Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc đơn giản bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

§Æt VÊn §Ò PAGE 1 Đặt Vấn Đề Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bong võng mạc (BVM) là một bệnh nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và giảm thị lực trầm trọng Tuy nhi[.]

Đặt Vấn Đề

Trong các bệnh lý nhãn khoa thì bong võng mạc (BVM) là một bệnhnặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà vàgiảm thị lực trầm trọng Tuy nhiên nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thìkhả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan Có nhiều nguyênnhân gây BVM, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiệncho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang dưới võngmạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đếnBVM là nguyên nhân chủ yếu[14]

Mục đích của điều trị BVM có vết rách (Rhematogenous retinaldetachment- RRD) theo J Gonin (1930) là phát hiện, hàn gắn các vết ráchvõng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biếnchứng do phẫu thuật gây ra [7] Trong điều trị BVM thì các yếu tố nh phảnứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc đóng vai tròrất quan trọng Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật nh điện đông,lạnh đông, quang đông, Ên độn … Tuỳ thuộc vào mức độ BVM, hình thái vếtrách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn cácphương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độnkhí nội nhãn(intraocular gas tamponad), đai độn củng mạc(scleral buckling),cắt dịch kính(vitrectomy) kết hợp với lazer và /hoặc lạnh đông [2],[5], [6],[7],[8][9],[15],[20], [24]

Giữa thập kỷ 80 của thế kỷ 20 các tác giả, Dominguez, Hilton vàGizzard đã giới thiệu một phương pháp hiện tại rất phổ biến trên thế giới đểđiều trị RRD là Pneumatic Retinopexy (PR) Phương pháp này bao gồm xử lývết rách võng mạc(retinopexy) bằng lạnh đông và quang đông, sau đó độnmột bóng khí vào buồng dịch kính(pneumatic) Sau mổ bệnh nhân được

hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách tạothuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kếthắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại lâudài[15][35] Phương pháp này có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tươngđối nhanh, chi phí thấp Tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhấtcủa phương pháp này thì khâu lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng[15] Từ

đó đến nay đã có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phương pháp này để điềutrị RRD víi tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giốngnhau, có những tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầutiên(80- 95%) [12],[16][18],[19],[24], [26], [30], [31], nhưng cũng có tác giảthông báo tỷ lệ thành công là không cao (51%)[34], 54%[35]

Ở Việt Nam, tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương một số bác sỹ cũng đã vàđang sử dụng phương pháp PR để điều trị một số hình thái BVM nguyên phát.Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể nào về hiệuquả của phương pháp này, do vậy để đánh giá một cách toàn diện chúng tôi

tiến hành“ Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc đơn giản

bằng phương pháp không Ên độn ngoài củng mạc“ với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trường hợp BVM đơn giản bằng phương pháp không Ên độn ngoài củng mạc

2 Đề xuất chỉ định, chống chỉ định của phương pháp không Ên độn ngoài củng mạc.

Chương 1 tổng quan tài liệu

1.1 bệnh lý bong võng mạc.

1.1.1 Khái niệm: Bong võng mạc (BVM) là tình trạng mà trong đó lớp thần

kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố (BMST) do sự tích luỹdịch trong khoang dưới võng mạc [4], [23]

1.1.2 Chẩn đoán bong võng mạc[4], [14][21],[23].

1.1.2.1 Triệu chứng cơ năng.

 Dấu hiệu bong DK sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng (Flash) trongmắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay (Floaters)

do phối hợp xuất huyết DK

 Dấu hiệu rách VM: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõrệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớmnếu các môi trường trong mắt còn trong suốt Rách võng mạc cũng có thểhoàn toàn không có triệu chứng

 Dấu hiệu xuất huyết DK: bệnh nhân thấy có những mảng bong hoặcnhư mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

 Dấu hiệu BVM: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột

- Khuyết thị trường tương ứng với vùng VM bong Biểu hiện trên lâmsàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện vớivùng bong VM Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh nhânthường đến khá sớm Ngược lại, khi BVM phía dưới, tổn thương thị trường Ýtđược để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực sẽkém hơn

- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới hoàng điểm hoặc kèmtheo xuất huyết DK Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến dạng vì

có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc

1.1.2.2 Dấu hiệu thực thể.

 Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm

 Nhãn áp hạ, mắt mềm

 Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng VM bong

 Quan sát DK có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuấthuyết một phần hoặc toàn bộ buồng DK

 Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy VM bong có màu xám hoặchồng nhạt Võng VM có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gianBVM ngắn hay dài

 Những vết rách VM thường có nhiều hình thái:

- Rách có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đómột mảnh VM bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo DK-VM trong BDKkính sau Rách có nắp trong đó mảnh VM bị tách rời khỏi bề mặt VM rơivào buồng DK

- Lỗ VM: tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền VM thoái hoá(bản chất do bản thân VM bị thoái hoá hoặc teo lại)

- Đứt chân VM là sự tách của lớp VM cảm thụ khỏi lớp biểu môkhông sắc tố của vùng pars plana tại ora serrata, thường gặp ở vùng VMthái dương dưới

- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị Tuy nhiên, lỗhoàng điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử VM

 Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt baoquanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ởtrung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm

1.1.2.3 Khám nghiệm cận lâm sàng.

 Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của VM bong cao hay thấp, bong toàn

bộ hay một phần Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi cácmôi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn đoánphân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc

 Thị trường: mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diệntích võng mạc bị bong Có thể thấy ám điểm trung tâm

 Điện VM: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ bong

và thời gian bong

Hình 1.1: Hình ảnh BVM trên siêu âm 1.1.3 Phân loại bong võng mạc [4],[7],[21],[23].

“Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là sựkhông liên tục hay sự đứt quãng BVM nguyên phát thường xuất hiện khi cómột hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở VM làm cho DK lỏng thoát qua vết rách

đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách giữa lớp BMST và lớp tế

bào cảm thụ Đây là loại BVM thường gặp nhất

INCLUDEPICTURE

"http://tbn3.google.com/images?q=tbn:lvuL3bGZBtOrbM:http://w ww.eye2eyerath.com/Graphics/Sept2005/retinaldetachment.jpg" \*

- BVM do co kéo (tractional retinal detachment)

Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh

của võng mạc co kéo gây nên BVM

- Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay BVM nộikhoa do sự rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc

+ Đứt chân VM: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự cokéocủa nền DK ở giới hạn trước hoặc sau Sự đứt cổ điển xảy ra ở Ora- bê saucủa vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của VM Đôi khi sự đứt nằm lùi

ra sau Ora với bờ trước còn một mảnh nhỏ VM Sự phát triển của đứt chân

có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora hoặc rộng ra 1/2 chu vi Khi nó đứt rộngthì xảy đảo lộn VM- một nửa VM bị bẻ xuống có thể che lấp đĩa thị

+ Bong sau của DK: Thường là hậu quả của co khối DK do sự lão hoá

Co khối DK cũng có thể hình thành những vết nứt ở DK Để có thể xảy raBVM thì sự co kéo này phải trên một cơ địaVM rất mỏng manh

Điều trị BVM về nguyên tắc vẫn theo 3 nguyên tắc của Gonin J

Có 4 phương pháp phẫu thuật cơ bản:

 Phương pháp Ên độn từ trong buồng nội nhãn (intraocular pneumatic):Một bóng khí được bơm vào buồng nội nhãn mắt bị BVM, sau đó bệnh nhânđược hướng dẫn nằm ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách

VM và vùng VM bong làm cho VM trải Ðp sát vào biểu mô sắc tố Phươngpháp này làm đóng vết rách và dịch dưới VM được hấp thụ Lạnh đông ngoàicủng mạc tương ứng với vị trí vết rách hoặc lazer quanh vết rách tạo điều kiệnhình thành một sẹo dính hắc - võng mạc tốt

 Phương pháp Ên độn từ ngoài củng mạc (Scleral buckling ).Đai silicon hoặc độn silicon củng mạc từ bên ngoài có tác dụng Ên độncủng mạc đúng vị trí vết rách võng mạc, để võng mạc áp sát vào biểu mô sắc

tố kết hợp với lạnh đông ngoài củng mạc tương ứng vết rách và tháo dịch

dưới võng mạc tạo điều kiện cho quá trình tạo sẹo dính hắc – võng mạc đượchình thành tốt.

 Phương pháp tác động từ trong buồng dịch kính (phẫu thuật cắt dịchkính- vitrectomy)

Năm 1969 – 1970, sù ra đời của kĩ thuật cắt dịch kính [7] và các phươngtiện hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn đã khắc phục được một số tồn tại của phẫuthuật BVM Phương pháp cắt dịch kính thay thế toàn bộ dịch kính bằng nướcmuối sinh lý sau đó người ta tiến hành trao đổi khí - dịch đưa võng mạc bong

về đúng vị trí giải phẫu và gây phản ứng viêm dính bằng lạnh đông hoặc lasernội nhãn Để tăng cường lực Ðp bịt vết rách từ trong buồng dịch kính thờigian lâu hơn nhằm mục đích giữ võng mạc áp lại, người ta bơm vào dịch kínhcác chất trơ về mặt hoá học, Ýt độc tính

Nhờ biện pháp trên, phẫu thuật BVM đã đạt được những thành tựu quantrọng thường được chỉ định cho những mắt BVM toàn bộ có kèm tăng sinhDK-VM nặng, các vết rách hậu cực hoặc BVM có kèm dị vật nội nhãn

 Phương pháp chèn Ðp ngoài củng mạc bằng quả bóng của Lincoff) Phương pháp này được lựa chọn khi có 1 vết rách VM hoặc có nhiều vếtrách VM nhưng vết rách nằm trên những vùng cách xa nhau Quả bóng đượcđặt ngoài củng mạc dưới bao Tenon tương ứng vết rách VM sau đó được bơmcăng bằng bóng khí hoặc nước muối sinh lý, khi quả bóng bơm căng sẽ hìnhthành mét Ên độn ngoài củng mạc Quả bóng được tháo ra sau khoảng 7 ngày

Tỉ lệ thành công theo Lincoff là 85%[20] Nhưng phương pháp này có nhượcđiểm là quả bóng dễ nằm lệch vị trí, tổn thương giác mạc, và thường bệnhnhân thấy khó chịu khi liếc mắt (do vậy hiện nay không dùng nữa)

1.1.4.3 Vai trò của các yếu tè trong điều trị BVM

 Vết rách võng mạc

Vết rách võng mạc tạo nên một đường thông giữa khoang DK và

khoang dưới VM Khi đường thông này còn tồn tại thì BVM không khi nàokhỏi được Vì vậy phải tạo nên một sự dính giữa BMST và biểu mô thần kinh

ở bờ của vết rách – nghĩa là tạo nên một phản ứng viêm với sự hoại tử tế bào

kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng

và thường được thực hiện 7 ngày sau phẫu thuật

Dù phương pháp nào, mục đích cũng là tạo ra một sẹo dính giữa biểu

mô sắc tố và biểu mô thần kinh Tuy nhiên nguy cơ và lợi Ých của 3 phươngpháp là không giống nhau Lựa chọn kỹ thuật cần phải biết tôn trọng củng mạc

và tôn trọng khớp nối DK-VM Dù là kỹ thuật gây dính kiểu nào thì sự quá liều

sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành sự tăng sinh DK-VM

 Vai trò của các kỹ thuật Ên độn

- Ên độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải

làm cho hai lá của võng mạc tiếp xúc vào nhau bằng cách tạo một chỗ tựavững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tôsats vào biểu môthần kinh bong

- Nén VM phía trong: Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính lỏng quá

hoặc vết rách quá lớn, VM không áp vào được thì DK lỏng vẫn đi qua vếtrách đến khoang dưới VM và VM vẫn phất phơ giữa hai khối DK láng – thìcần thiết phảI nén Vm tư phía trong Có thể dùng huyết thanh hoặc không khí,khí nở, dầu silicon

 Vai trò của tháo dịch dưới VM:

Vấn đề chọc tháo dich dưới VM cho đến nay vẫn còn sự tranh cãi, tuynhiên với sự bổ trợ của siêu âm B thì vấn đề này thường được quyết địnhmột cách dễ dàng

- Khi BVM dẹt hay bong thấp thì dịch dưới VM được hấp thụ bởi BMST

- Cần chọc tháo dịch khi

+ BVM đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới VM

+ VM xơ cứng mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên độn thìdịch dưới VM khó tiêu

- Các biến chứng có thể gặp khi chọc tháo dịch bao gồm: Xuất huyết hắcmạc, chọc xuyên thủng VM, kẹt VM, phát triển tân mạch hắc võng mạc

Gizzard độc lập nghiên cứu và sử dụng một phương pháp hiện tại rất phổ biếntrên thế giới để điều trị RRD là Pneumatic Retinopexy (PR) Phương phápnày bao gồm xử trí vết rách(retinopexy) bằng lạnh đông và quang đông sau đóđộn mét bóng khí vào buồng dịch kính (pneumatic) Sau mổ bệnh nhân đượchướng dẫn nằm ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn Ðp vào vết rách tạothuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới VM và hình thành nên sự dính kết hắcvõng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho VM áp trở lại lâu dài

 Lựa chọn bệnh nhân ( Patient selection): Là bước đầu tiên quyết định

tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM bằng phương pháp này, bóng khí chèn

Ðp vào vÕt rách phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân Do vậy bệnh nhân đượclựa chọn là những bệnh nhân RRD có vết rách VM chu biên ở vị trí 8 múi giờphía trên không có tăng sinh DK-VM, nếu có 1 vết rách thì kích thước vếtrách nhỏ hơn 1 múi giờ, nếu có nhiều vết rách thì các vết rách cũng phẩi cókích thước nhỏ hơn 1 múi giờ Mắt không bị vẩn đục các môi trường trongsuốt, vết rách VM không có mạch máu bắc cầu ngang qua vết rách ước tính

có khoảng 30-50% số bệnh nhân bị RRD được lựa chọn điều trị bằng phươngpháp này[15]

 Vô cảm: Tuỳ thuộc vào kích thước vết rách, số lượng vết rách và mức

độ rộng của vùng cần làm lạnh đông mà chọn phương pháp gây tê - dưới baoTenon, cạnh nhãn cầu hoặc hậu nhãn cầu

 Xử trí vết rách: Phẫu tích kết mạc, đặt chỉ cố định 4 cơ trực Ên củngmạc chu biên tìm số lượng, vị trí vết rách Lạnh đông vết rách, lazer quanh vếtrách ngay trong lúc phẫu thuật hoặc bổ sung sau phẫu thuật 2 hoặc 3 ngàysau

 Chọc tháo dịch tiền phòng ( Paracentesis): Để đề phòng biến chứngtăng nhãn áp

 Bơm khí nội nhãn: Bóng khí phải đủ lớn để có tác dụng bao phủ hoàntoàn vết rách và không bị lệch khi bệnh nhân không giữ đúng tư thế Kíchthước bóng khí phải được duy trì trong buồng DK Ýt nhất là một tuần để đảmbảo vết rách VM được hàn gán tốt nhất Nếu bóng khí quá to dễ gây nên cácbiến chứng thứ phát như vết rách mới, đục TTT, tăng nhãn áp Ước tính kíchthước bóng khí 0,3ml bao phủ được 60 độ VM chu biên, 1,2ml thì bao phủđược 80-90 độ VM chu biên Trước đây người ta thường sử dụng bóng khôngkhí nhưng bóng không khí có nhược điểm là thời gian duy trì trong nội nhãnkhông lâu (3-4 ngày) Từ khi phát hiện ra tác dụng của các khí trơ SF6 vàC3F8 thì bóng không khí Ýt được sử dụng SF6 và C3F8 có tác dụng nhân lên

về kích thước và duy trì lâu trong buồng nội nhãn nên có tác dụng Ðp lâu hơn,tốt hơn Tuy nhiên do duy trì lâu trong buồng dich kính nên khí trơ thườnggây biến chứng đục T3 khi bệnh nhân nằm ngửa SF6 ( Sulfur- hexafluorid)nhân lên gấp hai lần trong vòng 36h và duy trì 10-14 ngày khi được tiêm vàobuồng dich kính do vậy thường được lùa chọn khi vết rách nằm phía trên xaxích đạo C3F8( Perfluoropropane) nhân lên gấp 4 lần và duy trì trong buồngnội nhãn từ 4-8 tuần nên thường được lựa chọn khi vết rách VM lớn, vết ráchnằm gần xích đạo, vết rách trên mắt cận thị nặng, nhiều vết rách, mắt không

có TTT, mắt đã đặt IOL

 Tư thế bệnh nhân: Đầu bệnh nhân được giữ ở tư thế sao cho bóng khínổi lên trên đè Ðp vào vùng VM có vết rách Bệnh nhân phải giữ tư thế nàytrong vòng từ 7-14 ngày, một ngày Ýt nhất 16h

Hình1.4: Bóng khí Ðp vào vết rách Hình1.5: VM áp, sẹo lazer xung quanh vết rách

1.3 Kết quả, biến chứng, tiên lượng, dự phòng.

1.3.1 Kết quả

 Kết quả về mặt giải phẫu:

Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị RRD của phương pháp PR, tuynhiên sự thành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu theo các tác giả là khônggiống nhau, có tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ( > 90%) nhưng cũng cótác giả cho thấy kết quả hạn chế

- Dominguez và cộng sự (1986) cho thấy tỷ lệ võng mạc tái áp sau phẫuthuật là 94% các trường hợp[18]

- Hilton, Gizzard (1986- 1987): báo cáo tỷ lệ thành công là 90% về mặtgiải phẫu trong tổng số 20 mắt nghiên cứu và 84% trong tổng số 100 mắtnghiên cứu[18]

- Abecia E, Pinilla I, Olivan JM và cộng sự và cộng sự (2000): còngcho tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 81,73 % với lần mổ đàu tiên và98,89% với lần mổ thứ hai[12]

- San- Ni Chen, Jiunn-Feng Hwang (2006) còng cho tỷ lệ thành công là84%[31]

 Kết quả về mặt chức năng:

Theo các nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ thành công về mặt chứcnăng là tương đối cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian phát hiện và

điều trị bệnh sớm hay muộn…

- Tràn khí dưới Vm vùng pars plana

- Xuất huyết tiền phòng

- Phù hoàng điểm dạng nang

- Dịch dưới VM không tiêu hết

trọng đến thị lực Với kỹ thuật mổ BVM ngày càng tiến bộ nên kết quả thànhcông về mặt giải phẫu là tương đối cao Tuy nhiên tiên lượng về thị lực phụthuộc VM đã bị bong qua hoàng điểm hay chưa và thời gian phát hiện BVMsớm hay muộn Khi VM đã bong qua hoàng điểm thì tiên lượng thị lựcthường hạn chế

1.3.4 Dự phòng:

- Dự phòng được thực hiện trên mắt thứ hai, khi giãn đồng tử tối đaphát hiện những tổn thương thoái hoá võng mạc chu biên hay những vết ráchvõng mạc nhưng chưa gây BVM

- Dự phòng bằng laser hoạc lạnh đông

- Nguyên tắc:

Tạo những điểm sẹo (spot - weld), gây dính giữa biểu mô sắc tố và biểu

mô thần kinh bao quanh những vùng có thể là điểm khởi phát của BVM nghĩa

là có vết rách nhưng chưa gây bong hoặc vùng võng mạc thoái hoá có nguy

cơ hình thành vết rách, ngăn không cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách gâyBVM Điều trị dự phòng BVM làm giảm 90% - 95% nguy cơ bong võng mạc

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoánRRD, điều trị tại khoa Đáy Mắt và Khoa Chấn Thương Bệnh Viện Mắt TrungƯơng từ tháng 12 – 2008 đến tháng 6- 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- BVM nguyên phát hình thái đơn giản có vết rách VM < 1/4 kinh tuyến,

nằm trên cung giê 8h-4h ở vùng chu biên

- VM bong khu trú chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc, không có cokéo dịch kính võng mạc

- Bệnh nhân là người đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ phương pháp điều trị

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân BVM là trẻ em chưa đủ trình độ hiểu biết để tuân thủphương pháp điều trị

- Tình trạng toàn thân không cho phép khám và xử trí phẫu thuật, ápdụng tư thế sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâmsàng không đối chứng Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khinhập viện, sau khi ra viện 1 tuần, 1, 2, 3 và 6 tháng Các dữ liệu được ghichép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu.

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

.

2

2 /

1

d

q p

Z

- Trong đó :

N là số bệnh nhân cần nghiên cứu

p là tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM nguyên phát theophương pháp PR: p = 0,9

q = 1- p

Z là độ tin cậy của xác suất với α = 0,05 thì Z1/2= 1,96

d là sai sè mong muốn , chọn là 10%

Tính toán ra cỡ mẫu N = 35 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.

2.2.3.1 Dụng cụ khám và đánh giá kết quả.

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình

- Nhãn áp kế Goldmann, Maclakop quả cân 10mg

- Máy sinh hiển vi khám bệnh với đèn khe

- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược , kính Goldmann 3 mặt gương,kính Goldman trường rộng Wild Field

- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin-P, Atropin

- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng mạc

- Máy chụp ảnh đáy mắt

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy Javal kế

- Bệnh án mẫu, bệnh án nhãn khoa

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuật.

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật

- Máy soi hình đảo ngược Schepens

- Thời gian xảy ra bệnh và nguyên nhân bệnh.

- Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện

- Tiền sử gia đình: xem có ai bị BVM không

- Tiền sử cá nhân: Có bị bệnh tại mắt và toàn thân không

 Khám lâm sàng:

- Các khám nghiệm chức năng: thị lực, thị trường, nhãn áp

- Khám xác định tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thuỷ tinh, dịch kính

- Đặt kính 3 mặt gương soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa, để đánh giátình trạng DK-VM, vị trí, kích thước vết rách VM, mức dộ BVM, các tổnthương phối hợp trên mắt

- Chụp ảnh đáy mắt hai mắt (nếu có thể)

2.2.4.2.Tiêu chuẩn đánh giá đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.

 Đánh giá chức năng thị lực trước phẫu thuật.

Sử dụng bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 theo những mức