ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN .... ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PTNS MỘT LỖ QUA Ổ BỤNG ĐẶT MẢNH GHÉP NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ B
T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U
GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ BẸN
Thành bụng vùng bẹn bao gồm các lớp như da, lớp mỡ dưới da, mạc nông, mạc của cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước PM và cuối cùng là PM thành.
Cơ chéo bụng ngoài có bờ dưới tạo thành dây chằng bẹn, với phần trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và phần dưới – trong bám vào củ mu.
Cơ chéo bụng trong nằm ở vùng bẹn, nơi mà các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng kết hợp tạo thành liềm bẹn, một gân kết hợp bám vào mào lược xương mu.
[40] Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân cơ chéo ngoài [46], [121]
Hình 1.1 Các lớp của thành bụng trước
Hình 1.2 Cân cơ ngang bụng và ống bẹn
Cơ ngang bụng là một nhóm cơ quan trọng, với các sợi cơ chạy ngang, hướng xuống và uốn cong vào trong, tạo thành một cung bao quanh ống bẹn Cấu trúc của cơ này đặc biệt với nhiều cân và ít sợi cơ hơn so với cơ chéo bụng trong và ngoài Ngoài ra, cơ ngang bụng còn đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật TAPP để cố định mảnh ghép trong điều trị thoát vị bẹn.
- Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng đểbám lên xương mu
Dây chằng bẹn là tập hợp các sợi cân căng và song song, dễ bị rách Cung đùi và dây chằng bẹn giúp phân biệt giữa TVB và TV đùi Một phần của dây chằng bẹn gắn vào đường trắng giữa, được gọi là dây chằng phản chiếu.
Dây chằng lược, hay còn gọi là dây chằng Cooper, là một cấu trúc giải phẫu vững chắc được hình thành từ sự hòa lẫn của lớp chu cốt mạc của mào lược, các thớ tụ lại từ mạc ngang và dải chậu mu Cấu trúc này đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoát vị bẹn (TVB) Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper, có thể đóng kín tam giác bẹn và ống đùi, từ đó điều trị hiệu quả cả thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
- Cung chậu lược là chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống, tạo thành một lớp áo che cơ chậu vùng này [11], [15]
Dải chậu mu là một cấu trúc quan trọng, kéo dài từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu Nó bám vào xương chậu và mạc cơ thắt lưng chậu, tạo thành bờ dưới của lỗ bẹn sâu Dải này đi qua mạch đùi, hình thành bờ trước của bao mạch đùi, và kết thúc bằng việc hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược.
Hình 1.3 Cấu trúc cân cơ, dây chằng bẹn(Nguồn: Skandalakis J.E và cs (2004) [112])
Dây chằng gian hố là phần dày lên của mạc ngang tại bờ trong lỗ bẹn sâu, với phần trên gắn vào mặt sau của cơ ngang bụng và phần dưới kết nối với dây chằng bẹn.
Vùng bẹn và đùi đƣợc cung cấp máu bởi 4 nguồn động mạch (ĐM):
Lớp da và lớp dưới da được cung cấp máu từ ba nguồn chính: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông và ĐM thẹn ngoài nông, tất cả đều xuất phát từ ĐM đùi ĐM mũ chậu nông di chuyển ra ngoài và lên trên qua ống bẹn, trong khi ĐM thượng vị nông chạy lên trên và vào trong Đặc biệt, ĐM thẹn ngoài nông cung cấp máu cho da dương vật và bìu, đồng thời kết nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu.
[11], [114] Các nhánh tĩnh mạch đi cùng ĐM đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
Mạch máu của lớp sâu vùng bẹn bao gồm ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậu sâu, là những nhánh tách ra từ ĐM chậu ngoài ĐM thượng vị dưới đóng vai trò là mốc giải phẫu quan trọng để phân biệt giữa TVB trực tiếp, gián tiếp và hỗn hợp Ngoài ra, ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậu sâu còn cho ra hai nhánh là ĐM tinh ngoài và ĐM mu.
Thần kinh (TK) chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ rễ thắt lƣng 1, gồm các nhánh: TK chậu - bẹn, chậu - hạ vị và nhánh sinh dục đùi [11], [40]
TK chậu và nhánh hạ vị sau khi xuyên qua cơ ngang bụng sẽ chia thành hai nhánh: nhánh chậu hướng đến vùng mông và nhánh hạ vị đi ra trước, xuống dưới, phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng Nhánh hạ vị có nguy cơ cao bị tổn thương trong quá trình khâu tái tạo thành bụng hoặc khi thực hiện phương pháp Lichtenstein để đặt mảnh ghép nhân tạo.
TK chậu đi vào vùng bẹn khoảng 2 cm phía trên và trong gai chậu trước trên, và dễ bị tổn thương khi thực hiện xẻ cân cơ chéo bụng ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
TK sinh dục đùi bắt nguồn từ thắt lưng 2 đến thắt lưng 3, di chuyển từ sau ra trước trong khoang trước PM và đến lỗ bẹn sâu, nơi nó chia thành hai nhánh Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở ngoài lỗ bẹn sâu vào ống bẹn, kết hợp với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, cung cấp nhánh cảm giác cho da bìu, đùi và nhánh vận động cho cơ bìu Nhánh đùi đi dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, với các sợi tận cùng xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương trong quá trình mổ nội soi.
Các dây thần kinh ở lớp nông bao gồm thần kinh chậu và hạ vị, có vai trò quan trọng trong việc chi phối cảm giác vùng trên xương mu Thần kinh chậu - bẹn đi qua phần dưới ống bẹn và lỗ bẹn nông, đảm nhận chức năng cảm giác cho da của bìu và một phần nhỏ bên trong – trên của đùi.
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, kéo dài khoảng 4 – 6 cm từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, có hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước Đây là điểm yếu của thành bụng, dễ dẫn đến thoát vị bẹn Ở nam giới, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai, trong khi ở nữ giới, ống bẹn chứa dây chằng tròn Cấu trúc của ống bẹn bao gồm bốn thành: trước, trên, sau, dưới, và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
Hình 1.4 Ống bẹn cắt dọc (Nguồn: Jones D.B và cs (2013) [58])
+ Thành trước ống bẹn: Phía trong được tạo bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong [12]
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN
Khi BN đứng, quan sát thấy khối phồng vùng bẹn Nếu không rõ ràng, yêu cầu BN ho, rặn
Thoát vị bẹn trực tiếp là khối phồng hình tròn nằm sát bờ ngoài cơ thẳng to, trên xương mu Khối này vuông góc với thành bụng, có thể xuất hiện và biến mất nhanh chóng theo chiều trước sau, nhưng không bao giờ xuống bìu Khi sờ qua lỗ bẹn sâu, có thể cảm nhận được khoảng trống của cân ngang bụng tại vị trí tam giác Hesselbach.
Thoát vị bẹn gián tiếp là một khối phồng thuôn dài hình trái lê, nằm chếch từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới, gần song song với dây chằng bẹn Khối phồng này xuất hiện và mất đi từ từ theo hướng ống bẹn, và khi sờ nắn túi thoát vị, có thể nghe thấy tiếng óc ách của ruột.
- Siêu âm: Khối TV nằm trong ống bẹn, trường hợp TVB có thể xác định đƣợc các thành phần trong túi thoát vịnhƣ ruột, mạc nối,…
Chụp X quang bụng đứng không cần chuẩn bị giúp phát hiện hình ảnh tắc ruột, mức nước – hơi, quai ruột giãn, và mờ ổ bụng nếu có thoát vị bẹn nghẹt.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cung cấp hình ảnh rõ nét hơn, đồng thời hỗ trợ chẩn đoán các tổn thương khác trong vùng bẹn.
1.2.1.3 Ch ẩn đoán phân biệ t
- Thoát vị đùi: Khối phồng xuất hiện ở bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài (dưới dây chằng bẹn) Đây là loại thoát vị mắc phải, thường gặp ở nữ giới
- Tràn dịch màng tinh hoàn: Không kẹp đƣợc màng tinh hoàn, không xác định rõ đƣợc tinh hoàn Siêu âm thấy hình ảnh dịch bao quanh tinh hoàn
Tinh hoàn chưa xuống bìu là tình trạng khi tinh hoàn vẫn nằm trong ống bẹn, dẫn đến nhầm lẫn với khối u Khi kiểm tra dưới bìu, không thấy tinh hoàn, và siêu âm xác nhận tinh hoàn vẫn nằm trong ống bẹn.
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Nghiệm pháp Curling (+), sờ khối phồng thấy rõ tĩnh mạch giãn nhƣ búi giun, đau tức dọc thừng tinh
- Nang nước thừng tinh: Khối nang căng, nhẵn, hình cầu trên đường đi của thừng tinh, sờ nắn không đau, không thay đổi vị trí và không nhỏ lại
- Hạch viêm vùng bẹn: Khối sưng, nóng, đỏ, đau vùng bẹn Thường xuất hiện khi có ổ viêm nhiễm vùng bẹn, đùi.
- Áp xe cơ thắt lƣng chậu, áp xe các tạng trong ổ bụng chảy xuống bẹn
Dựa vào các mốc giải phẫu, thoát vị bẹn được phân thành các loại, trong đó thoát vị bẹn trực tiếp là loại thoát vị hình thành từ thành sau của ống bẹn, với tạng chui qua vùng giữa lỗ bẹn sâu và bó mạch thượng vị dưới, được gọi là tam giác Hesselbach.
+ Thoát vị bẹn gián tiếp: Thoái vị chui vào lỗ bẹn sâu, đi cùng thừng tinh qua lỗ bẹn nông xuống bìu
+ Thoát vị bẹn hỗn hợp: Thoát vị chiếm hết cả hai hố bẹn
Nyhus [90], [120] dựa vào đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh, vị trí TV và
TV tái phát để phân TVB thành 4 loại:
+ Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, sàn bẹn bình thường
+ Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng và biến dạng, sàn bẹn bình thường + Loại III chia làm 3 loại:
IIIA: Mọi thoát vị bẹn trực tiếp
IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn rộng và biến dạng, sàn bẹn bị phá hủy hoặc TV hỗn hợp
+ Loại IV: Mọi thoát vị bẹn tái phát.
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
Từ những năm 1500 trước Công nguyên, TVB đã được ghi nhận là một chỗ phồng lên ở vùng bẹn, được mô tả bởi các tài liệu của người Ai Cập cổ đại Vào đầu thế kỷ thứ nhất sau Công nguyên, hiện tượng này tiếp tục được nghiên cứu và ghi chép.
Vào thời kỳ Công nguyên, Celsus đã mô tả một phương pháp phẫu thuật phổ biến ở khu vực Greco-Roma, trong đó túi TV được phẫu tích ra khỏi thừng tinh thông qua một đường rạch ở cổ bìu và được giải phóng cho tới lỗ bẹn sâu.
Khoảng thời gian từ thế kỷ 17 đến thế kỷ 19, phẫu tích xác đã cung cấp hiểu biết về giải phẫu vùng bẹn, tạo nền tảng cho các phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng Bassini và Halsted là hai phẫu thuật viên tiêu biểu với nhiều báo cáo về phương pháp phục hồi thành trước ống bẹn Tuy nhiên, phương pháp Bassini và các phương pháp sử dụng mô tự thân thường gây đau sau mổ và có tỷ lệ tái phát cao Sau khi có những cải tiến trong phẫu thuật và việc sử dụng mảnh ghép kim loại, Koontz và Kimberly vào năm 1959 đã chỉ ra rằng mảnh ghép kim loại không thể hấp thu và dễ gây nhiễm khuẩn Do đó, vật liệu phi kim tổng hợp đã được thử nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật phục hồi thành bụng, với ba vật liệu hữu cơ phổ biến là Polyester, Polypropylence và e-PTFE Mặc dù nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng mảnh ghép nhân tạo trước đó, Irving Lichtenstein được xem là người có ảnh hưởng lớn nhất trong việc phổ biến phương pháp này.
Sự thành công của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là phẫu thuật nội soi cắt túi mật, đã tạo ra xu hướng mới trong điều trị thoát vị bẹn Tuy nhiên, do hạn chế về trang thiết bị, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng không phát triển nhanh ở giai đoạn đầu Ger R đã báo cáo việc sử dụng clip Michel để kẹp cổ bao TV vào năm 1982 Đến năm 1990, Schultz và cộng sự đã báo cáo 20 bệnh nhân được mổ nội soi mở.
Phương pháp mổ nội soi qua ổ bụng ngoài phúc mạc (TAPP) đã cho thấy kết quả khả quan với tỷ lệ tái phát thấp, được theo dõi từ 3 đến 11 tháng Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường chỉ sau 3,9 ngày Nhiều báo cáo cũng ghi nhận rằng phương pháp này ít gây tai biến và biến chứng trong và sau mổ.
Vào những năm đầu thế kỷ 21, phẫu thuật nội soi một lỗ (PTNS một lỗ) đã được áp dụng cho nhiều loại bệnh lý khác nhau Tùy thuộc vào kỹ thuật và thiết bị sử dụng, PTNS một lỗ còn được gọi bằng nhiều tên khác nhau như SPL (Single-port laparoscopy) và SPT (Single-port technique).
Single-port surgical techniques have gained prominence in minimally invasive procedures, including SPA (Single-port access), SPICES (Single-port incisionless conventional equipment-utilizing surgery), and SILS (single incision laparoscopic surgery) Other notable methods are OPUS (One-port umbilical surgery), TUE (Transumbilical endoscopic surgery), and LESS (Laparoscopic-endoscopic single site) Additionally, NOTUS (Natural orifice transumbilical surgery) and SAES (Single-access endoscopic surgery) represent innovative approaches that utilize a single access point for enhanced surgical outcomes.
Phẫu thuật nội soi một lỗ qua ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn (TVB) đã được áp dụng thành công từ năm 2009, với những báo cáo đầu tiên của Kroh Goo T.T và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ cho 7 bệnh nhân TVB mà không cần chuyển đổi sang phẫu thuật TAPP ba lỗ, đồng thời không ghi nhận biến chứng nào trong và sau mổ, cũng như không có trường hợp tái phát trong thời gian theo dõi 6 tháng Năm 2012, Shih T.Y và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật TEP một lỗ cho 30 bệnh nhân TVB mà không cần bổ sung cổng Li B đã áp dụng phương pháp PTNS một lỗ để điều trị TVB cho 1.107 trẻ em với kết quả khả quan Từ tháng 01/2012 đến tháng 01/2014, Yilmaz E và cộng sự cũng đã thực hiện phẫu thuật TEP một lỗ cho bệnh nhân TVB.
99 lỗ TVB Năm 2014, Li S và cs [80] PTNS một lỗ để điều trị TVB cho trẻ em không có biến chứng và tái phát sớm sau PT Wakasugi M và cs (2014) [125] ở
Bệnh viện Cảnh sát Osaka đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 137 bệnh nhân, cho thấy thời gian hậu phẫu của cả hai nhóm là tương đương Nghiên cứu của Sinha R và cộng sự (2015) cho thấy phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ trên 183 nam giới (trung bình 41,4 tuổi) là một kỹ thuật khả thi, dễ chấp nhận và đạt yêu cầu thẩm mỹ cao hơn so với phẫu thuật TAPP ba lỗ.
Trong 10 năm qua, phẫu thuật nội soi một lỗ (PTNS) đã được triển khai tại Việt Nam và đạt được nhiều kết quả khả quan Tuy nhiên, phẫu thuật TAPP một lỗ để điều trị thoát vị bẹn (TVB) chỉ mới được thực hiện tại một số trung tâm ngoại khoa lớn.
Ph ẫ u thu ậ t m ở : TVB ở mọi lứa tuổi, Nyhus I/ II/ III/ IV, tất cả các loại thoát vị, TV nghẹt, PTNS thất bại [62], [109]
- Phương pháp TEP [64], [130]: TVB người lớn, Nyhus loại I/ II/ III/ IV, TVB một bên, hai bên
Phương pháp TAPP được chỉ định cho các trường hợp thoát vị bẹn ở người lớn, bao gồm các loại Nyhus I, II, III, IV, cũng như thoát vị trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, tái phát và thoát vị nghẹt, đặc biệt là trong các trường hợp phẫu thuật nội soi TEP thất bại.
1.3.2.2 Ch ố ng ch ỉ đị nh
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, phân độ ASA > IV
- Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân [62], [109]
Ph ẫ u thu ậ t n ộ i soi TAPP và TEP
Bệnh nhân không có khảnăng chịu đƣợc gây mê toàn thân hoặc bơm khí
CO2 vào khoang phúc mạc
Bệnh nhân có rối loạn đông máu, phân độ ASA > III
Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân, có nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép [61], [130]
1.3.3.1 Các phương pháp sử d ụ ng mô t ự thân
Năm 1884, Bassini đã thực hiện thành công ca mổ thoát vị bẹn (TVB) đầu tiên, phẫu tích ống bẹn và sửa chữa lỗ cơ lược, đồng thời di chuyển thừng tinh và đóng ống bẹn bằng khâu gân kết hợp với cung đùi, điều trị hiệu quả cả TVB và thoát vị đùi Đến năm 1894, ông công bố 206 trường hợp phẫu thuật TVB ở cả trẻ em và người già, không ghi nhận tử vong, chỉ có 11 trường hợp nhiễm khuẩn và 8 tái phát sau 5 năm theo dõi Phương pháp Bassini đã được áp dụng rộng rãi hơn 100 năm sau đó.
Vào năm 1898, Lotheissen lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật khâu dây chằng Cooper kết hợp với gân để điều trị trường hợp thoát vị đùi tái phát Đến năm 1942, McVay đã kết luận rằng cân cơ ngang bụng nên được khâu vào dây chằng Cooper, vị trí bám bình thường của mạc ngang, thay vì khâu vào dây chằng bẹn Các bước phẫu thuật còn lại tương tự như phương pháp Bassini, và sau khi tái tạo thành sau ống bẹn, thừng tinh được đặt giữa cân cơ chéo bụng ngoài và gân kết hợp.
Năm 1945, Bệnh viện Shouldice tại Toronto, Canada, được thành lập chuyên mổ thoát vị bẹn (TVB) bằng kỹ thuật phục hồi sàn bẹn bốn lớp Kỹ thuật này sử dụng các mũi khâu liên tục, bao gồm khâu dải chậu mu với mặt sau của bao cơ thẳng bụng và mặt dưới của mạc ngang ở lớp trong cùng; khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang bụng ở lớp thứ hai; và khâu cân cơ ngang bụng với mặt trong của cân cơ chéo ngoài ở lớp thứ ba và tư, tạo ra hai dây chằng bẹn “nhân tạo” Mỗi năm, bệnh viện này thực hiện tới 7000 ca mổ TVB theo phương pháp này, mang lại nhiều ưu điểm nhưng cũng có nhược điểm khi sử dụng mô tự thân.
- Ưu điểm: Chỉ định rộng rãi, dễ thực hiện, không có các biến chứng do mảnh ghép gây ra (nhiễm khuẩn, đào thải mảnh ghép,…), chi phí thấp
Các nhược điểm của phương pháp khâu hai cân từ vị trí xa nhau bao gồm việc gây căng đường khâu, dẫn đến đau đớn cho bệnh nhân, thời gian hậu phẫu kéo dài và chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân Hơn nữa, các lớp khâu tạo hình bị căng có thể gây thiếu máu nuôi dưỡng, làm cho sẹo lành không tốt và tăng nguy cơ tái phát (Shouldice 6,1%, Bassini 8,6%, McVay 11,2%) Kỹ thuật này cũng gặp khó khăn trong trường hợp thoát vị bẹn với cấu trúc tại chỗ bị suy yếu, khiếm khuyết và mô lão hóa.
1.3.3.2 Phương pháp sử d ụ ng m ả nh ghép nhân t ạ o
ĐẶC ĐIỂ M K Ỹ THU Ậ T PTNS M Ộ T L Ỗ QUA Ổ B ỤNG ĐẶ T M Ả NH GHÉP NGOÀI PHÚC M ẠC ĐIỀ U TR Ị THOÁT V Ị B Ẹ N
+ Thoát vị bẹn ở người lớn Phân loại Nyhus I / II / III / IV;
+ Thoát vị bẹn trực tiếp hay TV đùi, bao gồm cả TV kẹt, TVB tái phát Theo Jones D.B và cs [61]:
+ Các chỉđịnh cho phương pháp nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc cũng tương tựnhư phẫu thuật thoát vị bẹn thông thường
+ Thoát vị bẹn tái phát
1.4.1.2 Ch ố ng ch ỉ đị nh:
+ BN không có khảnăng gây mê toàn thân hoặc bơm hơi vào khoang PM + Bệnh máu khó đông; ASA > III.
+ Thoát vị bẹn nghẹt có tình trạng viêm phúc mạc
+ Bệnh nhân có vết mổ cũ vùng bụng dưới
+ Bệnh nhân đang mang thai
+ Bệnh nhân không dung nạp được lưới đặt ở phúc mạc
+ Thoát vị bẹn nghẹt có tình trạng viêm phúc mạc
+ Bệnh nhân đang bị nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú vùng chậu + Thoát vị bẹn tái phát sau khi sau điều trị bằng PTNS
+ Bệnh nhân đang mang thai từ 6 tháng trở lên
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng
1.4.2.1 Chu ẩ n b ị b ệnh nhân, phương pháp vô cả m và v ị trí kíp ph ẫ u thu ậ t
Tác giả Moldovanu R [87] cho biết tất cả bệnh nhân đều được nhịn ăn và vệ sinh vùng bụng bẹn Theo Tran H [124] và PoChing C.N [95], việc đặt thông tiểu là cần thiết để làm xẹp và giảm nguy cơ tổn thương bàng quang trong quá trình phẫu thuật.
Theo Goo T.T., Moldovanu R., và Takayama S cho rằng gây mê nội khí quản là một phương pháp vô cảm hiệu quả Trong khi đó, Sinha R ủng hộ việc sử dụng gây tê tủy sống Tuy nhiên, Kingsnorth A.N và các cộng sự chỉ ra rằng gây tê tủy sống có thể mang lại nhiều bất lợi và nguy cơ cao như bất ổn tim mạch, đau đầu, đau cột sống, và bí tiểu Ngược lại, gây mê toàn thân giúp bệnh nhân bất động tốt hơn và làm giãn cơ thành bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên trong quá trình thao tác.
Theo Tran H [124] và Lee Y.S [77] khuyến nghị đặt bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế Trendelenburg với đầu thấp 10-15 độ và nghiêng về phía đối diện bên TV, với hai tay khép dọc thân mình Tác giả Roy P [102], Hany E.B [56], và Pesta W [94] đề xuất tư thế Trendelenburg với đầu thấp 30 độ và nghiêng về bên đối diện với TV Tư thế này giúp các quai ruột thoát ra khỏi túi TV và mở rộng phẫu trường [77].
Tran H sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine 10% toàn bộ vùng bụng từthượng vị trở xuống, sát khuẩn cảdương vật và bìu xuống tới vùng giữa đùi [124]
Theo Wu S và Yilmaz H., màn hình nên được đặt phía đối diện với PTV để tối ưu hóa quy trình phẫu thuật Ece I và Roy P cho rằng vị trí của PTV và người phụ đứng cùng bên hoặc đối diện với TV sẽ thuận lợi cho thao tác Tuy nhiên, Brunicardi F.C và Hany E.B lưu ý rằng nếu người phụ đứng đối diện với PTV trong phòng mổ chỉ có một màn hình, việc quan sát sẽ gặp khó khăn.
Hình 1.7 Vị trí kíp mổ trong PTNS một lỗ (Nguồn: Wu S và cs., 2013 [130])
Lee Y.S, Pesta W và Sato H cùng với Tanoue K đã mô tả quy trình rạch da dọc chính giữa và xuyên qua rốn dài khoảng 15 – 25 mm vào ổ bụng, đặc biệt là ở những bệnh nhân thừa cân với thành bụng dày Trong trường hợp này, người phụ phải sử dụng 2 farabeuf để kéo mép vết mổ sang hai bên hoặc rạch rộng thêm xuống phía dưới Sau khi rạch, sử dụng kocher để hỗ trợ đặt hệ thống cổng SILS (gồm 3 kênh) vào ổ bụng qua vết mổ và bơm hơi với áp lực 12 mmHg Đặc điểm của đường rạch này giúp sẹo sau mổ gần như “vô hình”.
Các tác giả Goo T.T và Hany E.B đã thực hiện rạch da đường ngang dưới rốn dài 2 cm, sử dụng dụng cụ S-Retractor và kelly để hỗ trợ đưa hệ thống cổng SILS-Port vào khoang PM Sau đó, họ bơm hơi với áp lực 10-12 mmHg.
Hình 1.8 Đưa hệ thống cổng SILS (Covidien) vào ổ bụng
Roy P và Sinha R đã mô tả quy trình phẫu thuật nội soi bằng cách rạch da 15 – 20 mm ngang theo nếp nhăn dưới rốn, sau đó đặt kim Veress để bơm khí CO2 tạo khoang phẫu thuật với áp lực 13 mmHg Tiếp theo, một trocar 10 mm và hai trocar 5 mm được đặt vào ổ bụng qua cùng một vết rạch, sử dụng dụng cụ nội soi thông thường Sinha R đã đặt một trocar 10 mm cùng với hai trocar 5 mm ở hai bên cách 0,5 cm, giúp hạn chế va chạm dụng cụ Tuy nhiên, việc không sử dụng hệ thống cổng khiến các trocar dễ bị trượt khỏi vị trí, dẫn đến khí CO2 thoát ra ngoài ổ bụng, gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật.
Các tác giả Lee Y.S., Sato H., Goo T.T., và Hany E.B đã sử dụng ống nội soi 30 độ với đường kính 5 mm và dụng cụ nội soi có khớp nối Goo T.T cho rằng việc sử dụng dụng cụ cong hoặc có khớp nối cùng với cổng SILS giúp tăng tính linh hoạt trong các thao tác PTV, giảm thiểu khó khăn do va chạm dụng cụ trong phẫu thuật Tuy nhiên, Lee Y.S lại cho rằng dụng cụ cong và có khớp nối không đủ độ cứng để thực hiện việc bóc tách mô và cắt túi TV hiệu quả.
Theo Wu S và Tran H., trong trường hợp có sẹo mổ cũ ở vùng rốn, cần thực hiện cắt bỏ sẹo cũ và rạch lớp cân Người phụ dùng kocher nâng hai mép cân lên để phẫu thuật viên có thể cẩn thận bóc tách bộc lộ phúc mạc Nếu có tạng dính vào vết mổ, cần tiến hành gỡ các tạng trước khi đặt hệ thống cổng.
* Bướ c nh ận đị nh m ố c gi ả i ph ẫu, đánh giá, phân loạ i thoát v ị trướ c và sau khi b ộ c l ộ phúc m ạ c quanh túi thoát v ị
Thành ph ầ n trong túi thoát v ị
Roy P và Sinha R ghi nhận rằng có từ 7,2% đến 14% trường hợp tạng chui và dính vào túi TV, chủ yếu là ruột và mạc nối Tất cả các trường hợp này đều được bóc tách khỏi túi TV trước khi thực hiện rạch phúc mạc.
Theo Chan Y.W., trong những tình huống khó khăn khi bóc tách và gỡ dính, việc thêm trocar có thể giúp tạo ra hướng quan sát và thao tác dễ dàng hơn Đồng thời, cần đo kích thước lỗ thoát vị để đảm bảo quy trình thực hiện hiệu quả.
Tác giả Chan Y.W [35] đã đo đường kính lỗ TV bằng cách sử dụng thước dây vải bọc nhựa có đơn vị đo “cm” Sau khi bộc lộ rõ lỗ TV, thước dây được kẹp bằng dissector và đưa qua trocar 10 mm vào vị trí lỗ TV Dụng cụ phẫu tích được sử dụng để căng 2 đầu thước dây nhằm đo kích thước ở chỗ rộng nhất của lỗ TV Kết quả nghiên cứu cho thấy 35 lỗ TV có kích thước trung bình là 2,3 cm [35].
Bộc lộ phúc mạc xung quanh lỗ thoát vị và xác định mốc giải phẫu
Hình 1.9 Bộc lộ PM xung quanh túi TV (Nguồn: Wu S và cs., 2013 [130])
Sinha R và Tanoue K đã thực hiện rạch PM từ dây chằng rốn giữa đến gai chậu trước trên cùng bên, cách mép trên lỗ TV 2 cm, nhằm bộc lộ dải chậu mu và xác định các tam giác Doom, Pain Họ tạo khoang trước PM đủ rộng để đặt mảnh ghép Đồng thời, Wu S., Hany E.B., và Roy P đã rạch PM phía trên xương chậu 2 cm đến động mạch rốn cùng bên, với phúc mạc được bóc tách từ phía trong của lỗ TV, tiếp tục về phía giữa và đến hết lỗ TV.
Theo Tran H [124], trong các trường hợp mổ TVB tái phát, việc phẫu tích gỡ dính tỉ mỉ là rất quan trọng do có sự thay đổi cấu trúc và dính ở vùng sàn bẹn Điều này giúp xác định rõ các mốc giải phẫu quan trọng, từ đó tránh gây tổn thương cho các mạch máu và thần kinh như TK đùi, TK bì đùi ngoài và TK sinh dục đùi.
Khi bóc tách và bộc lộ phúc mạc, Sato H và Lê Quang Hùng ghi nhận tỷ lệ chảy máu ĐM thượng vị dưới từ 0,6 – 2,9% Các trường hợp này được xử trí bằng cách kẹp clip qua nội soi mà không cần đặt thêm trocar hay chuyển đổi phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu của Moldovanu R đề cập đến tai biến chảy máu đám rối tĩnh mạch màng xương mu và khuyến nghị cầm máu chủ động trước khi thực hiện các thao tác để hạn chế chảy máu Ngoài ra, có thể xảy ra tổn thương đến các tạng trong ổ bụng như ruột non và bàng quang Fegade S đưa ra phương pháp xử trí khi gặp tai biến tổn thương bàng quang trong mổ bằng cách khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2-0 hai lớp, đặt dẫn lưu khoang Retzius và lưu thông tiểu từ 7 đến 10 ngày.
* Bướ c ph ẫ u tích và x ử lý túi thoát v ị
K Ế T QU Ả PTNS M Ộ T L Ỗ QUA Ổ B ỤNG ĐẶ T M Ả NH GHÉP NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
1.5.1.1 Th ờ i gian trung ti ệ n, th ời gian đau sau mổ
Thời gian trung tiện sau mổ:
Tất cả BN trong nghiên cứu của Yilmaz H [136] và Kucuk C [70] đƣợc ăn uống trở lại trong vòng 6 giờ và trung tiện trong vòng 24 giờ sau mổ
Thời gian đau sau mổ:
Menenakos C, Sato H và Hany E.B đã chỉ ra rằng tình trạng đau sau mổ của phẫu thuật nội soi (PTNS) với một đường rạch ít hơn do chỉ có một vết mổ và một thiết bị cổng được đặt qua thành bụng Chan Y.W cho rằng tổn thương thành bụng trong quá trình phẫu thuật và việc cố định mảnh ghép vào vùng bẹn là nguyên nhân gây ra tình trạng đau sau mổ Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS cho thấy điểm đau trung bình sau phẫu thuật vào ngày thứ nhất là 4,4 ± 1,9 điểm theo giả thuyết của Chan Y.W và 2,3 ± 0,8 điểm theo Hany E.B.
R [111] nghiên cứu 183 BN đƣợc phẫu thuật TAPP một lỗ ghi nhận mức điểm VAS > 5 điểm ở ngày thứ 2 sau mổ là 35,7%
Nghiên cứu của Buckley F.P và cộng sự cho thấy tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật nội soi TAPP là 6,2% trong số 129 bệnh nhân Ece I và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này là 10,0%, trong khi Tai H.C và cộng sự báo cáo 11,1% Một nghiên cứu hồi cứu của Koch và cộng sự trên 153 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị TVB cho thấy tỷ lệ bí tiểu sau mổ lên đến 22,2%.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ điều trị TVB được ghi nhận trong các nghiên cứu là 0,8% theo Buckley F.P., 1,6% theo Ece I., và 0,5% theo cả Sinha R và Tanoue K.
Tụ máu sau PTNS điều trị TVB thường xảy ra tại vùng bìu [134] Tác giả Ece I [42] gặp 1,6%; Tanoue K [117] gặp 1,0%
Nguyên nhân gây tụ dịch được cho là do mảnh ghép nhân tạo kích thích các mô xung quanh tiết dịch nhiều hơn Theo báo cáo của Tanoue K và cộng sự, trong số 182 bệnh nhân TVB điều trị bằng phẫu thuật TAPP một lỗ, tỷ lệ tụ dịch vùng bìu là 4,5% Trong khi đó, nghiên cứu của Ece I ghi nhận tỷ lệ này là 3,3%.
Tê bì vùng đùi ngoài:
Nghiên cứu của Tanoue K cho thấy có 2 trường hợp (1,1%) bị tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, trong khi tỷ lệ này theo Bittner R chỉ là 0,3% Tác giả Yang X.F khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid cho những bệnh nhân gặp rối loạn cảm giác ở vùng bẹn và đùi sau phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn.
1.5.1.3 Th ờ i gian n ằ m vi ệ n sau ph ẫ u thu ậ t
Nghiên cứu của Sinha R [150] về 183 bệnh nhân PTNS một lỗ TAPP cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 1,6 ngày Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận thời gian nằm viện khác nhau: Chan Y.W [35] là 2,0 ± 0,9 ngày, Hany E.B [56] là 1,5 ± 1,1 ngày, Ece I [42] là 1,5 ± 0,9 ngày, Tanoue K [117] là 6,7 ± 2,6 ngày, và Roy P [102] là 1 ngày.
Năm 2014, Buckley F.P [34] phẫu thuật TAPP một lỗ cho 129 BN với 172 lỗ
TV, có 8 BN bí tiểu sau mổ, 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả sớm: Tốt 93,0%; khá 0,8%; trung bình 6,2%; kém 0%
Sinha R và cs năm 2015 ghi nhận 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ và 8 BN tụ dịch chân trocar trên tổng số 183 BN đƣợc phẫu thuật TAPP một lỗ (207 lỗ TV)
[111] Đánh giá kết quả: Tốt 95,1%; khá 4,4%; trung bình 0,5%; kém 0%
Vào năm 2017, Ece I đã thực hiện phẫu thuật TAPP một lỗ cho 60 trường hợp thoát vị bẹn một bên Kết quả ghi nhận có 1 bệnh nhân gặp phải tình trạng tắc ruột sớm, 6 bệnh nhân bị bí tiểu sau phẫu thuật, và 2 bệnh nhân bị tụ dịch tại vết mổ.
1 BN tụ máu vết mổ, 1 BN nhiễm khuẩn vết mổ [42]
Tỷ lệ biến chứng xa sau phẫu thuật TAPP một lỗ điều trị TVB được ghi nhận bởi các tác giả khác nhau, cụ thể là 6,6% của Ece I và cộng sự, 4% của Hany E.B., 0,97% của Sinha R và cộng sự, cùng với 7,8% của Buckley F.P và cộng sự Đau mạn tính vùng bẹn - bìu là một trong những biến chứng đáng lưu ý.
Đau mạn tính được xác định khi cơn đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật Tỷ lệ đau mạn tính sau phẫu thuật TVB dao động từ 1% đến 63%, trong khi tỷ lệ đau ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày hoặc công việc là từ 5% đến 10%.
Tỷ lệ đau mạn tính vùng bẹn – bìu sau phẫu thuật TAPP một lỗ điều trị TVB đã được nghiên cứu bởi một số tác giả, với Buckley F.P và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ 4,65%; Chan Y.W và cộng sự (2015) là 2,85%; và Ece I cùng cộng sự (2017) cho thấy tỷ lệ 1,6%.
Năm 2016, Tanoue K và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật TAPP một lỗ cho 182 bệnh nhân với 202 lỗ TV Trong thời gian theo dõi trung bình 587 ngày, không ghi nhận trường hợp nào bị đau mạn tính vùng bẹn – bìu.
Theo Alfiari S [22], các phương pháp điều trị nội khoa cho đau mạn tính sau mổ TVB bao gồm gây tê vùng bằng thuốc tê, sử dụng thuốc giảm đau steroid và thuốc chống viêm nhóm corticoid Aasvang E.K [19], Alfiari S [22], và Pappalardo G [93] cho rằng nếu điều trị nội khoa không hiệu quả sau hơn 1 năm và cường độ đau ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, cần xem xét các phương pháp phẫu thuật như cắt bỏ dây thần kinh, lấy bỏ mảnh ghép hoặc loại bỏ các dụng cụ cố định mảnh ghép.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Thảo, tỷ lệ đau tinh hoàn và thừng tinh là 1,38% Lương Minh Hải cũng chỉ ra rằng trong 53 ca mổ, tỷ lệ đau thừng tinh và đau tinh hoàn đều là 1,9%.
Tác giả Sinha R [111], Ece I [42] phẫu thuật TAPP một lỗ với thời gian theo dõi trên một năm, không ghi nhận trường hợp nào đau thừng tinh và tinh hoàn
Rối loạn xuất tinh và đau trong quá trình sinh hoạt tình dục
Tanoue K., Chan Y.W, và Hany E.B đã thực hiện phẫu thuật nội soi TAPP một lỗ với thời gian theo dõi từ 12 đến 31 tháng, và không ghi nhận trường hợp nào gặp phải rối loạn xuất tinh hay đau trong quá trình sinh hoạt tình dục.
Theo nghiên cứu của Aasvang E.K và cộng sự, tỷ lệ rối loạn xuất tinh ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi (PTNS) là 0,5%, trong khi ở những bệnh nhân mổ mở theo phương pháp Lichtenstein, tỷ lệ này là khoảng 1,5% Bittner R và cộng sự cũng báo cáo rằng sau phẫu thuật nội soi TAPP điều trị thoát vị bẹn, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải cơn đau vừa hoặc nặng trong khi quan hệ tình dục là dưới 1%.
