Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng ánh sáng xung cường độ cao p2

4 Máy siêu âm HS400 Nguồn: www.phuctinmedical.com 2.3 Thu thập số liệu Bệnh nhân đến khám tại khoa Da Liễu - Thẩm mỹ da của bệnh viện Đại Học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh có tình trạng

Hình 2 4 Máy siêu âm HS400

(Nguồn: www.phuctinmedical.com)

2.3 Thu thập số liệu

Bệnh nhân đến khám tại khoa Da Liễu - Thẩm mỹ da của bệnh viện Đại Học

Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh có tình trạng sẹo lồi sẽ được khám, đánh giá, điều trị theo bảng phụ lục

Bệnh nhân được giải thích về nghiên cứu và quyết định đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân được đánh giá trước và sau mồi lần điều trị trong các lần khám

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1 Khảo sát các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng sẹo lồi, sẹo phì đại của nhóm

nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của nhóm nghiên cứu:

- Tuổi, giới, type da phân loại theo Fitzpatrick (I – VI)

- Tuổi khởi phát sẹo, tuổi sẹo

- Nguyên nhân sẹo

- Vị trí sẹo

- Tổng số sẹo

- Lý do đến khám bệnh

- Tiền căn gia đình có sẹo lồi

Chụp và lưu hình ảnh trước điều trị trong điều kiện chuẩn:

Chụp chính diện ở nơi đầy đủ ánh sáng của phòng chăm sóc da, tất cả các định dạng chụp ảnh giống nhau

Đánh giá đặc điểm của sẹo:

Gồm có 2 phần chính

Đánh giá chủ quan:

and Observer Scar Assessment Scale )

Đánh giá chủ quan

Bác sĩ đánh giá đặc điểm của sẹo được đánh giá theo thang điểm đánh giá sẹo

Vancouver (Vancouver scar scale) - VSS của Sullivan năm 1990 [105] bao gồm :

 Sắc tố sẹo: Để tránh nhầm lẫn với tình trạng mạch máu của sẹo, sẹo cần được đánh giá màu sắc sau khi ấn kính

+ 0: bình thường (gần giống màu da xung quanh) + 1: giảm sắc tố

+ 2: tăng sắc tố

+ 0: bình thường

+ 1: sẹo xẹp xuống dễ dàng khi ấn nhẹ bằng tay (mềm mại)

+ 2: sẹo xẹp xuống khi ấn bằng tay với 1 lực vừa phải, không phải là

một khối sẹo chắc (đàn hồi)

+ 3: chắc, không ấn được xuống bằng tay, không dễ dàng di chuyển

được sẹo (chắc)

+ 4: chắc như sợi dây thừng, sẹo trắng ra khi căng da, nhưng không

gây hạn chế vận động (cứng)

+ 5: sẹo gây co kéo, hạn chế vận động (co kéo)

 Mạch máu sẹo: đánh giá khi sẹo ở trạng thái bình thường khi không ấn kính hoặc đánh giá tình trạng tái tưới máu sẹo sau khi ấn kính

Bệnh nhân đánh giá đặc điểm sẹo dựa trên thang điểm POSAS 2.0 trong mục bệnh

nhân tự đánh giá (The Patient and Observer Scar Assessment Scale 2.0) [56]

Tổng điểm POSAS (phần bệnh nhân tự đánh giá) =6-60

Đánh giá khách quan

Đánh giá sắc tố, mạch máu sẹo: đo chỉ số L*, a*, b*

Dùng máy colorimeter để đo độ đỏ và sắc tố của sẹo: áp vùng ―cửa sổ‖ của máy vào

vị trí muốn đo, bấm nút chờ một giây, các chỉ số L*,a*,b* sẽ hiện lên màn hình của máy

Đo độ dày sẹo

Máy siêu âm SAMSUNG HS40 với đầu dò L3-12A tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Cách đo độ dày sẹo bằng siêu âm: đánh số vị trí sẹo, và đánh dấu nơi đo ở giữa sẹo, chụp hình, sau đó siêu âm

Thực hiện thủ thuật:

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp điều trị, mục đích của các thao tác trong điều trị, và những tác dụng phụ có thể gặp

- Cho bệnh nhân ngồi hay nằm ở tư thế thoải mái

Qui trình điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng IPL

- Sát trùng bằng cồn 70 độ, hay povidine , lau lại bằng NaCl 0,9%

- Bôi gel siêu âm lên vùng điều trị

- Dàn gel thành một lớp mỏng đều

- Lựa chọn thông số máy:

Đầu lọc bước sóng: Vascular (530-650 & 900 – 1200nm); 590nm

Độ rộng xung 4-5ms Do sử dụng mật độ năng lượng cao để điều trị sẹo, trong khi các tuyp da trong nghiên cứu thuộc tuyp da tối màu III,IV theo Fitzpatrick nên chúng tôi sử dụng độ rộng xung ngắn nhất để làm giảm tác dụng phụ, đồng thời để đảm bảo tích luỹ đủ lượng nhiệt để có thể đông tụ mạch máu, chúng tôi

Sau khi áp tay cầm vào sẹo chờ 5s mới tiến hành chiếu tia lên vùng điều trị Endpoint: sẹo có màu xám sậm hơn

- Đắp gạc nước muối sinh lý

- Kết quả được ghi vào bảng thu thập số liệu

Bệnh nhân được theo dõi và điều trị 3 lần tương ứng tại các thời điểm như sau: lúc nhận vào nghiên cứu can thiệp (T0) và tái khám mỗi 4 tuần ( 3 ngày) cho đến khi

đủ số đợt điều trị (T1, T2, T3) Đánh giá hiệu quả của điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại

Đánh giá chủ quan của bác sĩ và bệnh nhân:

- Sự thay đổi của thang điểm VSS do bác sĩ đánh giá qua các lần điều trị

- Sự thay đổi của thang điểm POSAS phần do bệnh nhân tự đánh giá qua các lần điều trị

Đánh giá khách quan sự thay đổi sẹo:

- Sự thay đổi của sắc tố sẹo trước – sau điều trị đánh giá bằng chỉ số L*, b*

- Sự thay đổi của mạch máu sẹo trước – sau điều trị đánh giá bằng chỉ số a*

- Sự thay đổi của độ dày sẹo của sẹo trên siêu âm trước, sau điều trị

2.4.2 Đánh giá tác dụng phụ của phương pháp điều trị

Đau do điều trị

Hình 2 5 Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS

(Nguồn: www.sira.nsw.gov.au)

Kết quả được qui đổi

0-1: không đau

2- 4: đau nhẹ 5- 7: đau vừa 8- 10: đau nặng

Các tác dụng phụ sớm: đánh giá trong 1h sau khi điều trị

- Trắng vùng da ngay sau điều trị

- Xuất huyết

- Bóng nước ( dặn bệnh nhân theo dõi trong 24 giờ)

Tác dụng phụ muộn: đánh giá ở lần điều trị sau

- Tăng, giảm sắc tố

- Xuất huyết

- Đóng mài

- Loét Ghi chép lại kết quả vào bảng thu thập số liệu

Chụp ảnh theo điều kiện chuẩn

3 Lý do điều trị Biến danh

Tính theo năm dương lịch

Tính tổng các mục trong POSAS phần bệnh nhân đánh giá

ngay sau điều

Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 13.0

Phân tích sử dụng mức độ ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm

Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu

là phân phối chuẩn và dạng trung vị, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất nếu không phải phân phối chuẩn

Phép kiểm t bắt cặp đối với biến định lượng và phép kiểm McNemar đối với biến định tính

Dùng hồi qui tuyến tính đơn tuyến để tìm mối tương quan

Sự khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05 với độ tin cậy 95%

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đều được tư vấn về phương pháp điều trị và tự nguyện tham gia nghiên cứu

Trường hợp bệnh nhân không đồng ý điều trị theo phương pháp này đều được tư vấn và điều trị theo các phương pháp khác thích hợp

Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị đều được tư vấn và điều trị kết hợp hoặc chuyển sang phương pháp điều trị khác phù hợp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 11/2020 đến 11/2021 chúng tôi đã thu nhận vào nghiên cứu 21 bệnh nhân

với 61 sẹo lồi Các số liệu phân tích như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA SẸO LỒI, SẸO PHÌ ĐẠI

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32.0 ± 11.5 Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là

17 tuổi và cao nhất là 58 tuổi

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (N= 21)

3.1.2.2 Tuyp da và tiền căn gia đình có sẹo lồi

Bảng 3 3 Tuyp da và tiền căn gia đình có sẹo lồi

Tất cả bệnh nhân (N=21)

Type da

Nhận xét bảng 3.3

Có 4 bệnh nhân có tiền sử gia đình bị sẹo lồi chiếm 20%

Có 18 bệnh nhân có tuyp da IV chiếm 85%, 3 bệnh nhân có tuyp da da V chiếm 15% theo Fitzpatrick

3.1.2.3 Số lƣợng sẹo

Biểu đồ 3 2 Số lượng sẹo của mỗi bệnh nhân Nhận xét biểu đồ 3.2:

19% bệnh nhân chỉ có 1 sẹo, 52,3% bệnh nhân có 2-5 sẹo, 14,3% bệnh nhân

có 6-10 sẹo, 14,3% bệnh nhân có trên 10 sẹo

3.1.3 Đặc điểm sẹo (N= 61)

3.1.3.1 Tuổi khởi phát sẹo và tuổi sẹo

Bảng 3 4 Tuổi sẹo và tuổi khởi phát bệnh

Toàn bộ sẹo (N=61)

Tuổi trung bình khởi phát sẹo là 26.8 ± 11.6

Có 21,3% sẹo dưới 1 năm tuổi, 47,5% sẹo từ 1-3 năm tuổi và 31,1% sẹo trên

3.1.3.3 Vị trí sẹo

Biểu đồ 3 4 Vị trí sẹo trên cơ thể

Biểu đồ 3 5 Tỉ lệ phân bố vị trí sẹo theo lực căng da, khớp cử động Nhận xét biểu đồ 3.4 và 3.5

Sẹo ở ngực gặp nhiều nhất chiếm 39,3% (trong đó trước xương ức là 29,5%,

vú là 9,8%) sau đó đến bả vai, tay, chân, vú,góc hàm, bụng, cổ, mu, nách, gối,… Trong đó sẹo nằm ở vị trí có lực căng da nhiều, khớp di động như trước xương ức, vú,bả vai, góc hàm, gối… chiếm 63,9%

29.5 16.4

13.1 9.8

6.6 6.6 6.5 4.9 4.9 1.7

Trước xương ức

Bả vai Tay, chân Vú Góc hàm Bụng

Vị trí khác Mu

Cổ Gối

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA ĐIỀU TRỊ

Chúng tôi tiến hành điều trị cho 21 bệnh nhân với 61 sẹo lồi bằng ánh sáng xung cường độ cao với số lần điều trị trung bình là, số lần điều trị ít nhất là 1 lần ,

số lần điều trị nhiều nhất là 3 lần

Bảng 3 5 Số lần điều trị

Toàn bộ sẹo (N=61)

3.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị

Nghiên cứu có 46 sẹo lồi và 25 sẹo phì đại trong tổng 61 sẹo

Biểu đồ 3 6 Tỉ lệ sẹo lồi, sẹo phì đại Chúng tôi sẽ đánh giá hiệu quả điều trị trên hai nhóm: Toàn bộ sẹo và nhóm sẹo lồi

Phần đánh giá gồm có 2 phần chủ quan và khách quan

65%

35%

Sẹo lồi Sẹo phì đại

Chủ quan

Bác sĩ đánh giá dựa trên thang điểm VSS (Vancouver scar scale)

Bệnh nhân đánh giá dựa trên thang điểm POSAS ( The Patient and Observer scar Assessement)

Khách quan

Sự thay đổi của sắc tố sẹo trước, sau điều trị: L*,b*

Sự thay đổi của mạch máu sẹo: a*

Sự thay đổi của độ dày sẹo : siêu âm bề dày sẹo trước và sau điều trị

3.2.1.1 Đánh giá chủ quan: sự thay đổi của điểm VSS (bác sĩ đánh giá) và

POSAS (bệnh nhân đánh giá) trung bình trước và sau mỗi lần điều trị của toàn bộ sẹo

Bảng 3 6 Điểm VSS, POSAS trung bình qua các lần điều trị của toàn bộ sẹo

T0 (N=61)

T1 (N=50)

T2 (N=43)

T3 (N=36)

Biểu đồ 3 7 Sự thay đổi điểm VSS qua các lần điều trị (toàn bộ sẹo)

Biểu đồ 3 8 Sự thay đổi điểm POSAS qua các lần điều trị (toàn bộ sẹo) Nhận xét bảng 3.6, biểu đồ 3.7 và 3.8

Điểm VSS và điểm POSAS có xu hướng giảm sau các lần điều trị

Bảng 3 7 So sánh sự thay đổi điểm VSS và POSAS ở T0 và T2 của toàn bộ sẹo

T0 (N=43)

Phép kiểm t bắt cặp đối với biến định lượng và phép kiểm McNemar đối với biến định tính

Sau 2 lần điều trị, điểm POSAS trung bình do BN đánh giá giảm so với trước điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Trong đó tất cả các chỉ số đều giảm Triệu chứng cơ năng đau và ngứa đều giảm so với trước điều trị Triệu chứng ngứa cải thiện nhiều hơn giảm gần 60% so với ban đầu chưa điều trị Bệnh nhân nhận xét màu sắc , độ dày, và độ cứng đều cải thiện so với trước điều trị Trong đó,

độ dày và độ cứng của sẹo cải thiện nhiều hơn so với màu sắc sẹo.Tổng thể sự khác biệt của sẹo so với da thường liền kề giảm Tất cả sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê (p<0,001)

Bảng 3 8 So sánh sự thay đổi của thay điểm VSS và POSAS ở T0 và T3 của toàn bộ sẹo

T0 (N=36)

Phép kiểm t bắt cặp đối với biến định lượng và phép kiểm McNemar đối với biến định tính

Nhận xét bảng 3.8

Sau 3 lần điều trị, điểm VSS trung bình giảm khoảng 33% so với trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Trong đó chỉ số độ cứng giảm nhiều nhất 41%, sau đó độ dày sẹo giảm nhiều so với trước điều trị, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tiếp theo, mạch máu sẹo giảm 20% và sắc tố sẹo giảm so với trước điều trị Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Khi phân

độ nặng sẹo theo VSS, tổng số ca sẹo nặng giảm 36%, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,001)

Sau 3 lần điều trị, điểm POSAS trung bình do bệnh nhân đánh giá giảm 40%

so với trước điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Trong đó tất cả các chỉ số đều giảm Triệu chứng cơ năng đau và ngứa đều giảm so với trước điều trị Trong đó triệu chứng ngứa cải thiện nhiều hơn giảm hơn 65% so với ban đầu chưa điều trị Bệnh nhân nhận xét màu sắc , độ dày, và độ cứng đều cải thiện so với trước điều trị Trong đó, độ dày và độ cứng của sẹo cải thiện nhiều hơn so với màu sắc sẹo.Tổng thể sự khác biệt của sẹo so với da thường liền kề giảm gần 30% Tất

cả sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

3.2.1.2 Mức độ đáp ứng sau điều trị theo VSS

Khi đánh giá mức độ cải thiện điểm VSS trước và sau điều trị thành 4 nhóm

- Không đáp ứng: ΔVSS <20%

- Đáp ứng kém: 20%≤ ΔVSS <50%

- Đáp ứng trung bình: 50%≤ ΔVSS <75%

- Đáp ứng tốt: 75% ≤ΔVSS

Biểu đồ 3 9 Đáp ứng sau điều trị Nhận xét biểu đồ 3.9

Nhóm đáp ứng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 38% Đáp ứng tốt chiếm

28% đáp ứng kém, không đáp ứng chiếm 34%

3.2.1.3 Đánh giá khách quan: sự thay đổi của L*,a*,b* và bề dày sẹo trên siêu

âm qua các lần điều trị của toàn bộ sẹo

Bảng 3 9 Sự thay đổi của chỉ số L*a*b và bề dày sẹo trung bình qua các lần điều trị của toàn bộ sẹo

T0 (N=61)

T1 (N=50)

T2 (N=43)

T3 (N=36)

Không đáp ứng Kém Trung bình Tốt

Không đáp ứng Kém Trung bình Tốt

Biểu đồ 3 10 Sự thay đổi của L* qua các lần điều trị

Biểu đồ 3 11 Sự thay đổi của b* qua các lần điều trị Nhận xét biểu đổ 3.10 và 3.11

Đánh giá sắc tố sẹo dựa trên chỉ số đo màu L*,b* Giá trị L* và b* gần như không thay đổi qua các lần điều trị

Biểu đồ 3 12 Sự thay đổi mạch máu sẹo a* qua các lần điều trị Nhận xét biểu đồ 3.12

Đánh giá mạch máu sẹo dựa trên chỉ số đo màu a* Giá trị a* gần như không thay đổi qua các lần điều trị

Biểu đồ 3 13 Sự thay đổi bề dày sẹo trên siêu âm qua các lần điều trị Nhận xét biểu đồ 3.13

Đánh giá bề dày sẹo trên siêu âm Độ dày sẹo thay đổi qua các lần điều trị

có xu hướng giảm

Bảng 3 10 So sánh chỉ số L*,a*,b*, siêm âm trung bình trước và sau điều trị 2 lần của toàn bộ sẹo

T0 (N=43)

Chỉ số a* trung bình đánh giá mạch máu sẹo có giảm 11%, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p=0,002<0,05)

Độ dày sẹo đo được trên siêu âm trước và sau điều trị được cải thiện, giảm 24%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,001)

3.2.1.4 Sự thay đổi của trung bình các thang điểm và chỉ số đo đƣợc đánh giá

riêng nhóm sẹo lồi sau 3 lần điều trị

Trong 61 sẹo lồi và sẹo phì đại ban đầu có 46 sẹo lồi Trong đó có 26 sẹo lồi được điều trị đủ 3 lần

Bảng 3 12 So sánh sự thay đổi của thang điểm VSS và POSAS trung bình, sắc tố

sẹo L*,b*, mạch máu sẹo a*, bề dày sẹo trên siêu âm ở T0 và T3 của nhóm sẹo lồi

T0 (n=26)

Nhận xét bảng 3.12

Sau 3 lần điều trị, điểm VSS trung bình do bác sĩ đánh giá có cải thiện, giảm 15%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001) Trong đó độ cứng giảm nhiều nhất, và tiếp theo là độ dày sẹo, mạch máu sẹo giảm ít hơn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Sắc tố sẹo không thay đổi so với trước điều trị Khi phân

độ nặng sẹo theo VSS, tổng số ca sẹo nặng giảm sau khi điều trị 2 lần, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê

Điểm POSAS trung bình do bệnh nhân đánh giá giảm so với trước điều trị

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Trong đó tất cả các chỉ số đều giảm Triệu chứng cơ năng đau và ngứa đều giảm so với trước điều trị Bệnh nhân nhận xét màu sắc , độ dày, và độ cứng đều cải thiện so với trước điều trị Trong đó, độ dày và độ cứng của sẹo cải thiện nhiều hơn so với màu sắc sẹo.Tổng thể sự khác biệt của sẹo so với da thường liền kề giảm Tất cả sự khác biệt này có ý nghĩa thống

3.2.2 Đánh giá an toàn điều trị

3.2.2.1 Đánh giá mức độ đau trong quá trình điều trị dựa vào thang điểm VAS

Biểu đồ 3 14 Độ đau của bệnh nhân khi điều trị Nhận xét biểu đồ 3.14

Khoảng hơn 80% bệnh nhân thấy đau khi điều trị Đa số BN đau nhẹ và vừa Trung bình điểm đau do điều trị là 4-5 điểm

3.2.2.2 Tác dụng phụ

Biểu đồ 3 15 Tác dụng phụ Nhận xét biểu đồ 3.15:

Có 44,3% sẹo có đóng mài trong 2-3 ngày đầu sau bắn Hơn 36 % sẹo có nổi bóng nước sau điều trị 11,5% có tăng sắc tố vùng da quanh sẹo Không có sẹo nào

bị loét, mất sắc tố hay xuất huyết

16.4

32.8 32.8

18

0 10 20 30 40

0 - 1 Không đau Đau nhẹ 2 - 4 Đau vừa 5 - 7 Đau nặng 8 - 10

Mất sắc tố Xuất huyết Loét

Tỷ lệ %