Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại bệnh viện quân y 105 từ năm 2015 2018

Tuy nhiên, trong côngtác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sửdụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc khôngthiết yếu cao, quá trìn

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơbản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trongviệc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1] Theo xu thếphát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn làchính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời vànhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ýnghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc

Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đếnkết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc

kê đơn và khả năng chi trả Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai trò quantrọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị cho BN,đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định củaLuật đấu thầu

Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù côngtác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bấtcập Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưaphù hợp [2] Vì vậy, để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốcthì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua,tồn trữ và cấp phát, sử dụng Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệtkhi can thiệp vào các khâu trên như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3],Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]

Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quânđội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định số70/2015/NĐ-CP [6] Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong nhữngđơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính sáchBHYT toàn dân Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh

viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực Hiện nay, bệnh viện đã và đangphát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao

và là cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều trị Tuy nhiên, trong côngtác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sửdụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc khôngthiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưađược định lượng thông qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng được các

phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của

những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quảtrong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT

Luận án gồm có 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.

2 Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019

Kết quả nghiên cứu là cơ sở lý luận khoa học để các nhà quản lý nângcao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tạiBVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC

1.1.1 Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện

Bảo đảm thuốc hay còn gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạtđộng bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấpphát đến sử dụng thuốc Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả

theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hình 1.1 Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện

Nguồn: theo MSH (2010) [7].

Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạonên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh(KCB) Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trongquy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic

1.1.1.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho nhucầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng.Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt độngcủa Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT cónhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]:

* Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc:

- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điềutrị trong bệnh viện;

- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;

- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB;

- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

- Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành;

- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

* Các bước xây dựng danh mục thuốc:

- Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng vàgiá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, cácphản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thôngtin đáng tin cậy, trong đó:

+ Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượngthuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm

tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện Phân hạng sản phẩm đượctính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C:Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền Thông thường, hạng A

chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng

C chiếm 60 - 80%

+ Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt độngmua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ đểmua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốcđược phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:

Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứuhoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh,chữa bệnh của bệnh viện

Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ítnghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tậtcủa bệnh viện

Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợpbệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trịcòn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng vớilợi ích lâm sàng của thuốc

- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàngmột cách khách quan;

- Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhómđiều trị và theo phân loại VEN;

- Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT

Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT

thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do

Bộ Y tế ban hành

Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể”

[10]

Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đòi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11] Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12] Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y

tế đáng tin cậy [13].

Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14] DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]

Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16] Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên

và đủ thuốc có chất lượng đến người dân Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí,

an toàn, có hiệu quả” [17] Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn

2030 [18].

Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3

lần DMT chủ yếu Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây:

Bảng 1.1 Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành

2005 17/2005/QĐ-BYT

Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế còn ban hành “Thông tư ban hành

và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và “Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.030 SKM thuốc [24],

[25].

1.1.1.2 Mua thuốc

Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý đảm bảo thuốc ở tất cả các cấp độ CSSK Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có, cho đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật

Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo

được niềm tin, kiểm soát được nguồn đảm bảo, đánh giá đúng được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26] Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK [26], [27]

Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]:

- Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua một cách minhbạch và có đạo đức;

- Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp;

- Có được giá mua thực tế thấp nhất;

- Đảm bảo rằng tất cả dược phẩm được thu mua đáp ứng các tiêu chuẩnchất lượng đã được công nhận;

- Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ;

- Đảm bảo độ tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ và chất lượng;

- Đặt lịch mua hàng, công thức về số lượng đặt hàng và mức dự trữ antoàn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ thống;

- Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể

Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thông qua các hình thức đấu thầu theo Luật đấu thầu Áp dụng đấu thầu là một công cụ quan trọng để mua thuốc, được thực hiện ở hầu hết các nước thành viên Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ công [29], [30].

Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là quá trình lựa chọn nhà thầu để ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn, phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư để ký kết và thực hiện hợp đồng dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư, dự án đầu tư

có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch và

hiệu quả kinh tế [31].

Từ năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tại các CSYT được thực hiện theo Luật đấu thầu số 43/2013/-QH13 [31], Nghị định số 63/2014/NĐCP [32] và các thông tư, công văn hướng dẫn theo từng năm,

cụ thể:

- Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện Trong thời gian này, việc lập hồ sơ mời thầu theo hướng dẫn của các Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, số 36/2013/TT-BYT-BTC, số 37/2013/TT-BYT

và số 31/2014/TT-BYT [33], [34], [35], [36].

- Năm 2016, thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư số 09/2016/TT-BYT ban hành Thông tư ban hành DMT đấu thầu, DMT đấu thầu tập trung, DMT được áp dụng hình thức đàm phán giá Công tác đấu thầu được thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư số 11/2016/TT- BYT [37], [38].

Như vậy, từ năm 2016 các CSYT phải thực hiện kết quả đấu thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: 5 khoản thuốc do Đơn vị mua sắm tập trung cấp quốc gia thực hiện và 59 khoản thuốc do các chương trình, dự án tự thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản thuốc) Ngoài DMT đấu thầu tập trung, các CSYT được lựa chọn các thuốc có trong DMT đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc

y học cổ truyền [37].

- Năm 2017, ngoài qui định mua thuốc thông qua đấu thầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 2369/BHXH-DVT ngày 14/6/2017, Về việc hướng xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc sử dụng

trong lĩnh vực BHYT với DMT kèm theo là 5 hoạt chất thuốc chia thành

25 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia theo nhiều nhóm kỹ thuật) [39].

- Năm 2018, Bộ Y tế ra Công văn số 3015/BYT-QLD Về việc DMT đấu thầu tập trung cấp quốc gia năm 2018 do BHXH Việt Nam thực hiện, DMT đi kèm là 9 hoạt chất thuốc chia thành 20 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia ở các nồng độ, hàm lượng khác nhau) và cũng trong năm 2018 BHXH Việt Nam ra Công văn số 2451/BHXH-DVT, Về việc hướng dẫn xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc sử dụng trong lĩnh vực BHYT với 20 hoạt chất/thuốc đi kèm [40], [41].

Như vậy, từ năm 2015 – 2018 đã có nhiều thông tư, công văn hướng dẫn các CSYT đấu thầu và mua thuốc theo kết quả đấu thầu và tính đến năm 2018, mỗi CSYT đồng thời thực hiện 4 đầu mối đấu thầu: Quốc gia,

Sở Y tế địa phương, BHXH và do CSYT tự tổ chức.

Theo Điều 44 Luật đấu thầu số 43/2013: “Mua sắm tập trung là cách

tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thông qua đơn vị mua sắm tậptrung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ chức đấu thầu, tăng cườngtính chuyên nghiệp trong đấu thầu, góp phần tăng hiệu quả kinh tế” [31] Mặc

dù Luật đấu thầu số 43/2013 đã chỉ ra được những ưu điểm của công tác muasắm tập trung so với các hình thức mua sắm khác, song vẫn còn một số bất cập:+ DMT đấu thầu tập trung chiếm tỷ lệ thấp so với DMT đấu thầu chungnên SKM còn lại khá lớn, các CSYT vẫn phải tổ chức đấu thầu Bên cạnh đó,DMT đấu thầu tập trung có hoạt chất và nồng độ, hàm lượng cụ thể nên cácCSYT có thể lập các thuốc có cùng hoạt chất nhưng ở nồng độ, hàm lượngkhác để tự đấu thầu mua sắm

+ Đầu mối tổ chức đấu thầu không giảm, đồng nghĩa chi phí và thờigian cho tổ chức thầu cũng không giảm và các CSYT vẫn phải sử dụng lựclượng chuyên môn để kiêm nhiệm công tác đấu thầu

+ Đấu thầu tập trung có số lượng rất lớn ở mỗi khoản thầu nên năng lựccung ứng của đơn vị trúng thầu không bảo đảm được khiến nguy cơ đứt hàng.+ Đấu thầu tập trung có giá trị gói thầu quá lớn nên hạn chế khả năngtham gia của các công ty nhỏ và vừa (chủ yếu là các công ty trong nước).+ Có thể các đơn vị trúng thầu không cung cấp thuốc cho các CSYTvùng sâu, vùng xa do lợi nhuận không bù đắp được chi phí vận chuyển thuốc.

1.1.1.3 Tồn trữ và cấp phát thuốc

Tồn trữ và cấp phát thuốc là hai bước khác nhau nhưng nằm trong cùngmột khâu của quy trình đảm bảo thuốc Tồn trữ thuốc là một khâu hết sứcquan trọng nhằm đảm bảo lượng thuốc đầy đủ cho quá trình cấp phát liên tụccủa nhu cầu khám chữa bệnh tại các CSYT Bên cạnh đó, cấp phát cũng là cơ

sở để các nhà quản lý xây dựng số lượng, chủng loại thuốc tồn trữ một cáchhợp lý, tránh hiện tượng quá nhiều gây ảnh hưởng đến nguồn kinh phí muasắm cho các thuốc khác và có thể gây lãng phí do dư thừa, đồng thời tồn trữquá ít gây cho cấp phát thuốc bị gián đoạn qua giai đoạn chuyển tiếp giữa hailần gọi hàng

Tồn trữ không chỉ là việc cất giữ hàng hóa trong kho mà nó còn là cả 1quá trình xuất, nhập kho hợp lý, quá trình kiểm tra, kiểm kê, dự trữ và cácbiện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hóa từ khâu nguyên liệu đến các thànhphẩm hoàn chỉnh trong kho Công tác tồn trữ là một trong những mắt xíchquan trọng của việc đảm bảo cung cấp thuốc cho người tiêu dùng với sốlượng đủ nhất và chất lượng tốt nhất, giảm tối đa tỷ lệ hư hao trong quá trìnhsản xuất và phân phối thuốc [42]

Quản lý tồn kho là một quá trình phức tạp nhưng quan trọng trong quytrình bảo đảm thuốc Nếu không có các biện pháp quản lý tồn kho thuốc đầy

đủ, các CSYT có nguy cơ không cung cấp cho BN loại thuốc thích hợp nhất.Giải quyết vấn đề quản lý hàng tồn kho một cách hiệu quả có thể cho phépcác CSYT cải thiện được hiệu suất tài chính, tuân thủ các yêu cầu quy định,

giảm thiểu rủi ro liên quan để đảm bảo an toàn cho BN và đảm bảo có sẵnthuốc mà không cần dự trữ thường xuyên [2].

Theo nhận định của MSH (Management sciences for health): Chìa khoácủa hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho antoàn Thông thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn cónghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ tăng do đápứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm tăng chi phíquản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc Vì vậy, việc xác định giátrị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc vớilượng tồn kho hợp lý [28]

Tồn kho an toàn được tính bằng công thức [28]:

Tồn kho an toàn = CA × LT

Trong đó:

- CA: Mức tiêu thụ trung bình hàng tháng, được điều chỉnh cho dự trữ

- LT: Thời gian chờ trung bình (đối với nhà cung cấp dự kiến hoặctrường hợp xấu nhất), theo tháng

Thời gian chờ trung bình không có quy định cụ thể (tùy theo xác địnhcủa từng đơn vị) tuy nhiên, khoảng thời gian này tối thiểu phải bằng thời gian

để chuẩn bị nguồn lực về tài chính và thời gian chờ để có khoảng trống khođáp ứng cho nhu cầu bảo quản thuốc

Nếu thời gian chờ trung bình khó xác định thì tồn kho an toàn nên tănglên và thời gian chờ trung bình dao động nhiều có thể sử dụng công thức sau

để xác định thời gian chờ:

DDE = DDp + (OD x OD%)

DDE: Ngày giao hàng dự kiến

DDp: Ngày giao hàng đã hứa

OD: Thời gian quá hạn trung bình tính theo ngày

OD: Phần trăm đơn đặt hàng quá hạn

WHO đã và đang không ngừng nỗ lực thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp

lý với mục tiêu cuối cùng là bảo đảm BN được sử dụng thuốc đúng với nhucầu lâm sàng, với liều lượng và khoảng thời gian thích hợp, chi phí thấp nhất

có thể Tuy nhiên, có khoảng 50% các thuốc được kê đơn, cấp phát hoặc bánkhông phù hợp và khoảng 50% BN trên toàn thế giới sử dụng thuốc khôngđúng theo hướng dẫn (không tuân thủ điều trị), có khoảng một phần ba dân sốthế giới không được tiếp cận với thuốc thiết yếu [2] Một nghiên cứu khác củaWHO chỉ ra, nhiều quốc gia đã dành 30 - 40% ngân sách ngành y tế để muathuốc và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng không hợp lý và thiếuhiệu quả trong mua thuốc và đặc biệt là vấn đề lạm dụng kháng sinh [43]

Thực tế cho thấy, ở nước ta vấn đề kiểm soát sử dụng thuốc ngoại trúcòn gặp rất nhiều khó khăn và thách thức Bộ Y tế đã đưa ra các nguyên tắc

và tiêu chuẩn cơ bản tại nhà thuốc, nhưng tình trạng các cơ sở bán thuốckhông cần kê đơn vẫn phổ biến, ngay cả các thuốc kháng sinh [44], [45], [46]

Có nhiều cách hiểu khác nhau về sử dụng thuốc tùy theo bối cảnh cụthể, nghiên cứu xin đưa ra 2 quan điểm về sử dụng như sau:

- Sử dụng thuốc trong quy trình đảm bảo thuốc nhằm trả lời câu hỏi:Thuốc được sử dụng đủ/thiếu? Chất lượng/chủng loại/phân nhóm kỹ thuật củathuốc như thế nào? Giá cao/thấp (có đủ khả năng chi trả của BN hay của cơquan quản lý BHYT không)?

- Sử dụng thuốc xét trên bối cảnh về mặt lâm sàng thì sử dụng hợp lýgồm các tiêu chí sau:

+ Chỉ định phù hợp: Nghĩa là việc kê đơn thuốc phù hợp với đặc điểmlâm sàng BN.

+ Lựa chọn thuốc dựa trên việc cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ/lợi ích vàphù hợp về mặt chi phí đối với từng đối tượng BN

+ Liều lượng, cách dùng, thời gian dùng phù hợp

* Khái niệm và phân loại về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:

1 Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems DRPs): Là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại

-hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe BN [47] Như vậy, DRPs là một kháiniệm rộng, bao gồm trong đó cả sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error

- ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event – ADE, hay AdverseEvent – AE) và phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions - ADR)

2- Sai sót liên quan đến thuốc (ME): Là bất kì biến cố có thể phòngtránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý,hoặc gây hại cho BN trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, BN,hoặc người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hànhchuyên môn, các sản phẩm CSSK, quy trình và hệ thống bao gồm: Kê đơn vàquá trình chuyển giao đơn thuốc; Ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; Pha chế,cấp phát và phân phối; Quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên BN [48]

3- Biến cố bất lợi của thuốc (ADE): Là những tổn thương xảy ra trên

BN mà nguyên nhân có thể do sử dụng thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiếtcho BN sử dụng [49]

4- Phản ứng có hại của thuốc (ADR): Là những phản ứng độc hại,không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để

dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [50]

DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụngthuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiệnthuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của BN Trong mỗigiai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [51] Phân loại

DRPs có thể được thể hiện theo hình 1.2 dưới đây:

Hình 1.2 Phân loại vấn đề liên quan sử dụng thuốc

Nguồn: Theo Mil V (2005) [52].

Bác sĩ/dược sĩ

(DRPs kê đơn)

DRPs

Điều dưỡng, dược sĩ

DRPs không thể phòng tránh được

Bệnh nhân

(DRPs tuân thủ

điều trị)

- DRPs liên quan đến BN hay còn gọi là DRPs tuân thủ điều trị: Tuânthủ điều trị (compliance) được định nghĩa là “phạm vi mà người bệnh tuântheo lời khuyên của các chuyên gia y tế và chấp nhận sự điều trị” [53] Baogồm những vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc và kiến thức hiểu biết của BNnhư: dùng thuốc không đầy đủ, dùng thuốc quá dài ngày, dùng thuốc thấtthường, lạm dụng thuốc, sai đường dùng của dạng bào chế, BN thiếu kiếnthức về bệnh và thiếu kiến thức về thuốc điều trị [54].

- DRPs xảy ra trong quá trình kê đơn của bác sĩ (hay còn gọi là DRPstrong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc): Được tính từ khi bác sĩ kê đơn thuốc đếnkhi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về thiếu thông tintrong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác- tương

kỵ thuốc và thiếu điều trị [51], [55]

- DRPs trong cấp phát thuốc (thực hiện y lệnh): Tính từ khi đơn thuốctới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến tay BN hoặc phát cho BN ngoạitrú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bàochế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [56]

Ngoài các DRPs xảy ra trong các quá trình trên còn có thể xảy ra trongcác khâu như:

+ DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm giai đoạn dược sĩpha chế một số loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôidưỡng đường tĩnh mạch) và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, phaloãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho BN, bao gồm DRPs về loạithuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêmtruyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc [57]

+ DRPs trong giai đoạn BN dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRPs vềtuân thủ thuốc của BN

* Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs

Nhóm tác giả người Thụy Sỹ gồm Lucca J M và cộng sự đã tổng quancác yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong yvăn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội đồng cácchuyên gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốccộng đồng, điều dưỡng, những người có hoạt động lâm sàng thực tế trongsuốt quy trình sử dụng thuốc của BN [58] Nhóm tác giả đã đưa ra 26 yếu tốgồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng, trong đó 10 yếu

tố quan trọng:

- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc BN: (1)- BN giảm trí nhớ, chỉ sốthông minh thấp, lo lắng bồn chồn; (2)- Thông tin về BN không được cungcấp đầy đủ, hoặc BN không hiểu mục đích của điều trị; (3)- BN có nhiều bệnh

lý mắc kèm; (4)- BN không tuân thủ điều trị

- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc: (5)- Sử dụng nhiều thuốc (>5

thuốc); (6)- Sử dụng thuốc chống động kinh; (7)- Sử dụng thuốc chống đông;(8)- Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đôngđường uống; (9)- Sử dụng insulin; (10)- Thuốc có khoảng điều trị hẹp

1.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác đảm bảo thuốc

1.1.2.1 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện

Cơ cấu tổ chức của bệnh viện phụ thuộc vào xếp hạng của bệnh việnđược Bộ Y tế công nhận Bệnh viện đa khoa hạng I là cơ sở KCB trực thuộc

Bộ Y tế hoặc Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và các ngành, có trách nhiệmKCB cho nhân dân trong một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặcđược giao nhiệm vụ với khả năng thực hiện được nhiều kỹ thuật cao hoặcchuyên ngành sâu Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn

kỹ thuật cao, được trang bị hiện đại, có các chuyên khoa sâu, cơ sở hạ tầngphù hợp [59] Bệnh viện hạng II và III là cơ sở KCB trực thuộc sở Y tế hoặccác bộ, ngành, có trách nhiệm KCB cho nhân dân trong một khu vực cấpquận, huyện hoặc tương đương với mô hình bệnh tật của khu vực đó

Tùy thuộc vào phân hạng của bệnh viện, các CSYT có giường bệnh xâydựng định mức biên chế, bố trí cơ sở KCB và xây dựng danh mục dịch vụ kỹthuật y tế phù hợp với khả năng thực hiện của bệnh viện, trong đó có việc xâydựng DMT bệnh viện [59]

Cơ cấu bộ phận, chuyên môn theo hướng dẫn của Thông tư số08/2007/TTLT-BYT-BNV [60] Các CSYT được phân làm 3 tuyến:

- Tuyến 3: Các cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I hoặc đặc biệt;

- Tuyến 2: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng II trở lên; cơ sởKCB chuyên khoa hạng II và III;

- Tuyến 1: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng III, IV

Định mức biên chế đối với các CSYT có chức năng KCB quy định tạiNghị định số 68/2000/NĐ-CP [61]

1.1.2.2 Hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị bệnh viện

Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT): Là tổ chức tư vấn cho giám đốcbệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnhviện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [8]

Nhiều quốc gia sẽ chi từ 30 – 40% ngân sách CSSK cho dược phẩm vàphần lớn số tiền đó bị lãng phí vì sử dụng không hợp lý và không hiệu quả

trong việc mua sắm các loại thuốc Các vấn đề nghiêm trọng khác mà các tổchức CSSK phải đối mặt bao gồm việc lạm dụng kháng sinh, tăng khả năngkháng thuốc kháng sinh, tăng ADR, và chi phí cao hơn đáng kể liên quan đếnviệc sử dụng dược phẩm HĐT&ĐT đóng vai trò tư vấn việc lựa chọn các loạithuốc thích hợp cho DMT, xác định các vấn đề sử dụng thuốc, thúc đẩy việc

sử dụng thuốc hợp lý và giúp giảm chi phí dược phẩm [43], [62]

Hội nghị quốc tế về cải thiện việc sử dụng thuốc (ICIUM) năm 1997,

2004 và 2011 đặc biệt khuyến nghị thành lập HĐT&ĐT để cải thiện việc sửdụng thuốc và ngăn chặn kháng kháng sinh [63] 12 biện pháp can thiệp cốtlõi được WHO khuyến nghị để đẩy mạnh việc sử dụng thuốc thích hợp [64]

Tại Việt Nam, ngày 4/7/1997, Bộ Y tế ban hành Thông tư số

08/BYT-TT hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT ở bệnh viện,

và từ năm 2013 đến nay là Thông tư số 21/2013/TT-BYT [8], [65]

HĐT&ĐT có những chức năng chính sau: Xây dựng các quy định vềquản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện; Xây dựng DMT dùng trong bệnhviện; Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị; Xác định và phân tíchcác vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc; Giám sát ADR và các sai sót trongđiều trị; Thông báo, kiểm soát thông tin về thuốc [8]

Sơ đồ tóm tắt chức năng và nhiệm vụ của HĐT&ĐT được thể hiện:

Xác định vấn đề sử dụng thuốc

Nghiên cứu chỉ số Phân tích ABC

Xác định vấn đề sử dụng thuốc

Nghiên cứu chỉ số Phân tích ABC

Kiểm soát nhiễm khuẩn; Vi sinh; Dược;

Quản lý bệnh viện

Phối hợp với các bộ phận trong BV:

Kiểm soát nhiễm khuẩn; Vi sinh; Dược;

Quản lý bệnh viện

Can thiệp sử dụng thuốc

Hướng dẫn điều trị

Đánh giá việc sử dụng

Hỗ trợ cảnh giác dược

Can thiệp sử dụng thuốc

Hình 1.3 Chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện

Nguồn: Green T và cộng sự (2012) [63].

1.1.2.3 Mô hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật của một quốc gia hay một địa phương, cộng đồng

là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Mô hình bệnh tật dựa trên Bảng phân loại quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD- International Classification of Diseases) bao gồm hướng dẫn ghi chép, mã hóa bệnh, cập nhật các nội dung thực hành phân loại bệnh và sơ lược lịch sử của Bảng phân loại bệnh tật quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe [66], [67]

Hiện nay, tại Việt Nam đang áp dụng ICD phiên bản lần thứ 10 10) do WHO ban hành năm 1993 [68] Toàn bộ danh mục phân chia thành 22chương, mỗi chương gồm một hay nhiều nhóm bệnh liên quan như: ChươngI: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng; Chương II: Bướu tân sinh ChươngXXII: Mã phục vụ những mục đích đặc biệt

(ICD-Mỗi chương được phân chia thành nhiều nhóm Ví dụ, Chương I đượcchia thành 21 nhóm: Nhóm 1- Bệnh nhiễm khuẩn đường ruột; Nhóm 2-Lao ; Nhóm 21- Nhiễm vi khuẩn, virus và các tác nhân gây bệnh khác [66]

Việc áp dụng ICD trong xây dựng mô hình bệnh tật tại các CSYT cógiường bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng để định hướng xâydựng DMT bệnh viện hàng năm

1.1.3 Hoạt động đảm bảo thuốc tại Việt Nam

1.1.3.1 Tình hình sử dụng ngân sách để mua thuốc

Theo báo cáo ngành dược phẩm năm 2014, tiền thuốc chi tiêu bìnhquân đầu người tại Việt Nam đạt 33 USD/người [69]

Năm 2010, tổng số tiền mua thuốc của 1.018 bệnh viện là 15 nghìn tỷđồng, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất trong nước chiếm 38,7% Cụ thể ở cáctuyến bệnh viện như sau:

- Tuyến trung ương (34 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc sảnxuất trong nước là hơn 378 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 11,9% tổng tiền thuốc

- Tuyến tỉnh/thành phố (307 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc làhơn 2.232 tỷ đồng, chiếm 33,9% tổng tiền thuốc sử dụng

- Tuyến huyện (559 bệnh viện): Tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sảnxuất trong nước là 2.900 tỷ đồng, chiếm 61,5% tổng số tiền mua thuốc [70]

Như vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc ngoại nhập ở các bệnh viện tuyến trungương chiếm đa số (là 88,1%), đây là tuyến cao nhất thu hút rất nhiều BN từkhắp nơi chuyển về 2 Thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minhchuyên điều trị những bệnh nặng sử dụng những thuốc đặc trị có giá cao

Kinh phí sử dụng cho thuốc chủ yếu vẫn là các thuốc được sản xuất ởngoài nước Theo nghiên cứu của Hoàng Hiếu Tri năm 2014, Việt Nam chỉmới đạt trình độ sản xuất được thuốc thành phẩm từ nguyên liệu nhập khẩu,chưa tự sản xuất được nguyên liệu hóa dược và chưa phát minh được thuốc,hơn 51% nguyên liệu dược liệu được nhập khẩu từ Trung Quốc, tiếp theo là

Ấn Độ với 18% [69]

1.1.3.2 Công tác đảm bảo

Cho đến nay, công tác đảm bảo thuốc phục vụ cho nhu cầu KCB ở cácCSYT công lập thông qua cơ chế đấu thầu theo luật định Mặc dù được cáchướng dẫn về luật cụ thể, nhưng công tác đấu thầu thuốc chưa có hiệu quảtrong việc giảm giá thuốc bệnh viện Một số thuốc có rất ít số đăng ký đượccấp, tạo ra tình trạng độc quyền Một số hoạt chất/thuốc lưu hành nhiều loại

biệt dược gốc dẫn đến hiện tượng nhiễu giá Năm 2015, có 905 HC/19.551thuốc biệt dược được đăng ký lưu hành tại Việt Nam [71].

Đấu thầu riêng lẻ tại từng cơ sở dịch vụ chữa bệnh, không tập trungnhư ở một số nước dẫn tới khó kiểm soát, vì vậy trong những năm gần đâychủ trương của Bộ Y tế là: “Đẩy mạnh đấu thầu tập trung cấp Trung ương vàđịa phương: Hoàn thành đấu thầu tập trung quốc gia cung cấp 22 hoạt chất(HC) với 136 mặt hàng thuốc năm 2019- 2020, trong đó 39/39 mặt hàng biệtdược gốc giảm được 10% tương ứng với được 745 tỷ đồng, 81/97 mặt hàngthuốc generic giảm được 40,14%, tương ứng với 1.549 tỷ đồng; 02 thuốckháng vi rút ARV giảm được 18,86% tương ứng 26,6 tỷ đồng so với giá trúngthầu trung bình năm trước Triển khai đấu thầu tập trung cấp bộ một số vật tư

y tế, đã ban hành danh mục, xây dựng tính năng kỹ thuật, phê duyệt kế hoạchlựa chọn nhà thầu, dự kiến hoàn thành trong quý 4 năm 2019 Nghiên cứu đềxuất thí điểm phương thức đấu thầu tập trung, đàm phán giá thuốc, thiết bị vàvật tư y tế để lấy giá trần (giá tối đa)” [62]

Tăng cường đấu thầu tập trung đòi hỏi phải có một sự chuẩn hóa caohơn về các chỉ tiêu trong chọn thầu Đặc biệt khi đấu thầu trên quy mô lớnnhư vậy, để kiểm soát được lượng thông tin khổng lồ về thuốc và các nhàthầu Bộ Y tế cần phải có một chương trình phần mềm giúp tin học hóa rútngắn công việc thủ công khi thực hiện đấu thầu cũng như giúp chuẩn hóa việcchọn thuốc trong chấm thầu để đảm bảo hiệu quả cao nhất

Trong đấu thầu thuốc tại các CSYT hiện nay vẫn còn một số bất cập:

(1)- Hạn chế về mặt chuyên môn: Hoạt động đấu thầu tại các bệnh viện

có sự tham gia của Hội đồng đấu thầu, Tổ chuyên gia từ lâm sàng, Hội đồngthuốc và khoa Dược Tuy nhiên, năng lực quản lý, chuyên môn cũng như cácvăn bản hướng dẫn, tiêu chí chấm thầu chưa chặt chẽ nên chưa thực sự lựachọn được sản phẩm đảm bảo chất lượng, giá cả hợp lý

(2)- Hạn chế về phương tiện kỹ thuật: Mọi công việc trong hoạt động

đấu thầu còn thủ công, dẫn đến thời gian chấm thầu kéo dài, tốn nhiều nhânlực làm kết quả thầu chậm trễ dẫn tới thiếu thuốc phục vụ cho nhu cầu KCB.Điều này đòi hỏi tin học hóa (xây dựng phần mềm hỗ trợ) nhằm tránh sự thiếuhụt về mặt nhân lực, thời gian

Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn, tiến hành trên 63 tỉnh thành phốđánh giá về thời gian hoàn thành một lần đấu thầu, kết quả cho thấy chỉ có 15tỉnh/thành phố (chiếm tỷ lệ 23,8%) hoàn thành quá trình 1 lần đấu thầu thuốc

trong khoảng thời gian dưới 3 tháng; 38 tỉnh/thành phố (chiếm tỷ lệ 60,3%)

hoàn thành đấu thầu trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng; 10 tỉnh còn lại(chiếm tỷ lệ 15,9%) có thời gian hoàn thành đấu thầu trên 6 tháng [73]

(3)- Kiểm soát về giá thuốc: Đôi khi, giá thuốc của cùng một mặt hàng

thuốc trúng thầu lại chênh lệch rất nhiều giữa các bệnh viện và giữa các khuvực, các miền trong cả nước Giá thuốc trúng thầu của một số loại thuốc caohơn giá thuốc cùng loại trên thị trường cùng thời điểm Giá thuốc trúng thầucao một phần do nguyên nhân như hiện tượng thông đồng giữa các nhà thầuvẫn chưa được kiểm soát chặt chẽ

Một cuộc kiểm tra gần đây cho thấy, giá bán lẻ của Việt Nam cao gấp 8lần so với giá thuốc tương tự ở các quốc gia khác Tại Hà Nội, một nhómthanh tra cho biết giá mua của nhiều thuốc cao hơn 130 đến 245% so với giánhập khẩu ban đầu của họ [72] Theo tác giả Phạm Lương Sơn, mặc dù trongmột khu vực nhưng giá của Cefotaxim có cùng biệt dược và cùng một nhà sản

xuất nhưng chênh nhau tới 146,3% (thể hiện ở bảng 1.2 dưới đây).

Bảng 1.2 So sánh giá thuốc Cefotaxim theo khu vực

Khu vực nhất (MIN)Giá thấp Giá cao nhất(MAX) (MAX-MIN)Chênh lệch Tỉ lệ (MAX-MIN)/MINĐồng bằng sông Hồng 11.000 27.090 16.090 146,3% Trung du và miền núi phía Bắc 12.500 27.090 14.590 116,7%

Bắc trung bộ và miền Trung 14.500 18.400 3.900 26,9% Đồng bằng sông Cửu Long 11.550 12.600 1.050 9,1%

Nguồn: Theo Phạm Lương Sơn (2012) [73].

1.2 HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

1.2.1 Khái niệm và phân loại bảo hiểm y tế

1.2.1.1 Một số khái niệm

Bảo hiểm y tế: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh

vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện vàcác đối tượng có trách nhiệm tham gia theo qui định của luật này và một sốkhái niệm tương tự [74], [75], [76]

Luật BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội,

và được qui định là 1 trong 9 nội dung của Công ước 102 ngày 28/06/1952của tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) [77] Năm 1992, BHYT Việt Nam banhành các chính sách BHYT [78]

Theo Smith J.C và cộng sự: BHYT là phương tiện để cung cấp tàichính chi phí CSSK của một người Trong khi đa số người dân có BHYT tưnhân chủ yếu thông qua chủ lao động, nhiều người khác có được bảo hiểmthông qua các chương trình được cung cấp bởi chính phủ [79] Ở Áo, CSSKđược dựa trên một hệ thống BHXH, bao gồm sức khoẻ, tai nạn, trợ cấp cũngnhư bảo hiểm thất nghiệp [80]

1.2.1.2 Phân loại về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Từ những năm 90, hệ thống BHYT ở Việt Nam gồm 2 chương trình: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [81] Năm 2014, Luật BHYT sửa đổi qui định “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [82] Hiện nay, có 06 nhóm đối tượng phải tham gia BHYT theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP [83]: (1)-

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; (2)- Nhóm do

cơ quan BHXH đóng; (3)- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; (4)- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5)- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; (6)- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

1.2.2 Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1.2.2.1 Lựa chọn phương thức thanh toán khám chữa bệnh

Phương thức chi trả được nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệthống y tế [84] Trên thế giới, có 9 phương thức thanh toán cơ bản được ápdụng ở mỗi quốc gia khác nhau và các thị trường khác nhau [85]

Phương thức chi trả dịch vụ y tế (DVYT) ở nước ta thực hiện từ năm

1989 đến năm 2008, Luật BHYT được ban hành, việc thanh toán chi phí đượcthực hiện theo 3 phương thức: Thanh toán theo định suất, theo giá dịch vụ vàtheo trường hợp bệnh [75], [86] Ngày 9/02/2015, Bộ Y tế ra Quyết định số488/QĐ-BYT, Phê duyệt đề án xây dựng và thí điểm phương thức chi trả phíKCB theo nhóm chẩn đoán liên quan [87]

Hiện nay, trên thế giới lựa chọn thanh toán dựa trên hệ thống theotrường hợp bệnh áp dụng một khung giá chuẩn cung cấp sự bình đẳng trongthanh toán giữa các nhà cung cấp các dịch vụ CSSK cùng loại, khắc phụcđược nhược điểm của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và định suất[88] Vào những năm 1970 ở khu vực châu Âu và Bắc Mỹ đã bắt đầu xâydựng hệ thống theo trường hợp bệnh ở bệnh viện [89] Ở châu Á bắt đầu ápdụng từ năm 2013 ở một số quốc gia như Thái Lan, Hàn Quốc… [88]

1.2.2.2 Chính sách định hướng bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam

Năm 2005, chính sách BHYT toàn dân được đề cập và lộ trình thựchiện đạt 80% dân số năm 2020, đến năm 2025 đạt 95% [90], [91]

Bảng 1.3 Kết quả hoạt động bảo hiểm y tế giai đoạn 2014 - 2018

Năm

1 Số người tham gia BHYT (Đvt: triệu)

Số người tham gia 65,0 68,3 75,9 79,9 83,5

Tỷ lệ dân số tham gia 71,0% 76,3% 81,8% 85,4% 86,8%

2 Kinh phí dành cho BHYT (Đvt: tỷ đồng)

Tổng thu 53.979 59.625 68.918 79.146 93.317 Tổng chi 41.460 48.855 68.507 85.250 95.080

1.2.2.3 Công tác quản lý và sử dụng thuốc bảo hiểm y tế

* Sử dụng thuốc BHYT:

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, chi phí thuốc luôn chiếm tỷ trọngtrên 50% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT [96], [97] Vì vậy, công tácquản lý sử dụng thuốc tốt sẽ góp phần nâng cao hiệu quả công tác KCB chođối tượng tham gia BHYT

Trong công tác KCB cho đối tượng BHYT, DMT sử dụng dựa trênDMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành sử dụng chung cho các đối tượng, đếnnăm 2011, Bộ Y tế chính thức ban hành và hướng dẫn thực hiện DMT chủyếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán[98] Cơ cấu của DMT bao gồm DMT tân dược và DMT phóng xạ và hợp

chất đánh dấu Trong đó, DMT tân được phân ra:

- Thuốc sử dụng theo phân tuyến kỹ thuật (phân hạng bệnh viện), trong

đó bệnh viện hạng I được sử dụng toàn bộ DMT, các hạng bệnh viện được sửdụng với số khoản mục (SKM) giảm dần từ bệnh viện hạng II xuống phòngkhám đa khoa và các CSYT khác

- Các thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mãATC (giải phẫu, điều trị, hóa học)

- Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ BHYTthanh toán theo quy định (thuốc được chỉ định trong phạm vi hẹp cho nhữngbệnh cụ thể; tỷ lệ % tiền thuốc BN cùng chi trả); Các thuốc có ký hiệu dấu (*)

là thuốc chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả

và phải được hội chẩn trước khi sử dụng

- Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh cóthẻ BHYT [24]:

+ Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụngcho người bệnh và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy định của pháp luật

về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theoquy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của LuậtBảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện

+ Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp:

(1) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá

ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụngtrong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hìnhảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theoquy định hiện hành;

(2) Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách

nhà nước chi trả;

(3) Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng,

nghiên cứu khoa học;

(4) Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi

của cơ quan có thẩm quyền;

(5) Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ

đăng ký thuốc đã được phê duyệt

Trong giai đoạn từ năm 2015 – 2018, DMT sử dụng được quỹ BHYTthanh toán đã được Bộ Y tế ban hành 2 lần theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT và Thông tư số 30/2018/TT-BYT [24], [25] So sánh DMT sử dụngđược quỹ BHYT thanh toán với DMT chủ yếu năm 2014 và DMT theoThông tư số 30/2018/TT-BYT và số 40/2014/TT-BYT Kết quả được thể hiện

Kết quả phân tích ở trên bảng 1.6 cho thấy:

- DMT sử dụng được quỹ BHYT thanh toán ở các năm thấp hơn DMTchủ yếu cả về hoạt chất và SKM: Năm 2014 thấp hơn 55 hoạt chất và 79

SKM; năm 2018 là 3 hoạt chất và 113 SKM.

- DMT của Thông tư số 40 có 845 hoạt chất và 1.064 SKM, so vớiDMT của Thông tư số 30 thấp hơn 52 hoạt chất và cao hơn 34 SKM (ở bệnhviện hạng I) Ở các hạng bệnh viện còn lại DMT của Thông tư số 30/2018luôn thấp hơn Thông tư số 40/2014 ở cả hoạt chất và SKM

- Đối với thuốc thanh toán có điều kiện thì thông tư sau (Thông tư số30/2018/TT-BYT) có số hoạt chất và SKM luôn cao hơn so với thông tưtrước (Thông tư số 40/2014/TT-BYT)

Như vậy, với những thuốc nằm ngoài DMT sử dụng được quỹ BHYTthanh toán nếu BN có nhu cầu sử dụng phải tự chi trả từ tiền túi Bên cạnh đó,DMT của Thông tư số 30/2018/TT-BYT có số hoạt chất và SKM thanh toán

có điều kiện cao hơn Thông tư số 40, cho thấy cơ quan BHXH đã tăng cườngcông tác quản lý các thuốc có giá trị cao nhằm hạn chế vượt quỹ BHYT

* Công tác quản lý sử dụng thuốc:

Công tác quản lý sử dụng thuốc BHYT của cơ quan BHXH thông quaDMT được ban hành Trường hợp cơ sở KCB thực hiện được các dịch vụ kỹthuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật thì được sửdụng các thuốc theo DMT quy định đối với tuyến cao hơn, phù hợp với dịch

vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt Cơ sở KCB tổng hợp, gửiDMT cho cơ quan BHXH để làm cơ sở thanh toán [24]

Cơ quan BHXH thực hiện, chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trựcthuộc trung ương, phối hợp với Sở Y tế và cơ sở KCB trong việc tổ chức thựchiện, thanh toán chi phí thuốc theo đúng quy định của Thông tư và các vănbản quy phạm pháp luật khác có liên quan; Phối hợp với các cơ quan liênquan giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện [24]

Như vậy, cơ quan BHXH quản lý việc sử thuốc BHYT tại các CSYTkhi các CSYT có DMT đã sử dụng và báo cáo về cơ quan BHXH

Năm 2011, cơ quan BHXH ra Quyết định số 466/QĐ-BHXH ban hành

quy trình giám định BHYT, theo đó các Giám định viên BHYT phối hợp vớicác CSYT để kiểm tra thủ tục KCB như: kiểm tra thẻ BHYT; Thủ tục KCB,bệnh án; Các dịch vụ kỹ thuật; DMT, vật tư y tế… [99]

Năm 2017, Quyết định số 3105/QĐ-BHXH Quy định về việc tham giađấu thầu thuốc của cơ quan BHXH tại các CSYT như: Xây dựng kế hoạch lựachọn nhà thầu; Thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; Xây dựng HSMT, hồ

sơ yêu cầu; Thẩm định HSMT, hồ sơ yêu cầu; Đánh giá HSDT, hồ sơ đề xuất;Thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu; Điều tiết việc thực hiện thỏa thuậnkhung của các cơ sở KCB đối với gói đấu thầu tập trung cấp địa phương, cấpquốc gia, đàm phán giá [100] Và trong năm này, cơ quan BHXH cũng chínhthức tham gia đấu thầu tập trung một số hoạt chất thuốc [39] Trong đó, cácCSYT sử dụng thuốc BHYT phải cam kết sử dụng tối thiểu 80% và khôngvượt quá 120% số lượng đã lập kế hoạch [31], [39]

1.2.3 Sự hình thành và phát triển bảo hiểm y tế Bộ Quốc phòng

BHXH Bộ Quốc phòng có chức năng quản lý và tổ chức thực hiện cácchế độ, chính sách BHXH, BHYT cho các đối tượng trong quân đội [101]

Từ năm 1992, BHYT trong quân đội được áp dụng bắt buộc đối vớingười lao động thuộc các doanh nghiệp quân đội và đến năm 2016, BHYTđược áp dụng thân nhân của công nhân và viên chức quốc [78], [102], [103]

Ngày 29/05/2008, Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP về việc thành lậpBHXH Bộ Quốc phòng và xây dựng lộ trình thực hiện BHYT trong quân độiđối với 100% các đối tượng từ ngày 01/01/2020 [104]

Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT hướng dẫn thực hiệnBHYT đối với quân nhân và người làm công tác cơ yếu [105] Quyết định số1167/QĐ-TTg điều chỉnh giao chỉ tiêu thực đảm bảo đến năm 2018 đạt 100%quân nhân, cán bộ chiến sỹ thuộc lực lượng vũ trang tham gia BHYT [106]

Từ năm 2016, đã có 19 đơn vị đầu mối trực thuốc Bộ Quốc phòng đã

có quân nhân tham gia BHYT, trên 30% quân nhân đã có thẻ BHYT [107]

Thực tế, hoạt động của BHYT trong quân đội có những thuận lợi nhất địnhnhư: Nâng cao chất lượng CSSK cho bộ đội; Góp phần nâng cao trình độchuyên môn cho đội ngũ thầy thuốc quân y; Đáp ứng được tâm tư nguyệnvọng của đông đảo đồng bào, thân nhân…[108] Bên cạnh đó cũng có nhữngtác động đến tâm tư, tình cảm của một bộ phận quân nhân, các cấp lãnh đạo,chỉ huy và còn có những tác động tới các cơ sở quân y Việc thực hiện các quiđịnh về BHYT làm thay đổi các qui định trước đây về CSSK quân nhân (nhưthủ tục hành chính; quản lý sức khỏe, quản lý quân nhân; Có nhiều CSYTtham gia hình thức BHYT nên xuất hiện nhiều hơn sự cạnh tranh trongKCB…) Việc quân nhân tham gia BHYT sẽ làm thay đổi cơ chế bảo đảm tàichính của công việc KCB thông thường trong điều kiện thời bình [109].

1.3 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN QUÂN Y 105

BVQy 105 – Tổng cục Hậu cần/Bộ Quốc phòng là bệnh viện đa khoahạng I đóng quân trên địa bàn Thị xã Sơn Tây – Hà Nội

1.3.1 Tổ chức, cơ cấu nhân lực và quy mô giường bệnh của bệnh viện

Hoạt động dưới sự lãnh đạo chỉ huy trực tiếp về mọi mặt của Đảng ủy, chỉhuy cấp trên, bệnh viện có chức năng khám, cấp cứu điều trị thương bệnh binh

và các đối tượng theo quy định

* Sơ đồ tổ chức của bệnh viện: Được trình bày ở hình 1.4 dưới đây.

4 phó giám đốc (KHTH; Nội khoa;

Ngoại khoa; Hậu cần – Quân sự)

Hội đồng tư vấn bệnh viện

Các phòng, ban quản lý chức năng:

1- Kế hoạch tổng hợp; 2- Y tá- Điều dưỡng; 3- Tài chính; 4- Hành chính; 5- Hậu cần; 6- Chính trị; 7- Tang lễ

Răng hàm mặt Tai mũi họng Sản

Khoa khám bệnh Xét nghiệm

Lý liệu

X quang Dược Trang bị Dinh dưỡng Chống nhiễm khuẩn Cấp cứu ban đầu

Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Quân y 105 năm 2018

Năm 2018, BVQy 105 được biên chế 16 khoa lâm sàng (8 khoa nội và

8 khoa ngoại), 9 khoa cận lâm sàng và 7 phòng, ban chức năng

* Cơ cấu nhân lực:

Cơ cấu nhân lực chuyên môn của bệnh viện từ năm 2015 đến năm

2018 và cơ cấu trình độ chuyên môn của bệnh viện năm 2018 được trình bày

Trung cấp 421 64,67 418 63,91 385 59,05 402 60,54

So với năm 2015, tổng quân số năm 2018 ít thay đổi (tăng 13 cán bộ)nhưng cán bộ có trình độ chuyên môn đại học và sau đại học tăng đáng kể(năm 2015 chỉ chiếm 21,66%, đến năm 2018 chiếm 28,92%).

Bảng 1.6 Cơ cấu trình độ chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện năm 2018

* Qui mô giường bệnh:

Số giường kế hoạch tăng từ 250 giường (năm 2015) lên 600 giường(năm 2018) Như vậy, số giường kế hoạch tăng nhanh thể hiện sự thu hút BNđến khám và điều trị và đây cũng là điều kiện tốt để BVQy 105 phát triểnkhoa học kỹ thuật trong y khoa tốt hơn

Sự phát triển qui mô giường bệnh tại BVQy 105 góp phần giải quyếtnhu cầu KCB trong khu vực đóng quân, giảm bớt được áp lực cho các bệnhviện tuyến trên, tuyến trung ương

1.3.2 Về đối tượng khám và thu dung điều trị

Đối tượng khám và điều trị tại bệnh viện được phân ra làm 3 nhómchính: Quân và chính sách, dịch vụ y tế, và BN có thẻ BHYT:

- Đối tượng Quân – chính sách: Quân nhân tại ngũ, thân nhân và quan

hệ (là người nước ngoài),

- Đối tượng có thẻ BHYT trực thuộc BHXH Quốc phòng quản lý gồm:Quân, quân nhân, thân quân, quân hưu.

- Đối tượng có thẻ BHYT do cơ quan BHXH của thành phố Hà Nộiquản lý

Công tác đảm bảo thuốc cho các đối tượng trên chủ yếu theo kết quảđấu thầu hàng năm, nhưng một số thuốc được Cục Quân y đảm bảo cho đốitượng Quân – chính sách sẽ không được cơ quan BHXH chấp nhận thanhtoán nên khó luân lưu sử dụng trong cùng bệnh viện

Như vậy, bệnh viện có khá nhiều đối tượng BN nên công tác quản lý,theo dõi và đảm bảo thuốc gặp nhiều khó khăn

1.3.3 Khoa Dược Bệnh viện Quân y 105

* Chức năng:

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giámđốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốcbệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấpđầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sửdụng thuốc an toàn, hợp lý Khoa Dược bệnh viện có các nhiệm vụ sau [110]:

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng chonhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán,điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của HĐT&ĐT

- Bảo quản thuốc đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sảnxuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc,tham gia công tác cảnh giác dược

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; Là cơ sở thực hành của các trườngĐại học, Cao đẳng và Trung học về dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánhgiá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng khángsinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia chỉ đạo tuyến

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ đảm bảo, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra,báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với cácCSYT chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các

cơ sở đó giao nhiệm vụ

01 DSĐH +

02 DSTH

Hệ thống kho

(kho chính, kho cấp phát lẻ): 02DSĐH + 4DSCĐ + 5DSTH

Sản xuất

(kiểm nghiệm, pha chế): 02 DSĐH + 4 DSCĐ + 03 DSTH

Hình 1.5 Sơ đồ cơ cấu tổ chức khoa Dược - Bệnh viện Quân y 105

Ghi chú:

DSĐH – Dược sĩ đại học; DSCĐ – Dược sĩ cao đẳng; DSTH – Dược sĩ trung học Chỉ huy khoa Dược là thành viên trong Hội đồng kiểm nhập và HĐT&ĐT.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Để nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc BHYT tại BVQy 105 từ năm

2015 - 2019, luận án xác định các đối tượng nghiên cứu sau:

* Đối tượng cho nghiên cứu định lượng:

- Danh mục thuốc bệnh viện;

- Danh mục thuốc đấu thầu và trúng thầu;

- Danh mục thuốc được mua;

- Danh mục thuốc tồn trữ;

- Danh mục thuốc sử dụng;

- Bệnh án có kê đơn sử dụng thuốc

* Đối tượng cho nghiên cứu định tính:

- Cán bộ Y tế (Lãnh đạo bệnh viện, thành viên HĐT&ĐT, các bác sĩ kêđơn điều trị, lãnh đạo khoa Dược, tổ chuyên gia đấu thầu);

- Nhà phân phối thuốc (Lãnh đạo các công ty dược phẩm, các cán bộthực hiện xây dựng hồ sơ dự thầu (HSDT) của các công ty);

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Tại BVQy 105: Khoa Dược, ban Tài chính, ban Kế hoạch tổng hợp,các khoa lâm sàng và cận lâm sàng (phòng khám bệnh)

- Tại cơ quan BHXH Việt Nam: Phòng Tổng hợp– Thanh toán đatuyến- Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc

- Tại Cục Quân – Tổng cục Hậu cần: Phòng Dược

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ năm 2015 - 2019 được thực hiện với các nộidung cụ thể theo mục tiêu nghiên cứu sau:

- Từ năm 2015 – 2018: Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc

BHYT, xác định tồn tại và nguyên nhân:

+ Kết quả đấu thầu mua thuốc và công tác mua sắm theo kết quả đấuthầu (năm 2015 – 2018);

+ Kết quả sử dụng và thanh quyết toán tiền thuốc sử dụng cho BN thamgia BHYT (năm 2015 – 2018);

+ Thu thập bệnh án điều trị nội trú (năm 2017);

+ Phỏng vấn theo bộ câu hỏi được xây dựng (năm 2017 – 2018);

- Từ năm 2018 – 2019: Đề xuất một số giải pháp:

+ Giải pháp cải tiến công tác đảm bảo thuốc: Áp dụng phần mềm trongcông tác đấu thầu (năm 2018 – 2019)

+ Giải pháp nâng cao hiệu quả trong công tác kê đơn sử dụng: Xây dựngphác đồ sử dụng kháng sinh (năm 2019)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc BHYT tại bệnh viện trên cơ sở

khung định hướng ở hình 2.1 dưới đây:

- Kết quả phân tích số liệu;

- Nhận định của đối tượngđược phỏng vấn (Cán bộ y

tế, nhà phân phối, BN vàngười nhà BN)

Đề xuất giảipháp khắc phụcmột số bất cập

Hình 2.1 Khung định hướng của nghiên cứu

Sơ đồ các nội dung nghiên cứu của luận án được trình bày ở hình 2.2

dưới đây:

Hình 2.2 Sơ đồ các nội dung nghiên cứu

1– Công tác đấu thầu mua

thuốc đủ hay thiếu cho nhu

cầu sử dụng

2- Mua thuốc phù hợp với kết

quả đấu thầu.

1– Áp dụng các giải pháp đề xuất.

2- Sử dụng thuốc: Hợp lý –

An toàn – Hiệu quả.

KIẾN NGHỊ

Nội dung yêu cầu

2- Nguyên nhân bất cập 3- Đề xuất giải pháp.

Tìm ra được ưu – nhược điểm của từng nội dung nghiên cứu

- 2018 và đề xuất một số giải pháp năm 2019

2.2.2 Biến số nghiên cứu

lượt điều trị…) Nội dung được tóm tắt ở bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1 Nhóm biến số chính trong nghiên cứu định lượng

Tên nhóm biến số Biến số chính Cách tính

Mục tiêu 1 Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

Nội dung 1: Phân tích cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm

- Tính tỷ lệ SKM và số HC được bổ sung và loại bỏ so với năm trước đó

2 So sánh DMT đấu thầu

với DMT bệnh viện qua

các năm

Số HC và SKM của DMT đấu thầu và của DMT bệnh viện

Tính tỷ lệ (%) của DMT đấu thầu theo DMT bệnh viện

- Số lượng BN theo chương bệnh

- Tính tỷ lệ % số giường sử dụng/kế hoạch.

Tính tỷ lệ, so sánh kết quả trúng thầu theo các hình thức đấu thầu

2 Tỷ lệ thuốc được mua - SKM thuốc và giá trị Tỷ lệ: Mua/Trúng thầu