giảm thị lực do xuất tiết tái phát hoặc teo võng mạc trung tâm.
(2002) thấy nhóm được laser có kết quả t t hơn là không điều trị [129] Vilaplana
Năm 2005, có báo cáo về tình trạng thị lực kém sau điều trị ở một số trường hợp Một tác giả cho rằng điều trị bằng laser nên được áp dụng cho những trường hợp không quá nặng và có mạng mạch bất thường ít hoạt tính.
L ị ch s ử nghiên c ứ u b ệ nh m ạ ch máu h ắ c m ạ c d ạ ng polyp
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là một bệnh lý mới nổi bật trong những năm gần đây, thường bị nhầm lẫn với thoái hóa hoàng điểm tuổi già do có nhiều đặc điểm lâm sàng tương tự Tuy nhiên, tiến triển và phương pháp điều trị của hai bệnh này hoàn toàn khác nhau.
Năm 1982, Yannuzzi và cộng sự lần đầu tiên công b quan sát trên lâm sàng về bất thường khác biệt của hắc mạc như một dấu hiệu lâm sàng mới [87]
Sau đó, Stern (1985) và Perkovic (1990) nhận thấy rằng bệnh lý có đặc điểm “bong biểu mô sắc t võng mạc xuất huyết đa dạng tái phát ở phụ nữda đen” [57]
Một số khái niệm mới đã được giới thiệu, bao gồm "xuất huyết bất thường hoàng điểm", và bệnh này được phân loại vào nhóm "hội chứng chảy máu màng bồ đào sau" theo nghiên cứu của Kleiner (1990).
Vào năm 1990, Yannuzzi đã chính thức giới thiệu thuật ngữ “bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vô căn” (idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy) để mô tả một bệnh lý đặc trưng với nguyên nhân chưa được xác định Bệnh lý này có đặc điểm là sự xuất hiện của mạng lưới mạch hắc mạc bất thường, tổn thương mạch máu dạng polyp, cùng với hiện tượng bong biểu mô sắc tố và võng mạc, dẫn đến các triệu chứng xuất huyết và xuất tiết tái phát.
Trong những năm gần đây, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp mạch ký huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc và chụp xanh indocyanine đã giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học và tiến triển của bệnh Đồng thời, các nghiên cứu về mô bệnh học cũng đóng góp vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.
Tại Việt Nam, từ năm 2010, thoái hóa hoàng điểm tuổi già đã thu hút sự quan tâm của nhiều tác giả với các phương pháp điều trị phù hợp Tuy nhiên, bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn là một lĩnh vực mới với ít nghiên cứu Năm 2013, Bệnh viện Mắt Trung Ương đã giới thiệu phương pháp chụp ICG, giúp các bác sĩ lâm sàng phát hiện bệnh dễ dàng hơn Nhờ đó, việc áp dụng các phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân trở nên thuận lợi hơn Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và các phương pháp điều trị cho bệnh nhân Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đ i tượ ng nghiên c ứ u
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Địa điể m nghiên c ứ u Địa điểm tiến hành nghiên cứu tại khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương.
Từtháng 10 năm 2013 đến hết tháng 02 năm 2020
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp đến khám và điều trị tại khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.2.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán PCV trên chụp ICG theo tiêu chuẩn chẩn đoán EVEREST.
- Các môi trường của mắt phải trong và đồng tử gi n đủ để khám và chụp đáy mắt t t
- Bệnh nhân đủ sức khỏe và tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Xuất huyết – xuất tiết võng mạc do các nguyên nhân khác
- Mắt độc nhất, mất chức năng.
- Đ điều trị PCV bằng các phương pháp khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán polyp theo nghiên cứu EVEREST [92] bao gồm các tiêu chí: sự xuất hiện của n t tăng huỳnh quang dưới võng mạc trên hình ảnh chụp ICG trong 6 phút đầu, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau.
(1) N t dạng polyp trên soi đáy mắt
(2) Vòng giảm huỳnh quang quanh n t
Lưới mạch bất thường BVN và polyp đập trên chụp ICG có thể dẫn đến tình trạng xuất huyết dưới võng mạc rộng, với kích thước lớn hơn 4 đường kính đĩa thị.
Phương pháp nghiên cứ u
Nghiên cứu mô tả loạt bệnh kết hợp can thiệp lâm sàng không đ i chứng
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh PCV tại Khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 10/2013 đến hết tháng 02/2020.
Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu Họ sẽ được chia thành hai nhóm để thực hiện can thiệp điều trị dựa trên vị trí polyp được xác định qua chụp ICG.
- Nhóm điều trị laser: đ i với các mắt vị trí polyp ngoài hoàng điểm, quanh gai thị và ngoài cung mạch
- Nhóm điều trị bằng tiêm nội nh n bevacizumab: đ i với polyp có vị trí tại hoàng điểm và cạnh hoàng điểm
Là các phương tiện sẵn có tại bệnh viện Mắt Trung Ương gồm có
- Bảng đo thị lực ETDRS 4m
- Bộđo nh n áp kế Maclakov
- Sinh hiển vi khám bệnh
- Kính soi đáy mắt Volk Digital wide field, kính soi đáy mắt đảo ngược Keeler
- Máy chụp mạch huỳnh quang kỹ thuật s Carl Zeiss
- Máy chụp ICG Navis for Lite của hãng NIDEK và thu c chụp indocyanine (Infracyanine 25mg/10 ml)
- Máy laser GYC -1000 (532 -YAG double frequency) hãng NIDEK, kính laser Volk quadraspheric
- Thu c bevacizumab (Avastin) và bộ dụng cụ tiêm nội nhãn
Hồsơ bệnh án nghiên cứu gồm các phần
- Phần I: Hành chính, bao gồm thông tin chung vềđ i tượng nghiên cứu
- Phần II: Tiền sử, gồm thông tin chung về tiền sửgia đình, tiền sử bản thân
- Phần III: Khám bệnh, nhóm thông tin về các chỉ s trước điều trị
- Phần IV: Điều trị và theo dõi, gồm các thông tin về chỉ s đánh giá trong quá trình điều trị và theo dõi tại các thời điểm
Tất cả các bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu được khám, làm hồ sơ theo dõi và tiến hành điều trị theo các bước sau đây:
Tất cả các bệnh nhân được hỏi để khai thác thông tin hành chính và các dấu hiệu về:
Các triệu chứng chủ quan bao gồm nhìn mờ, nhìn méo hình, xuất hiện ám điểm, hình ảnh thu nhỏ lại và thay đổi màu sắc Thời gian phát hiện các triệu chứng này và mức độ diễn biến của chúng rất quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- Khai thác tiền sử bệnh về mắt trước đâyvà các phương pháp điều trị
Khai thác bệnh lý toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường và rối loạn mỡ máu là rất quan trọng, cùng với việc theo dõi và điều trị các bệnh lý này Ngoài ra, cần hỏi về thói quen sinh hoạt của bệnh nhân, bao gồm thời gian hút thuốc lá và môi trường làm việc, có thể là ngoài trời hay trong nhà.
- Đo thị lực có chỉnh kính t i đa.
- Đo nh n áp bằng nhãn áp kế Maclakov
- Khám bán phần trước bằng sinh hiển vi đèn khe và loại trừ các bệnh lý bán phần trước nhãn cầu
- Đánh giá tình trạng thủy tinh thể và các môi trường trong su t
Khám soi đáy mắt với đồng tử giãn giúp đánh giá tình trạng dịch kính và võng mạc, bao gồm các vấn đề như xuất huyết, xuất tiết, nốt màu đỏ cam, bong thanh dịch, bong biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, sắc tố, sẹo xơ võng mạc và drusen.
Bước 4: Chẩn đoán hình ảnh
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được:
Chụp OCT là phương pháp quan trọng để đánh giá độ dày võng mạc trung tâm và tình trạng bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, cũng như phù hoàng điểm Ngoài ra, OCT còn giúp phát hiện các dấu hiệu gợi ý polyp, bao gồm bong biểu mô sắc tố dạng vòm, dạng ngón tay, dấu hiệu hai lớp và giãn hệ mạch hắc mạc.
Chụp mạch huỳnh quang là phương pháp đánh giá các dấu hiệu quan trọng trong mắt như bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch, phù hoàng điểm, xuất tiết, xuất huyết và drusen Ngoài ra, nó còn giúp phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ tân mạch hoặc polyp, bao gồm pin-points, và xác định sơ bộ các đặc điểm, số lượng cũng như vị trí của polyp.
Chụp ICG là phương pháp chẩn đoán xác định sự tồn tại của polyp, bao gồm việc phát hiện dấu hiệu mạch đập của polyp nếu có, xác định số lượng và đặc điểm của polyp, liệu chúng là đơn độc hay dạng chùm, cũng như vị trí của polyp Ngoài ra, phương pháp này còn giúp phát hiện mạng lưới chia nhánh mạch bất thường và các bệnh lý kèm theo khác của hắc mạc.
Hình 2.1 Các máy ch ụ p s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u (a: máy ch ụ p OCT, b: máy ch ụ p m ạ ch hu ỳ nh quang, c: máy ch ụ p xanh indocyanine)
(Ngu ồ n: Ả nh ch ụ p th ự c t ế t ạ i B ệ nh vi ệ n M ắt Trung ương)
Bước 5: Lựa chọn phương pháp và tiến hành điều trị
Sau khi xác định chẩn đoán PCV qua hình ảnh ICG, bệnh nhân sẽ được điều trị dựa trên vị trí tổn thương.
-Chỉđịnh: đ i với tất cả các mắt xác định được polyp trên chụp ICG tại các vị trí quanh gai thị, ngoài hoàng điểm và ngoài cung mạch
Hình 2.2 Máy laser GYC -1000 (532 -YAG double frequency)
(Ngu ồ n: Ả nh ch ụ p th ự c t ế t ạ i B ệ nh vi ệ n M ắt Trung ương)
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh là rất quan trọng, bao gồm cách tiến hành điều trị, tiên lượng bệnh và các biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình điều trị bằng laser.
Nghiên cứu viên sẽ trực tiếp tiến hành laser cho bệnh nhân
Tra thu c gây tê bề mặt nhãn cầu bằng dicain 1%
Hướng dẫn bệnh nhân ngồi vào vị trí máy, điều chỉnh tư thế bệnh nhân, c định đầu nếu cần, sử dụng đèn hướng dẫn định thị
Cài đặt thông s máy: kích thước vết đ t 100-300 μm, thời gian phát xung 0,2 -0,5 giây; công suất 100 -400 mW
Đặt kính laser Volk quadraspheric
Laser trực tiếp vào vùng polyp, tăng dần năng lượng từ thấp đến cao, tùy thuộc vào từng bệnh nhân cho đến khi vết đ t có màu trắng
Tiếp tục laser toàn bộ diện tích polyp theo kích thước xác định trên chụp ICG
Rửa mắt cho bệnh nhân bằng dung dịch nước mu i 0,9%; bệnh nhân có thểđược tra thêm nước mắt nhân tạo nếu cần
Bệnh nhân sẽ được tái khám vào tuần 1, tuần 2 và các tháng từ tháng 1 đến tháng 6 để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi diễn biến bệnh và phát hiện các tai biến liên quan đến laser nếu có.
Tiến hành bổ sung laser trong lần theo dõi tiếp theo nếu sẹo laser không rõ ràng, tình trạng bong thanh dịch và bong biểu mô sắc tố không giảm, cho thấy điều trị chưa đạt hiệu quả.
Điều trị bằng tiêm bevabizumab
-Chỉ định: với tất cả các tổn thương xác định được nằm tại hoàng điểm và cạnh hoàng điểm
(Ngu ồ n: Ả nh ch ụ p th ự c t ế t ạ i B ệ nh vi ệ n M ắ t Trung ương)
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà quy trình tiêm, tai biến, tiên lượng và cách theo dõi sau tiêm
Kíp tiêm mắt bao gồm một bác sĩ nhãn khoa và một điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về tiêm nội nhãn Điều dưỡng phụ trách sẽ chuẩn bị bàn thủ thuật cùng với các dụng cụ vô khuẩn cần thiết như mũ, khẩu trang, găng tay vô khuẩn, hộp đựng dụng cụ vô khuẩn, vành mi, tăm bông, gạc, và bơm kim tiêm.
Thuốc được lấy từ khoa Dược bệnh viện và bảo quản ở nhiệt độ 4 độ C Liều thuốc được chia trong điều kiện vô khuẩn, đạt nồng độ 1,25 mg/0,05 ml, sử dụng xilanh 1 ml có gắn kim 30G.
Bệnh nhân được tra thu c tê bề mặt dicain 1% 3 lần trong 15 phút trước tiêm Tra polyvidine 5% 2 lần trong 5 phút trước tiêm
Sát trùng vùng mắt tiêm bằng betadine 5%, phủsăng vô khuẩn
Dùng vành mi c định mắt
Tiêm tại vị trí phía thái dương dưới cách rìa 3mm đối với bệnh nhân đã đặt IOL và 3,5mm đối với bệnh nhân còn thể thủy tinh Hướng kim vuông góc với nhãn cầu và về phía trung tâm, kim ngập 2/3 chiều dài thì tiến hành bơm thu c Bơm thu c từ từ vào buồng dịch kính cho đến khi hết thu c, sau đó rút kim nhanh để tránh hiện tượng trào ngược thu c Cuối cùng, dùng tăm bông vô khuẩn ép lên vùng tiêm khoảng 20 giây.
Sau khi tiêm, bệnh nhân được khám đáy mắt để kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc
X ử lý và phân tích s li ệ u
2.4.1 Thu th ậ p và x ử lý s ố li ệ u
S liệu được thu thập từ bệnh án nghiên cứu Tất cả s liệu được mã hóa và làm sạch trước khi đưa vào nhập liệu
S liệu được nhập bằng phần mềm EPI DATA 3.1
Xử lý s liệu bằng phần mềm Stata 13.0
Lập các bảng, biểu đồđể trình bày kết quả nghiên cứu
S liệu được thể hiện dưới dạng bảng th ng kê tần xuất xuất hiện
Kiểm định Chi-square được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ, trong khi T-test giúp kiểm tra sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình Đối với các biến không tuân theo phân phối chuẩn, test phi tham số Mann-Whitney là lựa chọn phù hợp Ngoài ra, test t-ghép cặp được áp dụng để đo lường các giá trị lặp lại.
2.4.3 Sai s ố và cách kh ắ c ph ụ c sai s ố
Các sai sót trong quá trình khám bệnh có thể xuất phát từ sự sai lệch trong giới hạn cho phép của máy móc, từ bác sĩ trực tiếp khám bệnh, hoặc do lỗi khi ghi chép thông tin trong hồ sơ bệnh án.
- Kiểm tra tất cả các máy móc để đảm bảo hoạt động trong tình trạng t t nhất trước khi tiến hành điều trị
- Thầy hướng dẫn và các giám sát chuyên môn sẽ kiểm tra tất cả các thông s về máy móc, thiếu sót và thông tin không logic
- Khi nhập liệu hồ sơ bệnh án sử dụng hồ sơ khám sức khỏe (sổ y bạ, bệnh án) và được kiểm tra lại.
Đạo đứ c nghiên c ứ u
Nghiên cứu tuân thủ các quy tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bộ Y tế và được Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua.
Các thu c trong nghiên cứu đều được cấp giấy phép lưu hành tại Việt Nam
Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều hoàn toàn tự nguyện Chúng tôi thông báo rõ ràng cho bệnh nhân về mục đích của nghiên cứu và sẵn sàng cung cấp tư vấn khi cần thiết hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu.
Bệnh nhân được thông tin đầy đủ về mục đích, nguy cơ và các tai biến có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu Họ có quyền chấp nhận tham gia và có thể rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Nghiên cứu này không nhận bất cứ sự tài trợ nào từ phía các công ty dược và các tổ chức quỹ.