Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện phụ sản thanh hoá

PAGE 1 đặt vấn đề Nhiễm khuẩn âm đạo, cổ tử cung thường được lây truyền qua đường tình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các vi sinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử cung khi thay đổ[.]

đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn âm đạo, cổ tử cung thường được lây truyền qua đườngtình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các vi sinh vật sống cộngsinh trong âm đạo, cổ tử cung khi thay đổi môi trường tại chỗ( còn gọi lànhiễm trùng cơ hội) [6],[4],[7]

Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnhhưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinhsản Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quảnặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tửcung, tăng nguy cơ lây truyền HIV, HPVvv Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo,

cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non,nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [11],[32],[40]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục lànhững bệnh thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có 330 – 390 triệu phụ nữ trên thế giớimắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễmkhuẩn đường sinh sản dưới (âm đạo, cổ tử cung) [65] Ở Mỹ hàng năm cókhoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạođược phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa Một

số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, daođộng từ 25 đến 65 % [32]

Phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinhdục vào loại cao so với các nước trên thế giới và khu vực Nghiên cứu của

Viện Da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15

-49 mắc Ýt nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [25] Theo

Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng

và Bắc trung bé cho kết quả phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động

từ 41,5% đến 64,1% [21]

Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái

khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 60%, trong đóchủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [8]

Do tính chất phổ biến và hậu quả nặng nề của viêm âm đạo, cổ tử cung

và việc chẩn đoán, điều trị của viêm âm đạo, viêm cổ tử cung ở Việt Nam còngặp nhiều khó khăn do thiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu

trang thiết bị, bệnh dễ tái phát Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá” nhằm các mục

tiêu sau:

1 Mô tả thực trạngnhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và một số yếu

tố liên quan ở phu nữ từ 18 đến 45 tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4/ đến tháng 9/2010.

2 Đánh giá kết quả điều trị.

Chương 1

* Liên quan

- Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang Các tổ chứcliên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách (vách bàngquang - âm đạo, vách niệu đạo - âm đạo)

- Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và vớivách trực tràng - âm đạo Đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nânghậu môn Đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để di ra trước

- Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu

- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè

cổ tử cung; đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ratrước, tạo thành túi cùng sau sâu 2 cm

Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình Có màng trinh đậy lỗ âm đạo ởnhững phụ nữ chưa quan hệ tình dục

* Hình thể trong và cấu tạo:

tố nữ và thường hơi Èm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tửcung.

Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng,gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tếbào này chịu tác dụng của estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳkinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặpiod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị

- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị,hạch cùng, hạch góc nhô [9],[13]

1.1.2 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)

* Cấu tạo

Cơ ở CTC gồm 3 lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng.Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khiviêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung Èng CTC được phủ bởi lớp biểu

mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy

Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khigiao hợp

- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường

- Không có mùi

- Không chứa bạch cầu đa nhân

- Không cần điều trị [12]

* Bong biểu mô âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụngbảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũytrong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩnDoderlein Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô

âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, baogồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân

* Khí hư

Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục: trong cổ tửcung, âm đạo, tiền đình Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnhnhiều nhất và hay bị coi thường [12]

Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinhdục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đượckhí hư và tìm ra được nguyên nhân Trong trạng thái bình thường, tiết dịchsinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai nguồn gốc

1.2 Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ

Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do hiệp hội sức khoẻ phụ nữthế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tậphợp gồm 3 nhóm bệnh[5],[8],[10]

- Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu,

AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv

- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida.

- Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục, như thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc

KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh vv

Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh vàmầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lựa chọn

và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau:

- Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua

đường tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâmnhập từ ngoài vào không qua đường tình dục Đây là cách phân loại phổ biếnnhất hiện nay[3]

- Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đường

sinh dục dưới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên(từ tử cung lên buồng trứng) [20]

- Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc

ký sinh trùng [15]

- Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạn[22],[24].

1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan,kết hợp của 3 yếu tố:

- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ

1.3.2 Vi khuẩn, virus

Gồm hai nhóm.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu : Các tác nhân này nói chung lâytruyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thương tổn đặc hiệu, bao gồm

Neisseria gonorhoeae : Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung,

viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễmlậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv

Chlamydia trachomatis: Gây viêm âm đạo,cổ tử cung, vòi trứng, bệnh

hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên

Gardnerella vaginalis : Gây viêm âm đạo.

HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS).

Trichomonas vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo.

Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây rathương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng tháibình thường với số lượng Ýt

1.3.3 Yếu tè lan truyền

Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặchiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

 Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm

- Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung

- Bị ung thư hay u lành tính

- Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [12]

1.4 Chẩn đoán

* Lâm sàng

Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh cảnh lâmsàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau Có tác nhânchỉ gây tổn thương ở bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phậnsinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục Tuy nhiên, biểu hiện tại bộphận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất

Cũng như hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tửcung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: Khí hư, viêm loét, chảy

máu bất thường và đau bụng dưới Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệuchứng quan trọng nhất [6],[10],[23].

- Khí hư: Khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tácnhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí hư chính là dịch viêm của đườngsinh dục Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểmriêng của tác nhân và mức độ viêm

- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâmsàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét Các triệu chứng này jhác nhau tuỳthuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quantrong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định

Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của y – sinh học hiện đại,chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay có nhiều phương pháp Cách phổbiến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồm cácphương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có 2 cách tiếpcận: Chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hôi chứng Về cận lâmsàng có các phương pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán

mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chếriêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [11],[15],[24]

Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là Ýt tốn kém, dễ ápdụng nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 – 60% và phụ thuộc nhiềuvào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoánviêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng làchính

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV cókhả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xáckhá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phương pháp cụ thể Ngoài ra phương

pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảmkháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phương pháp chẩn đoán miễn dịchthuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầmbệnh như: Vi khuẩn, Virus, nấm và ký sinh trùng Hiện nay có một số “kit”thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả

chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis,

HBsAg, giang mai vv Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, phương phápchẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định được tình trạng hiện nhiễm hoặc đãtùng bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn người đó có đang mắcbệnh hay không, tổn thương thực thể ở bộ phận nào, mức đọ ra sao Phươngpháp chẩn đoán tế bào học được xem là có độ chính xác cao nhất, thường trên80%, khi kết hợp với phương pháp mô học có thể đạt tới 90 – 95%, nếu kếthợp thêm phương pháp hoá mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [16]

1.5 Về điều trị

Khó khăn chính trong điều trị viêm âm đạo – cổ tử cung ở phụ nữ nước

ta hiện nay đã được mộtsè tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất phức tạp của

mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thương nhiều cơ quan với nhiều loại cănnguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiều loài VSV,thường phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với kháng sinh theođường uống, đường tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng hoặc bạn tình mặc

dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn trong chẩn đoán vàgiám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh của người dân vv Vì vậy, điều trịcần tuân thủ các nguyên tắc sau đây[3],[5][24]

- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên

- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị

- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thểkhông có triệu chứng.

- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cầnđiều trị lại hoặc bổ xung hay không

1.6 Một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo, viêm cổ tử cung ở phụ nữ

Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ baogồm các yếu tố về nơi ở như khu vực dân cư (thành thị – nông thôn), vùng địa

lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân như: Tuổi,nghề nghiệp, học vấn, dân tộc,tôn giáo vv Yếu tố liên quan đến sinh đẻ, nạohút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [32]

1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khácnhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, hệ động thực vật, dân cư cùngcác đặc trưng khác trong môi trường của một vùng địa lý nhất định luôn chiphối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa dư cũng sẽdẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa nhữngquần thể dân chúng [25]

1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân

Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đén tìnhtrạng viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễu năm

1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu hướng

mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 – 49 có tỷ lệ cao gấp 5 – 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19 Phụ nữ 20 – 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp,

viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [25] Một nghiên cưukhác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các

viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ

tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34 Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc

hiệu ở nhóm tuổi 45 - 55 [57]

Tiếp xúc nghề nghiệp co ảnh hưởng rất rõ rệt tới sức khoẻ và bệnh tật

Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chấtnghề nghiệp như tư thế và thời gian lao động, môi trường tiếp xúc với tiếng

ồn, bụi, hoá chất, nước bẩn vv Các VSV từ môi trường tự nhiên xâm nhậpvao qua đường âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hưởng càng rõ đến tỷ lệ và cơcấu mắc Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do

Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ

công chức nhà nước có tỷ lệ nhiễm cao nhất, các viêm nhiễm tiểu khung thìlại có tỷ lệ cao ở nhóm phụ nữ nông dân và buôn bán nhỏ [27]

1.6.3 Nhóm yếu tố vệ sinh

Tắm và sử dụng và phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinhkinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ

Cách tắm: Dùng vòi hoa sen

Ngâm mình dưới ao hồ, sông suối

Tắm trong bồn tắm

Nguồn nước sinh hoạt, các công trình vệ sinh như nhà tắm, nhà xí đềuảnh hưởng đến bệnh viêm âm đạo, cổ tử cung ở phụ nữ [6]

1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai và các biện pháp tránh thai

Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [27] khi so sánh nhóm phụ nữ chưasinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vikhuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút Ýt, Tuy nhiên, trong số các phu

nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiều hơn

những phụ nữ mới sinh 1 – 2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%) Đối vớinhiễm Candida, những người chưa sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn.

Mối quan hệ giữa dặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã đượcnghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển

đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụkhoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay cácbiện pháp tránh thai khác

Tìm hiểu và đánh giá đúng vai trò các yếu tố liên quan có ý nghĩa quantrọng trong thiết kế các các chương trình phòng chống bệnh lây truyền quađường tình dục

1.7 Các bệnh viêm âm đạo và cổ tử cung thường gặp

1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

* Đặc điểm vi sinh vật

- Nấm Candida Albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm Cácchủng khác của Candida như C glabrata và C tropicalis có thể gây nhữngtriệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hướng kháng thuốc

- Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tếbào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [15]

- Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng mennhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [60]

* Dịch tễ học

 Tỷ lệ

- Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ âm đạo do nấm Ýt nhấtmột lần trong đời [38] Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên Maymắn là rất Ýt người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [43].

- Tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã tăng đáng kể Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28%đến 37% Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã gần tăng gấp đôi

Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans cũng tăng lên Trong những năm 1970, tỷ lệ nấm không phải albicans khoảng 5% đến

10% và trong thập kỷ 80, tỷ lệ này từ 15 đến 25% [41]

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh

đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là

Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [8]

- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2%theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo LêLam Hương, Cao Ngọc Thành [18],[19]

 Các yếu tố nguy cơ: trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấmtrong âm đạo Thay đổi vi khuẩn và pH âm đạo có thể cho phép nấm pháttriển và gây rối loạn

- Thai nghén: trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóngnhiều glycogen Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH

âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [12]

- Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcgethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩnchí âm đạo[12] Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắcphục được điều này

- Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi trường

âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển

- Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đềkháng của cơ thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của

âm đạo

- Một số bệnh nh đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rốiloạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [12]

* Triệu chứng lâm sàng

 Lý do đến khám

- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát

- Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh

- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp

- Đái khó, bỏng rát khi đái

- Âm hộ đỏ, phù nề Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ Khe giữamôi lớn, môi bé thường có khe nứt, đau Tổn thương đỏ có xu hướng lan ranếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác

- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắngbao phủ (nh sữa đông)

- Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống nh chất bã đậu

- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [12]

* Chẩn đoán

- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kínhhiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồihoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 mm và phải có Ýt nhất một bào tử nấmtrong mét vi trường [17]

- Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏdung dịch KOH 5% [4] Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm Khinhá dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lạiCandida [54]

- Nhuộm Gram

- Nuôi cấy

* Điều trị

- Điều trị trước tiên là tại chỗ Luôn luôn sử dụng thuốc đặt âm đạo,

mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dương vật bao quy đầucho người chồng

- NaHCO 3 dùng thụt vào ÂĐ rửa làm thay đổi môi trường

- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả Thời gian điều trị 3 ngàyđối với một số thuốc và 20 ngày đối với các loại thuốc khác [4]

 Viên nén âm đạo Nystatin 100 000 đơn vị, đặt âm đạo buổi tối trong 20ngày

 Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày

 Hoặc Gynodaktarin (Miconazol) 400 mg đặt vào âm đạo duy nhất hoặc

- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kếthợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [44]

- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cungnhưng có thể gây viêm niệu đạo và bàng quang [54].

* Dịch tễ

- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas ở phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm

âm đạo cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng Tuổi cao lên không làmgiảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng nàythường gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám làdưới 30 tuổi.Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhưng tỷ lệmắc cao hơn ở miền Nam [41]

- Viêm âm đạo do Trichomonas được gây ra bởi sinh vật đơn bào kýsinh có roi lây truyền qua đường tình dục Tỷ lệ lây truyền khá cao: 70% đànông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1 lần với những phụ nữ bị bệnh, điều đógợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ còn cao hơn [44]

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trichomonas là 1,4% với sự phân bố theocác tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%.(2004) [2] Như vậy, tỷ lệ viêm âm đạo do trichomonas ở các vùng nông thôn

và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị Tỷ lệ mắc Trichomonas ở nhữngphụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinhnăm 1994 là 5,8% [6] Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theonghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 -2000 [42] và ở phụ nữ

có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002-2003) [18]

- Viêm âm đạo do trichomonas là bệnh lây truyền qua đường tìnhdục trừ một số trường hợp hiếm lây qua các đồ vật bị nhiễm như khăn haydụng cụ thụt rửa âm đạo Tỷ lệ chẩn đoán ở những người bạn tình của

những người phụ nữ bị nhiễm bệnh là thấp do việc lấy và bảo quản mẫubệnh phẩm khó khăn [54].

* Triệu chứng lâm sàng

- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết

- Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt Âm đạo đỏ, đôikhi có hạt

- Cổ tử cung đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi cổ

- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp Grumwald Giemsa và nuôi cấy Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng phươngpháp này không được áp dụng rộng rãi Nhuộm huỳnh quang miễn dịch hiệnnay đã được áp dụng và có thể có Ých trong chẩn đoán ở những bệnh nhânvới các triệu chứng gợi ý viêm âm dạo do Trichomonas nhưng soi tươi âmtính [12],[54]

 Metronidazol (Flagyl, Klion) 0,25g uống 2 đến 3 viên/ngày trong 10ngày Kèm theo đặt Metronidazol âm đạo.

 Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng metronidazol uống

- Điều trị nhắc lại: Sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [12]

1.7.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

* Đặc điểm vi sinh vật

- Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV - bacterial vaginosis) là một viêm âmđạo không đặc hiệu gây ra bởi gardnerella vaginalis Đó là sự thay đổi vikhuẩn chí bình thường của âm đạo gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli

là loại vi khuẩn sản xuất ra hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tìnhtrạng phát triển quá mức của những vi khuẩn yếm khí

- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ Ýt hơn 1% của vi khuẩnchí âm đạo ở phụ nữ bình thường Ở phụ nữ bị nhiễm bacterial vaginosis,những vi khuẩn yếm khí gấp 100 đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường.Lactobacilli thường không có mặt

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein thànhcác acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trườngkiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn

- Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 2004, ngoài cácnguyên nhân gây viêm âm đạo như nấm Candida, Trichomonas, Bacterialvaginosis, lậu cầu còn có cả tụ cầu vàng, liên cầu và trực khuẩn E.Coli[42],[44], [54]

* Dịch tễ

Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là Bacterial vaginosis Tỷ

lệ mắc BV ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả

khác nhau Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòngkhám sản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trường đại họckhông có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24% Nói chung,bệnh tác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò củanội tiết tố sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học Bệnh này được phát hiện ởphụ nữ có thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ nh nhau.

Dụng cụ tử cung được xem là có liên quan với Bacterial vaginosis Sốlượng bạn tình của người phụ nữ trong tháng trước khi đến khám liên quantrực tiếp đến sự tái phát BV Thuốc tránh thai uống có thể có tác dụng bảo vệtrong sự phát triển của bệnh do hỗ trợ sự phát triển vượt trội của hệ vi khuẩnchí của âm đạo[39] Cũng có sự tương quan âm tính giữa sự sử dụng màngngăn âm đạo để tránh thai và BV

Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm

8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ Bacterial vaginosis

là 15%

 Ở Việt Nam

Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 49,dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G vaginalis là 4%.Trong đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; TháiNguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%;Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [8]

* Triệu chứng lâm sàng

- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều mà có thể kèm theo hoặckhông kèm theo mùi khó chịu Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giaohợp

- Khoảng 50% phụ nữ mắc Bacterial vaginosis không có các triệuchứng nh trên.

- Khám âm đạo: khí hư thường không đặc hiệu nh khí hư được mô tảtrong bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C albicans mà nó thườngloãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng[42],[44],[50]

* Chẩn đoán

Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel

- Có Ýt nhất 3 trong 4 yếu tố sau:

 Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành âm đạo nhưng có thể lau đi đễdàng

 pH âm đạo > 4,7

 Có Clue cells trong dịch âm đạo

 Test amin hay test Sniff dương tính

Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells vàtest amin rất nhậy trong chẩn đoán BV Khí hư âm đạo đồng nhất là khôngnhậy và độ pH thì không đặc hiệu Vì vậy, clue cells và test amin được đềnghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán BV

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán Bacterial Vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

 Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

 pH dịch âm đạo > 4,5

 Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

 Test sniff (test amin) dương tính

o pH dịch âm đạo:

 Đé pH âm đạo có thể được xác định bằng cách áp giấy quỳ vào thànhbên âm đạo So sánh màu trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn pH âmđạo bình thường từ 3,8 đến 4,2

 Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH dịch

âm đạo

 pH > 4,5 được tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị bacterial vaginosis.91% bệnh nhân với bacterial vaginosis có pH > 5 [33] Tăng độ pH lànhậy nhất nhưng lại Ýt đặc hiệu nhất trong chẩn đoán BV Độ đặc hiệu

sẽ tăng nếu dùng ngưỡng là pH = 5

 Xác định độ pH âm đạo thì dễ làm, kinh tế và có giá trị chẩn đoán âmtính cao Ở những bệnh nhân có pH cao, chóng ta nên tìm clue cells

 pH âm đạo tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điềutrị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết BV [36] Vì vậy, độ pH âmđạo có giá trị kiểm tra bệnh nhân đã khỏi hay chưa hay có giá trị tiênlượng tái phát hay không vẫn còn là một câu hỏi

bào biểu mô âm đạo mà bị bao phủ bởi những cầu trực khuẩn(coccobacilli) Với người có kinh nghiệm, soi tươi tìm clue cells có

độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial vaginosis

o Test sniff hay Whiff test:

Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn Testsniff dương tính gợi ý Bacterial vaginosis [37]

Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis.

- Papanicolaou smear (Pap smear): clue cells và những thay đổi trong

hệ vi khuẩn chí âm đạo có thể tìm thấy bằng Pap smear, thường là một pháthiện tình cờ và có giá trị chẩn đoán giới hạn so sánh với các phương phápkhác Tuy nhiên, khi so sánh với chẩn đoán lâm sàng của BV, Pap smear có

độ nhậy là 90% và độ đặc hiệu là 97% Giá trị chẩn đoán dương tính là 94%

và giá trị chẩn đoán âm tính là 95%

- Nhuộm Gram (Gram stain): Phương pháp nhuộm Gram được cho làthích hợp để chẩn đoán BV bao gồm chủ yếu là những vi khuẩn nhỏ bắt màugram dương, cầu trực khuẩn gram âm (coccobacilli), những trực khuẩn gấpkhúc, clue cells và sự vắng mặt của Lactobacillus Nugent đưa ra những tiêuchuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến 10,trong đó điểm từ 0 đến 3 làbình thường, điểm 7 trở lên là BV và điểm từ 4 đến 6 được cho là trung gian[43] Sự hữu Ých của phương pháp gram stain được đánh giá bởi rất nhiều tácgiả Phương pháp này đối với chẩn đoán BV thì Ýt khách quan hơn tất cả cácphương pháp chẩn đoán khác ngoại trừ độ pH âm đạo và có thể là mộtphương pháp bổ xung cho chẩn đoán lâm sàng Gram stain là phương pháphữu Ých để loại trừ BV bởi vì nó có giá trị chẩn đoán âm tính cao

- Nuôi cấy G vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là khôngnên làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biếncủa vi khuẩn chí nội sinh âm đạo Kết quả nuôi cấy ở những phụ nữ điều trị

BV cũng tương tự nh ở những phụ nữ nhóm chứng khỏe mạnh[19],[28],[53]

Tóm lại: Chẩn đoán BV chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng Trong

một số trường hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram nên được sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng.

* Điều trị

- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điều trị Thuốc này cóhiệu lực chống lại những vi khuẩn kỵ khí gram âm, tuy nhiên nó kém tácdụng với G vaginalis và pepto-streptococci[38] Metronidazol không có tácdụng chống lactobaccilli, vì vậy giúp cho quá trình tái định cư của các vi sinhvật để khôi phục hệ vi khuẩn chí âm đạo sau đợt điều trị

 Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày

 Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất

Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu củaJerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg

- Clindamycin uống có hiệu lực với vi khuẩn kỵ khí và G vaginalis.Liều 300mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày, có tỷ lệ khỏi 94% [38].Clindamycin được dùng điều trị BV ở phụ nữ có thai, điều trị Metronidazolethất bại và không dùng được Metronidazole

- 500 mg Metronidazol đặt âm đạo trong 7 ngày tương đương với uống400mg Metronidazole 2 lần 1 ngày trong 7 ngày Tỷ lệ khỏi là 79% cho đặt

âm đạo và 74% cho đường uống [50]

1.7.4 Viêm cổ tử cung

Cổ tử cung nằm trong âm đạo Viêm âm đạo và cổ tử cung thường phốihợp vì do cùng một biểu mô phủ và là tổn thương hay gặp Các nguyên nhângây viêm âm đạo đều có thể gây viêm cổ tử cung cho nên việc điều trị viêm

âm đạo thường liên quan đến điều trị viêm cổ tử cung

* Đặc điểm vi sinh vật và đặc điểm tổ chức học của cổ tử cung

- Các vi khuẩn thông thường: liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, trực cầukhuẩn, hay các ký sinh trùng như Trichomonas, các loại nấm gây bệnh, các visinh như Gardnerella, virus herpes lúc đầu gây viêm âm đạo và cổ tử cung,sau đó hiện tượng viêm sẽ làm biểu mô lát tầng bị phá hủy, tạo điều kiện chobiểu mô tuyến mọc ra ngoài cổ tử cung gây lộ tuyến

Hiện tượng viêm âm đạo và cổ tử cung thường phá hủy biểu mô lát, do

đó điều trị viêm cũng là điều trị lộ tuyến Thông thường sau khi diệt các tuyếnxâm lấn, biểu mô lát sẽ phục hồi hoàn toàn hoặc còn có chỗ sót lại một vàituyến, gọi là di chứng của sự tái tạo biểu mô

* Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chủ yếu hay gặp là ra khí hư Cần phân biệt ra khí hư vớichất dịch (chất nhầy) sinh lý của cổ tử cung Khí hư có thể có màu vàng xanh,

có bọt, có mùi hôi và có thể ra trong cả tháng, ra nhiều gây khó chịu

Thường phối hợp với những triệu chứng của viêm âm đạo tùy thuộc cácnguyên nhân gây viêm khác nhau

* Chẩn đoán

Cổ tử cung được cấu tạo bởi 2 loại biểu mô: biểu mô lát tầng(squamous epithelium) và biểu mô trụ (glandular epithelium) Nguyên nhângây viêm cổ tử cung phụ thuộc loại biểu mô nào bị nhiễm trùng

 Biểu mô phủ ngoài cổ tử cung liên tiếp với biểu mô phủ âm đạo và bịviêm bởi cùng một loại vi sinh vật gây viêm âm đạo như Trichomonas,candida, herpes simplex virus (HPV)

 Ngược lại, lậu cầu và Chlamydia trachomatis chỉ gây viêm cho biểu môtrụ và gây ra triệu chứng ra khí hư mủ (mucopurulent endocervicitis - MPC)

Chẩn đoán nguyên nhân khí hư mủ bằng cách lấy dịch trong ống cổ tửcung, nhuộm Gram để tìm song cầu khuẩn lậu và thử ELISA, nuôi cấy, miễndịch huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR để tìm Chlamydia

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Thời điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng4/2010 đến tháng 9/2010

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm âm đạo, viêm cổ tử cungkhi đến khám phụ khoa

- Ở độ tuổi từ 18 đến 45

- Đã có quan hệ tình dục

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn

- Lứa tuổi ngoài 18 – 45

- Người bệnh đang có kinh nguyệt

- Người bệnh bị tâm thần

- Những người đặt thuốc âm đạo từ 2 tuần trở lại đây

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu