Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ở giai đoạn cấp bằng vận động trị liệu sau 2 tuần điều trị

Đặt vấn đề PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, là gánh nặng lớn đối với gia đình và xã hội Theo Tổ C[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân quan trọng gây tửvong và tàn tật phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới, là gánh nặng lớn đối vớigia đình và xã hội Theo Tổ Chức y Tế Thế Giới ( WHO) năm 2002 đã thống

kê được tỷ lệ mắc hàng năm là 350/100000 dõn/năm và ở Việt Nam là195/100.000 dõn/năm, và tỷ lệ mắc hiện đang có xu hướng ngày càng tăngcao Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của y học với các phướng tiện chẩnđoán và điều trị hiện đại bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm do dó tỷ lệ

tử vong do tai biến mạch máu não ngày càng giảm đi Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ởgiai đoạn cấp 15% sau khi vượt qua giai đoạn này, những bệnh nhân sống sótcòn lại bị tàn tật 50% Họ cần được tiếp tục phục hồi chức năng cho đến khi cókhả năng hũa nhõp xó hội

Ở các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ 3 sau ung thư và tim mạch TBMMN là nguyên nhân quan trọng nhất gâytàn tật ở người lớn tuổi Bệnh thường để lại di chứng nặng nề cho người bệnh.Theo Haket có 61% bệnh nhân sống sót sau TBMMN có di chứng, 50% bệnhnhân phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày Theo thống kêcủa Bộ môn thần kinh trường Đại Học Y Hà Nội (1997) thì tỷ lệ di chứngnặng nề của liệt nửa người do TBMMN là 27,68%, di chứng vừa và nhẹ là68,42%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92%

Chi phí cho các bệnh nhân TBMMN hàng năm đã gây thiệt hại to lớn

về mặt kinh tế nhưng vẫn chưa mang lại kết quả như mong muốn TheoFeigensson 1978 mỗi năm Hoa Kỳ phải chi cho bệnh nhân TBMMN tổng số

là 7 tỷ đụla Mỗi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện New York sau đó chuyểnđiều trị PHCN một thời gian ngắn phải chi 19.285 đụla Tại pháp chi phíchung cho TBMMN chiếm 3%- 5% tổng chi phí y tế của cả nước mỗi năm

Khó khăn mà bệnh nhân liệt nửa người do tai biến thường gặp phải làtình trạng giảm hoặc mất khả năng lao động, sống phụ thuộc vào người khác

Do vậy vấn đề tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do taibiến mạch mỏu nóo là hết sức cần thiết giúp bệnh nhân cải thiện được chức

năng vận động, tâm lý, và khả năng tự chủ trong sinh hoạt hàng ngày, giảmmột cách tối đa các di chứng, đưa bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống độclập của họ trong gia đình và công đồng, chất lượng cuộc sống được nâng cao

Bước đầu đỏnh giá kết quả PHCN vận động ở bệnh nhân liệt nửangười trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân TBMMN Mục tiêu của luận văn:

Đỏnh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ở giai đoạn cấp bằng vận động trị liệu sau 2 tuần điều trị.

Một số yếu tố liên quan đến sự phục hồi vận động ở giai đoạn cấp của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Bệnh lý tai biến mạch máu não

1.1.1.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế Giới (WHO ) năm 1990 thì taibiến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh,thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h hoặc tử vong trong vòng 24h,các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương

1.1.1.2 Nguyên nhân gây tai biến mạch máu não

Theo WHO có nhiều nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu nãonhưng trong đó có 3 nguyên nhân chủ yếu đứng đầu là nguyên nhân do xơvữa động mạch não rồi đến nguyên nhân tăng huyết áp (hai nguyên nhân này

có thể đi cùng nhau hoặc riêng lẻ) tiếp đó là nguyên nhân do tắc mạch do cụchuyết khối từ tim lờn nóo (như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhiptim,hẹp van hai lá) các bệnh gây rối loạn đụng mỏu và một số bệnh nội ngoạikhoa khác

1.1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não

Theo phân loại của hội nghị quốc tế Châu Âu 1984, tai biến mạch máunão gồm 2 loại chính:

1) Nhồi máu não: là tình trạng khi một mạch máu bị tắc hoặc nghẽn dẫntới vựng nóo mà mạch máu đó nuôi dưỡng bị thiếu máu và hoại tử Người tachia ra làm 3 loại nhồi máu não:

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: tai biến phục hồi trên 24h

- Nhồi máu não hồi phục: tai biến phục hồi trên 24h và không để lại dichứng

- Nhồi mỏu nóo hình thành: thời gian hồi phục kéo dài, để lại di chứnghoặc tử vong

2) Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não

Có thể chảy ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vựng nhõn xỏmtrung ương, thựy não, tiểu não.

Phân loại của WHO dựa trên tiến triển chủa TBMMN trong hai đến ba tuầnđầu có thể phân chia TBMMN thành 5 loại:

1) Khỏi hoàn toàn trước 24h: cơn thiếu máu thoáng qua

2) Khỏi hoàn toàn sau 24h: TBMMN một phần hồi phục hoặc thiếu máunão thoáng qua kéo dài

3) Khỏi 1 phần với di chứng kéo dài

4) Không hồi phục và nặng dần lên

- Các thiếu sót thần kinh xảy ra 1 cách đột ngột và nhanh

- Các rối loạn chức năng này thường khu trú hiếm khi lan tỏa

- Các triệu chứng tồn tại quá 24h hoặc tử vong trong vòng 24h

- Các khám xét thăm dò đã loại trừ các nguyên nhân sang chấn

1.1.2 Dịch tế học tai biến mạch máu não

1.1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh

 Thế giới:

Theo báo cáo của WHO năm 1979 mỗi năm cứ 100000 dõn thỡ cú từ

127 đến 740 người bị TBMMN

Tỷ lệ mắc bệnh có sự chênh lệch giữa các nước và các khu vực

Ở Chõu Âu hàng năm có khoảng một triệu bệnh nhân vào viện điều trịTBMMN

Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 500.000 người bị đột quỵ (theo 1994) tỷ lệ thường gặp TBMMN là 794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi

Coletta-bị đột quỵ (Harrison 1991), tỷ lệ mới măc là 135/100.000 dân

Ở Pháp theo Gauthier(1976) tỷ lệ TBMMN là 60/100.000 dân, 50%người bệnh TBMMN trở thành tàn phế

Ở Ha Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ bị TBMMN mới mắc hàng năm là162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp bị TBMMN mới

Ở Châu Á tỷ lệ mắc TBMMN cao nhất là ở Nhật Bản(340-523)/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng Bắc Kinh là370/100.000 dân

Theo tài liệu của WHO (1990) ước tính ở Châu Á có khoảng2.500.000 người bị tử vong do TBMMN Trong đó có 1.300.000 người là ởTrung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừNhật Bản

Theo Hiờp hội thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhânTBMMN điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Triều Tiên 16%, Ấn Độ 11%,Philipin 10%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%

 Việt Nam

Theo điều tra của Lê Văn Thành và các cộng sự (1994) tại thành phố

HỒ CHÍ MINH tỷ lệ mắc của TBMMN 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trungbình hàng năm là 152/100.000 dân

Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) tại cộng đồng và trong bệnhviện tỉnh một số tỉnh phía bắc của TBMMN là 116/100.000 dân, tỷ lệ mớimắc trung bình là 28,25/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 21,55/100.000 dân

Ở miền nam trong thời gian từ 1994-1995 Bộ môn Thần Kinh trườngĐại học Y Dược thành phố HỒ CHÍ MINH đã tiến hành điều tra dịch tễ họctrong cộng đồng dân cư ở một số vùng thuộc ba tỉnh (thành phố HỒ Chí Minh,Tiền Giang, Kiên Giang) cho thấy tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.000 dân,

tỷ lệ mới mắc chung là 161/100.000 dân

Chỉ riêng năm 1991 khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai đã tiếpnhận 121 bệnh nhân TBMMN (Vũ Văn Đính) Tại khoa Thần Kinh bệnh việnBạch Mai từ năm 1997-2000 đó cú 1575 bệnh nhân bị TBMMN vào điều trị,trong đó tuổi từ 45 trở lên chiếm tỷ lệ 68,7%, tỷ lệ nhồi máu não là 45,8%,chảy máu não là 36,9%, chảy máu dưới nhện là 12%, 5,3% là TBMMNkhông xác định thể Từ năm 1967 đến 1991 Phạm Ngọc Rao đã gặp 4777trường hợp TBMMN ở bệnh viện Việt Nam-Cu Ba Hà Nội Tại bệnh việnHữu Nghị Việt Xô, qua chụp cắt lớp vi tính từ năm 1991 đến năm 1994Hoàng Đức Kiệt đã phát hiện 467 trường hợp nhồi máu não và 649 trườnghợp chảy máu trong sọ

TBMMN xảy ra ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn Theo Phạm NgọcRao (1992) tỷ lệ TBMMN ở quận hoàn kiếm (Hà Nội) là 66/100.000 dân, ởhuyện Đông Anh ngoại thành là 15,73/100.000 dân

Theo nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệTBMMN đã và đanggiảm đáng kể từ năm 50 trở lại đây do kiểm soát tốt được tăng huyết áp và cácyếu tố nguy cơ khác

1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong

Theo Tiểu Ban tai biến mạch máu não của Hiệp Hội Thần Kinh Họccủa các nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong của TBMMN là 8,8% trong đó29,8% do chảy máu não Thời gian tử vong trung bình 12,9 ngày với nhồimáu não và 6,8 ngày với chảy máu não

Tỷ lệ tử vong doTBMMN ở các nước Châu Âu đứng đầu trong cácbệnh thần kinh, đứng thứ 3 sau ung thư và tim mạc (nhồi máu cơ tim) chiếm20% tổng số tử vong của các bệnh nội khoa Từ năm 1970 đến 1990 đã có

nhiều công trình nghiên cứu tại các nước công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ,Anh, Pháp, Thụy Sĩ… Đều có kết luận chung là tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm Những năm gần đây nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản vàHoa Kỳ (5%).

Tỷ lệ tử vong giảm do tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, điều trị

dự phòng y học đăc biệt là sự ra đời của chụp CT Scanner sọ nóo đó giỳp choviệc phát hiện sớm, điều trị kịp thời nhiều trường hợp mà trước đây bị bỏ qua

1.1.2.3 Giới tính

Tỷ lệ tai biến mạch máu não ở nam cao hơn nữ, theo Clarke (1998)56% là gặp ở nam giới Theo Tiểu Ban của Hiệp Hội Thần Kinh Học cácnước Đông Nam Á, 58% gặp ở nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỷ lệ nam/nữ

là 1,74 đối với chảy máu não và 2,43đối với nhồi máu não Theo Nguyễn VănĐăng tỷ lệ TBMMN nam/nữ là 1,48/1

1.1.2.4 Tuổi

Theo WHO thì TBMMN có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất

là trong khoảng từ 60 đến 80 tuổi Theo Clarke (1998) tuổi trung bình thường

là 71 Theo broeks (1999) là 53,2 Còn theo Hiờp Hội Thần Kinh các nướcĐông Nam Á là 62 tuổi

1.1.2.5 Loại tai biến

Theo ORGOGOZO thì 80% là tai biến nhồi máu não và 20% là tai biếnchảy máu não

Theo Tiểu Ban TBMMN của Hiệp Hội Thần Kinh các nước Đông Nam

Á thì nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%, chảy máu não là 21,5%, chảy máudưới nhện là 3,1% và không rõ loại gì là 10%

Theo Nguyễn Văn Đăng (1997) tần suất giữa chảy máu não và nhồi máunão của bệnh nhân nội trú ở bệnh viện Bạch Mai là 1/2, bệnh viện TrungƯơng Huế là ẵ,4

1.1.2.6 Mùa

TBMMN xảy ra quanh năm nhưng thường nhiều hơn về mựa rột và

những tháng chuyển mựa (thỏng 2,thỏng 3,thỏng 10,thỏng 11) hay vào nhữngngày thay đổi thời tiết đột ngột

Theo J.Y.Gaor (1990) tại Pháp thấy rằng TBMMN có đỉnh cao vàotháng 2 và tháng 4 Nhiều tác giả tại Pháp , í , Đức đều cho thấy TBMMN xảy

ra nhiều vào mùa thu và mùa đông

1.1.3 Hội chứng liệt nửa người

1.1.3.1 Định nghĩa

Liệt nửa người (LNN) là hiện tượng giảm hoặc mất vận động hữu ý một bên

cơ thể Liệt nửa người do tổn thương trung ương xâm phạm vào bú thỏp cóthể ở nhiều vị trí khác nhau: vỏ não, bao trong, thân não, tủy sống

1.1.3.2 Chẩn đoán xác định liệt nửa người

LNN điển hình: việc xác định liệt nửa người nói chung là dễ dàng, có hai cơchế chính, có thể xảy ra nối tiếp nhau trên cùng 1 bệnh nhân (liệt mềm sauchuyển sang liệt cứng)

Một số trường hợp khó xác định:

 Liệt nhẹ nửa người

- Phát hiện thiếu xót thần kinh ở ngọn chi

- Tiến hành làm các nghiệm pháp thần kinh (barre,mingazini)

- Quan sát dáng đi: dáng đi kiểu phạt cỏ, giảm các động tác tự động của tay

- Liệt mặt trung ương xảy ra cựng bờn với bên tổn thương

- Mất đối xứng của phản xạ gân xương hai bên

- Mất giảm phản xạ da bụng hoặc da bỡu bờn liệt

- Có thể thấy dấu hiờuh Hoffman, Babinski bên liệt

 Liệt nửa người trên bệnh nhân hôn mê

- Quan sát các vận động tự phát hoặc sau kích thích thấy giảm hoặc mấtvận động một bên cơ thể

- Phát hiện giảm trương lực cơ với biểu hiện rơi đột ngột, nặng nề lỳcbuụng

- Mất đối xứng phản xạ gân xương, dấu hiệu babinski 1 bên

- Phát hiện dấu hiệu liệt mặt trung ương cựng bờn với liệt nửa người.

 Liệt nửa người thoáng qua

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh

- Phát hiện mất cân xứng phản xạ gân xương 2 bên, phản xạ da bụng, dabìu

1.1.3 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuần hoàn não

 Động mạch não trước: tách từ động mach cảnh trong

- Khu vực nông: động mạch não trước tưới máu cho mặt trong của bán cầuđại não, mặt trong thựy trỏn, thùy đỉnh

- Khu vực sâu: động mạch não trước có nhánh là động mạch heubner cungcấp cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhõn đuụi và nhõn bốo xỏm,chất trắng dưới vùng Broca bên bán cầu ưu thế

 Động mạch não giữa: là nơi hay gặp tai biến nhất chiếm 90%

- Khu vực nông (vỏ não) động mạch não giữa cung cấp máu cho phần lớnmặt ngoài của bán cầu đại não, gồm thựy trỏn, thùy trước trung tâm thấp,phần giữa cuốn trỏn lờn, thùy đỉnh, diện bên của thùy thái dương

- Khu vực sâu: động mạch não giữa cấp máu cho vùng bao trong , thể vân

và phía trước đồi thị Trong cỏc nhỏnh sõu cú một nhánh to nhất là độngmạch Charcot (còn gọi là động mạch đậu-võn, hay động mạch chảy máu não)động mạch này hay bị vỡ do tăng huyết áp hoặc xơ vữa mạch máu

 Động mạch thông sau: tách từ động mạch cảnh trong,động mạch thông

sau cấp máu cho vùng đồi thị, vùng dưới đồi, bao trong, chân cuống não

 Động mạch mạch mạc trước: tách từ động mạch cảnh trong

- Ở sâu: động mạch mạch mạc trước cấp máu cho hạnh nhân, thùy hải mã,phần đuôi của nhõn đuụi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng của đồi thị, phầnbên của thể gối, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên

- Ở nông: động mạch mạch mạc trước cấp máu cho vỏ não dạng quả lê

- Đoạn trong sọ: từ lỗ chẩm đến cầu não nhập với động mạch đốt sống

bên kia tạo thành động mạch thân nền, tưới máu cho hai bên tiểu não và thõnnóo Hai động mạch não sau là hai nhánh tận của động mạch thân nền.

1.1.3 Đặc điểm của tuần hoàn não

Là tuần hoàn đăc biệt có đặc điểm:

 Là tuần hoàn có mạng nối rộng rãi với 3 nơi nối chính:

- Nối thông giữa các động mạch lớn trước não: mạng nối ngoài sọ giữađộng mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống

- Mạng nối tầng nông bề mặt vỏ não: nối giữa cỏc nhỏnh nụng của độngmạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau

- Trong cỏc nhỏnh nối trên, quan trọng và phong phú nhất là cỏc nhỏnhnối giữa động mạch não trước và động mạch não trước và động mạch nãogiữa, ít và mảnh hơn là các mạch nối giữa động mạch não trước và động mạchnão sau

 Không có sự nối tiếp giữa các ngành nông và ngành sâu của một độngmạch não, cũng không có sự nối tiếp giữa các ngành sâu với nhau Giữa khuvực nụng sõu hình thành đường ranh giới không có mạch máu nối quan trọnggọi là “vựng tới hạn”, hay vùng nhũn não lan tỏa Tuần hoàn não khu vựcnụng cú áp lực thấp vỡ cú sự phân nhánh và nối với nhau phong phú, tuầnhoàn khu vực sõu cú áp lực cao vì là những nhánh tận Khi huyết áp tăng độtngột dễ gây xuất huyết ở vựng cú cỏc mạch sâu như vùng đồi thị và baotrong

 Tai biến thiếu máu não thuộc hệ động mạch cảnh có triệu chứng 1 bên,tổn thương hệ mạch sống- nền thường có triệu chứng của 2 bên, vì khi vào nội

sọ các mạch hệ cảnh có 2 mạch dể tưới máu cho mỗi bên bán cầu, còn độngmạch sống- nền tưới máu cho cả 2 bên tiểu não và thõn nóo

 Mạng nối tuần hoàn hệ động mạch đốt sống-thõn nền có 4 vòng tuầnhoàn bàng hệ

- Nối thông động mạch đốt sống với động mạch cảnh ngoài và động mạchdưới đòn ở ngang đốt sống cổ 2

- Vòng nối đa giác Willis: nối các động mạch ở nụng trờn bề mặt não vớicác động mạch ở sâu qua động mạch thông sau.

- Nối thụng cỏc nhỏnh bề mặt ở thân não và cỏc vựng não sau là mạnglưới mao mạch phong phú

- Nối thụng cỏc động mạch sâu trong thân não là mạng lưới mao mạch nhỏnẵm ở chất trắng hoặc đồi thị

1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1.2.1 Định nghĩa:

Phục hồi chức năng ( PHCN) bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xãhội giáo dục hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi để làm giảm tác động tối đacủa khả năng và tàn tật, đảm bảo cho người tàn tật có cơ hội bình đẳng để hộinhập và tái hội nhập với xã hội

PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trườngsống mà còn tác động vào môi trường xã hội tạo nên khối thống nhất cho quátrình hội nhập PHCN là trả lại các khả năng cho người tàn tật hay giúp đỡ họ

xử trí tốt hơn tình trạng tàn tật của mình trong gia đình và ở cộng đồng

1.2.2 Mục đích của PHCN

Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, thường phải nằmlâu ngày dẫn đến các thương tật thứ cấp và ảnh hưởng lớn đến khả năng vậnđộng sau này vì vậy tập phục hồi chức năng ở giai đoạn sớm có vai trò đặcbiệt quan trọng

Tăng cường khả năng còn lại của cá nhân để giảm hậu quả của tàn tậttác động để làm thay đổi thái độ của xã hội, tạo nên sự chấp nhận của xã hộiđối với người tàn tật như thành viên bình đẳng cải thiện các điều kiện nhà ởtrường học, giao thông, công sở để người tàn tật có thể đến nơi mà họ cầnđến, tạo việc làm học hành, vui chơi và công việc làm cho họ, lôi kéo bảnthân người tàn tật, gia đình, cộng đồng tham gia

Phục hồi chức năng là làm cho người tàn tật thích ứng tối đa với hoàncảnh của họ, xã hội ý thức được trách nhiệm của mình để người tàn tật có

cuộc sống độc lập ở gia đình và cộng đồng.

Mục đích phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người:

- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vậnđộng

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Tạo thuận lợi và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ

- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

- Ở giai đoạn này việc phục hồi chức năng mang tính toàn diện, nhằm tácđộng lên toàn bộ những khiếm khuyết, giảm khả năng của người bệnh, sớmcho họ độc lập

Mục đích phục hồi chức năng ở giai đoạn cấp của bệnh nhân liệt nửa người:

- Tăng cường khả năng vận động của bệnh nhân để giảm hậu quả của tàntật

- Theo dõi và kiểm tra chức năng sống

- Đề phòng các thương tật thứ cấp

- Kiểm soát các yếu tố yếu cơ

- Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi trạng thái bất động tại giường

Nguyờn tắc:

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân càng sớm càng tốt ngay khi tìnhtrạng cuả bệnh cho phép đó là khi bệnh nhân đã ổn định về mặt nội khoa vàthần kinh Một số thầy thuốc cho rằng 48h sau TBMMN, nếu các triệu chứngthần kinh không tiến triển tiếp, có thể coi là ổn định Theo Tổ Chức Y Tế ThếGiới (1997) đó cú khuyến cáo là ngay những ngày đầu sau TBMMN, kể cảkhi bệnh nhân vẫn còn hôn mê thì việc phòng chống các thương tật thứ cấpnhư co cứng, biến dạng, co rút cơ, cũng phải được bắt đầu ngay trong giaiđoạn này

1.2.3 Phương pháp phục hồi chức năng giai đoạn sớm

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đượcnói đến ngay thừ thời Hyppocrates, từ đó đến nay có rất nhiều quan điểm,phương pháp PHCN cho bệnh nhân liệt đặc biệt là phục hồi chức năng vậnđộng, trong đó phương pháp của Bobath được phổ biến và áp dụng nhiềunhất.

Mục đích đầu tiên của phương pháp này là huấn luyện lại vận độngbình thường mà trước khi bị bệnh người bệnh đã thực hiện được như cách lăntrở tư thế nằm, cách ngồi dậy khi đang nằm, cách đứng dậy khi đang ngồicũng như thực hiện các loại vận động khác Dựa theo nguyên tắc càng sớmcàng tốt sau TBMMN Mỗi giai đoạn cú cỏc kỹ thuật hồi phục phù hợp vớitình trạng cụ thể của người bệnh trong giai đoạn đó

Tiến triển của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN qua các giai đoạn:liệt mềm có thể kéo dài trong vài ngày đến vài tuần, sau đó là giai đoạn liệtcứng với tăng trương lực cơ và cuối cùng là di chứng của nó Trong PHCNmột trong những phần quan trọng là giảm tối đa co cứng và làm mọi cách đểchống lại mẫu co cứng : đầu nghiêng về bên liệt, mặt quay về bên lành Chitrên biểu hiện mẫu co cứng gấp, thân mỡnh bên liệt bị kéo ra sau và co ngắnlại hơn so với bên lành, chi dưới biểu hiện mẫu co cứng duỗi, vì vậy PHCNtrong giai đoạn này bao gồm:

xuất hiện sự co cơ chủ động của bệnh nhân.

Các bài tập chủ động có trợ giúp được thực hiện khi đó cú sự co cơ, bệnh nhân tự thực hiện được 1 phần động tác Lúc này kỹ thuật viên, điều dưỡng viên sẽ giúp bệnh nhân thực hiện hết tầm vận động của khớp và sữa chữa các sai lệch động tác, tập chủ động có trợ giúp có thể thực hiện bằng cách phối hợp bên lành- bên liệt, hoặc dựng cỏc dụng cụ trợ giúp và di

chuyển sẽ được tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép

Bệnh nhân có thể ngồi trên giường, có thể ngồi ghế tựa, được giúp đỡchỉ dẫn từng bước để tập đứng, di chuyển dần sang xe lăn, đi bộ nếu tìnhtrạng cho phép

Trong giai đoạn này bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinhtồn

1.3 Một số nghiên cứu có liên quan

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về việc luyện tập cho bệnhnhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển tác giả Strand so sánh kết quảđiều trị giữa hai nhóm bệnh nhân TBMMN cấp tính: một nhóm được điều trịtại khoa nội chung, một nhóm được điều trị tại đơn vị phục hồi chức năng.Sau 3 tháng tác giả nhận thấy được điều trị tại đơn vị phục hồi chức năng taibiến mạch máu não chỉ có 15% bệnh nhân phải tiếp tục điều trị ở bệnh viện,trong khi đó nhóm còn lại tỷ lệ bệnh nhân tiếp tục điều trị ở bệnh viện là 39%

Một nghiên cứu khác ở Phần Lan của tác giả Sivenius tiến hành trên 95bệnh nhân được chọn từ 373 bệnh nhân tai biến mạch máu não đăng ký thamgia nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng cho bệnh nhân taibiến mạch máu não Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, một nhóm được tậpphục hồi chức năng sau 1 tuần bị tai biến mạch máu não và 1 nhóm còn lạiđược điều trị bình thường Trong nhóm nghiên cứu sau khi được phục hồichức năng chức năng vận động của bệnh nhân được cải thiện một cách đáng

kể so với nhóm bệnh nhân được điều trị bình thường Trong đó kết quả cho

thấy chức năng vận động được phục hồi tốt nhất là trong 3 tháng đầu tiên sautai biến mạch máu não.

1990 Loewen S.C, Anderson B A tiến hành 1 nghiên cứu tại trung tâmvật lý và thần kinh học ở Canada nhằm đánh giá sự thay đổi kết quả phục hồichức năng vận động ở những bệnh nhân sau tai biến mạch máu não Kết quảcho thấy không có sự thay đổi rõ rệt sau 3 ngày, 1 tuần mà sau 1 tháng mới có

sự thay đổi 1 cách rõ rệt

Một nghiên cứu của Lincol và cộng sự tại trung tâm nghiên cứuTBMMN và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ở thành phố Notting-ham ởAnh cho kết quả những bệnh nhân TBMMN được chăm sóc và phục hồi chứcnăng sớm thì có thể rời khỏi giường bệnh sớm hơn nhiều so với nhúm khụngtiến hành phục hồi chức năng(32)

Theo Indredavik B và cộng sự nghiên cứu cho biết những người bị taibiến mạch máu não được áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện khoảng 18,6ngày nằm viện có 56% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6tuần

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân liệt nửa người do tai biếnmạch máu não nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 11/2010 đến tháng 3/2011 đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch mai

2.1.2 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não lần 1

- Bệnh nhân liệt nửa người theo các triệu chứng lâm sàng

- Nhập viện trong vòng 5 ngày đầu sau TBMMN

- Tuổi từ 45 tuổi trở lên

- Khụng có rối loạn chức năng khác (rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác,thị giác, nhận thức) hoặc nếu có thì bệnh nhân vẫn giao tiếp hoặc hợp tác được với người điều trị

2.1.3 Tiờu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN từ 2 lần trở lên hoặc cú các rối loạn về ngôn ngữ, thị giác, nhận thức…ở mức không giao tiếp được hoặc hợptác với người điều trị

- Bệnh nhân liệt nửa người do bệnh van tim (hẹp hai lá, loạn nhịp hoàn toàn) đó cú suy tim

- Bệnh nhân liệt nửa người do các nguyên nhân khác như chấn thương sọ não, viêm màng não, u não, bại nóo…

- Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thoáng qua

- Bệnh nhân dưới 45 tuổi

2.1.4 Mẫu nghiên cứu:

Lựa chọn 60 bệnh nhân theo các tiêu chuẩn trên.

Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:

- Nhóm 1: nhóm nghiên cứu gồm có 30 bệnh nhân

- Nhóm 2: nhóm chứng gồm 30 bệnh nhân

Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng tháng 11/2010đến tháng 3/2011 tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu mô tả, can thiệp, có đối chứng

2.2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu

Xác định tên tuổi bệnh nhân , giới, nghề nghiệp, địa chỉ

Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

Bốc thăm chia bệnh nhân làm 2 nhóm

Đánh giá hiệu quả Đánh giá hiệu quả

Kết luận

Xác định thời gian bị bệnh, bên liệt.

Xác định tổn thương não: dựa vào phân loại chẩn đoán của đơn vịnghiên cứu để xác định loại tổn thương là chảy máu não hay nhồi máu não.Xác định chức năng vận động dựa trên thang điểm ORGOGOZO

Phân loại đánh giá :

Tốt : đạt từ 76 đến 100 điểm

Khá : đạt từ 51 đến 75 điểm

Kém : đạt dưới 50 tuổi

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu

Bước 1: phân chia bệnh nhân vào 2 nhóm can thiệp- nhóm chứng bằngcách bốc thăm Khi bệnh nhân vào viện chúng tôi tiến hành xem bệnh ánthuộc nhóm can thiệp hay nhóm chứng

Nhóm can thiệp: được phục hồi chức năng bằng các bài tập vận độngtheo nguyên lý kỹ thuật Bobath-luyện tập hàng ngày (do kỹ thuật viên PHCNthực hiện) Đồng thời hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tập cho bệnh nhân trongsuốt quá trình điều trị Thời gian tập 30 phút 1 ngày trong 14 ngày liên tiếp

Can thiệp bằng các kỹ thuật:( hình ảnh được mô tả ở phần phụ lục)

1 Đặt bệnh nhân ở tư thế đúng:

 Nằm nghiêng về phía bên liệt

Đầu bệnh nhân: có gối đỡ chắc chắn, hơi gấp các đốt sốngphía trên

Thân mình: ở tư thế nửa ngửa, có gối đỡ phía lưng

Tay liệt: khớp vai, xương bả vai, được đưa ra trước, tay duỗi

90 độ với thân, khớp khủy duỗi, cẳng tay xoay ngửa

Chân liệt: khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp

Chân lành: có gối đỡ ở phía trước, ngang mức thân mình,khớp háng và khớp gối gấp

 Nằm nghiêng về phía bên lành:

Đầu bệnh nhân: có gối đỡ giống nằm nghiêng về bên liệt

Thân mình: vuông góc với mặt giường, có gối đỡ phía lưng.Tay liệt: khớp vai và khớp khủy gấp.

Chân liệt: có gối đỡ phía trước ngang mức thân mình, khớpháng, khớp gối gấp

Chân lành: khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp

 Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thần mình:

Đầu bệnh nhân: có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sangbên liệt, không gối đầu cao

Vai bên liệt: có gối mỏng đỡ ở dưới xương bả vai đưa ratrước

Tay bên liệt: có gối mỏng đỡ tay duỗi dọc thân mình, thẳng lờnphớa đầu

Hụng bên liệt: có gối mỏng ở dưới hông giữ khớp háng duỗi,đưa ra trước

Chõn bên liệt: có gối đỡ dưới khoeo giữ khớp gấp, có gối đỡphía mắt cá ngoài giữ cho chân không đổ ra ngoài

 Tập chủ động có trợ giúp:

Bệnh nhân có thể tự mình có thể thực hiện được một phầnđộng tác vận động, nhân viên y tế hoặc người nhà giúp họ thực hiệnnốt phần động tác còn lại mà họ chưa tự làm được, hướng dẫn họdựng bờn lành tập cho bên liệt

 Tập chủ động:

Khi người bệnh có thể chủ động thực hiện được vận động, họcần được hướng dẫn cụ thể để tự mình thực hiện các động tác cũngnhư các bài tập theo đúng kỹ thuật và theo mẫu vận động bìnhthường Người tập chỉ giúp bệnh nhân thực hiện phần động tác mà

họ không tự làm được

2 Tập lăn trở và thay đổi tư thế ( tùy theo tình trạng bệnh nhân).

Hướng dẫn bệnh nhân cách lăn trở nếu trong giai đoạn đầu gặp khó khăn người nhà có thể hỗ trợ bệnh nhân.

 Lăn sang bên liệt:

Nâng tay và chõn bờn lành lên

Đưa chân và tay lành sang bên liệt

Xoay thân mình sang bên liệt

 Lăn sang bên lành:

Cài tay lành vào tay liệt

Giúp người bệnh gập gối và hỏng bờn liệt

Dùng tay lành kéo tay liệt sang bên lành

Đẩy hông xoay người sang bên lành

Ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa:

Người nhà ngồi cạnh bệnh nhân, 2 tay bệnh nhân bám vào cánhtay người nhà

Một tay người nhà quàng và đỡ vai của bệnh nhân

Đỡ người bệnh ngồi dậy từ từ

Ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng:

Người bệnh nằm nghiêng về phía bên liệt, chõn trờn gập

Người nhà ngồi phía sau, một tay đỡ vai dưới, tay kia đỡ vai trêncủa người bệnh

Người bệnh dùng tay lành chống ngồi lên, người nhà đỡ bệnh nhânngồi dậy

Nhóm chứng: được phục hồi chức năng bằng các bài tập vận động