Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch 1

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch mỏu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn

ra như đầu xương gãy [2], [3], [4], [32].

Nguyờn nhân chủ yếu là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạnsinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát triển của

xã hội công nghiệp hoá

Tổn thương mạch luôn luôn đòi hỏi được phát hiện và điều trị kịp thời,nếu không sẽ gây mất máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, hoặcnhẹ hơn là tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục dẫn đến hoại tử tổchức phải cắt cụt chi [16], [21]

Để chẩn đoán tổn thương mạch đến nay có nhiều phương pháp, ngoàichẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có nhiều đóng góp và chiếm một vịtrí quan trọng Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng dòng chảy, phát hiện cácthương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao tuy nhiên lại phụ thuộcnhiều vào người làm [7], [12], [19], [30] Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dòvới các phần mềm thể hiện hình cây động mạch rất chi tiết theo kỹ thuật táitạo xoá nền, hoặc không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ với mỏy cú từtrường cao (1.5 Tesla) với các chuỗi xung chụp mạch, gỳp thể hiện rõ hìnhthái cây động mạch Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tuy có độ nhậy và

độ đặc hiệu cao song lại phụ thuộc vào trang thiết bị, chưa thích hợp trong cấpcứu, bên cạnh đó cũng có những chống chỉ định nhất là đối với cộng hưởng từtrong trường hợp bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp hoặc các dụng cụ kếthợp xương như nẹp vít, khớp giả…vv [17], [25], [27], [28]

Chụp mạch tuy là một phương pháp chẩn đoán xâm phạm, nhưng chođến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh lý mạch máu Với kỹthuật chụp số hoỏ xoỏ nền cho phép thể hiện rất rừ cỏc nhỏnh mạch cũng nhưcác hình ảnh tổn thương như đụng giập, đứt bán phần hay toàn bộ thànhmạch, hẹp, tắc, thông động tĩnh mạch, giả phồng động mạch….vv [7], [13],[14], [15], [29]

Tổn thương mạch do chấn thương rất đa dạng và do rất nhiều nguyờnnhõn gây ra cỏc hỡnh thái tổn thương khác nhau Cho đến nay, chưa có mộtcông trình nào nghiên cứu về hình ảnh tổn thương mạch chi dưới do chấnthương trên phim chụp mạch Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch mỏu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch mỏu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch mỏu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Giải phẫu hệ thống mạch chi dưới

1.1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch chi dưới [9], [10]:

1.1.1.1 ĐM vùng chậu:

* Đoạn cuối động mạch chủ bụng:

Động mạch chủ bụng chạy phớa trỏi cột sống, tới ngang đốt sống thắtlưng 4-5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc, góc chia từ 60 độ đến 80 độ Đốichiếu lên thành bụng, chỗ chia ngang mức rốn ĐM chủ bụng có đường kính

từ 2-2,5cm [9], [10], [12]

* Động mạch chậu gốc:

Chiều dài khoảng 5-6cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậutrong, không cho nhỏnh bờn nào ĐM chậu gốc chạy sát với mặt trước xươngcùng

Động mạch chậu gốc phải bắt chéo phía trước TM chậu gốc trái phíatrước ụ nhô ĐM chậu gốc trái đi phía ngoài TM chậu gốc trái Đường kínhtrung bình ĐM chậu gốc là 0.83cm (bên trái) và 0.89cm (bên phải) [10], [23]

Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ratrước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung

Ở đoạn cuối, nó chia 2 nhánh nhỏ là ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậusâu, đường kính trung bình ĐM chậu ngoài là 0,8cm [10], [12]

1.1.1.2 ĐM vùng đùi:

* Động mạch đùi chung:

ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữadây chằng bẹn đi qua tam giác đùi ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạnkhoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đựi nụng và ĐM đựi sõu

ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xươngđùi Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùichung ở trong Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm [10], [12], [23]

ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậunông và các ĐM thẹn ngoài

* Động mạch đựi sõu:

Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khépdài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn ĐM đựi sõu cấpmáu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi cỏc nhỏnh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũđùi ngoài và các ĐM xiên

Ở mức ngang ống cơ khép, cỏc nhỏnh tận của ĐM đựi sõu nối với cỏcnhỏnh của ĐM đựi nụng và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trongtrường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép [10], [23]

* Động mạch đựi nụng:

Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếptheo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khộp thỡ đổi tên thành ĐM

khoeo Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầutrong xương đùi.

ĐM này nằm ở khỏ nụng, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn và bắtchéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này Đường kínhcủa ĐM đựi nụng đoạn gần là 0,60cm, đoạn xa là 0,54cm [10], [23]

* Động mạch khoeo:

Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơkhoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác ĐMkhoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh

- Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi,xương chày và các dây chằng sau khớp gối tạo nên

- Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cõn nụng và sâu

- Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu

- Cạnh trên trong tạo bởi cơ bỏn gõn, bỏn mạc, cơ may, thẳngtrong

- Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trongtạo thành

- Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổnthương khi bị va đập hay gẫy xương [2], [10]

Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnhmạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất

Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuốngdưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới

Ở vùng gối nó chia ra 1 số nhỏnh bờn:

- 2 nhánh khớp gối trên

- 1 nhánh khớp gối giữa

- 2 nhánh khớp gối dưới

- 2 động mạch cơ sinh đôi

Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanhkhớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân

1.1.1.3 Các động mạch cẳng chân và bàn chân:

* Động mạch chày trước:

Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo ĐM này bắt đầu từ bờdưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM tiếptục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầutrên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa cỏc gõn duỗirồi đổi tên thành ĐM mu chân [10]

ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân Mộttrong số cỏc nhỏnh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốtbàn chân Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thânchày mác [12], [23]

ĐM này cho các nghành bên:

- ĐM quặt ngược chầy sau

- ĐM quặt ngược chầy trước

sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM ganchân ngoài để tạo nên cung gan chõn sõu.

ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân.Cùng đi có hai TM chày sau Thần kinh chày nằm ngoài động mạch

ĐM chày sau cho cỏc nhỏnh nuụi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh

mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạngmạch khớp gối [10], [23]

* Động mạch mác:

Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm dưới cơ khoeo ĐM này chạy songsong với ĐM chày sau Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dàingón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân

ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho cỏc nhỏnh tới cổ chân và gót

Ở cổ chõn nú nối với mạng mắt cá và mạng gót

ĐM cho cỏc nhỏnh nuụi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhỏnhxiờn chọc qua vách gian cốt ra trước nối với Đm chày sau Ngoài ra nú cũncho cỏc nhỏnh nối với ĐM chày trước ở mắt cá [10]

* Cấu trúc chức năng bình thường của thành động mạch:

Thành động mạch gồm 3 lớp áo [5], [8]:

- Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phíalòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun(còn gọi là màng ngăn chun trong) Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào [5],[8]

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợicollagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn cỏc bú sợcollagen và proteoglycane.

- Bao bọc cả 3 lớp ỏo trờn cũn cú một bao tạo bởi mô liên kếtthưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch

- Đặc điểm chức năng của lớp nội mô:

+ Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII vàyếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

+ Làm kớn lũng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

+ Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và môliên kết dưới nội mô

Trong tổn thương động mạch, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫubình thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đụng mỏu, tạo huyếtkhối [1], [5], [8]

- Đặc điểm chức năng lớp áo giữa:

Các sợi collagen và elastin chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu kínhlớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng này có thể bị phá vỡkhi chấn thương động mạch

Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá elastin sắp xếp songsong có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình búc tỏch khi có một vỡkhông hoàn toàn thành mạch (vỡ dưới lớp áo ngoài)

- Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: + Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch

có khẩu kính nhỏ

+ Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phứchợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như mộtphản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8].

+ Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình

động mạch

Sơ đồ các động mạch của đùi và gối

(Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11]

Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt trước)

(Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]

Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt sau)

§/m khoeo

(Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12]

1.1.2 Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới:

Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trongchấn thương mạch thường hay có tổn thương tĩnh mạch kèm theo

Khẩu kính của TM thường lớn hơn ĐM tương ứng và thường tăng dần

từ ngoại vi đến trung tâm, [10]

- Thành tĩnh mạch cũng có cấu tạo gồm 3 lớp không rõ ràng:

+ Lớp áo trong mỏng, là một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lớp cơchun trong kém phát triển, có khi không có lớp này

+ Lớp áo giữa: gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởinhững sợi tạo keo và ít sợi chun Tỷ lệ giữa thành phần cơ và sợi liên kết thayđổi tùy theo từng loại tĩnh mạch

+ Lớp áo ngoài: Là một bao liên kết gồm nhiều sợi Collagen và lưới sợichun chạy theo hướng dọc, xen kẽ cú ớt sợi cơ trơn

- TM chi dưới là loại tĩnh mạch cơ chun, trong đó cơ chiếm ưuthế, ở hệ TM chi dưới có sự hiện diện của van tĩnh mạch Van tĩnh mạch tạonên do sự sắp xếp nội bì Thường có 2 lá, đôi khi có 3 lá bờ tự do của lá vanthường hướng về tim, khi đóng lại van không cho dòng máu đi ngược lại Chu

vi TM thường lớn hơn ở vùng tĩnh mạch có van, các van thường ở chỗ đổ vàocủa các thân TM, nó chỉ cho máu đi từ ngoại vi đến trung tâm [5], [10]

- Ở bàn chân: Tĩnh mạch gan chân tạo thành một mạng, nhận từ các tĩnhmạch gian ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với tĩnh mạch mu chân

Ở đoạn cẳng chân và đùi, tĩnh mạch gồm 2 hệ nông và sâu

* Hệ tĩnh mạch sâu gồm:

- Tĩnh mạch chày sau: Chạy song song với động mạch, nó ởkhỏ nụng vựng sau mắt cá trong, sau đó sâu hơn trong một đoạn dài của mặtsau xương chày [10].

- Tĩnh mạch mác: Chạy ở sau và trong xương mác, nằm trước

cơ gấp ngón cái dài và dưới màng gian cốt Nó hợp với TM chày sau để hìnhthành nên thân TM chày mác [10]

- Tĩnh mạch chày trước: Nằm ở 1/3 dưới vùng cẳng chân trước

TM nằm trên xương chày và khớp cổ chân, sau đó chạy ra sau ở bờ dưới cơkhoeo

- Tĩnh mạch khoeo: Được tạo thành từ 3 tĩnh mạch trên, ở saugối, tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinhđôi

- Tĩnh mạch đựi nụng: Tiếp với TM khoeo khi đi qua cơ khộp,

nú hợp với tĩnh mạch đựi sõu ở đoạn trên cung đùi 3-4cm, hình thành TM đùichung [10]

- Tĩnh mạch đùi chung: Chạy phía trong động mạch khi quadây chằng bẹn trở thành TM chậu ngoài Tĩnh mạch đùi chung, TM đùi nông,

TM đựi sâu nằm sâu hơn động mạch cùng tên

- Tĩnh mạch chậu chung được hợp bởi TM chậu ngoài và TMchậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu Sau đó 2 tĩnh mạch chậu chung sẽhợp với nhau thành TM chủ dưới ngang mức đốt sống thắt lưng L5

Do các tế bào nội mô mạch máu chứa chất liệu tơ huyết và được che phủbảo vệ như 1 chất có đặc tính lý hóa không thấm ướt và điện tích bề mặt ngănkhông cho các tế bào tự do dính vào.

Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ

II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Đặc điểm này

có lợi trong cầm mỏu nhưng nguy hiểm trong các trường hợp khác

Khi nội mô bị tổn thương do chấn thương hay phẫu thuật nơi đó bị thấmướt và phân tán điện tích bề mặt, tiểu cầu dính vào giải phóng chất tạo huyếtkhối gây tắc, hẹp lòng mạch [1], [5], [8]

1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chấn thương mạch chi dưới.

1.2.1 Tình hình nghiờn cứu trong nước.

Phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán và điều tri chấn thương mạch

đã được áp dụng từ rất sớm khi chưa có siêu âm

- Năm 1973 Hoàng Xương và Nguyễn Đình Tuấn bắt đầu chụp mạchtheo kỹ thuật Seldinger tại bệnh viện Việt Đức

- Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩnđoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương

- Năm 1995 Nguyễn Đình Tuấn và Dư Đức Thiện đó cú nghiên cứu:

“Đúng gúp của chụp mạch và chẩn đoán cấp cứu mạch (ngoài sọ)” ở bệnhviện Việt Đức [15]

- Năm 1999 Nguyễn Đình Tuấn với nghiên cứu “Đúng gúp của chụpmạch để chẩn đoán tổn thương mạch máu do chấn thương” tại bệnh viện ViệtĐức [14]

- Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán vàđiều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấnmạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới Chụpmạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bàng hệ và sựthông suốt của tuần hoàn ngoại vi, qua đú giúp đưa ra chiến lược sử lý đúng:Chọn đường vào, vật liệu ghộp….trong phẫu thuật [4]

- Năm 2002 Sin Sokomoth nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổnthương động mạch khoeo do chấn thương Đặc biệt với những bệnh nhân cótổn thương trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, và đầu trên xương chàythường hay có thương tổn động mạch khoeo [11] Tác giả cho thấy nguyênnhõn chủ yếu là tai nạn giao thông (chiếm 65,96%), tai nạn sinh hoạt (23,4%),tai nạn lao động (10,64)

- Năm 2003 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Hải, Lê Văn Nam,Đặng Hanh Đệ nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lýđộng mạch chi dưới ở người trẻ Trong số 43 bệnh nhõn cú 13 bệnh nhân

- Các tác giả Snyder WH, Ramanath A và cộng sự đã thống nhất đề xuấtchỉ định chụp mạch trong chấn thương với hai nhóm bệnh nhân sau [29], [33]:+ Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng cú cỏc dấu hiệu nghingờ ( không đặc hiệu) tổn thương động mạch mà không cú thờm cỏc chỉ định

mổ khác (xương, phần mềm…) gọi là chụp động mạch loại trừ

+ Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương Chụp động mạch cho biết rõ hơn về

vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoànngoại vi, giúp đưa ra chiến lược sử trớ đỳng

- SJ McCorkell và cộng sự thuộc hiệp hội điện quang Mỹ (1985) Trong

đề tài nghiên cứu chỉ định chụp mạch trong chấn thương chi đã tiến hànhnghiên cứu 119 chi Các tác giả đã đưa ra chỉ định chụp mạch khi cú cỏc dấuhiệu lâm sàng gợi ý : Giảm hay mất mạch ngoại vi, huyết áp ngoại vi giảmhoặc mất, rối loạn vận động cảm giác, tổn thương gần với cấu trúc mạch máu.Mất mạch ngoại vi và chi lạnh được coi là dấu hiệu quan trọng nhất [31]

- SL Kaufman và LG Martin (1992), Dennis JW (1993)

Cú các nghiên cứu về tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương trật khớpgối Tổn thương mạch máu phối hợp chiếm khoảng gần 30% [32]

- Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J, Pentecost M (1999)Trong nghiên cứu vai trò của chụp mạch một cách hệ thống trong chấnthương chi dưới Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như : Mạch ngoại vi mất hoặckhó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu maomạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch Trong 22 bệnh nhân(42%) có trật khớp gối hoặc gãy phức tạp các xương dài được chụp mạch pháthiện 3 bệnh nhân có tổn thương động mạch đi kèm Qua nghiên cứu này cáctác giả đưa ra kết luận: Không nên chụp mạch một cách hệ thống, nên chụpmạch có chọn lọc qua thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler định hướng[18]

- Hafez HM và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu tổn thương độngmạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnhnhân với 641 tổn thương ĐM Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy:

tỷ lệ tổn thương ĐM đựi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đựi sõu 5,3%,

ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [21]

- Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002) Nghiên cứu chấn thương chidưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xươngđùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường,mất mạch ngoại vi là 16 Có 27 bệnh nhân (gồm 28 chi) được tiến hành chụpmạch, có 13 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên chụp mạch Qua nghiêncứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có chọn lọc, không

nên áp dụng cho bệnh nhân có kết quả thăm khám lâm sàng thần kinh mạchmáu bình thường [22].

1.3 Nguyên nhân chấn thương mạch chi dưới và cơ chế thương tổn bệnh lý 1.3.1 Nguyên nhõn [2], [3], [4], [16]:

Gồm tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, trong đó tainạn giao thông hiện nay là nguyên nhân chớnh luụn luôn chiếm tỷ lệ cao nhất,ngày càng gia tăng, nhất là trong giai đoạn hiện tại, các phương tiện giaothông tăng nhanh tốc độ cao, lượng người tham gia giao thông đông, các tainạn cũng vì vậy mà càng đa dạng và phức tạp hơn Thường có gãy xương, trậtkhớp phối hợp, đặc biệt là gãy đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, gãyphức tạp hai xương cẳng chân, trật khớp gối, có thể phối hợp đa chấn thươngnhư chấn thương sọ não, ngực, bụng, làm lu mờ tổn thương mạch

1.3.2 Hình thái tổn thương thành mạch:

+ Tổn thương lớp nội mạc: Là lớp tế bào nội mô bị tổn thương, tấmngoại bào ngay dưới nó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun còn nguyên vẹn.Hậu quả làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chức năng chuyển hóa,làm kín, chống đông), dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng kết tiểu cầu, gâyhuyết khối, tắc mạch [1], [5], [8]

+ Vỡ lớp nội mạc – áo giữa (vỡ dưới lớp áo ngoài) tổn thương cả lớp nộimạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả gây chảymáu, tụ máu thành mạch hoặc búc tỏch nội mạc và huyết khối gây hẹp, tắclòng mạch, giả phồng ĐM

+ Vỡ cả 3 lớp: chảy máu khỏi lòng mạch có thể do đụng dập, đứt mộtphần (vết thương bên) hay cả chu vi mạch Vết thương bên có thể chảy máu ồ

ạt gây tụ máu song có thể chảy ít và tự cầm

1.3.3 Cơ chế hình thành tổn thương.

* Đứt, rách thành mạch, máu sẽ thoát ra khỏi thành mạch và đọng lại ở

tổ chức xung quanh Nguyên nhân do mạch máu bị kéo căng trong trật khớp,xoắn vặn chi, do vết thương đõm xuyên hoặc do đầu xương gãy đâm vào làmthương tổn thành mạch gây đứt, rách mạch máu [2], [3], [14], [32]

* Giả phồng động mạch: Khi thành mạch bị tổn thương một phần cả 3lớp máu chảy qua chỗ tổn thương vào tổ chức phần mềm xung quanh và được

tổ chức này bao bọc lại, hình thành máu tụ Khối máu tụ này vẫn thông trựctiếp với dòng máu qua chỗ tổn thương, áp lực dòng máu lên khối máu tụ gầnnhư bằng áp lực dòng máu lên thành động mạch và nếu tình trạng này tiếp tụckéo dài Khối máu tụ được tổ chức hóa và hình thành túi giả phồng

Tổn thương lớp áo trong và áo giữa ĐM: thành mạch vùng đó trở nênyếu, mất khả năng co gión, gõy gión và tạo túi phồng

Một yếu tố quan trọng khác có ảnh hưởng tới sự hình thành giả phồng

ĐM là phần mềm và tổ chức xung quanh Khi tổn thương ĐM ở những vùng

tổ chức xung quanh lỏng lẻo, cân yếu (như vùng bẹn) thì quá trình hình thànhtúi giả phồng nhanh hơn

Nếu có nhiễm khuẩn phối hợp sẽ gây nhiễm trùng tại chỗ tổn thương gâyhoại tử thành mạch

- Về mặt cấu trúc: Thương tổn là một giả phồng động mạch, cấu trúcthành túi phồng không có cấu trúc ba lớp như thành động mạch Thành túiphồng gồm tổ chức xơ, máu cục và có thể có tổ chức hoại tử

- Về mặt hình thái có hai loại giả phồng:

Giả phồng hình túi: Khi thành mạch mất tổ chức một phần cả 3 lớp.Giả phồng hình thoi: Khi thành mạch mất tổ chức trên toàn bộ chu vi 2lớp áo trong

* Thông động tĩnh mạch:

Do tổn thương cả động mạch và tĩnh mạch, nờn cú sự nối tắt giữa độngmạch và tĩnh mạch, máu từ ĐM chảy trực tiếp vào TM Do áp lực ở tĩnh mạchthấp, thành mạch mỏng và yếu nờn cỏc TM thường giãn rất to, ngoằn ngoèo,

có khi dãn to gấp hai ba lần tĩnh mạch bình thường, có thể tạo nên tỳi phỡnhtĩnh mạch và tĩnh mạch cũng có thể bị động mạch hóa

* Hẹp hoặc tắc động mạch:

Do thành mạch bị tổn thương đặc biệt là lớp nội mạc làm lớp nội mạcmất chức năng (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông) làm ngưng tậptiểu cầu, gây huyết khối, hẹp, tắc lòng mạch [1], [5], [8]

Hẹp tắc động mạch cũng có thể là hậu quả do chèn ép trong hội chứngkhoang Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá áp lực thủy tĩnhtrong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân Da khôngthể chun giãn được, dẫn tới ngừng tưới máu mao mạch, thiếu máu và hoại tửcác cơ [2]

1.4 Chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới:

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng:

Trong chấn thương mạch chi dưới triệu chứng lâm sàng có thể rất điểnhình nhưng cũng có thể hết sức nghèo nàn không rõ ràng, nhiều khi bị chekhuất bởi những thương tổn khác phối hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấnthương, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng mà ta có thể thấy các triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng:

- Sờ thấy khối phồng nổi lên ở vùng bẹn, đùi, khoeo hoặc cẳng chân Cáckhối phồng này có đặc điểm đập theo nhịp của mạch

- Đau tại vị trí tổn thương, có thể đau nhiều làm bệnh nhân hạn chế vậnđộng Mức độ đau tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân tổn thương

- Cảm giác tê mỏi, đau nhức ở ngoại vi của chi, cảm giác này tăng lênkhi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi

- Sưng nề toàn bộ phần cẳng chân, màu sắc da thay đổi có thể tím hay tái nhợt

* Triệu chứng thực thể:

- Khối giả phồng động mạch:

+ Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch

+ Khối đập theo nhịp của tim Có thể sờ thấy rung miu và giới hạn trên

và dưới của khối

+ Khối giãn nở to lên và nhỏ đi trong thỡ tõm thu và tâm trương, nếu đèvào phía trên khối phồng sẽ nhỏ đi

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu do dòng máu đi vào và đi ra khối phồng.+ Chi lạnh hơn so với chi bên đối diện

+ Sưng nề căng phần chi phía dưới tổn thương

+ Tĩnh mạch ngoại vi giãn to

+ Chi phía ngoại vi có biểu hiện thiếu máu: mạch ngoại vi khó bắt, chilạnh

- Hẹp hoặc tắc mạch:

+ Mạch ngoại vi khó bắt

+ Chi phía dưới tổn thương thường lạnh hơn so với chi đối diện, thay đổimàu sắc, tím hay tái nhợt

+ Chi nhợt lạnh, rối loạn vận động cảm giác

+ Có thể có dấu hiệu cứng khớp cổ chân

+ Trên chi bị tổn thương phía ngoại vi có thể có các nốt phổng nước.Tuy nhiên 2 dấu hiệu sau là biểu hiện thiếu máu nặng không hồi phục, bệnh

nhân có khả năng phải cắt cụt chi rất cao và thường trong tình trạng cấp cứu ítkhi được chụp mạch.

- Các thương tổn xương khớp phối hợp có thể góy kớn hay gãy hở làmcho chi càng biến dạng và sưng nề:

+ Gãy xương đùi

+ Gãy xương cẳng chân

+ Trật khớp gối

+ Trật khớp cổ chân

- Thương tổn phần mềm như da, tổ chức dưới da, cơ Tổn thương phầnmềm sẽ gây phù nề sau chấn thương cựng lỳc tỏc động lên tuần hoàn độngmạch, tĩnh mạch dẫn tới thiếu máu ngoại vi và hội chứng khoang nhất là ởvùng khoeo và cẳng chân [2]

- Tổn thương phối hợp toàn thân:

Trong trường hợp chấn thương mạch do tai nạn giao thông, tai nạn laođộng thường kèm theo các tổn thương khác: sọ não, ngực, bụng, khungchậu… Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòi hỏiphải can thiệp trước tiên Nó cũng gây ra tình trạng sốc, mất máu, làm thayđổi phức hợp các triệu chứng của tổn thương mạch máu và gây khó khăn choviệc tiến hành các thăm khám cận lâm sàng như chụp mạch máu [16]

1.4.2 Đặc điểm cận lâm xàng:

- Trờn các phim chụp thường quy với những bệnh nhân chấn thương chidưới do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động có thể gặp cácthương tổn xương khớp phối hợp như:

+ Gãy xương đùi di lệch ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

+ Gãy hai xương cẳng chân ở các vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới + Trật khớp gối

+ Trật khớp cổ chân

+ Đôi khi thấy hình túi phồng ở phần mềm biểu hiện bằng khối tăngđậm độ ở vùng tổn thương.

* Siêu âm Doppler mạch chi dưới đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chi dưới:

- Khối máu tụ ở vị trí tổn thương

- Túi giả phồng động mạch cho biết kích thước, hình dạng túi phồng vàhuyết khối, tình trạng phần mềm quanh túi phồng

- Tình trạng hẹp, tắc lòng mạch

- Dấu hiệu của thông động tĩnh mạch

- Đánh giá tuần hoàn ngoại vi

* Phim chụp mạch: Cho thấy toàn cảnh cây động mạch một cách chi tiết,

vị trí tổn thương, tình trạng mạch trên vị trí tổn thương, dưới tổn thương vàtuần hoàn bàng hệ

- Hỡnh ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch khi có tổn thươngđứt, rách thành mạch

- Giả phồng ĐM hỡnh túi hoặc hình thoi thông với động mạch, bắt thuốccản quang như ĐM ở thì động mạch qua đó đo kích thước túi phồng

- Thông động tĩnh mạch: Thấy cả hình ảnh động mạch và tĩnh mạch ở thìđộng mạch, các TM giãn to, ngoằn ngoèo có thể có túi phồng TM

- Hẹp động mạch: Lòng động mạch hẹp lại so với đoạn trên và dưới tổnthương thể hiện bằng hình khuyết thuốc cản quang không đều

- Tắc mạch là hình ảnh cắt cụt ĐM, mất hẳn một đoạn động mạch:Không thấy một đoạn mạch cản quang trên phim

1.5 Điều trị:

Đối với chấn thương mạch chi dưới, phương pháp điều trị chủ yếu làphẫu thuật Tùy thuộc nguyên nhân chấn thương, vị trí, hình thái tổn thương,

tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn ngoại vi thương tổn để lựa chọnphương pháp phẫu thuật phù hợp.

Điều trị tổn thương mạch máu nhằm hai mục đích [2], [16]:

- Điều trị nguyên nhân và biến chứng

- Phục hồi lại sự lưu thông mạch máu

- Đối với hẹp, tắc mạch: Cắt đoạn mạch tổn thương, nối đoạn động mạchbằng một đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều Thường áp dụng với những độngmạch lớn tuần hoàn bàng hệ không đảm bảo, nguy cơ thiếu máu ngoại vi caonhư động mạch khoeo, động mạch đùi

- Thông động tĩnh mạch: Khâu đường rò, phục hồi lại thành mạch, thắtđoạn tĩnh mạch giãn to hay túi phồng TM

- Giả phồng động mạch: Sử trí tùy theo nguyên nhân, vị trí, hình tháitúi phồng:

+ Cắt bỏ túi phồng, nối lại động mạch, hoặc bằng ghép mạch bằng đoạntĩnh mạch đảo chiều Thường áp dụng cho những ĐM lớn như ĐM đùi, ĐMkhoeo có nguy cơ thiếu máu ngoại vi cao

+ Thắt động mạch áp dụng với động mạch nhỏ, phạm vi chi phối ít, tuầnhoàn bàng hệ đảm bảo

1.6 Các phương pháp thăm dò chấn thương mạch chi dưới:

1.6.1 Siêu âm doppler mạch máu:

Siêu âm là những sóng âm có tần số cao hơn 20.000Hz mà tai ngườikhông nghe được Đầu dò phát ra siêu âm dựa vào nguyên lý của hiệu ứng ápđiện do P.Curie tìm ra năm 1900 Người ta dùng đầu dò bằng thạch anh hoặcgốm áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm họcvới tần số cao của siêu âm Các sóng âm được phát ra từ đầu dò sẽ xuyên quacác cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồngtrở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác

trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó Phần sóng âm cònlại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho tới khi không còn năng lượngnữa Các sóng dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độchếch của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phátsóng Nó được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ xử lý và khuyếch đại củasóng siêu âm thể hiện lên màn hình [7].

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ từ siêu âm hai chiều (kiểuB) rồi Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu Ngày nay đó cú nhữngmáy siêu âm hiện đại kết hợp các kỹ thuật trờn cựng 1 hệ thống gồm siêu âmhai chiều, siêu âm Doppler xung và siêu âm Doppler màu được gọi là siêu âmDuplex màu (hay Triplex)

- Trong đó siêu âm hai chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu củalòng mạch

- Siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phântích phổ

- Siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu Siờu âm Doppler có đóng góp hết sức quan trọng trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu, nó làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm dò siêu âmkhi thăm khám, cho nên bao giờ cũng được lựa chọn là phương pháp đầu tiênthăm dò chẩn đoán bệnh lý mạch máu nói chung, và trong chẩn đoán chấnthương mạch máu nói riêng Đặc biệt trong trường hợp cấp cứu, chỉ cần siêu

âm là đủ vì bệnh nhân trong tình trạng nặng đòi hỏi mổ cấp cứu không chophép thực hiện các phương pháp thăm dò khác [7] [19]

Đây cũng là phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu thông dụng, giáthành hạ, khụng xõm phạm nên có thể thực hiện nhiều lần, gần như không cóchống chỉ định, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, không nguy hại cho bệnh nhân

và thầy thuốc, phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh Việt Nam Nó cho phép

đánh giá chính xác hình thái, vị trí, kích thước túi phồng, huyết khối, tìnhtrạng hẹp, tắc lòng mạch và thông động tĩnh mạch.

Thăm dò mạch máu cả về hai mặt: hình thái và huyết động [7], [12],[19], [30]

Đây cũng là phương pháp giúp định hướng và chọn đường vào phù hợptrong chụp mạch, tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc nhiều vào người làm.Trong một số trường hợp tiến hành thăm khám bằng siêu âm Doppler có thểgặp khó khăn: sưng nề chi, máu tụ nhiều, dập nát phần mềm, vướng khung cốđịnh ngoại vi

1.6.2 Chụp mạch bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò:

Phương pháp này đang được áp dụng khá phổ biến từ khi cú cỏc mỏy CTnhiều dãy đầu dò được sử dụng Cho phép thấy được hình ảnh phác thảo câyđộng mạch chi, có thể xác định được vị trí thương tổn của hệ thống độngmạch chi dưới như hẹp, tắc, dò động tĩnh mạch, phồng động mạch……Độnhạy và độ đăc hiệu của phương pháp này rất cao, được đánh giá là phươngpháp khụng xõm hại có hiệu quả, hoàn toàn có thể thay thế cho chụp mạch sốhóa xóa nền trong đánh giá bệnh lý mạch ngoại vi [17], [25] Tuy nhiên giáthành của phương pháp này còn khá cao, phụ thuộc vào trang thiết bị, khôngphải lúc nào cũng thực hiện được, còn nhiều hình nhiễu (artefact) nhất làtrong trường hợp có đóng đinh nội tủy hay kết hợp xương, đặc biệt là trongtrường hợp đánh giá thương tổn mạch chi dưới có gãy xương cẳng chân được

sử dụng phương pháp cố định ngoại vi

1.6.3 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phương pháp này cũng phác thảo được hình ảnh cõy động mạch chi kháchi tiết đánh giá được vị trí và hình thái thương tổn động mạch Phương phápnày có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và sosánh với phương pháp chụp mạch số hóa súa nền (DSA) trong chẩn đoán

bệnh lý mạch ngoại vi cho thấy đây là phương pháp có giá trị cao, có thể thaythế cho chụp mạch máu [27] Tuy nhiên phải phụ thuộc vào trang thiết bị,máy phải có từ trường cao (1.5Tesla) Trong trường hợp có phẫu thuật kếthợp xương có sử dụng chất liệu kim loại như định nội tủy hoặc khung cố địnhngoại vi thì lại là một chống chỉ định đối với cộng hưởng từ.

Với những bệnh nhân có sử dụng van tim kim loại, máy tạo nhịp hay cókẹp phẫu thuật kim loại…cũng chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

1.6.4 Chụp mạch máu

1.6.4.1 Vài nét về lịch sử:

 Năm 1895 Wilhem Conrad Roentgen phát minh ra tia X

 Năm 1923, Sicard và Forestier đó tiờm lipiodol vào mạch máu bệnhnhân, lần đầu tiên chụp mạch được thực hiện trên cơ thể sống

 Năm 1927, Egas Moniz nhà thần kinh học người Bồ Đào Nha đó cúmụt nghiên cứu quan trọng là lần đầu tiên nhìn thấy tuần hoàn não bằng cáchdùng dung dịch Thorium dioxide (Thorotrast) 25%, sau đó đã được ứng dụng

để chẩn đoán một số bệnh lý như u não và dị dạng động tĩnh mạch não Ôngđược coi như một trong những người tiên phong trong lĩnh vực này Một nhàniệu học Bồ Đào Nha khác cùng thời gian này là Dos Santos cựng cỏc cộng

sự lần đầu tiên tiêm chất cản quang vào động mạch chủ làm hình ảnh độngmạch chủ và cỏc nhỏnh của nó thấy được bằng chụp X quang

 Năm 1951, Peirce giới thiệu loại kim cú nũng lớn để chọc qua davào động mạch đùi qua đó luồn 1 Catheter nhỏ vào lòng mạch

 Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921 – 1998), một nhà điện quangThụy Điển có một báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da và đưa ống thông(catheter) vào động mạch qua đó đưa chất cản quang vào mạch máu để thăm

dò, thay cho phải bộc lộ mạch gây nhiều phiền toái như trước, để chẩn đoánbệnh lý mạch máu Từ đó kỹ thuật này mang tờn ụng (gọi là kỹ thuật

Seldinger) Cho đến nay, cùng với sự phát triển của chất cản quang và cácphương tiện khác, với kỹ thuật Seldinger đã chụp tất cả các mạch máu trong

cơ thể

Về thuốc cản quang: Ngày nay thuốc cản quang dùng trong chụp mạch là loạithuốc chứa Iod không Ion hoá, tan trong nước, có độ tương phản cao, rất ít taibiến do dị ứng thuốc

Cũn về máy chụp mạch: Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật, từ chỗchụp mạch theo phương pháp chụp trực tiếp trên phim thường quy, phươngpháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ra đời đã mang lại hiệu quả cao trongchẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu

1.6.4.2 Nguyên lý chụp mạch số hoỏ xoỏ nền DSA (Digital subtraction angiography):

 Người ta đã biết nguyên lý của xóa nền được sử dụng trongnhiếp ảnh từ rất lâu, đó cũng chính là nguyên lý trong chụp mạch máu số hóaxóa nền (Digital subtraction argiography/ DSA), theo nguyên lý đó sự chồngảnh chụp mạch có tiêm thuốc lên trên ảnh chụp không tiêm thuốc làm đảo ngược

sự tương phản và tạo nên “tấm che” hay mặt nạ, như vậy những cấu trúc giốngnhau trên hai ảnh chụp sẽ bị xóa đi, để chỉ còn hiện hình các cấu trúc mới đó làhình ảnh các mạch máu được cản quang bởi thuốc

 Mục đớch xóa nền là xóa đi hình ảnh các cấu trúc cản trở màchỉ giữ lại các cấu trúc quan tâm cho phép nhỡn rừ cỏc mạch máu cảnquang trong chụp mạch

 Độ tương phản trong chụp mạch số hóa được cải thiện đáng kể

so với các kỹ thuật chụp thường quy và cũng cho phép sử dụng lượng thuốccản quang ít hơn về khối lượng, nồng độ và lưu lượng Thăm khỏm cỏc độngmạch luôn được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch

và chụp chọn lọc (theo kỹ thuật Seldinger) Với những lợi ích trên cho phép

dựng cỏc ống thông mảnh và nhỏ hơn và cũng làm giảm đáng kể các nguy cơcủa chọn động mạch trực tiếp và của thao tác ống thông.

 Theo TP Smith, AH Cragg, KS Berbaum và N Nakagawatrường Đại học Y khoa Lowa Mỹ khi tiến hành nghiên cứu ở 50 bệnh nhânđược chụp mạch chi dưới bằng 2 phương pháp chụp thường quy dưới màntăng sáng FSA (Conventional film - Screen Angiography) và phương pháp sốhóa xóa nền DSA (Digital subtraction argiography) kết quả cho thấy độ nhậy

và độ đặc hiệu của cả hai phương pháp này là như nhau [34]

Trong phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hình ảnh thu được khimạch máu cản quang sẽ được nhớ và lưu lại

 Ưu điểm của chụp mạch số hóa xóa nền:

- Sự mất độ phân giải không gian về mặt lý thuyết có thể bù lại bởi độphân giải về đậm độ cao hơn

- Sự xóa nền thu được là tức thì mà không cần một sự xử lý tiếp theonào khác, xoá đi những cấu trúc không quan tâm, chỉ giữ lại hình mạchmáu cản quang

- Tính kinh tế: Chỉ chọn những hình cần thiết để in ra phim vì vậy tiếtkiệm được số lượng phim in

- Liều lượng và nồng độ thuốc cản quang sử dụng có thể giảm đáng kể

- Chất lượng hình ảnh được điều chỉnh và cải thiện nhờ một loạt cácchức năng của máy (di chuyển mặt nạ, điều chỉnh lọc…)

- Sử lý được hình thu được khi soi chiếu ( soi chiếu số hóa), tạo thuận lợicho luồn ống thông (vẽ đường đi động mạch, soi chiếu xóa nền) do đó có vaitrò rất quan trọng trong điện quang can thiệp

- Giảm được liều chiếu xạ

- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng 1 lúc

- Cho hình ảnh chi tiết hơn các phương pháp khác

- Cho phép đánh giá toàn bộ hình thái cây động mạch, xác định vị trí,kích thước, hình thái thương tổn của động mạch, tình trạng tuần hoàn ngoại vi

và tuần hoàn bàng hệ từ đó góp phần định hướng cho điều trị lựa chọnphương pháp phẫu thuật phù hợp

- Tránh được mổ thăm dò thụ động gây tổn thương thêm phần mềm vàmạch máu

1.6.4.3 Các hạn chế của phương pháp chụp mạch chẩn đoán:

Đõy là phương pháp thăm dò chảy máu và sử dụng tia X nờn cú những nguy

cơ có thể sảy ra làm hạn chế kỹ thuật này [35]:

- Máu tụ, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch tại vị tríthăm dò

- Nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang đặc biệt với nhữngbệnh nhân có tiền sử dị ứng

- Không áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận

- Hình thành các cục máu đông ở đầu Catheter hoặc gẫyđầu Catheter gây tắc mạch phía ngoại vi

- Nguy cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và bệnhnhân

- Chỉ cung cấp về mặt hình thái mà không cho biết trựctiếp sự thay đổi về huyết động

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Là những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương mạch máu chi dưới dochấn thương, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp Tất cả đều được chụpmạch chi dưới và được điều trị tại bệnh viện Việt Đức

Số lượng bờnh nhõn dự kiến: 35 bệnh nhân

Trong đó:

 Bệnh nhân thuộc nhóm hồi cứu từ tháng 1 năm 2004 đếntháng 1 năm 2009 dự kiến 25 bệnh nhân

 Nhóm bệnh nhân tiến cứu từ tháng 2 năm 2009 đến tháng

8 năm 2009 dự kiến 10 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chụp động mạch chi dưới trên phim có tổn thương mạch

- Có kết quả phẫu thuật

- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu(kèm theo ở phần phụ lục)

- Với bệnh nhân tiến cứu: Các thông tin được khai thác theo bệnh ánmẫu và theo dõi kết quả phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:

- Không đủ thông tin phù hợp với bệnh án mẫu

- Thất lạc hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân không được chụp mạch.

- Bệnh nhân không còn phim chụp mạch

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA (Digital SubtractionAngiography) nhãn hiệu: SHIMADZU- Heart speed 10c/10F của Nhật Bảnđặt tại khoa Chấn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

- Các loại ống thông (Catheter), dây dẫn (Guidewire), cổ nối phục vụcho chụp mạch, thuốc gõy tê, thuốc cấp cứu

- Thuốc cản quang loại tan trong nước: Xenetic 300mg iod/1ml

- Các dụng cụ khác như bơm tiêm, kim tiêm, dụng cụ sát trùng phòngchụp mạch đảm bảo vô trùng như phòng mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Các bước tiến hành:

Bước 1: Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án

* Các thông tin cần nghiên cứu của bệnh nhân được thu thập theo mẫubệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục)

* Với nghiên cứu tiến cứu: Chụp mạch máu số hoỏ xoỏ nền theo kỹthuật Seldinger và khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu, theo dõi kết quảphẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhõn:

+ Phòng chụp mạch và tất cả các dụng cụ phải đảm bảo vô trùng tuyệtđối giống như điều kiện vô trùng phòng mổ

+ Hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân

+ Bệnh nhân phải nhịn ăn trong 12 giờ trước khi thăm khám

+ Đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật để bàng quang rỗng

+ Giải thích đẩy đủ cho bệnh nhân và người nhà hiểu được mục đíchcủa thủ thuật và những tai biến có thể xảy ra, viết và ký giấy cam kết làmthủ thuật

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải được làm đầy đủ gồm các xét nghiệmthường quy, các xét nghiệm về đụng mỏu (thời gian máu chảy, máu đông, sốlượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin), các xét nghiệm về chức năng gan thận, điệngiải đồ (Natri, Kali, Clo, Canxi), các xét nghiệm lây nhiễm (HbsAg, HIV…)

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm Doppler và phim chụp

+ Kỹ thuật tiến hành:

- Bệnh nhân nằm ngửa, thoải mái, chân duỗi thẳng có thể dùng băngquấn cố định 2 chân để thuận lợi trong quá trình làm thủ thuật Cạo lông vàsát trùng vùng sinh dục, bẹn 2 bên

- Bệnh nhân được theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, đo bão hòa oxymáu động mạch qua monitoring và được duy trì đường truyền tĩnh mạch bằngtruyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5%, trong và sau khi làm thủ thuật, dựngcác thuốc an thần giảm đau, tiền mê nếu có thể phải gây mê bệnh nhân trongtrường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc kích thích, thường dùng an thần bằngseduxen 5mg x1 ống tiêm tĩnh mạch

- Lấy thuốc cản quang Cenetic vào xi lanh của bơm máy lượng thuốckhoảng 100ml tương đương hai lọ

- Thầy thuốc phải rửa tay, sát trùng, mang găng, mặc áo vô khuẩn nhưtiến hành cuộc phẫu thuật Một kỹ thuật viên trợ giúp bênh cạnh thực hiện ylệnh theo yêu cầu của bác sỹ.

- Dụng cụ: Ống thông (catheter), dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơmkim tiêm phải được kiểm tra kỹ trước khi tiến hành thủ thuật

- Vị trí chọc kim: Thường sử dụng là động mạch đùi chung bên đối diệnvới chi có tổn thương, chỗ sờ thấy động mạch đập ngay trên nếp bẹn 0,5-1cm.Trong trường hợp siêu âm xác định thương tổn động mạch đùi chung cả 2 bênhoặc có cản trở đường vào ở chi đối diện, có thể chọn vị trí chọc kim ở độngmạch cánh tay

- Gây tê vị trí chọc kim bằng xylocain 1% x 2 ống

- Thủ thuật viên cố định động mạch đùi ngay trên nếp bẹn bằng hai ngóntrỏ và ngón giữa, tay kia cầm kim chọc hướng lên trên về phía động mạch đã

cố định với góc từ 30 độ- 45 độ so với mặt da (động mạch càng nằm sõu thỡgúc càng lớn), khi vào đúng động mạch thì sẽ thấy máu phun ra, nếu kim chọcxuyên qua 2 thành mạch thì phải rút kim từ từ để máu phun ra

- Khi kim đã nằm trong lòng mạch 1 tay thủ thuật viên cố định kim, taykia đưa đầu mềm của dây dẫn vào sâu trong lòng mạch 20-25cm qua chỗphân đôi của động mạch chủ ra hai động mạch chậu gốc

- Một tay rút kim ra, tay kia đè lên dây dẫn để nó không bị kéo ra theokim và không chảy máu theo lỗ chọc, dùng dao rạch da tại vị trí luồn dây dẫnkhoảng 2-3mm (có thể rạch da ở vị trí trước khi chọc kim ngay sau khi gây tê)

- Luồn ống thông ôm lấy dõy dẫn vào sâu trong lòng mạch trên chỗ chiađôi của động mạch chủ khoảng L4