Đánh giá hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm amphoterecin b nhu mô giác mạc và intraconazole toàn thân

Itraconazole là thuốc chống nấm đường uống thuộc nhóm Triazole, cú ớt tác dụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc để điều trị viêm loột giácmạc do nấm sợi và nấm men [24], [63].. Kho

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viờm loét giác mạc do nấm là một bệnh nhiễm trùng nặng ở mắt, nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ gây mù lòa, thậm chíphải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh

Viờm loét giác mạc do nấm thường liên quan đến chấn thương ở mắt dotác nhân thực vật (bụi, hạt thóc, hạt lúa, cành cây, mạt sắt…) bắn vào mắt Bệnhthường tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng và khi khỏi để lại sẹo dày ở giácmạc gây mờ đục giác mạc, làm giảm thị lực nghiêm trọng, 1à một trong nhữngnguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước đang phát triển [16], [61]

Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ viờm loột giác mạc do nấm ngày càngtăng nhất là ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm như nước ta Chỉriêng năm 2006-2007 theo thống kê của phòng vi sinh, khoa xét nghiệm tổnghợp - Bệnh viện Mắt Trung Ương có 1.477 bệnh nhân viờm loột giác mạc donấm chiếm 1/3 trong tổng số bệnh nhân VLGM đến làm xét nghiệm [6]

Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn và 1à một thách thứcđối với các bác sĩ nhãn khoa Cho đến nay mặc dù có nhiều thuốc chống nấmnhưng vẫn chưa có thuốc nào có những đặc điểm của loại thuốc lý tưởng: cóphổ tác dụng rộng, có khả năng hòa tan cao, ổn định trong dung dịch, không

có những độc tính tại chỗ hay toàn thân [26], [37], [54]

Amphotericin B là thuốc chống nấm nhóm polyen, thuốc ở dạng tiêm

truyền tĩnh mạch dùng để điều trị những trường hợp nấm nặng như nấm nộitạng, tuy nhiên tác dụng phụ khi dùng đường toàn thân rất nhiều, đặc biệt làđộc tính đối với thận Các nhà nhãn khoa đã ứng dụng loại thuốc này để điềutrị nhiễm nấm ở mắt bằng cách pha thành các loại dung dịch để nhỏ mắt, tiêmdưới kết mạc, tiêm nhu mô giác mạc, tiêm tiền phũng, tiờm vào buồng dịchkính [17], [46], [55], [66] Phải qua nhiều thử nghiệm trên động vật và lâm

sàng, nồng độ có hiệu quả và ít độc tính của các dạng dung dịch này mới đượckhẳng định Năm 1976 Wood T O và Williford W đã sử dụng Amphotericin

B tra mắt với nồng độ 0,15% pha từ dạng thuốc bột dùng để tiêm truyền tĩnhmạch thấy dung nạp tốt và có hiệu quả điều trị viờm loột giỏc mạc do cả nấmsợi và nấm men [66]

Một số nghiên cứu khác sử dụng dung dịch Amphoterecin B với nồng

độ 0.1% dùng để truyền nhỏ giọt tại mắt cũng cho kết quả khả quan Tuynhiên do tác dụng của thuốc chủ yếu là nông, bề mặt nên trong trường hợpthâm nhiễm sâu trong nhu mô, apxe giác mạc thì thuốc không thể ngấm tốt.Chính vì vậy việc tìm ra phương cách đưa thuốc trực tiếp vào sâu trong ổ tổnthương đã được đặt ra

Năm 2007 tại bệnh viên Đại học quốc gia Chonnam (Hàn Quốc) đã ápdụng điều trị bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm bằng tiêm Amphoterecin

B 5àg/0.1ml vào nhu mô giác mạc thu được kết quả khả quan[46]

Năm 2008 Gaurav Prakash, Namrata Sharma cựng nhóm cộng sự đãtiến hành tiêm Voriconazole 50àg/0.1ml tiờm trong nhu mô quanh ổ apxegiác mạc điều trị VLGM do nấm thu được kết quả đáng khích lệ[31]

Itraconazole là thuốc chống nấm đường uống thuộc nhóm Triazole, cú

ớt tác dụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc để điều trị viêm loột giácmạc do nấm sợi và nấm men [24], [63] Itraconazole thường được dùng trongcác thử nghiệm lâm sàng phối hợp với thuốc chống nấm nhóm polyen điều trịviờm loét giác mạc do nấm [1], [13]

Khoa Kết - Giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương cũng đã thử nghiệmphương pháp tiêm nhu mô giác mạc Amphoterecin B 5àg/0.1ml để điều trịcho một số bệnh nhân viờm loột giác mạc nặng do nấm mà ổ loột sõu, thấy cótác dụng tốt nhưng chưa có thống kê nào về hiệu quả và độ an toàn của thuốc

Để góp phần bổ xung phương pháp điều trị viờm loột giác mạc do nấmnhằm nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đỏnh giá hiệu quả điều trị viờm loột giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphoterecin B nhu mô giác mạc và Intraconazole toàn thân.”

nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị viờm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Intraconazole toàn thân.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng phương pháp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC

Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vựng rỡa với kết mạc vàcủng mạc ở phía sau Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinhdưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vựng rỡa vào do hai cung mạch nông vàsâu, nhờ thủy dịch và nước mắt

Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước

và hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào là rối loạn thành phần cũngnhư số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm chomắt bị khô, nhắm khụng kớn, đều là những yếu tố gây tổn thương giác mạc

Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màngBowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô

1.1.1 Biểu mô

Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạcnhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm 5-6 hàng tế bào không sừng húa, cú dạngtrụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi

Khi bị thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không đểlại sẹo

1.1.2 Màng Bowman

Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào vàkhông có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng bowman sẽ để lại sẹovĩnh viễn

1.1.3 Nhu mô

Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi cỏc lỏ sợi collagenxếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào Trong nhu

mô cú cỏc sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theohình nan hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bàobiểu mô (Lớp ngoài cùng của giác mạc) Do đó tổn thương giác mạc càngnụng thỡ cỏc triệu chứng kích thích càng mạnh.

1.1.4 Màng Descemet

Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dàykhoảng 6àm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giácmạc sâu mất tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet

có thể bị đẩy phồng ra trước

1.1.5 Nội mô

Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình

đa giác với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mô có đặc điểmkhông có khả năng phân chia, nờn vỡ một lý do nào đó bị mất đi thỡ cỏc tếbào còn lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Tế bào nội môđóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc,giữ cho giác mạc luôn trong suốt Trong trường hợp tổn thương nội mô nặng,mật độ tế bào nội mô chỉ còn dưới 200/mm2 thì số tế bào nội mô còn lại sẽmất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước, trở nên phù đục,loạn dưỡng

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOÀI NẤM GÂY VIấM LOẫT GIÁC MẠC 1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật.

Nấm có cấu trúc giống như thực vật, thô sơ, không di động, không chứachất diệp lục, sống cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh Nấm phát triển tốt nhất ởnhiệt độ từ 20 - 300c nhưng có thể phát triển trong giới hạn 0 - 350c Chúngsinh sản bằng cách: vỡ ra từng mảnh, phân đôi, nảy nở và hình thành bào tử

có giới tính hoặc vô tính Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol - đây là nơi tácđộng của các thuốc chống nấm nhóm polyen Nấm cũng có thể phân biệt với

vi khuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, riboxom 80 - S, tiểu thể trung tâm

và sự ưa thích môi trường acid [43]

Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [47], [59] Nấmthường gây bệnh ở giác mạc đã bị tổn thương như sau chấn thương, nấm tấncông vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [15] Nấm có thể phân lậpđược từ mi mắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những ngườilàm việc ngoài trời [51]

Thành phần của vách tế bào nấm gồm 80 – 90% là polysaccharid, phầncòn lại và protein và lipid Polysaccharid có thể là cellulose hay chitin và mỗiloại nấm thường chỉ có một loại nhất định [43]

1.2.2 Phân loại nấm.

Có nhiều cỏch phõn loại nấm nhưng để thuận tiện cho việc chẩn đoán,xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị người ta thường chia nấm thành hainhóm: nấm sợi và nấm men Ngoài ra cũn cú nhúm lưỡng hình gồm cả giaiđoạn sợi (25 - 300C) Và giai đoạn men (370C) là nguyên nhân gây ra bệnhnấm ở sõu Nhúm này gồm có: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma vàSporothrix Tuy nhiên những loại nấm này hiếm khi gõy viờm loột giác mạc [43]

từ tế bào này sang tế bào khác qua lỗ trung tâm Hầu hết viêm loét giác mạc

do nấm gây nên bởi nấm sợi có vách ngăn Nấm sợi cú vỏch ngăn được chiathành: nấm không chứa sắc tố (Moniliaceae) và nấm chứa sắc tố(Dematiaceae) Những đặc điểm này được tạo ra sau khi nuôi cấy nấm trênmôi trường thích hợp

- Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Mucor, Rhizopus và Absidia.Chúng có khả năng gây nhiễm trùng ở hốc mắt và các xoang cạnh mũi, có thểlàm chết người nhưng hiếm khi gõy viờm giỏc mạc ngoại sinh

1.2.1.2 Nấm men.

Nấm men bao gồm chủ yếu là các loại Candida, là những sinh vật đơnbào có hình tròn hoặc hỡnh ụ-van Chúng sinh sản bằng cách nảy nở và tạosợi tơ giả dưới áp lực oxy hoặc trong tế bào Giai đoạn sợi tơ giả chủ yếu làxâm nhập và và là giai đoạn cực kỳ có hại Vách tế bào của sợi tơ giả khônggiống như sợi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại thành từng đoạn[43]

1.2.3 Các loài nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc.

Các loài nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium,Aspergillus, Acremonium, Penicillium (nấm không chứa sắc tố); Curvularia,Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắctố) và các loài Candida (nấm men) [47], [59]

Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnhnhõn viờm loột giác mạc do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn Độ từ

1/2001 - 12/2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132

trường hợp nhiễm Fusarium spp (21,2%) [16]

Trong 775 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm điều trị ở Bệnh việnMắt Bắc Kinh từ 1989 - 2000 có 445 trường hợp (58,7%) nhiễm Fusariumspp, 130 trường hợp (16,8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6,3%)nhiễm Mycelia sterilia và 44 trường hợp (5,7%) nhiễm Aitemaria spp [61]

Ở Việt Nam trong 372 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm điều trịtại bệnh viện mắt trung ương trong năm 2004 có 54 bệnh nhân nuôi cấy địnhdanh được các loại nấm Nấm gây bệnh chủ yếu là nấm sợi, Fusarium 24/53trường hợp (45.3%%) và Aspegillus 9/53 (17%) trường hợp , nấm sợi nóichung 15/53 (28%) trường hợp, Cephalosporum 1/53 (1.9%), Curvularia 1/53(1.9%), Lakrabedia 1/53 trường hợp (1.9%), Actiomyces 1/53 (1.9%) trườnghợp [12]

Trong nghiên cứu của Thỏi Lờ Na (2006) kết quả nuôi cấy nấm:Fusarium 29/67 trường hợp(43.3%), Aspergilluus 12/67(18%) trường hợp,Cephalosporum 2/67 trường hợp (3%), Penicillium 1/67(1.5%), trường hợp,Cylindrocarbon 1/67 (1.5%) trường hợp và các nấm sợi khác 22/67 (32.8%)trường hợp [8]

Nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008) đã đưa ra kết quả: Trong 742 trườnghợp cấy nấm mọc thì Fusarium là 318 (42.86%) trường hợp, tiếp đến là số canấm sợi không định danh được có 210(28.3%) trường hợp, nấm Aspergillus co

146 trường hợp chiếm19.86%, còn lại là các loại nấm khác [11]

Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giácmạc thường gặp nhất, đặc biệt ở những vựng có khí hậu nóng như nước ta.Chúng có mặt ở khắp nơi: trong không khí, chất thải hữu cơ, đất Fusarium

solani có thể tái tạo ở nhiệt độ 350C và sản xuất ra ít nhất 9 phức hợp độc tố

và những enzym gây phá hủy Những loại Fusarium khác như Fusariumoxysporum ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhõn gõyviờm loột giác mạc [59]

Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ranhiều chất chuyển húa gõy độc và gây nhiễm nấm nguyờn phỏt và cơ hội nhưnhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn Aspergilullus làtác nhân phổ biến nhất gõy viờm loột giác mạc do nấm sợi trong các trường hợpđược báo cáo tại Ấn Độ [16] Ở Florida và cỏc vựng miền Nam nước Mỹ,Aspergillus ít gặp hơn các loại nấm khỏc gõy viờm loột giác mạc [47], [56], [59]

Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong cáctrường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật Nó thường kèm theo loétgiác mạc do tác dụng của các enzym tiêu protein [20]

Candida là loại nấm men có mặt ở khắp nơi Chúng thường tồn tại tựnhiên ở da, miệng, đường tiêu hóa, sinh dục và cả ở kết mạc Nhiễm nấmCandida không liờn quan với các yếu tố môi trường như nhiễm nấm sợi.Candida thường gây nhiễm nấm cơ hội ở những người bị tổn thương hệ miễndịch Chúng cũng có thể gây bệnh ở mi mắt, kết mạc, hệ thống lệ và võngmạc Candida albicans là loại nấm được xác định nhiều nhất nhưng Candidaparapsilosis và Candida tropicalis cũng có thể tìm thấy Candida albicans cóthể chuyển dạng từ phôi bào tử thành giai đoạn giả sợi ở môi trường thíchhợp Candida albicans là loại nấm chớnh gõy viờm loét giác mạc ở miền Bắcnước Mỹ [21]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIấM LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM.

Viêm loét giác mạc do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên vào năm

1897 Đây là bệnh có khả năng gõy mự lòa cao nếu không được chẩn đoánsớm và điều trị thích hợp Số bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc

do nấm ngày càng tăng trong 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiềucác thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ tạo môi trường không có cạnh tranh,thuận lợi cho nấm phát triển; sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch.Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đã trợgiúp cho việc chẩn đoán tỡm ra nhiều trường hợp viờm loột giác mạc do nấm[56], [62].

Viêm loét giác mạc do nấm gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ởbệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [47] Bệnh thường ở một mắt, tuynhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans,nhưng rất hiếm gặp

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm.

Có nhiều yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm trong đóthường gặp nhất là chấn thương (chủ yếu 1à các tác nhân thực vật) Theonghiên cứu của Phạm Ngọc Đông (2007) thì chấn thương là yếu tố nguy cơgặp nhiều nhất trong nhóm VLGM do nấm (71.2%) [3] Những chấn thương

do tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân và những người lao động ngoàitrời Tuy nhiên cũng có tỷ lệ khá cao bệnh nhân không có tiền sử chấn thương

và có thể do nguồn gốc nội sinh

Ngoài ra cũn cú cỏc bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, sử dụng kínhtiếp xúc, phẫu thuật, mất cảm giác giác mạc và suy giảm miễn dịch [59], [62],

[21] Cũng là yếu tố nguy cơ gây VLGM do nấm.

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008), tỉ lệ VLGM donấm luôn đứng hàng đầu và có xu hướng ngày càng tăng, điều này có thể doviệc sử dụng kháng sinh không hợp lý, một số nhân viên y tế cũng như phầnlớn người dân tự điều trị bằng các thuốc bao vây khi chưa xác định đượcnguyên nhân gây bệnh bằng xét nghiệm vi sinh, đặc biệt việc sử dụng

corticoid tại chỗ một cách tùy tiện làm cho tỉ lệ và mức độ bệnh nghiêm trọnghơn [11].

Nghiên cứu của Sun X.G tại Trung Quốc (2004)cho thấy có đến 213 sốtrường hợp viờm loột giác mạc do nấm gặp từ tháng 7 đến tháng l2 là thờiđiểm cuối mùa hè và mùa thu, cũng là thời gian thu hoạch mùa của nông dân[61].Theo thống kê gần đây khoa xét nghiệm bệnh viện mắt TW bệnh tăng lênvào những tháng đầu mùa xuân, cuối mùa hè và cả mùa đông [6]

Ở miền Bắc nước Mỹ, viờm loột giỏc mạc do nấm thường xảy ra ởnhững bệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch.Người nhiễm HIV có thể có nguy cơ viêm loét giác mạc do nấm tự phát mộtbên hoặc ở cả hai bên [59]

Nhiều nhà khoa học đã xác định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu

tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [22]

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng.

Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của viờm loột giác mạc do nấm sợi

đã được mô tả năm l965 [44] Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ cóthể gặp ở những giai đoạn nhất định của viờm loột giác mạc gây nên bởinhững loại nấm sợi đặc trưng

Những dấu hiệu khi khám bệnh nhân trên sinh hiển vi đèn khe thườnggặp trong viờm loột giác mạc do nấm bao gồm [4], [14], [28], [38], [44]:

- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổloét xuất hiện khá điển hình Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễmdạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét, Những nhánh này tạo thành

bờ không đều của ổ loét và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh

- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giácmạc xung quanh, thô ráp, khô

- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hìnhthường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt Thậm chí khi ổ loét chỉ ở trên

bề mặt thì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theodấu hiệu Tyndall tiền phòng

- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viờm loột giác mạc do nấm,biểu hiện phản ứng viêm nặng Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiềnphòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắngđọng các tế bào viêm Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tỏi phỏt

- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng dày bám sau nội mô tương ứngvới tổn thương giác mạc Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mụ đó hàngắn hoàn toàn

- Vũng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổloét bởi vùng giác mạc trong Đặc điểm này cũng có thể gặp trong viờm giỏcmạc do Acanthamoeba và Herpes và có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịchcủa cơ thể với tác nhân gây bệnh

Tổn thương vệ tinh, vũng thõm nhiễm và mảng nội mô là những dấuhiệu kém đặc hiệu hơn trong viờm loột giác mạc do nấm so với các đặc điểmthẩm lậu nhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét gồ, xỏm, khô

Khi bệnh tiến triển nặng, toàn bộ giác mạc sẽ trở thành có màu trắngvàng đồng nhất và có thể giống với viờm loột giác mạc nặng do vi khuẩn.Loét và hoại tử nhu mô có thể dẫn đến thủng giác mạc và viêm nội nhãn, đặcbiệt là viờm loét giác mạc do Fusarium solani mà sử dụng corticoid tra mắtkhông thích hợp Nấm Cephalosporium có thể sản xuất ra các enzym tiêuprotein và gõy viêm mủ dày đặc Những loại nấm sợi còn lại không có nhữngđặc điểm riêng biệt [43]

Viờm loét giác mạc do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác vớiviờm loét giác mạc do nấm sợi Những bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm

men thường cú viờm nhiễm ở mắt tồn tại trước đó hoặc những thay đổi nặngtrong cấu trúc của mắt, chấn thương hiếm khi là yếu tố khởi phát Viêm loétgiác mạc do nấm men còn hay gặp ở những người mắc bệnh toàn thân nhưhội chứng Sjogren, hồng ban đa dạng, giảm IgA, suy giảm miễn dịch quatrung gian tế bào, nhiễm HIV, bệnh nội tiết (tiểu đường) Khác với viờm loộtgiác mạc do nấm sợi, viờm loột giác mạc do nấm men phần lớn gây nên loéthỡnh ụ-van nhỏ với mủ trong nhu mô màu trắng-vàng, dày, ranh giới rừ,

khụng có bờ dạng sợi, thường có một vành đai rộng của viêm và phù nhu mô.

Viêm loét giác mạc do nấm men có đặc điểm giống viờm loột giác mạc do

trực khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [4], [43].

1.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VIấM LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM

Trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm việc chẩn đoán xác định sớm

có ý nghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc sử dụng thuốc chống nấm đượcthực hiện ngay từ đầu làm tăng hiệu quả của thuốc chống nấm, giảm thời gian

và chi phí điều trị, giảm sự hình thành sẹo đục gây giảm thị lực Có nhiều loạinấm gây bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán dựa vào xétnghiệm là rất cần thiết Mặc dù ở các nước khác trang bị phương tiện và kỹ

thuật xét nghiệm phát hiện nấm đó có từ rất lâu nhưng ở nước ta hiện nay chỉ

có những cơ sở nhãn khoa lớn mới có Vì vậy có rất nhiều bệnh nhân khôngđược chẩn đoán sớm và điều trị đúng làm tăng số lượng những trường hợp bịviờm loột giác mạc nặng và ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng nhưng quan trọng nhất

là xét nghiệm soi nhuộm và nuôi cấy định danh nấm với bệnh phẩm là chấtnạo ổ loét

1.4.l Soi nhuộm.

- Có nhiều kỹ thuật soi nhuộm để tìm nấm như nhuộm Gram, Giờmsa,KOH 10% Phương pháp nhuộm Gram và Giờmsa khụng nhuộm được vách tế

bào và vách ngăn của sợi nấm nhưng chất nguyên sinh của nấm sợi hấp thuđược các thuốc nhuộm này Các loài Aspergillus có đặc điểm đặc trưng khisoi nhuộm là những sợi nấm nhỏ phân nhánh ở 450 với những vách ngang rõrệt Nấm men điển hình khi nhuộm có màu xanh sẫm và có thể có những dạngcho phép xác định loài Candida có dạng nấm men với những nhánh phân chia

từ trục chính của tế bào gốc và cũng có dạng giả sợi với những chồi hình thondài tạo thành chuỗi giống với nấm sợi có vách ngăn[15]

Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3tác nhân gõy viờm loột giác mạc do nấm phổ biến nhất là Fusarium solani,Aspergillus fumigatus và Candida albicans Thuốc nhuộm này được sử dụng

để làm tăng độ sáng của vách có ái lực với một số chuỗi polysaccharid gắn βnhư cellulose và chitin - là những chất có ở vách tế bào nấm Phương phápnày có thể đọc kết quả nhanh sau vài phút [58]

Gần đây Garcia M L nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩnđoán viờm loột giác mạc do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3loại nấm trên thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95% - 100% [29]

1.4.2 Nuôi cấy.

Đa số các loại nấm gây viờm loét giác mạc mọc trong vòng 5 - 7 ngày

và có đến 1/4 các loại nấm phải mất hơn 14 ngày mới mọc [47], [59], [52]

Do đú nên giữ môi trường nuôi cấy trong 3 tuần Thạch Sabouraud cho thêmGentamycin để ở nhiệt độ phòng (250C) là môi trường nhạy cảm nhất cho

việc phân lập nấm Hầu hết các loại nấm sợi và gần như tất cả các loài

Candida phát triển trên thạch máu ở nhiệt độ 350C nhưng môi trường thạchSabouraud ở nhiệt độ phòng được sử dụng làm tăng tỷ lệ phân lập của các loàinấm kém ưa nhiệt độ hơn Trong một nghiên cứu cho thấy môi trường thạch

máu thỏ hay cừu làm cho nấm phát triển được 71% , nhưng môi trường thạchSabouraud là 79% [52].

Candida albicans phát triển dễ dàng tạo khóm phẳng, mịn, sền sệt, màutrắng sữa giống với cụm vi khuẩn, đặc biệt ở 350C; các loài candida khác tạokhúm cú màu be hồng nhưng tất cả đều có mùi thơm giống như men

Nấm sợi xuất hiện dưới dạng khóm có lông mịn mọc trên môi trườngđặc và có dạng sợi bông trong môi trường lỏng Một số khúm cú sắc tố đặcbiệt ở phía dưới sẽ giúp cho việc xác định loài Fusanum có màu trắng ở giaiđoạn sớm nhưng có màu nâu sẫm ở khóm đầy đủ Aspergillus fumigatus banđầu có màu trắng nhưng sau chuyển màu xanh thẫm Acremonium kết thànhkhối lục ban đầu nhưng sau phát triển thành sợi điển hình [43] Hỡnh thỏi trênsinh hiển vi, đặc điểm ở bề mặt, màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố ở phíadưới là những đặc điểm để nhận dạng loại nấm

Ngoài ra nấm cũng có thể được xác định bằng cỏc xột nghiệm sinh hóa,khuếch tán miễn dịch, phản ứng ELISA nhưng ít được sử dụng

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM

1.5.1 Điều trị nội khoa.

Màng tế bào nấm có tác dụng như một hàng rào trao đổi điện giải, chất

hòa tan, điều chỉnh nội môi của tế bào nấm và là nơi chịu tác dụng của thuốcchống nấm Ergosterol trong màng tế bào nấm là vị trí tác dụng của hầu hếtcác thuốc chống nấm

Những thuốc chống nấm quan trọng nhất là nhóm polyen và nhómazole - là những thuốc có tác dụng lên màng tế bào nấm Ngoài ra cũn cúnhúm pyrimidin ức chế sinh tổng hợp protein của nấm Hầu hết các thửnghiệm lâm sàng được thực hiện với thuốc chống nấm nhóm polyen, cònbằng chứng về hiệu quả của nhóm azole dựa trên việc xác định độ nhạy cảmtrong phòng thí nghiệm và tích lũy dần qua các báo cáo Những nghiên cứu

trong phòng thí nghiệm và những báo cáo lâm sàng đã chứng minh rằng: nấmgiống vi khuẩn về mức độ nhạy cảm với thuốc tùy theo loại và loài nhưngmối liên hệ thì phức tạp hơn

1.5.1.1 Nhóm polyen.

Nhóm polyen được phân lập từ các loài khác nhau của nấmstreptomyces và các nghiờn cứu thực nghiệm đã chứng minh là nhóm có tácdụng chống nấm tốt nhất đối với cả nấm sợi và nấm men Polyen có cấu trúcphức hợp phân tử bao gồm vòng lactose liờn kết với mycosamin và mộtđường aminoacid, chúng được sắp xếp theo số gắn đôi [38] Những thuốcchính trong nhóm này bao gồm:

- Polyen lớn (Nystatin và Amphotericin B)

- Polyen nhỏ (Natamycin)

Polyen gắn với nửa ergosterol ở màng tế bào của nấm nhạy cảm gâythay đổi áp lực thẩm thấu và mất cân bằng điện giải ở tế bào Chúng không cótác dụng lên những màng tế bào không có sterol Dạng polyen lớn tạo nên cácống dẫn ở màng tế bào cho phép các ion đi qua, cuối cùng dẫn đến sự mất cânbằng điện giải Polyen nhỏ tích lũy ở màng tế bào và phá vỡ màng không hồiphục Nói chung những thuốc nhóm này không có khả năng tan nhiều trongnước, một số không ổn định và gây kích thích nhiều lên mắt Thuốc có khảnăng gây độc toàn thân do có thể gắn một nửa lên tế bào ống thận và hồngcầu Những polyen được thử nghiệm trên lâm sàng là Nystatin, Amphotericin

A và B, Natamycin, Candicidin

- Nystatin: là một trong những thuốc chống nấm đầu tiên nhưng chỉ cótác dụng trên bề mặt của cơ thể sống nên hiện không được sử dụng trong nhãnkhoa Tác dụng của Nystatin kém hơn Amphotericin B trong điều trị nấmCandida và các loại nấm sợi khác [43]

- Amphotericin B (trình bày trong mục 1.5)

- Natamycin: được phân lập từ chủng Streptomyces ở Nam Phi năm

1955, có hiệu quả trên nghiên cứu thực nghiệm đối với nhiều loại nấm sợi,

đặc biệt Fusarium và nấm men: Tỷ lệ thành công trong điều trị bước đầu: 85%viờm loét giác mạc do Fusarium solani; 20% do nấm không sắc tố khác; 90%

do nấm có sắc tố nâu; 75% do nấm men [40] Dạng dịch treo Natamycin 5%

là dạng ổn định, có khả năng bám chặt vào bề mặt của ổ loét và tạo thành mộtdải hình dây thừng ở cùng đồ dưới làm kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc[38], [48], [50] Natamycin ít kích thích và ít độc với giác mạc nhưng lại gâyxung huyết kết mạc tương đối nặng, tạo nang và loét biểu mô dai dẳng khidùng kéo dài [38] Mặt khác khả năng xuyên vào giác mạc kộm nờn trờn lõmsàng viêm loét giác mạc sâu do nấm thỡ nờn dựng thuốc khác [37], [38] Dophổ tác dụng rộng, ít độc và được chứng minh là có hiệu quả trên nhiều tácnhân gây bệnh giác mạc trên bề mặt, Natamycin thường được dùng để điều trịviờm loét giác mạc do nấm sợi [56], [40], [28] Tuy nhiờn viờm loột giác mạc

do nấm Fusarium và Aspergillus điều trị bằng Natamycin cũng có thể thất bại.Nấm men kém nhạy cảm với Natamycin hơn nấm sợi [54]

1.5.1.2 Nhóm azole.

Phức hợp azole bao gồm Imidazole và Triazole: Imidazole tác dụng lờnmàng tế bào nấm bằng cách ức chế enzym cytochrom và cản trở quá trìnhsinh tổng hợp ergosterol bằng cách gắn vào các acid béo làm thay đổi tínhthấm màng tế bào Imidazole có khả năng hòa tan thấp: Nhóm này gồm cóMiconazole, Clotrimazole, Ketoconazole

Miconazole có phổ tác dụng rộng đối với nấm men và nấm sợi, đượcdùng nhỏ mắt và tiêm dưới kết mạc để điều trị nấm sâu và nấm bề mặt gâybởi Candida albicans, Aspergillus và một số loài nấm khác [26] Đường dùngtĩnh mạch mặc dù có độc tính nhưng đã tạo ra nồng độ ức chế của thuốc trongthuỷ dịch ở mắt bị viêm và có thể trợ giúp điều trị viêm nội nhãn do nấm tiến

triển từ viờm loột giác mạc sâu Những tác dụng phụ của Miconazole baogồm sốt, ớn lạnh, buồn nôn, chán ăn, thiếu máu, thay đổi cảm giác, tăng lipidmáu thoáng qua và có thể gây ngừng tim [36].

Ketoconazole đường uống và nhỏ mắt đều có hiệu quả điều trị viờmloột giỏc mạc do nấm sợi, thuốc có thể dùng đường uống đơn độc hoặc kếthợp với các thuốc tra mắt khác [36], [38], [64]

Triazole có thể hòa tan trong nước, hấp thu tốt qua đường uống, ớt tỏcdụng phụ và đạt được nồng độ trong giác mạc đủ để điều trị viêm loét giácmạc do nấm sợi (đặc biệt là Aspergillus) và nấm men [24], [63] Triazole baogồm Itraconazole, Fluconazole và gần đây nhất là Voriconazole đưa lại sựhứa hẹn trong điều trị nhiễm nấm mắt bằng đường uống [25]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa.

Trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm có một số phương pháp điềutrị ngoại khoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của các thuốc chốngnấm (gọt bề mặt ổ loét, rửa mủ tiền phòng); giúp quá trình biểu mụ hoỏ tốthơn trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàngắn (ghép màng ối, phủ kết mạc) Ghép giác mạc điều trị có thể được chỉ địnhkhi điều trị nội khoa không có kết quả

1.5.2.1 Gọt bề mặt loét.

Khi không thể nạo ổ loét trên sinh hiển vi đèn khe do ổ loét cú đỏy khụ,

gồ cao, thẩm lậu dày dính chặt vào phía dưới nên tiến hành gọt bề mặt ổ loét

và chấm lugon 5% nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làm cho thuốc thấmtốt vào giác mạc và giúp biểu mụ hoỏ nhanh hơn từ phớa rỡa ổ loét [27], [56]

1.5.2.2 Rửa mủ tiền phòng.

Mục đích của rửa mủ tiền phòng là lấy mủ làm xét nghiệm trong trườnghợp biểu mô không có tổn thương giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, mặt

khác lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trịnội khoa, hạn chế sự xâm nhập của nấm vào hậu phũng gõy viờm nội nhãn [60].

1.5.2.3 Phẫu thuật phủ kết mạc.

Phủ kết mạc được thực hiện trong những trường hợp viêm loét giácmạc doạ thủng hay đã thủng giúp bảo tồn nhãn cầu, loét giác mạc khó hàn gắn[27], [56] Trước khi đặt vạt kết mạc, cần lấy mô hoại tử càng nhiều càng tốt.Vạt kết mạc cũn giỳp hạn chế sự phát triển của nấm bằng cách mang đến cho

giác mạc những yếu tố ức chế phát triển Tuy nhiên hiệu quả về mỹ quan và

chức năng của phương pháp này kộm nờn hiện nay ít được sử dụng

1.5.2.4 Phẫu thuật ghép màng ối.

Chỉ thực hiện trong những trường hợp viờm loột giác mạc do nấm đãđiều trị ổn định (hết dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính, xét nghiệm không cònnấm ở ổ loét) nhưng ổ loét khó hàn gắn [7], [9]

1.5.2.5 Ghép giác mạc điều trị.

Ghép giác mạc xuyên được chỉ định trong những trường hợp loét thủnghay dọa thủng, viờm loột tiến triển không đáp ứng với thuốc đặc hiệu [4].Phẫu thuật ghép giác mạc giúp bảo tồn nhãn cầu và loại bỏ nhanh chóng tổchức nhiễm trùng Tuy nhiên tiên lượng ghộp núng ở những bệnh nhân viêmloét giác mạc do nấm là rất khó khăn do tổn thương phức tạp, sự hạn chế củaviệc sử dụng corticoid sau khi ghép, tỷ lệ đạt mảnh ghép trong thường thấp[4], [56] Do đó việc điều trị bằng thuốc giúp cho bệnh ổn định dù để lại sẹodày cũng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ghép giác mạc tăng thị lựcsau này

1.6 AMPHOTERICIN B VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIấM LOẫT GIÁC MẠC DO NẤM.

Amphotericin B được phân lập lần đầu tiên từ một loài nấmActinomyces ở mẫu đất lấy từ Nam Mỹ là Streptomyces nodosus do Gold vàcộng sự tỡm ra năm 1956

1.6.1 Cụng thức hoá học.

Amphotericin B là hợp chất lưỡng tính bao gồm 1 chuỗi polyhydroxyl ưanước và một chuỗi polyen hydrocarbon ưa mỡ Amphotericin B hiện tại có 4 dạngcông thức Công thức Amphotericin B deoxycholate cổ điển (Fungizone) có từnăm 1959 và là một huyền dịch keo của Amphotericin B Muối mật -deoxycholate được sử dụng làm chất đệm giúp thuốc có thể hoà tan

1.6.2 Cơ chế tác dụng.

Amphotericin B gắn vào ergosterol của màng tế bào nấm tạo nên cácống dẫn làm rò rỉ các Ion K+, Ca++, Na+ và các phân tử nhỏ từ trong tế bàonấm ra ngoài, gây chết tế bào [2]

16.3 Phổ tác dụng.

Amphotencin B có phổ tác dụng rộng và có hiệu quả chống lại nhiều loạinấm gây bệnh bao gồm Candida albicans, Cryptoccocus, Blastomyces,Aspergillus, có hiệu quả khác nhau đối với Fusarium spp và các loại nấm sợi khác

1.6.4 Dược động học

Amphotericin B không hấp thu qua đường uống Dùng đường tĩnhmạch, Amphotericin B gắn vào protein huyết tương tới 95% chủ yếu vào β-lipoprotein, thấm nhiều vào cỏc mụ gan, lách, phổi, thận Thời gian bán hủykhoảng 15 ngày Thải trừ chậm qua thận trong vài ngày [2]

1.6.5 Dạng trình bày.

Amphotericin B có sẵn là loại thuốc dùng để tiêm, truyền tĩnh mạch cóchứa natri deoxycholate và chất đệm natri Fungizone là một biệt dược củaAmphotericin B chứa 50mg bột đông khô Dạng thuốc dùng nhỏ mắt trên lâmsàng được pha chế bằng cách pha loóng thuốc này với nước cất Độc tính tạichỗ một phần liên quan với deoxycholate là chất giữ cho Amphotericin B ởdạng dịch treo [38],[66]

1.6.6 Tác dụng không mong muốn.

- Tại chỗ: thuốc dùng nhỏ mắt có thể gây tổn thương biểu mô dạngchấm và đôi khi gây đổi màu hơi xanh của giác mạc, kích thích mắt, xunghuyết kết mạc

- Toàn thân: khi truyền tĩnh mạch Amphotericin B gây rất nhiều tácdụng không mong muốn bao gồm ớn lạnh, sốt, chán ăn, buồn nôn, nhức đầu,đau cơ, đau khớp, hạ huyết áp; những tác dụng khỏc ớt gặp hơn: bệnh thậncấp, bệnh tim, thiếu máu Chưa có bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng thuốc

nhỏ mắt thường xuyờn cú làm nặng thêm bệnh thận ở những bệnh nhân đó cúđộc tính ở thận từ trước Tuy nhiên thuốc chống ung thư có thể làm tăng khảnăng của Amphotericin B gây độc tính ở thận, co thắt phế quản, hạ huyết áp.Corticoid, digitalis, thiazid có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu.

1.6.7 Ứng dụng của Amphotericin B trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm.

Trên thế giới Amphotericin B đã được sử dụng trong nhãn khoa từ cuốinhững năm 50 của thế kỷ XX và dạng thuốc hay dùng nhất là thuốc nhỏ mắtpha từ dạng tiêm truyền tĩnh mạch Tuy nhiên lúc ban đầu mỗi tác giả nghiêncứu với một nồng độ khác nhau và hiệu quả điều trị cũng khác nhau Cỏc tỏcgiả cũng đã nghiên cứu với các đường dùng và các dạng trình bày khác nhaucủa Amphotericin B

Năm 1975, Wood T O và Williford W nghiên cứu hiệu quả và khảnăng dung nạp của Amphotericin B nồng độ 0,15% điều trị 12 trường hợpviờm loột giác mạc do nấm Trong đó có 4 trường hợp nhiễm Fusarium;Candida albicans, Aspergillus, Altemaria, Phialophora - mỗi loại 1 trườnghợp và 4 trường hợp nuôi cấy âm tính Các bệnh nhân được nhỏAmphotericin B 0,15% 30 phút một lần trong 48 - 72 giờ đầu Sau 72 giờ cáctriệu chứng cơ năng được cải thiện, một số trường hợp ổ loột đó biểu mụ húanhưng thâm nhiễm nhu mô chưa thay đổi Sau đáp ứng điều trị ban đầu, thuốcnhỏ mắt được giảm liều dần và tiếp tục điều trị 4 lần một ngày trong ít nhất 1tháng sau khi biểu mụ đó liền Kết quả có 11/12 bệnh nhân khỏi bệnh (trừ 1bệnh nhân không theo dõi được), thị lực cuối cùng từ ST (+) đến 20/20, thịlực trung bình là 20/40 [66]

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và thực nghiệm trên động vật củaO’Day D M và cộng sự về viờm loột giác mạc do nấm Candida albicans đã

chỉ ra rằng Amphotericin B với nồng độ 0,15% có hiệu quả cao hơnNatamycin 5% [53].

Năm 1995, Mendicute J và cộng sự nghiên cứu điều trị 3 trường hợp

viờm loét giác mạc do nấm Aspergillus bằng cách sử dụng mảnh collagen tẩmAmphotericin B nồng độ 0,5% để kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Mảnhcollagen được đặt ở cùng đồ kết mạc và được thay thế hàng ngày, đồng thờikết hợp với tra Amphotericin B 0,25% Sau 15 ngày điều trị, nuôi cấy lại chấtnạo ổ loét cho kết quả âm tính [49]

Hirose H và cộng sự năm 1997 báo cáo 2 trường hợp viờm loột giác mạc

do nấm nặng được điều trị thành công bằng mỡ Amphotericin B tại chỗ Kết quảnuôi cấy cho thấy 1 trường hợp nhiễm nấm Aspergillus fumigatus và 1 trường hợp

do Fusarium solani Nghiên cứu này gợi ý rằng Amphotericin B dạng mỡ tra mắt

có thể có hiệu quả trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm [34]

Năm 2001, Kaushik S và cộng sự (Ấn Độ) thực hiện việc tiêm tiềnphòng Amphotericin B 7,5 - 10μg/0,1ml từ 1 - 3 mũi điều trị 3 trường hợpg/0,1ml từ 1 - 3 mũi điều trị 3 trường hợpVLGM do nấm Aspergillus flavus khụng đỏp ứng với Natamycin 5% tra mắt

và Itraconazole uống Nghiên cứu cho thấy cả 3 trường hợp đều đáp ứng tốt, ổloét giác mạc và mủ tiền phòng biến mất hoàn toàn [45]

Một nghiên cứu khác cũng tại Ấn Độ (2004) của Basak S K và cộng

sự với số bệnh nhân lớn hơn (23 bệnh nhân) về hiệu quả của Amphotericin B

tiêm tiền phòng phối hợp với điều trị nội khoa sẵn có (tra mắt Natamycin 5%,

Amphotericin B 0,15% và uống Fluconazole) điều trị viờm loột giác mạc sâu

do nấm có mủ tiền phũng Cỏc bệnh nhân được tiêm vào tiền phòng 1 mũiAmphotericin B 5 - 15μg/0,1ml từ 1 - 3 mũi điều trị 3 trường hợpg/0,1ml Kết quả mủ tiền phòng tiêu hết sau 7 ngàyđiều trị (ở 78,3% trường hợp) và ổ loét giác mạc sõu được hàn gắn hoàn toàn

ở 73,9% trường hợp [17]

Năm 2005, các nhà nhãn khoa Hoa kỳ đã báo cáo một trường hợp bệnhnhân nữ loạn dưỡng giác mạc bị nhiễm nấm Candida đã được điều trị theophương thức mới: Tiêm trong nhu mô giác mạc Amphoterecin B 5àg/0.1mlkết hợp uống Fluconazole 200mg/ngày Sau 3 tháng điều trị các ổ nhiễm nấmkhỏi hoàn toàn [30].

Gần đây, năm 2008 Gaurav Prakash Namrata và cộng sự, tại một bệnhviện ở Mỹ đã tiến hành tiêm Voriconazol 50à/0.1ml trong nhu mô quanh ổapxe giác mạc cho một số bệnh nhân ổ loột sõu không có tác dụng với thuốckháng nấm thu được kết quả tốt, ổ loét giảm đáng kể trong vòng 3 tuần, nhàkhoa học cho rằng đây là phương pháp có hiệu quả với các VLGM sâu donấm mà không đáp ứng với điều trị thông thường [31]

Tại Việt Nam năm 1990, Đỗ Thu Nhàn và Nguyễn Thị Ngân Hà nghiêncứu 80 trường hợp viờm loột giác mạc do nấm trong đó có 10 bệnh nhân đượcđiều trị bằng dung dịch Amphotericin B 1% tra mắt đơn độc thấy cả 10trường hợp đều khỏi; 21 bệnh nhân được dùng phối hợp dung dịchAmphotericin B 1% tra mắt và Ketoconazole uống thấy có 20 trường hợpkhỏi, chỉ có 1 trường hợp thất bại phải ghép giác mạc điều trị [10] Nhưngcũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của Amphotericin B tiêm vào

ổ nấm sâu của nhu mô giác mạc

Behrens-Baumann W đã chứng minh khả năng xâm nhập vào giác mạc

và thuỷ dịch của Amphotericin B tốt hơn khi nạo mô giác mạc Tác giả kếtluận nạo biểu mô giác mạc nhắc lại nên được thực hiện trong điều trị viêmloét giác mạc do nấm bằng Amphotericin B [18]

1.7 THUỐC CHỐNG NẤM ĐƯỜNG UỐNG ITRACONAZOLE

1.7.1 Công thức hóa học và cơ chế tác dụng.

Itraconazole là Triazole ưa mỡ, thuốc ức chế enzym cytochrome P450

14a-demethyiase Enzym này cần cho quá trình sinh tổng hợp sterol ở màng

tế bào nấm từ lanosterol thành ergosterol Màng tế bào vi khuẩn và ngườichứa cholesterol nên không chịu tác động của Itraconazole Thuốc có hiệuquả khi dùng đường uống, đường tại chỗ [63]

1.7.2 Phổ tác dụng.

Itraconazole có hiệu quả đối với nhiều loại nấm khác nhau bao gồmnấm sợi, nấm men như Aspergillus fumigatus, Candida albicans,Cryptococcus neofomlans, Penicillium, Blastomyces, Coccidioides, cũn cỏcchủng Fusarium và Zygomycetes ít nhạy cảm hơn [19], [65] Nghiên cứutrong phòng thí nghiệm về độ nhạy cảm của Itraconazole với các loại nấm khácnhau gợi ý rằng nên sử dụng Itraconazole trong điều trị viờm loột giác mạc doAspergillus [33] Itraconazole có tác dụng hiệp đồng với Amphotericin B đối vớicác loại nấm Aspergillus, Cryptococcus và Candida [65]

l.7.3 Dược động học.

Sinh khả dụng của Itraconazole đạt tối đa khi được uống sau ăn no.Nồng độ đỉnh của huyết tương đạt được sau khi uống 3 - 4 giờ Sự thải trừ

thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bán huỷ là l - 1,5 ngày Khi

sử dụng kéo dài trạng thái hằng định đạt được sau l - 2 tuần Itraconazole kếthợp với protein huyết tương 99,8 %, thuốc được phân bố rộng rãi ở cỏc mụ cú

xu hướng bị nhiễm nấm Itraconazole được chuyển hoá mạnh mẽ ở gan thànhnhiều chất chuyển hoá và thải trừ ở thận

1.7.4 Tác dụng không mong muốn.

Itraconazoie và thuốc tương đối an toàn, ít tác dụng không mong muốn

Có một số tác dụng không mong muốn có thể xảy la khi dùng Itraconazoleđường uống như nôn, buồn nôn, táo bón, đau đầu, chóng mặt, giảm chức nănggan mày đay, ngứa ở ngón tay, ngón chân [24]

1.7.5 Nghiên cứu sử dụng Itraconazole điều trị viờm loột giác mạc do nấm trên thế giới và Việt Nam.

Năm 1987, một nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajasekaran J và cộng sự sửdụng Itraconazole (đường uống hoặc tại chỗ và cả hai đường) điều trị 10 bệnhnhân viờm loột giác mạc do nấm thấy đáp ứng tốt và vừa đạt được ở 69% sốbệnh nhân Loét giác mạc đo Aspergillus, nấm chứa sắc tố và loét không nặngđáp ứng tốt hơn loét nặng và loét do Fusarium Sự kết hợp của Itraconazoletại chỗ và đường uống cho tỷ lệ đáp ứng tốt cao nhất [57]

Cũng tại Ấn Độ năm 2002 Kalavathy C M và cộng sự nghiên cứu hiệuquả của thuốc tra mắt Itraconazole 1% điều trị viờm loột giác mạc do nấm sợitrên 50 bệnh nhân Kết quả và có 30 bệnh nhân (60%) đáp ứng tốt vớiItraconazole với thời gian điều trị trung bình 23,1 ngày [41]

Tại Việt Nam chưa có Itraconazole ở dạng tra mắt nhưng dạng uống đãđược sử dụng hơn 10 năm nay trong điều trị viờm loột giác mạc do nấm,thường là phối hợp với các thuốc tra tại chỗ Trần Thị Phương Thu và cộng sựnghiên cứu 90 bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấm từ tháng 8/1994 – tháng6/1995, trong đó 30 bệnh nhân được điều trị bằng uống Itraconazole có 19

người khỏi (63,3%), 30 bệnh nhân được uống Itraconazole và tra mắtKetoconazole có 16 người khỏi (53,3%) Nghiên cứu này cho thấyItraconazole có hiệu quả khá tốt trong các bệnh nấm giác mạc [13].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Kết – Giác mạc Bệnh viện MắtTrung Ương từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Bao gồm tất cả những bệnh nhõn được chẩn đoán là viêm loét giác mạc

do nấm, cú thâm nhiễm hay apxe sâu trong bề dày giác mạc, kết quả xétnghiệm soi nhuộm chất nạo ổ loét có nấm, điều trị nội trú và ngoại trú tạikhoa Kết – Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Viêm loét giác mạc do nấm tổn thương nông hoặc hoại tử, thủng,nguy cơ viêm nội nhãn

- Bệnh nhõn không dùng được thuốc: dị ứng thuốc, phụ nữ có thai,bệnh nhõn đang mắc bệnh gan, thận, trẻ em dưới 15 tuổi

- Bệnh nhõn không được theo dừi đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lõm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

2 2

2 α/2 1 ε p

p) p(1 Z

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu;

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc

- Sinh hiển vi đèn khe có gắn máy chụp ảnh

- Thuốc chống nấm: Amphotericin B (Fungizone thuốc bột dạng tiêmtruyền tĩnh mạch 50mg, hóng Bristol MyersSquibb Itraconazole (Sporalthuốc viên hàm lượng 100mg, hóng Janssen – Cilag)

- Nước cất, dung dịch Glucose 5%

- Hồ sơ bệnh án theo dừi bệnh nhõn, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ sáchghi chép theo dừi bệnh nhõn

2.2.4 Cách thức nghiên cứu.

2.2.4.1 Hỏi bệnh.

- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do đến khám

- Yếu tố thuận lợi gõy bệnh: chấn thương mắt (tác nhõn gõy chấnthương), dùng kính tiếp xúc, tiền sử bệnh mắt trước đó (viêm kết giác mạckhô, viêm loét giác mạc do Herpes, do nấm, do vi khuẩn), tiền sử phẫu thuật

có tác động lên giác mạc (mổ mộng, mổ thể thuỷ tinh, ghép giác mạc, ghépmàng ối), tiền sử bệnh toàn thõn (tiểu đường, tai biến mạch nóo, lao), tiền sửdùng thuốc (corticoid tại chỗ, toàn thõn; kháng sinh tại chỗ), tiền sử bệnh nấm(da, niêm mạc, nội tạng)

- Triệu chứng cơ năng: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức, nhìn mờ

- Quá trình điều trị trước khi nhập viện (các loại thuốc đã dùng, thờigian dùng thuốc), diễn biến của các triệu chứng

2.2.4.2 Khám lâm sàng.

- Thị lực lúc vào viện

- Khám sinh hiển vi đèn khe để đánh giá:

+ Ổ loét giác mạc: vị trí, hình dạng, kích thước, bờ, đáy, độ sâu của ổ loét

+ Tình trạng viêm nhiễm giác mạc: Thâm nhiễm quanh ổ loét, thâmnhiễm vệ tinh, vòng thõm nhiễm, tõn mạch quanh ổ loét, độ sâu và kích thướccủa thâm nhiễm.

+ Phản ứng viêm ở tiền phòng: nếp gấp màng Descemet, tủa mặt saugiác mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng (tính chất, mức độ)

+ Đồng tử: gión đều, gión méo, xuất tiết ở diện đồng tử

-Chất nạo khi sinh thiết ổ abces

Soi nhuộm bệnh phẩm bằng các thuốc nhuộm như Gram, Giờmsa,

KOH 10%, sau đó quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi

Nuôi cấy: bệnh phẩm sẽ được cấy trên môi trường thạch mỏu hoặc

thạch Sabouraud ở nhiệt độ phòng

2.2.4.4.Phương thức điều trị :

* Phân nhóm điều trị.

Dựa vào mức độ thâm nhiễm giác mạc khi khám trên sinh hiển vi đènkhe, bệnh nhõn được xếp thành 3 nhóm theo 3 mức độ:

- Nhẹ: thõm nhiễm ≤ 1/3 bề dày giác mạc

- Vừa: thõm nhiễm > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc

- Nặng: thõm nhiễm > 2/3 bề dày giác mạc

* Quy trình điều trị.

 Tại chỗ:

- Tra dung dịch Amphoterecin B 0.15% từ 6-10 lần trong ngày

- Tra dung dịch Atropin 1% x 2 lần một ngày

- Tra dung dich Sanlein x 4 lần một ngày

- Tiêm trực tiếp ổ thâm nhiễm hoặc ổ apxe trong nhu mô giác mạc 5àg/0.1ml ba ngày một lần cho đến khi thâm nhiễm rút, giác mạc sơ hóa và làmsẹo

 Toàn thân: Uống Sporal 100 mg x 2 viên một ngày (uống một lần,sau ăn sáng) Trước khi uống bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng gan.Sau uống được 21 ngày chúng tôi cho bệnh nhân làm xét nghiệm lại chứcnăng gan Nếu chức năng gan chưa biến đổi và bệnh còn tiến triển nặng bệnhnhân tiếp tục được dùng thuốc cho đến khi bệnh ổn định hoặc đến 30-40 ngày

và theo dõi chức năng gan

Các thuốc toàn thân khác: giảm phù (Amitase), vitamin B2, C

2.2.4.5 Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

* Theo dõi điều trị.

Bệnh nhõn được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 3 ngày (sau tiêmmũi thứ nhất), 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, 1 tuần sau ra viện, 1 tháng sau raviện, với các tiêu chí sau:

- Sự chuyển biến của các triệu chứng kích thích: cộm, chói, chảy nướcmắt, đau nhức mắt…

- Quá trình biểu mô hoá, thu gọn kich thước ổ thâm nhiễm

- Diễn biến của thâm nhiễm giác mạc (kích thước, độ đậm đặc, …)

* Theo dõi thị lực: lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng.

* Đánh giá kết quả điều trị:

• Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự thay đổi triệu chứng lõm sàngtheo thời gian

Mỗi triệu chứng trên chúng tôi phõn chia làm 4 mức độ để lượng giá(bảng 2.1) Đánh giá kết quả từng bệnh nhõn tại các thời điểm 3 ngày, 1 tuần,

2 tuần, lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng, theo 4 mức độ dựa vào sốđiểm của mỗi bệnh nhõn theo bảng 2.1 Trong đó:

0 điểm : rất tốt

1 – 3 điểm : tốt

4 – 6điểm : trung bình

7 – 9 điểm : xấu

Tính điểm trung bình của mỗi thời điểm dựa vào tổng số điểm và tổng

số bệnh nhõn ở mỗi thời điểm là cơ sở để theo dừi quá trình tác dụng củathuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lõm sàng

Nếu tại thời điểm nào bệnh nhõn được đánh giá ở mức độ xấu thì có thểchuyển sang phác đồ khác hoặc xem xét chỉ định ghép giác mạc điều trị hay

bỏ mắt và bệnh nhõn đó được coi là điều trị thất bại

Giảm ít Giảm rõ Không còn

Quá trình biểu mụ

húa, thu gọn KT ổ

thâm nhiễm

Ổ loét rộng ra hoặc giữ nguyên kích thước

Biểu mụ hoỏ

< 1/2 ổ loét

Biểu mụ hoỏ ≥ 1/2 ổ loét

Biểu mụ hoỏ hoàn toàn

Mức độ thu gọn và

rỳt thõm nhiễm

Tăng lên hoặc không thay đổi

Giám < 1/2 chiều dày, thu gọn

Giảm ≥ 1/2 chiều dày, thu gọn

Hết thâm nhiễm, phát triển tổ chức xơ

• Đánh giá kết quả chung: dựa vào kết quả điều trị tại thời điểm 1 tuần và 1tháng sau khi ra viện theo 3 mức độ.

- Tốt: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn, thị lực tăng hoặc không thay đổi(với những trường hợp thị lực khi vào viện ≥ 1/10)

- Trung bình: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn nhưng sẹo dày hoặc sẹodớnh mống mắt, tân mạch có biến chứng tăng nhón áp hoặc đục thể thuỷ tinh,thị lực không tăng (với những trường hợp thị lực vào viện < 1/10)

- Xấu: bệnh nhõn phải thay đổi phác đồ điều trị, phải ghép giác mạchoặc bỏ nhón cầu

* Thời điểm ra viện.

- Khi ổ thâm nhiễm sơ hóa, làm sẹo hay chỉ còn ở mức độ nhẹ, và ổloét biểu mụ húa hết, chúng tôi cho bệnh nhõn ra viện và tiếp tục theo dừingoại trú cho đến thời điểm1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện (bệnh nhõnthường khỏi trước thời điểm này)

* Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Tại chỗ: kích thích mắt (đau, cảm giác nóng), ngứa, tăng xung huyết,phù kết mạc, tổn thương giác mạc chấm nông,bọng biểu mô, đổi màu hơixanh đỏ giác mạc

- Toàn thân: tăng men gan (GOT, GPT), urờ, creatinin máu cao, giảm kali máu

2.2.5 Xử lý số liệu.

Kết quả được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế Thế giới

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu.

- Tất cả các bệnh nhõn đều được giải thích kỹ lưỡng về cách thức điềutrị và tiên lượng sau điều trị, hướng dẫn chu đáo về cách sử dụng thuốc, cáchchăm sóc, vệ sinh mắt

- Bệnh nhõn tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và có thể rút ra khỏinghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2009 đến tháng 8/2010, chúngtôi đã tiến hành khám và điều trị cho 50 bệnh nhân VLGM do nấm (dựa vàokết quả soi nhuộm) có ổ thâm nhiễm sâu Trong quá trình nghiên cứu chúngtôi đã thu được kết quả như sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân nam (36%) và 36bệnh nhân là nữ (64%)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới

23(46%%)

12(24%)

50(100%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47.66 ± 14,2 tuổi Bệnh nhân ít tuổinhất la 18 và lớn tuổi nhất là 82 tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa dư.

0Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là nông dân: 26 bệnh nhân (52%); người trên 60 tuổi có 11 bệnh nhân (22%); cán bộ - sinh viên học sinh

có 7 bệnh nhân (14%); công nhân có 6 bệnh nhân (12%)

Công nhân Người già > 60tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.

Về địa dư, bệnh nhân chủ yếu sống ở nông thôn: 29 bệnh nhân (58%);miền núi có 6 bệnh nhân (12%); thành thị có 15 bệnh nhân (30%)

58%

12%

30%

Nông thôn Miền núi Thành Thị

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư.

3.1.3 Yếu tố thuận lợi gây bệnh.

Bảng 3.2 Yếu tố thuận lợi gây bệnh

ở mắt hay sau phẫu thuật có tác động lên giac mạc: hở mi có 2 trường hợp(4%); sau phẫu thuật phaco 1 trường hợp (2%); có 1 trường hợp(2%) đã điềutrị nhiều lần VLGM do herpes trong vòng 1 năm nay tại viện; 1 trường hợp(2%) xuất hiện thõm nhiờm VLGM trờn nờn sẹo cũ của VLGM do nấm Cótới 29 trường hợp (58%) không rõ, không tìm thấy nguyên nhân và yếu tốthuận lợi gây bệnh

3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi vào viện được tính từ khibệnh nhân xuất hiện triệu chứng dầu tiên đến khi bệnh nhân được điều trị theophác đồ của chúng tôi tại khoa Kết – Giác mạc Trong nhóm nghiên cứu củachúng tôi thời gian này có giới hạn từ 6 đến 107 ngày; trung bình là 27,5 ±18,95 ngày Trong đó dưới 2 tuần có 6 trường hợp (12%); từ 2 - < 4 tuần có

21 trường hợp (46%); từ 4 - < 8 tuần có 18 trường hợp (36%); ≥ 8 tuần có 5trường hợp (10%)

3.1.5 Thuốc điều trị trước khi vào viện.

Hầu hết các bệnh nhân đã được điều trị trước khi được nhận vào nhómnghiên cứu Trong đó kháng sinh được dùng nhiều nhất : có tới 38 bệnh nhân

có sử dụng kháng sinh trước tiêm (chủ yếu kháng sinh tra nhỏ tại chỗ:Oflovid, Ciloxan, vigamox, Cebemycin, Tobramycin…), trong đó 16 bệnhnhân (32%) dùng kháng sinh đơn độc, còn lại là dùng phối hợp với các thuốckhác (phối hợp Corticoid, Kháng virus, kháng nấm) Tiếp theo bệnh nhân đã

điều trị nấm (Natamycin, Amphoterecin B, Ketoconazole…tra mắt) là 22bệnh nhân, 15 bệnh nhân có sử dụng corticoid (Polydexa, Tobradex,maxitrol…), 5 bệnh nhân dùng thuốc chống vius (Acyclovir uống, mỡZovirax tra).

Biểu đồ 3.4: Thuốc điều trị trước khi vào viện

3.1.6 Tình trạng thị lực khi vào viện.

Đa phần bệnh nhân có thị lực lúc vào rất kém: ST(+) có 4 trường hợp(8%); BBT - < ĐNT 3m có 39 trường hợp (78%); ĐNT 3m - < 1/10 có 5trường hợp (10%); 1 trường hợp (2%) thị lực 1/10 - < 3/10 và 1 trường hợp(2%) thị lực ≥ 7/10

39

5

1 1 0

≥ 7/10

Biểu đồ 3.5: Tình trạng thị lực khi vào viện.

3.1.7 Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện.

Trong 50 bệnh nhân của chỳng tôi đa phần là bệnh nhân ở mức độ nặngvới 36 trường hợp (72%); 13 bệnh nhân (36%) ở mức độ vừa và 1 bệnh nhân (2%) ở mức độ nhẹ

36, 72%

13, 26%

1, 2%

Nặng Vừa Nhẹ

Biểu dồ 3.6 Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện

3.1.8 Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thỡ thõm nhiễm > 2/3 độ dày giác mạc là gặp nhiều nhất: 36/50 bệnh nhân chiếm (72%) Ngoài ra mủ tiền