Untitled BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN LỢI NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG DO VÀ KHÔNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN LU[.]
TỔNG QUAN
Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
Thai nghén gây ra những biến đổi quan trọng trong cơ thể người mẹ, giúp thích ứng với các điều kiện sinh lý mới nhằm bảo vệ sức khỏe cho cả mẹ và thai nhi.
Cột sống bao gồm 32-33 đốt sống nối liền từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, tạo thành hình cong chữ S Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5 và đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữa hai gai sau của các đốt sống liền kề có khe liên đốt Trong thời kỳ mang thai, cột sống của phụ nữ bị cong ưỡn ra trước do sự phát triển của tử cung, đặc biệt là trong tháng cuối, dẫn đến việc khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai.
Các dây chằng trong cột sống bao gồm dây chằng trên sống, dây chằng liên gai và dây chằng vàng Dây chằng trên sống phủ lên gai sau của đốt sống, trong khi dây chằng liên gai kết nối các gai sống với nhau Dây chằng vàng nằm ngay trong dây chằng liên gai, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định của cột sống.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Khoang ngoài màng cứng (Epidural space) là một khoang ảo, giới hạn bởi dây chằng vàng phía sau và màng cứng phía trước, chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang này có áp suất âm, điều này quan trọng để nhận biết khoang NMC Khi màng cứng bị thủng, dịch não tủy có thể tràn vào khoang NMC, gây ra đau đầu Ngược lại, khoang dưới nhện (Subarachnoid space) có áp suất dương, dẫn đến việc dịch não tủy thoát ra ngoài khi chọc thủng màng cứng Việc bơm thuốc tê vào khoang NMC trong quá trình chuyển dạ giúp gây tê các dây thần kinh tủy sống, làm giảm co thắt cổ tử cung, giúp cổ tử cung mềm và dễ dãn, từ đó rút ngắn thời gian chuyển dạ.
Hình 1.1 minh họa sự thay đổi tư thế khi mang thai Hình 1 thể hiện tư thế trước khi tử cung lớn, trong khi hình 2 và 3 cho thấy tử cung lớn và bụng nhô ra, dẫn đến sự gia tăng độ cong của cột sống thắt lưng, vai hạ thấp và di chuyển về phía sau.
(nguồn: Beck AC, Rosenthal AH, Obstetrical Practice Baltimore
Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
Dịch não tủy (DNT) được sản xuất chủ yếu từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất và một phần nhỏ từ tủy sống DNT lưu thông qua lỗ Magendie và lỗ Luschka, sau đó được hấp thu vào máu qua các búi mao mạch nhỏ ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Do tuần hoàn DNT diễn ra rất chậm, nên khi thuốc được đưa vào khoang dưới nhện, quá trình khuếch tán của thuốc chủ yếu diễn ra trong DNT.
Số lượng dịch não tủy (DNT) ở người trưởng thành khoảng 120 - 140 ml, tương đương khoảng 2 ml/kg, trong khi ở trẻ sơ sinh, DNT khoảng 4 ml/kg, với các não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu DNT được trao đổi nhanh chóng với tốc độ khoảng 0,5 ml/phút, tương đương khoảng 30 ml/giờ Tỷ trọng của DNT thay đổi từ 1003 đến 1010.
Áp suất DNT được điều chỉnh chặt chẽ nhờ sự hấp thu qua nhung mao của màng nhện, do tốc độ sản xuất DNT ổn định Khi phụ nữ mang thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến sự giãn nở của hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện trong khoang NMC do ứ máu, làm tăng khả năng chọc vào mạch máu khi gây tê NMC.
Tuần hoàn của dịch não tủy (DNT) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế và áp lực trong ổ bụng cũng như màng phổi Do tuần hoàn DNT diễn ra chậm, nên có thể xuất hiện các biến chứng muộn sau khi gây tê tủy sống bằng morphin.
Tủy sống nằm trong ống sống, kéo dài từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, với phần đuôi tủy sống hình chóp Các rễ thần kinh ở vùng thắt lưng và cùng cụt tạo thành thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy đảm nhiệm việc chi phối cảm giác và vận động cho một vùng nhất định của cơ thể.
- Hệ thần kinh thực vật:
Hệ thần kinh giao cảm bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 đến L2, với sợi tiền hạch đi theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thống này chi phối nhiều cơ quan quan trọng, do đó, khi bị ức chế, sẽ dẫn đến các biến loạn về hô hấp và huyết động.
Hệ thần kinh phó giao cảm bao gồm các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây số mười ở phía trên hoặc từ tế bào tại sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 ở phía dưới Những sợi này đi theo rễ trước để tiếp xúc với các sợi hậu hạch tại đám rối phó giao cảm, nằm gần các cơ quan mà chúng chi phối.
Chuyển dạ
1.2 1 Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ
Cuộc chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn, trong đó giai đoạn 1 là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), bắt đầu từ khi chuyển dạ khởi phát cho đến khi CTC mở hoàn toàn Giai đoạn 1 này được phân thành hai giai đoạn nhỏ: giai đoạn 1a và giai đoạn 1b.
Giai đoạn 1a (tiềm kỳ): tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm
Giai đoạn 1b (hoạt kỳ) bắt đầu khi cổ tử cung (CTC) mở rộng hơn 3cm và kéo dài cho đến khi mở hoàn toàn Đây là giai đoạn đau đớn và kéo dài nhất trong quá trình chuyển dạ Giai đoạn 2 là giai đoạn sổ thai, diễn ra từ khi CTC mở hoàn toàn cho đến khi em bé được sinh ra.
Giai đoạn 3 của quá trình sinh nở là giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai nhi được sinh ra hoàn toàn cho đến khi nhau thai được tống ra ngoài Trong giai đoạn này, việc giảm đau trong chuyển dạ vẫn cần được chú ý, đặc biệt là giai đoạn kiểm soát cơn co tử cung và khâu phục hồi tầng sinh môn nếu có chỉ định cắt tầng sinh môn.
Hình 1.2 Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ (Nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche -
Trong quá trình sinh nở, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 là những thời điểm cần giảm đau nhất Giai đoạn kiểm soát tình trạng và khâu phục hồi sau sinh (TSM) cũng quan trọng, trong khi giai đoạn 3 (sổ rau) thường không gây đau nhiều.
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ Trong chuyển dạ đẻ, cơnco có các tính chất đặc biệt [14]:
Pha tiềm tàng Pha hoạt động
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Cơn co tử cung (TC) xảy ra một cách tự nhiên và không thể kiểm soát bởi sản phụ Điểm khởi phát của cơn co thường nằm ở một trong hai sừng của tử cung, với chỉ một điểm xuất phát hoạt động và điều khiển các điểm còn lại Tất cả các cơn co tử cung đều bắt nguồn từ một điểm duy nhất, thường là ở sừng phải của tử cung.
Cơn co tử cung (TC) có tính chu kỳ và đều đặn, với thời gian co bóp xen kẽ khoảng thời gian nghỉ Khi mới chuyển dạ, khoảng cách giữa hai cơn co thường là 15 – 20 phút, nhưng sẽ dần rút ngắn lại Đến cuối giai đoạn 1, khoảng cách giữa các cơn co chỉ còn 2 - 3 phút.
Cơn co tử cung (TC) bắt đầu với thời gian ngắn từ 15 - 20 giây và dần dài ra đến 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ TC Cường độ cơn co cũng tăng lên, với áp lực ban đầu từ 30 - 36 mmHg (120 UM) và đạt 50 - 55 mmHg ở cuối giai đoạn 1 Trong giai đoạn sổ thai, áp lực có thể lên đến 60 - 70 mmHg (tương ứng với 250 UM) Áp lực cơn co tử cung được đo bằng mmHg, kilopascal (kPa) hoặc Montevidio (UM) Nghiên cứu này quy đổi đơn vị đo từ kPa sang phần trăm (%) do bệnh viện Phụ sản trung ương sử dụng thiết bị monitor của hãng Philip, trong đó áp lực cơn co hiển thị dưới dạng phần trăm (100% = 12 kPa).
Hình 1.3 Hiển thị trên monitor sản khoa ( Số 152 biểu thị tần số tim thai; số 5 biểu thị áp lực cơn co tử cung với giá trị là %)
Hình 1.4 Giấy ghi áp lực cơn co tử cung (100% tương đương 12 kPa)
Cơn co tử cung (TC) gây ra cảm giác đau, với ngưỡng đau khác nhau ở từng sản phụ Khi áp lực của cơn co đạt từ 25 đến 30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm nhận cơn đau Đau xuất hiện sau mỗi cơn co và giảm dần trước khi cơn co tiếp theo bắt đầu Cường độ đau tăng lên khi cơn co TC diễn ra nhanh, mạnh và kéo dài Ngoài ra, cảm giác đau cũng gia tăng nếu sản phụ cảm thấy lo lắng hoặc sợ hãi.
1.2 3 Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạ n s ổ thai
Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ, cơn co thành bụng kết hợp với cơn co tử cung để đẩy thai ra ngoài Cơ hoành co lại, đẩy xuống thấp trong ổ bụng, trong khi các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng Sự giảm thể tích này làm tăng áp lực ổ bụng, ép vào đáy tử cung và góp phần đẩy thai xuống Cuối giai đoạn hai, áp lực cơn co tử cung tăng cao, cùng với cơn co thành bụng, tạo ra áp lực trong buồng ối lên tới 120 - 150 mmHg Áp lực cơn co thành bụng rất cao, với một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra, vì vậy việc hướng dẫn sản phụ cách rặn đẻ là rất quan trọng.
Thần kinh hoành điều khiển cơ hoành, trong khi các cơ thành bụng trước bên chủ yếu được chi phối bởi 6 dây thần kinh gian sườn cuối cùng và các thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn, cùng nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng Việc giảm đau trong chuyển dạ có thể làm giảm cảm giác mót rặn đẻ của sản phụ và ảnh hưởng đến sức co của thành bụng, do đó có thể kéo dài giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ.
Đau trong chuyển dạ
1.3.1 C ảm giác đau trong chuyển dạ
Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau (IASP), đau được định nghĩa là trạng thái khó chịu về cảm giác và xúc cảm do tổn thương mô thực tế hoặc tiềm tàng Nghiên cứu cho thấy trong quá trình sinh đẻ, khoảng 40% phụ nữ trải qua mức độ đau ít (trong đó 10% không cảm thấy đau) và dễ được trấn an, trong khi 60% còn lại cảm nhận rõ rệt cơn đau.
Nhiều lý thuyết đã được đưa ra để giải thích nguồn gốc của cơn đau trong chuyển dạ Ở giai đoạn đầu, cơn đau xuất phát từ sự dãn nở của cổ tử cung (CTC) và sự co thắt của tử cung Sự dãn nở CTC gây ra cảm giác đau do cơ trơn bị căng và dãn ra, tương tự như cơn đau ở các tạng khác Mức độ dãn nở có mối tương quan với cường độ của cơn đau.
Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co bắt đầu, với áp lực đạt 25 mmHg, đây là mức áp lực tối thiểu cần thiết để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung.
CTC có ít sợi cơ và sợi đàn hồi, dẫn đến việc dãn ra trong quá trình sinh đẻ bình thường Khu vực này chứa nhiều thần kinh giao cảm, và sự kích thích các sợi này có thể gây ra co thắt CTC.
Các sợi thần kinh cảm giác đau ở cổ tử cung (CTC) và phần trên âm đạo bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác, bị kích thích do sự căng dãn của CTC và phần trên âm đạo Những sợi thần kinh này kết nối với các thần kinh tạng chậu hông (đối giao cảm) và dẫn truyền tín hiệu đến các dây thần kinh S2, S3, S4.
Các thụ thể đau do áp lực nằm giữa các sợi cơ của tử cung, và khi tử cung co bóp, chúng sẽ kích thích cảm giác đau Các sợi cảm giác đau từ thân và đáy tử cung truyền qua các đám rối thần kinh, bao gồm đám rối tử cung - âm đạo và đám rối chậu, cùng với các thần kinh hạ vị và thần kinh tạng thắt lưng Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, cơn co tử cung kết hợp với sự dãn nở tối đa của cổ tử cung và các vùng âm đạo gây ra cảm giác đau Ngoài ra, cảm giác đau còn xuất phát từ dây chằng kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng Các sợi thần kinh cảm giác từ vùng dưới âm đạo và đáy chậu đi qua thần kinh thẹn đến S2-3-4, trong khi cảm giác vùng tầng sinh môn được chi phối bởi các dây thần kinh khác như thần kinh bì đùi sau, thần kinh gai chậu – bẹn, và các dây thần kinh cùng – cụt.
Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5
Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, cơn đau chủ yếu xuất phát từ tử cung và được dẫn truyền qua các sợi không có myelin loại C cùng với các rễ thần kinh từ T10 đến L1 Sang giai đoạn 2, cơn đau lan rộng ra vùng quanh tử cung, bao gồm các phần phụ và dây chằng Khi thai nhi và nhau thai được sổ ra, cơn đau sẽ lan đến tầng sinh môn, xương cụt và trực tràng, với sự dẫn truyền của các sợi được myelin bao bọc.
Aδ và các rễ của S1-5 và L 1-2 [20],[24]
Cảm giác đau thay đổi theo:
+ Ngưỡng đaucủa từng sản phụ.
+ Tốc độ dãn nở CTC
+ Cường độ và thời gian các cơn co tử cung
+ Dinh dưỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ
+ Các yếu tố tâm lý: Lo âu hoặc stresstâm lý gây tăng mức độ đau.
Hình 1.5 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối TC, âm đạo , TSM
(Nguồn: Hình 389 Những đường dẫn truyền thần kinh trong sinh đẻ, trang
414 ATLAS giải phẫu người –Nhà xuất bản Y học 1999 – FRANK H
1.3.3 Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệtnếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
Đau trong quá trình chuyển dạ gây cảm giác khó chịu cho sản phụ, và nhu cầu giảm đau được coi là một vấn đề nhân quyền Các cơn co bóp tử cung làm tăng thông khí, dẫn đến tăng tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỷ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút có thể tăng từ 10 lít/phút lên đến 35 lít/phút, và sự gia tăng này có thể làm giảm nồng độ CO2 trong máu của người mẹ xuống mức nghiêm trọng (≤ 20 mmHg), gây ra tình trạng kiềm hô hấp với pH từ 7,55 đến 7,60.
Hệ thống đệm và khả năng đào thải bicarbonat của thận đóng vai trò quan trọng trong việc bù trừ nhiễm kiềm hô hấp Khi nhịn đói kết hợp với tình trạng thiếu oxy, có thể dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến thai nhi.
Trong quá trình chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung (CTC) dãn và 45% trong giai đoạn sổ Mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng tim còn tăng thêm 20-25% do khoảng 250-300 ml máu từ tử cung được đưa vào tuần hoàn chung của cơ thể.
Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
HA= CO × SCNB Trong đó + HA: huyết áp
+ SCNB: sức cản ngoại biên.
CO tăng kết hợp với sức cản ngoại biên gia tăng dẫn đến tình trạng tăng huyết áp Để vượt qua sức cản này, tim phải co bóp mạnh hơn, làm tăng công suất của tim trái Thông thường, sản phụ có khả năng chịu đựng tình trạng này nếu không mắc các bệnh lý tim mạch.
Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamin do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
Khi tử cung co bóp, dòng máu giữa các nhung mao giảm tạm thời, dẫn đến giảm trao đổi khí ở rau thai Sự ảnh hưởng này có thể gia tăng do những thay đổi của người mẹ, như đau đớn và stress Nguồn cung cấp oxy cho thai nhi bị giảm do tình trạng nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy ở người mẹ Nhiễm kiềm hô hấp làm dịch chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái, khiến oxy không được giải phóng, dẫn đến tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng hơn Hơn nữa, dòng máu rốn cũng bị giảm do nồng độ noradrenalin và cortisol trong huyết tương của mẹ tăng cao.
Trong quá trình chuyển dạ bình thường, thai nhi thích nghi với tình trạng thiếu tưới máu rau thông qua các cơ chế như tăng tần số tim và tích lũy oxy trong tuần hoàn.
Cổ tử cung và đoạn dưới có ít sợi cơ và đàn hồi, dễ dàng bị dãn ra trong quá trình sinh đẻ bình thường Khu vực này chứa nhiều thần kinh giao cảm, và sự kích thích các sợi này gây ra co thắt cổ tử cung, dẫn đến cảm giác đau Đau do co thắt cổ tử cung lại làm tăng thêm sự co thắt, kéo dài giai đoạn 1 của chuyển dạ Do đó, khi sản phụ được giảm đau, cổ tử cung thường mở nhanh hơn Đau cũng làm tăng tiết adrenalin, ảnh hưởng đến quá trình chuyển dạ.
Adrenalin gây giảm sản xuất oxytocin làm cơn co TC thưa ra, do đó quá trình xóa mở CTC kéo dài ra
Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
1.4.1 C ác phương pháp giảm đau không dù ng thuốc
Kỹ thuật giảm đau không dùng thuốc là phương pháp hỗ trợ trong quá trình chuyển dạ, yêu cầu trang thiết bị chuyên ngành tối thiểu và huấn luyện cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp này, tuy nhiên, chúng thường thiếu tài liệu khoa học nghiêm ngặt Sản phụ có thể cảm nhận những lợi ích vô hình từ các kỹ thuật như sờ, massage, liệu pháp nhiệt và lạnh, trị liệu bằng nước, thay đổi tư thế, thư giãn, tập thở, liệu pháp sinh lý, phản hồi sinh học, thôi miên, châm cứu, TENS và Water blocks Nghiên cứu của Rock và CS cho thấy thôi miên có thể được áp dụng cho sản phụ chưa qua đào tạo trong quá trình chuyển dạ.
Hình 1.7 V ị trí đặt các điện cực của phương pháp TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims
1.4 2 Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp
N2O là khí có khả năng hòa tan trong máu thấp, cho phép khởi phát tác dụng nhanh và hiệu quả, có thể hít hỗn hợp 30-70% qua mặt nạ trong cơn co tử cung Sử dụng nồng độ thấp liên tục giữa các cơn co qua cannula mũi giúp cải thiện chất lượng giảm đau, nhưng có thể làm tăng an thần N2O không gây trở ngại cho hoạt động của tử cung, nhưng hiệu quả giảm đau thường kém và phụ thuộc vào nồng độ Ô nhiễm môi trường do khí N2O không hít hết có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của nhân viên y tế Một số nghiên cứu cho thấy việc giảm khuếch tán oxy trong hỗn hợp N2O/oxy có thể dẫn đến giảm nồng độ oxy máu trong chuyển dạ, khiến phương pháp này ít được sử dụng, mặc dù an toàn cho mẹ, nhưng tác dụng phụ và ảnh hưởng đến thai nhi vẫn chưa được xác định rõ.
Hình 1.8 Thiết bị để hít N 2 O (nguồn: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche - F-51092 Reims)
Tất cả các thuốc mê hô hấp như Halothan, isofluran và servofluran đều gây dãn cơ trơn tử cung Việc sử dụng các thuốc mê này có thể bị hạn chế do yêu cầu trang thiết bị đặc biệt, ô nhiễm môi trường, và nguy cơ gây quên ở mẹ cũng như mất phản xạ bảo vệ đường thở Tình trạng an thần cần được duy trì trong quá trình hít ngắt quãng các thuốc mê hơi, vì mức an thần sâu quá mức có thể gây nguy hiểm cho phản xạ đường thở.
1.4.3 Giảm đau bằ ng opioid toàn thân
Opioid là thuốc phổ biến nhất trong giảm đau chuyển dạ, không cần trang thiết bị đặc biệt Mặc dù giúp sản phụ chịu đựng cơn đau tốt hơn, nhưng opioid không cung cấp giảm đau hoàn toàn Các phương pháp tiêm opioid bao gồm tiêm dưới da, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, mỗi phương pháp có ảnh hưởng khác nhau đến mẹ và thai nhi Tiêm dưới da và tiêm bắp dễ thực hiện nhưng gây đau, trong khi tiêm tĩnh mạch có nhiều ưu điểm như ổn định nồng độ thuốc trong máu, tác dụng nhanh và xác định liều hiệu quả Do đó, tiêm tĩnh mạch thường được ưu tiên lựa chọn trong quá trình giảm đau.
Opioid dùng để giảm đau trong chuyển dạ bao gồm: Meperidin, Morphin, Diamorphin, Fentanyl, Nalbuphin, Butorphanol, Meptazinol, Pentazocin, Tramadol, Alfentanil, Remifentanil
Opioid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ cho người mẹ, bao gồm nôn, buồn nôn và giảm thông khí Đồng thời, chúng cũng tiềm ẩn nguy cơ gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh, như suy hô hấp.
Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau NMC với giảm đau toàn thân bằng opioid như meperidin, butorphanol và fentanyl cho thấy giảm đau NMC vùng thắt lưng có tác động tích cực đến tình trạng kiềm toan ở trẻ sơ sinh Do đó, opioid toàn thân không còn được ưu tiên trong việc giảm đau trong quá trình chuyển dạ hiện nay.
1.4.4 Gây tê thần kinh cục bộ
+ Gây tê cạnh CTC (hình 1.9)
Một số bác sĩ sản khoa thực hiện phong bế cạnh CTC để giảm đau trong giai đoạn một chuyển dạ, nhằm ngăn chặn truyền đau qua hạch Frankenhauser Kỹ thuật gây tê này không ảnh hưởng đến tiến trình chuyển dạ và cung cấp giảm đau mà không làm mất cảm giác và vận động như trong gây tê ngoài màng cứng và tủy sống Điều này cho phép duy trì cảm giác từ phần dưới âm đạo, âm hộ và đáy chậu, do đó không làm giảm cơn đau do căng thẳng của các cấu trúc này trong giai đoạn 1b và giai đoạn hai chuyển dạ.
Hình 1.9 Kỹ thuật phong bế cạnh cổ tử c ung (N guồn: Abouleis h E Pain control in obstetric New York, JB Lippincott, 1977:344)
+ Phong bế giao cảm thắt lƣng
Vào năm 1933, Cleland đã chứng minh rằng sợi cảm giác hướng tâm CTC và đoạn dưới TC tham gia vào chuỗi giao cảm ở L2, L3 Phong bế giao cảm thắt lưng, mặc dù không phổ biến, đã được sử dụng hiệu quả như một phương thức giảm đau trong giai đoạn một tại một số bệnh viện Phương pháp này làm gián đoạn việc truyền xung động từ CTC và đoạn dưới TC đến tủy sống, cung cấp giảm đau trong giai đoạn một của chuyển dạ nhưng không hiệu quả trong giai đoạn hai Nó mang lại mức độ giảm đau tương đương với phong bế cạnh CTC, nhưng có ít nguy cơ gây chậm nhịp tim thai, và có thể thuận lợi cho tiến trình chuyển dạ.
+ Gây tê thần kinh thẹn (hình 1.10):
Năm 1916, King [40] báo cáo việc thực hiện phong bế dây thần kinh thẹn cho sinh ngả âm đạo Thủ thuật này đã không phổ biến cho đến năm
Năm 1954, Klink và Kohl đã mô tả giải phẫu học và báo cáo kỹ thuật sửa đổi liên quan đến phong bế dây thần kinh thẹn, thường được thực hiện bởi bác sĩ sản khoa cho những sản phụ không cần gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống Mục đích của phong bế là ngăn chặn phần xa dây thần kinh thẹn tới nhánh trước của S2 - S4, trong khi vẫn giữ lại phần đầu gần phân chia vào nhánh tận cùng như nhánh lưng của thần kinh âm vật, thần kinh đáy chậu và thần kinh trĩ dưới Phong bế thần kinh thẹn có thể an toàn cho sinh ngả âm đạo tự nhiên và sinh giúp bằng forceps ngoài, nhưng không cung cấp đủ giảm đau cho sinh giúp mid-forceps, kiểm tra sau sinh và sửa chữa phần trên âm đạo, cổ tử cung và kiểm soát tử cung.
Hình 1.10 Kỹ thuật gây tê thần kinh thẹn (Nguồn: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, và cs Williams Obstetrics 20 th edition Stamford, CT, Appleton and lange, 1997:389.)
Tê thấm đáy chậu là kỹ thuật phổ biến nhất cho sinh ngả âm đạo, thường được thực hiện khi phong bế thần kinh thẹn thất bại Bác sĩ sản khoa thường tiêm thuốc tê vào hố sau để đạt được hiệu quả tê nhanh chóng mà không phong bế các dây thần kinh lớn Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ giảm đau cho cắt và khâu TSM, và thường không đủ để đảm bảo hiệu quả gây tê, điều này đã hạn chế khả năng thực hiện các thủ thuật Hơn nữa, tê thấm đáy chậu không cung cấp thư giãn cơ.
+ Phương pháp gây tê tủy sống để giảm đau trong chuyển dạ Ưu điểm
Có khởi đầu nhanh hơn, thường dùng 1 liều duy nhất
Kỹ thuật thực hiện nhanh, thời gian khởi phát tác dụngngắn
Cung cấp hiệu quả giảm đau sâu, phong bế vận động tốt
Thời gian phong bế không thể dự đoán theo cuộc sinh.
Ảnh hưởng huyết động học và hô hấp với liều cao.
Có nguy cơ đau đầu sau mổ.
Nhiều tai biến hơn các phương pháp khác.
Nếu phải mổ thì phải gây tê tủy sống lại hoặc gây mê.
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ
GTNMC là phương pháp giảm đau hiệu quả trong chuyển dạ, thông qua việc luồn một catheter vào khoang NMC và bơm thuốc tê để phong bế các dây thần kinh cảm giác đau từ tử cung, cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn vào tủy sống.
Để đạt hiệu quả giảm đau cao nhất trong quá trình chuyển dạ, đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn đối với sản phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh, nhiều phương pháp đã được áp dụng để duy trì giảm đau hiệu quả.
Duy trì liên tục thuốc tê NMC là phương pháp hiệu quả để giảm đau trong chuyển dạ Trong hơn 20 năm qua, kỹ thuật đã có nhiều cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và sự hài lòng của sản phụ Từ đầu thập niên 1980, các liều bolus ngắt quãng với lượng lớn thuốc tê đã được bác sĩ gây mê, y tá hoặc nữ hộ sinh bơm cho sản phụ, giúp tạo ra những giai đoạn thoải mái xen kẽ với những giai đoạn không thoải mái trong quá trình chuyển dạ Tuy nhiên, việc sử dụng lượng lớn thuốc tê tại mỗi thời điểm thường dẫn đến sự ức chế vận động quá mức.
Kỹ thuật này đòi hỏi y tá phải dành nhiều thời gian để theo dõi sau mỗi lần bơm thuốc Mặc dù hầu hết các ca đều an toàn, nhưng vẫn có nguy cơ cho sản phụ khi catheter có thể bị lệch vào tủy sống hoặc mạch máu, dẫn đến việc nhận liều bolus lớn.
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc tê vào khoang NMC hiện nay rất phổ biến và đã giúp giảm đáng kể lượng thuốc tê trong quá trình chuyển dạ, đặc biệt khi kết hợp thuốc tê nồng độ thấp với opioid Tuy nhiên, phương pháp này không phù hợp với tất cả sản phụ, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tốc độ truyền, nồng độ thuốc tê và các thuốc bổ sung Vẫn còn nhiều sản phụ yêu cầu liều bolus bổ sung hoặc gặp phải tình trạng ức chế vận động không mong muốn.
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1988 Do cường độ và tính chất cơn đau thay đổi trong quá trình chuyển dạ, sản phụ được cho là người quản lý đau tốt nhất cho chính mình Việc huấn luyện sản phụ sử dụng máy PCA giúp cá nhân hóa quá trình giảm đau trong chuyển dạ.
PCEA là phương pháp cho phép bệnh nhân tự bơm thuốc giảm đau vào khoang NMC khi cảm thấy đau, thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng Ý tưởng phát triển PCEA nhằm giảm thiểu sự khác biệt về tác dụng của thuốc giữa các bệnh nhân, giúp sản phụ sử dụng thuốc giảm đau theo nhu cầu của mình.
PCEA được phát triển dựa trên giả thuyết về vòng phản hồi trong việc giảm đau: khi bệnh nhân cảm thấy đau, họ cần thuốc giảm đau, và khi cơn đau giảm, nhu cầu về thuốc cũng giảm theo Trong hơn 20 năm qua, PCEA đã trải qua nhiều nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật nhằm hướng tới một phương pháp giảm đau lý tưởng trong quá trình chuyển dạ.
Chất lượng giảm đau tốt
An toàn cho sản phụ
An toàn cho trẻsơ sinh
Sự hài lòng của sản phụở cấp độ cao
Không ảnh hưởng tới quá trình chuyển dạ
Không ức chế vận động
Không có các tác dụng không mong muốn
Giảm công việc cho nhân viên y tế.
Cơ chế tác dụng của bupivacain và fentanyl trong khoang NMC
1.6 1 Cơ chế tác dụng của Bupivacain trong khoang ngoài mà ng cứng [46]
Khi tế bào thần kinh nghỉ ngơi, bên trong tế bào tích điện âm và bên ngoài tích điện dương, tạo ra điện thế nghỉ từ 60 – 90mV do nồng độ ion natri (Na+) cao hơn trong khoang ngoại bào so với khoang nội bào, trong khi ion kali (K+) lại cao hơn trong nội bào Khi có kích thích, các kênh mở ra cho phép ion natri vào trong tế bào, làm giảm chênh lệch nồng độ Điều này dẫn đến hiện tượng khử cực nhanh chóng khi điện trong tế bào ít âm hơn và bắt đầu một chuỗi sự kiện trong phân đoạn màng Sau đó, kênh natri đóng lại, làm cho màng trở nên không thấm với dòng natri, và điện thế màng nghỉ âm được tái lập khi natri được vận chuyển ra ngoài tế bào bằng phương pháp vận chuyển chủ động, trong khi kali thụ động tích tụ trong tế bào.
Thuốc tê bupivacain tác động lên màng tế bào thần kinh thông qua việc gắn vào kênh Na + ở mặt trong màng tế bào Để bupivacain có thể gắn vào receptor, nó cần phải đi qua màng tế bào ở dạng phân tử Tuy nhiên, chỉ khi ở dạng ion, bupivacain mới có khả năng gắn kết với receptor.
Bupivacain ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của điện thế hoạt động bằng cách tác động vào kênh Na +, làm giảm biên độ điện thế hoạt động, chậm tốc độ khử cực và kéo dài thời gian của thời kỳ nghỉ.
Khi nồng độ bupivacain xung quanh thần kinh tăng cao, sợi thần kinh sẽ mất khả năng kích thích và không còn điện thế hoạt động Chỉ khi nồng độ bupivacain giảm xuống dưới một mức nhất định, sợi thần kinh mới có thể được kích thích trở lại.
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng từ 3 – 4 đốt sống trên và dưới vị trí chọc kim, đi vào khoang cạnh sống qua các lỗ liên hợp, phong bế các dây thần kinh tủy sống liên quan Bupivacain tác dụng lên các bộ phận sau:
Các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống
Các hạch rễ thần kinh.
Các rễ thần kinh tủy sống.
Mỗi khoang tủy đảm nhận chức năng vận động và cảm giác cho một vùng nhất định của cơ thể, cho phép đánh giá mức độ tê và tiên lượng biến chứng do thuốc tê Mức độ tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào cấu trúc và kích thước của các rễ tủy sống, với các sợi thần kinh được chia thành sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C Các sợi nhỏ và không có myelin dễ bị tác động bởi thuốc tê hơn, với sợi B bị ức chế đầu tiên, tiếp theo là sợi C, Aδ, Aγ, Aβ, và cuối cùng là Aα, dẫn đến sự giảm cảm giác và vận động.
Hình 1.11 Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng
1.6 2 Cơ chế tác dụng của thuốc fentanyl trong khoang ngoài màng cứng
Tất cả các loại opioid giảm đau bằng cách gắn vào thụ thể opioid - chuỗi protein G Khi thụ thể này được kích hoạt, nó ức chế adenylat cyclas và kênh canxi điện áp Sự ức chế kênh canxi dẫn đến việc giảm phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh kích thích, như glutamat, chất P và tachykinin khác Kết quả là, cảm giác đau bị ức chế khi tín hiệu đau không được truyền lên qua sừng sau của tủy sống.
Bốn dạng thụ thể sau đõy đó được xỏc định: (1) Thụ thể muy (à) của morphin; (2) Thụ thể kappa (K) của ketocyclazocin; (3) Thụ thể delta (δ); (4) Thụ thể nociception/orphanin FQ (NOP) [48]
Mỗi thụ thể được mã hóa bởi một gen khác nhau và tạo ra các hiệu ứng sinh lý khác nhau Trong khi tất cả các thụ thể đều liên quan đến quá trình đau, thụ thể K-opioid là thụ thể có tác dụng dược lý lâm sàng quan trọng nhất Các nghiên cứu trước đây đã mô tả thụ thể σ, nhưng hiện nay thụ thể này không còn được coi là thụ thể opioid mà chỉ là vị trí kết hợp với ái tính cao của phencyclidin và các hợp chất liên quan.
Mặc dù có nhiều cơ chế được đề xuất để giải thích sự di chuyển của opioid từ khoang NMC đến tủy sống, nghiên cứu cho thấy chỉ có một cơ chế thích hợp là sự khuếch tán qua màng não tủy sống Opioid đi qua màng cứng và màng nhện, khuếch tán qua dịch não tủy và qua màng nuôi đến tủy sống Khi thuốc đến bề mặt tủy sống, nó cần khuếch tán qua chất trắng và chất xám để đến vị trí tác dụng tại sừng sau Tốc độ và độ lan rộng của opioid đến thụ thể phụ thuộc vào đặc tính sinh hóa của thuốc, đặc biệt là khả năng hòa tan trong lipid Độ hòa tan trong lipid càng cao, thời gian bắt đầu có tác dụng giảm đau càng nhanh Fentanyl, với khả năng tan trong lipid cao gấp 600 lần so với morphin, có thời gian bắt đầu tác dụng nhanh hơn so với morphin.
Hình 1.12 Cơ chế tác dụng của o pioid trong khoang ngoài màng cứng (Nguồn: Ross BK, Hughes SC Epidural and spinal narcotic analgesia
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo, được giới hạn bởi màng cứng ở phía trước, dây chằng vàng ở phía sau, lỗ chẩm ở phía trên và khe cùng (S4) ở phía dưới Khoang này chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ và mạch máu, đồng thời chứa toàn bộ các rễ thần kinh từ tuỷ sống ra.
Hình 1.13 Khoang ngoài màng cứng (Nguồn: Trường Đại Học Y Hà Nội Bài giảng Gây mê hồi sức Tập 2 Năm 2002 Tr 48)
Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC bao gồm các tĩnh mạch chạy dọc hai bên Việc chọc kim không đúng đường giữa có thể dẫn đến việc chọc vào những tĩnh mạch này, gây ra hậu quả nghiêm trọng như bơm thuốc vào tĩnh mạch hoặc gây máu tụ chèn ép khoang NMC.
Khoang NMC thường có áp lực âm.
Màng não tủy bao gồm ba lớp: màng cứng, màng nhện và màng nuôi, trong đó màng nhện đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển opioid từ khoang NMC đến tủy sống Màng nhện được cấu tạo từ nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, bao gồm cả vùng ưa nước (dịch ngoại bào và nội bào) và vùng không ưa nước (màng tế bào) Để Fentanyl có thể di chuyển qua màng nhện, nó cần khuếch tán qua hai vùng này trước khi vào dịch não tủy.
Hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào tính chất lý hóa, đặc biệt là khả năng hòa tan trong lipid Số lượng thuốc bị giữ lại trong mô mỡ NMC hoàn toàn phụ thuộc vào hệ số phân phối octanol và chất đệm thuốc.
Nghiên cứu của Bernards và cộng sự đã đánh giá sự di chuyển của opioid từ khoang NMC đến khoang dưới nhện bằng cách tiêm liên tục opioid vào cả hai khoang ở lợn Sử dụng kỹ thuật vi thẩm phân, các nhà nghiên cứu đo lường sự tái phân phối của morphin, alfentanyl, fentanyl và sufentanil trong khoang NMC Kết quả cho thấy nồng độ opioid được đo theo thời gian trong khoang NMC, khoang dưới nhện, hệ thống tĩnh mạch toàn thân và tĩnh mạch trong khoang NMC Có mối liên quan tuyến tính giữa độ hòa tan trong lipid và thời gian lưu giữ thuốc trung bình, cho thấy opioid tan trong lipid có thời gian lưu trữ lâu hơn trong lớp mỡ Fentanyl lưu giữ trong mô mỡ NMC và phóng thích chậm vào tủy sống, nhưng thời gian tác dụng của fentanyl không kéo dài do ái lực với thụ thể không cao, dẫn đến phân phối trở lại nhanh.
Nghiên cứu cho thấy fentanyl NMC có khả năng giảm đau thông qua cơ chế hấp thu chọn lọc tại tủy sống hoặc hấp thu toàn thân và tái phân phối Mục tiêu chính của fentanyl gây tê NMC là xâm nhập vào sừng sau tủy sống và kích hoạt thụ thể à-opioid.
1.7 Một sốcông trình nghiên cứu gần đây vềphương pháp PCEA
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thu thập số liệu
2.3.1 Các tiêu chí về đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Chiều cao sản phụ (cm).
- Cân nặng sản phụ (kg).
- Độ mở CTC tại thời điểm gây tê (cm).
- Tỷ lệcon so, con rạ
- Vị trí gây tê: L3-4 hoặc L2-3
2.3.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ
- Thời gian khởi tê (thời gian onset):
+ Thời gian khởi tê trung bình của mỗi nhóm (phút)
+ Phân bố thời gian khởi tê của các nhóm nghiên cứu (ba khoảng: ≤ 4 phút, 5 –6 phút, ≥ 7 phút).
- Thay đổi điểm đau VAS trong chuyển dạ.
- Tỷ lệ sản phụ có ít nhất một lần VAS > 4 trong chuyển dạ.
- Tỷ lệ A/D giữa các nhóm PCEA: là tỷ lệ giữa tổng liều bolus thành công/tổng liều yêu cầu của sản phụ (%).
- Tỷ lệ sản phụ cần can thiệp (liều cứu) của nhân viên y tế
- Số liều cứu trung bình của mỗi nhóm nghiên cứu.
- Tổng liều thuốc bupivacain (mg) và fentanyl (àg) dựng trong chuyển dạ.
- Thời gian giảm đau sau đẻ (giờ)
- Sự hài lòng sản phụ: Chia 2 mức độ: hài lòng, và chưa hài lòng.
2 3.3 Các tiêu chí đánh giá ảnh hưởng của phương pháp GTNMC trên lên quá trình chuyển dạ của sản phụ
- Ảnh hưởng lên vận động: chia 4 mức độ M0 - M1- M2- M3 (theo Bromage sửa đổi)
- Ảnh hưởng lên cơn co tử cung
+ Thay đổi tần sốcơn co tử cung (sốcơn co/10 phút).
+ Thay đổi áp lực cơn co tử cung (%)
- Ảnh hưởng lên tổng liều oxytocin để điều chỉnh cơn co tử cung (ml dung dịch thuốc oxytocin 5UI/500ml).
- Cảmgiác mót rặn: chia 3 mức độ: tốt, giảm, mất
- Khả năng rặn: chia 2 mức độ:rặn tốt, rặn yếu
- Ảnh hưởng lên thời gian chuyển dạ
+ Thời gian giai đoạn 1b (phút): tính từkhi gây tê đến khi CTC mở hết + Thời gian giai đoạn 2 (phút): tính từ khi CTC mở hết đến khi sổ thai
- Tỷ lệ mổ và chỉ định mổ (thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển).
- Tỷ lệ sinh can thiệp forceps và lý do forceps (thai suy, mẹ rặn yếu).
2.3.4 Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp GTNMC trên đối với sản phụ và con
+ Ảnh hưởng lên tuần hoàn:
Thay đổi tần số tim sản phụ (lần/phút)
Thay đổi huyết áp trung bình của sản phụ (mmHg)
+ Ảnh hưởng lên hô hấp:
Thay đổi tần số thở của sản phụ (lần/phút)
Thay đổi bão hòa oxy mao mạch (SpO2) của sản phụ (%)
+ Các tác dụng không mong muốn khác: tụt huyết áp (tụt huyết áp khi
HA ≤ 90mmHg hoặc giảm ≥ 20mmHg so với HA trước gây tê); nôn – buồn nôn; run; ngứa; bí tiểu.
Đứt catheter trong khoang NMC
Nhiễm khuẩn điểm chọc kim
- Ảnh hưởng lên thai và trẻ sơ sinh.
+ Thay đổi nhịp tim thai (lần/phút).
+ Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ năm sau sổ thai (điểm).
+ Các chỉ số khí máu động mạch rốn:
pH: giá trị pH máu
PaO2: áp lực riêng phần oxy máu động mạch (mmHg)
PaCO 2 : áp lực riêng phần CO 2 máu động mạch (mmHg)
+ Thời gian từkhi sinh đến khi trẻ bú lần đầu: gọi tắt là thời gian bú (phút)
2.3.5 Các thời điểm theo dõi
Các chỉ tiêu theo dõi quan trọng bao gồm điểm VAS trong cơn co tử cung hoặc khi thực hiện các thủ thuật như cắt tầng sinh môn, sử dụng forceps, kiểm soát tử cung và khâu tầng sinh môn Ngoài ra, cần theo dõi tần số tim, huyết áp trung bình, tần số thở, độ bão hòa oxy mao mạch của sản phụ, tần số và áp lực cơn co tử cung, cũng như tần số tim thai, tất cả được ghi chép trên monitor tại các thời điểm cụ thể.
Khi cổ tử cung mở hết
Trong khi rặn đẻ: giai đoạn 2
Khi làm thủ thuật: Cắt TSM, forceps
Khi kiểm soát tử cung và khâu TSM.
Xét nghiệm khí máu động mạch rốn được thực hiện ngay sau khi cắt rốn trẻ sơ sinh, khi trẻ được đặt trên bàn chăm sóc sơ sinh Quá trình này bao gồm việc lấy máu từ động mạch rốn của trẻ sơ sinh ngay lập tức.
+ Tỷ lệ A/D, tổng liều thuốc tê (bupivacain, fentanyl), tổng liều cứu được tổng kết khi kết thúc chuyển dạ.
+ Tổng liều oxytocin được ghi lại khi sổ thai
+ Thời gian giảm đau sau đẻ: đánh giá 2 giờ/lần từ khi khâu xong TSM đến khi sản phụ bị đau (VAS ≥ 4) do co TC hoặc đau TSM.
+ Các biến chứng và tác dụng không mong muốn được đánh giá liên tục trong thời gian 72 giờ tính từ khi bắt đầu làm giảm đau.
Một số tiêu chuẩn và định nghĩa trong nghiên cứu
Thời gian khởi tê (onset) là khoảng thời gian tính từ khi thuốc tê được bơm vào khoang NMC cho đến khi thuốc phát huy tác dụng, giúp sản phụ giảm đau trong cơn co tử cung với mức độ đau (VAS) dưới 4.
- Tỷ lệ A/D: là tỷ lệ giữa số lần máy bơm liều bolus do sản phụ bấm máy và số lần bấm máy của sản phụ
- Liều nạp ban đầu (Initial loading dose): cho phép chuẩn độ thuốc khi được kích hoạt bởi người cài đặt (không phải bệnh nhân)
Liều yêu cầu, còn được gọi là liều gia tăng hoặc liều bolus, là lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân nhận được khi họ nhấn nút yêu cầu.
Thời gian khóa (Lockout interval time) là khoảng thời gian ngăn ngừa quá liều khi bệnh nhân liên tục bấm nút yêu cầu Sau khi bệnh nhân nhận một liều thành công, thiết bị sẽ không đáp ứng yêu cầu khác trong thời gian này, ngay cả khi nút được bấm Thời gian khóa được thiết kế để đảm bảo bệnh nhân có đủ thời gian trải nghiệm hiệu quả giảm đau tối đa của liều trước đó, từ đó ngăn chặn tình trạng "chồng" liều.
- Tốc độ truyền nền (Background infusion rate): hoặc liều truyền liên tục, không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay không
Liều giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ được thiết lập nhằm hạn chế tổng liều tích lũy của bệnh nhân, đảm bảo rằng sau mỗi khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4 giờ, liều lượng sẽ thấp hơn so với khi họ kích hoạt thành công nút yêu cầu vào cuối mỗi khoảng thời gian khóa.
Liều cứu là liều thuốc giải cứu đau dành cho nhân viên y tế khi sản phụ cảm thấy rất đau, mặc dù đã sử dụng máy PCEA để yêu cầu giảm đau, máy đã bơm hai lần liên tiếp hoặc đang truyền liên tục NMC bằng bơm tiêm điện.
Thời gian giảm đau sau đẻ là khoảng thời gian mà thuốc giảm đau có hiệu quả trong việc giảm cơn đau cho sản phụ sau khi khâu xong tầng sinh môn (TSM) Khoảng thời gian này được xác định từ lúc hoàn tất khâu TSM cho đến khi sản phụ cảm thấy đau (VAS ≥ 4) do co thắt tử cung hoặc đau từ vết cắt TSM.
Sự hài lòng của sản phụ là cảm nhận chủ quan về hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau Đánh giá sự hài lòng này được thực hiện thông qua phỏng vấn sản phụ, với các tiêu chuẩn rõ ràng để phân loại thành hài lòng và chưa hài lòng.
Hài lòng khi: đau nhẹ (VAS < 4) hoặc không đau trong quá trình chuyển dạ kết hợp với không có tai biến – biến chứng
Chưa hài lòng khi: không thỏa mãn một hoặc cả hai yếu tố trên
- Tần sốcơn co TC: là sốcơn co TC trong 10 phút.
Thời gian giai đoạn 1b là khoảng thời gian của pha tích cực trong giai đoạn 1 chuyển dạ, được xác định từ lúc bắt đầu giảm đau cho đến khi cổ tử cung (CTC) mở hoàn toàn.
- Thời gian giai đoạn 2: là thời gian tính từ khi CTC mở hết đến khi sổ thai
- Chỉ số apgar 1 và 5 phút sau sinh: là điểm số Apgar được đánh giá tại các thời điểm 1 phút và 5 phút sau xổ thai
Bảng 2.2 Bảng chỉ số Apgar (Chuẩn Quốc gia năm 2007)
Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm)
Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút
Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to
Màu sắc da Trắng nhợt hoặc tím toàn thân Tím từng phần Hồng hào
Trương lực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt
< 4 : ngạt rất nặng (ngạt trắng)
- Đầu không lọt: chỉ định mổvì đầu không lọt khi CTC mở hết một giờ mà đầu thai nhi không lọt
- Cổ tử cung không tiến triển (secondary arrest of cervical dilatation): định nghĩa cổ tử cung không tiến triển khi CTC không mở thêm trong vòng 4 giờ tiếp theo [92]
- Thai suy: dựa vào các triệu chứng sau [93]:
+ Nước ối lẫn phân su
+ Biến đổi nhịp tim thai: nhịp tim thai nhanh (> 160), chậm (< 120) + Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng vào đỉnh cơn co TC.
+ Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai lúc chậm nhất xuất hiện sau đỉnh của cơn co TC từ 20 – 60 giây
Nhịp tim chậm biến đổi (Dip biến đổi) là nhịp tim của thai nhi ở mức thấp nhất, xảy ra khi trùng với đỉnh cơn co tử cung Khi không trùng với đỉnh cơn co, nhịp tim này không tuân theo một quy luật cụ thể nào.
+ Độdao động của nhịp tim thai: được chia thành các mức
Dao động độ O (nhịp phẳng): dưới 5 lần/1 phút
Dao động độ I: từ 6 đến 10 lần/phút
Dao động độ II: từ 11 đến 25 lần/phút
Dao động độ III (nhịp nhảy): trên 25 lần/phút
- Nhịp tim thai chậm sau gây tê: là nhịp tim thai dao động giảm độ II (giảm > 10 lần/phút) sau khi thuốc tê phát huy tác dụng
- Mẹ rặn yếu: khi ngôi thai đã lọt, cho sản phụ rặn mà sau 30 phút không sổthai thì được gọi là mẹ rặn yếu [94]
- Cảm giác mót rặn: là một cảm giác chủ quan, được đánh giá bằng hỏi sản phụ Cảm giác mót rặn được chia làm 3 mức độ:
Mất cảm giác mót rặn: không mót rặn khi CTC mở hết và ngôi thai đã lọt
Giảm cảm giác mót rặn: cảm giác mót rặn vừa phải, có thể rặn theo hướng dẫn của nữ hộ sinh
Rất mót rặn (cảm giác mót rặn tốt): luôn luôn muốn rặn
- Mức độ ức chế vận động: (theo thang điểm Bromage):
Độ 0 (M0): cửđộng chân bình thường (không liệt)
Độ 1 (M1): cử động được khớp gối và bàn chân nhưng không nhấc được cẳng chân lên
Độ 2 (M2): chỉ cửđộng được bàn chân, không gấp được khớp gối
Độ 3 (M3): liệt hoàn toàn, không cửđộng được các khớp và bàn chân
Ngứa khá thường gặp sau gây tê vùng, đặc biệt khi sử dụng các thuốc họ morphin
Chia 3 mức độ [95]: ngứa, ban, sẩn
Xử trí: tiêm các thuốc kháng histamin Nếu không đỡ, cho thuốc trung hũa morphin bằng naloxon tiờm tĩnh mạch từng liều 40 àg cho đến khi hết triệu chứng
- Mức độ bí tiểu: chia 3 mức độ theo Aubrun F [96]:
Độ 0: tiểu tiện bình thường
Độ 1: bí tiểu phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được
Độ 2: bí tiểu phải đặt sond bàng quang
- Mức độ nôn, buồn nôn: nôn và buồn nôn có thể xuất hiện trong hoặc sau quá trình chuyển dạ Chia 4 mức độ theo Alfel [97]:
Độ 1 : buồn nôn nhưng không nôn.
Nôn từ độ 1 trở lên cần được điều trị, đặc biệt nếu nôn xảy ra sau khi gây tê vùng, thường kèm theo tụt huyết áp Để xử trí, cần nâng huyết áp bằng cách truyền dịch và tiêm ephedrin 5 mg tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 2 phút nếu huyết áp chưa cải thiện, nhưng tổng liều không vượt quá 20 mg Nếu nôn xuất hiện sau khi sinh, nên điều trị bằng tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramid 10 mg (primperan) hoặc 01 ống ondansetron 4 mg.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 tại bộ môn Toán tin - Trường Đại học Y Hà Nội
+ Với số liệu định lượng:
-Nếu phân phối chuẩn: tính ± SD
-Nếu phân phối không chuẩn: tính bằng trung vị
-So sánh hai giá trị cùng nhóm bằng test T - ghép cặp
-So sánh 2 giá trị khác nhóm bằng test T-Student
-So sánh trên 2 nhóm bằng ANOVA - test
+ Nếu phân phối không chuẩn thì so sánh phi tham số hay so sánh trung vị
-p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
+ Với số liệu định tính: kiểm định bằng phương pháp 2 (khi bình phương).
Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học của Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Hội đồng chấm thi nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội phê duyệt, đảm bảo tính khoa học và khả thi Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo khoa Đẻ và khoa Gây mê hồi sức Đối tượng nghiên cứu đã được thông tin rõ ràng về mục đích và hoàn toàn tự nguyện tham gia Bệnh nhân có quyền tự nguyện hoặc từ chối tham gia, và những bệnh nhân từ chối sẽ được giảm đau trong chuyển dạ theo phương pháp thông thường của khoa.
Nghiên cứu này thu thập số liệu chỉ nhằm mục đích khoa học, bảo đảm thông tin bệnh nhân được giữ bí mật Mục tiêu chính là giảm đau hiệu quả trong quá trình chuyển dạ, giảm tỷ lệ biến chứng cho sản phụ và sơ sinh, đồng thời loại bỏ nỗi sợ hãi về đau đớn, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nơi có đầy đủ điều kiện để áp dụng các kỹ thuật giảm đau trong quá trình chuyển dạ và chăm sóc theo dõi hiệu quả.
Nghiên cứu được thực hiện với nguyên tắc an toàn cho sản phụ và sơ sinh là ưu tiên hàng đầu Kết quả nghiên cứu hoàn toàn dựa trên các số liệu khách quan thu thập trong quá trình thực hiện.
GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện của ViệtNam, trong đó có bệnh viện Phụ sản Trung ương.
