Bé gi¸o dôc ®µo t¹o Bé quèc phßng PAGE 1 Đặt vấn đề Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm 90% và tỷ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [3[.]
Trang 1Đặt vấn đề
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiếtchiếm 90% và tỷ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nộitiết [36] So với toàn bộ các loại ung thư thì UTTG chiếm khoảng 1% [4], [5],[28] Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn 2 -
3 lần Ở nước ta, theo ghi nhận của ung thư ở Hà Nội năm 1996, tỷ lệ mắcchuẩn UTTG theo tuổi là 1,9/100.000 dân, nữ mắc nhiều hơn nam: 1/2,6 [24].Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh UTTG ở nữ là 2,8/100.000 dân và
ở nam là 1,5/100.000 dân [1] UTTG có ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên nhiều nhất ở
độ tuổi 40 đối với nữ và độ tuổi 60 đối với nam
Ung thư tuyến giáp được chia thành hai thể: biệt hóa và không biệt hóa.Thể biệt hoá chiếm đa số, bao gồm thể nhú, nang và nhú- nang kết hợp.Không biệt hoá bao gồm thể tuỷ, thể bÊt định sản Tiến triển lâm sàng, điềutrị và tiên lượng khác nhau Đa sè UTTG tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhânUTTG sống 15-20 năm, với di căn hiển nhiên mà không có dấu hiệu rõ ràng
gì của bệnh hay sự thoái hóa về chức năng hoặc thực thể [5] Vì vậy, tiênlượng của UTTG là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng, kịp thời.Nhưng thực tế hiện nay bệnh nhân UTTG thường được chẩn đoán ở giai đoạnmuộn hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, theo dõi sau điều trị không tốtnên tỷ lệ tái phát còn cao (25%) [14]
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuýến giáp là phẫuthuật, dùng iốt phóng xạ(I-131),chiếu xạ ngoài bằng tia Coban, hoá trị liệu,hormon liệu pháp Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định.Việc chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào loại tế bào ung thư, giai đoạnbệnh, thể trạng của bệnh nhân
Trang 2Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp là biện pháp hữu hiệu trong điều trị UTTG.Ung thư tuyến giáp ở các giai đoạn đều cần cắt bỏ tuyến giáp [5] Nhưng hiệnnay vẫn còn hạn chế vì khi kiểm tra lại bằng xạ hình tuyến giáp, siêu âm, môgiáp còn lại với tỷ lệ khá cao Do đó, điều trị bằng xạ trị sau phẫu thuật đốivới UTTG là rất cần thiết, nhằm hủy tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫuthuật, diệt những ổ di căn xa, làm tăng giá trị xét nghiệm thyroglobulin (Tg)trong quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị [6], [7], [26]
Điều trị UTTG thể biệt hóa gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp
I-131 và hormon thay thế là phương pháp tốt, kết quả tối ưu, nhưng còn phụthuộc vào thể bệnh, giai đoạn bệnh, điều kiện phương tiện, kinh nghiệm củathầy thuốc [26] Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ 4-6 tuần, điều trị tiếptục bằng I-131 để huỷ mô tuyến giáp còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và diệt các
tế bào ung thư di căn kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân là rất cần thiết
Sử dông I-131 điều trị UTTG thể biệt hoá đã được tiến hành tại một số
cơ sở y học hạt nhân ở nước ta: Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện 103, bệnh viện
108, bệnh viện Bạch Mai Xác định các mức liều I-131 phù hợp nhất để huỷhoàn toàn mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp ở bệnh nhân ungthư tuyến giáp thể biệt hoá là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và an
toàn cho bệnh nhân nhưng còn Ýt được nghiên cứu XuÊt phát từ thực tế trên
chúng tôi tiến hành thực hiện: "Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hoá bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp với các mức liều
I-131" với mục đích:
1- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
Trang 32- Đánh giá hiệu quả huỷ hoàn toàn mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật cắt tuyến giáp với các mức liều I-131 ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá.
1 Tổng quan
1.1 Giải phẫu, sinh lý chức năng TG
Tuyến giáp (TG) là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọnglượng khoảng 12-20g Về cấu trúc đại thể tuyến giáp có 2 thuỳ phải vàtrái, nối với nhau bởi eo giáp Đôi khi có thêm thuỳ tháp, nằm lệch sangtrái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một giải xơ, là dấuvết của ống giáp lưỡi Về cấu trúc vi thể TG được tạo bởi các nang tuyến,cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp
vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năngcủa TG
Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác.Động mạch giáp trạng trên là một nhánh của động mạch cảnh ngoài, độnggiáp trạng dưới là một nhánh của động mạch dưới đòn Trong TG độngmạch toả ra thành một mạng lưới mao mạch để đảm bảo cung cấp máucho tuyến Khi TG hoạt động mạnh, lượng tưới máu tăng vì vậy sờ thấyrung miu, nghe thấy tiếng thổi tâm thu khi cường chức năng TG Ngoài ra
Trang 4còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phó, do đó khi tổ chức TG bịung thư tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ.
Thùy bên hình tháp tam giác có ba mặt Mặt trước ngoài liên quan vớicân cơ vùng dưới móng (cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng) mặt sau liênquan với bao cảnh và thành phần của nó, thần kinh và tuyến cận giáp, mặttrong liên quan với khí quản, thực quản, với dây thần kinh quặt ngược mà chủyếu là dây quặt ngược trái do những liên quan này, khi bị chèn Ðp do khối u
sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng
Eo giáp dính vào vòng sụn khí quản 2-3, phía trước eo giáp từ nông vàosâu là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản,nên nó di chuyển theo thanh khí quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúpphân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ
+ Động mạch giáp dưới: là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM
dưới đòn vào mặt sau của mỗi thùy giáp chia ra hai nhánh cho phần dưới củatuyến giáp và tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược có thể ở giữa, trước hoặcsau hai nhánh này nên khi kẹp ĐM này trong phẫu thuật các thùy giáp phảichú ý tới thần kinh này
Tĩnh mạch (TM): Các TM của TG tạo nên một đám rối trước ngoài mỗi
thùy Từ đây xuất phát các TM giáp trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong
Thần kinh: Tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X.
Hệ thống bạch huyết:
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từđây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ốnggóp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch [23]
- Các hạch trước và bên TM cảnh trong
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước
Trang 5- Vì vậy trong UTTG hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạchtrung thất trước khá phổ biến Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của cácchuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, hạch gai, hạch cảnh tạo nên tam giác cổ củaRouviere Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết củatuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giảithích những trường hợp ung thư giáp trạng có di căn sớm vào hạch trước khíquản (tương đương với eo giáp) [46]
Giải phẫu tuyến cận giáp:
Tuyến cận giáp là hai cặp tuyến màu nâu vàng hoặc vàng cam hay lụcnhạt, ở trẻ em có màu hồng cam Chúng có hình dạng dẹt hình quả lê đôi khihình cầu, hiếm hơn có loại chia thành thùy Vị trí tuyến cận giáp bình thườngnằm ở mặt sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp được cấp máu chủ yếubởi các động mạch (ĐM) giáp dưới, đôi khi có các nhánh nhỏ của ĐM giáptrên đi vào nuôi dưỡng tuyến cận giáp [23]
Chức năng chính của nội tiết tố TG là điều hoà chuyển hoá của cơ thể
và sản sinh nhiệt Nội tiết tố TG làm tăng tiêu thụ ôxy ở mô, tăng sử dụngglucose, lipolysis, tăng bài tiết nitơ ở nước tiểu Người cường giáp có biểuhiện tăng chuyển hoá: thân thể nóng, ra mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, nhuđộng dạ dày - ruột tăng, teo cơ Hệ thần kinh bị kích thích, thể hiện: bồn chồn,mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run
Các tế bào biểu mô TG tiết ra hormon là thyroxine (T4) và thyronine (T3) Cả 2 loại hormon này có chức năng tăng các hoạt độngchuyển hoá của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hoá sinh, tăng sử dụngoxy, chuyển hoá cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hoá tổ chức Làmtăng quá trình tổng hợp, đồng hoá protein, tác dụng lên chuyển hoá lipid,glucid, có ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xương khớp, thần kinh
Triiodo-1.2 Nguyên nhân ung thư tuyến giáp:
Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, có một số yếu tố nguy cơ tới bệnh:
- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặcbiệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường
Trang 6hợp) và 25% trong số này là ung thư giáp, thường là ung thư thể nhú Tuyếngiáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ ung thư cao [5], [44] Iốt phóng xạ khônggây tăng nguy cơ ung thư TG ở người lớn Sau sự cố Chernobyl 1986 thấy Iốtphóng xạ và một số đồng vị ngắn ngày đã gây tăng ung thư giáp ở trẻ em dưới
10 tuổi
- Bệnh nhân sống ở gần biển, có đủ iốt trong thực phẩm, khi có u đơnnhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iốt [5], [60]
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khiphát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, yếu tố này còn chưa được sáng tỏ [44]
1.3 Gen học ung thư giáp trạng
Trong cơ thể có hai loại gen có liên quan đến ung thư là gen tiền ung thư
và gen ức chế ung thư Thông thường, gen tiền ung thư kích thích sự tăng sinh
tế bào và gen ức chế ung thư kìm hãm Cơ thể bình thường, có một sự cânbằng giữa hai loại gen đó Ung thư xảy ra khi sự đột biến ở hai loại gen nàyđược nhân lên và tích luỹ lại Sự đột biến xảy ra ở gen tiền ung thư sẽ chuyểnchúng thành các gen ung thư có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng
và nếu đột biến xảy ra ở gen ức chế ung thư sẽ làm mất khả năng kìm hãm sựtăng sinh tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tế bào tăng sinh Tuy nhiên,không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên đều có thể được nhânlên vì cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác", những gen này
có vai trò sửa chữa những sai sót của DNA xảy ra trong quá trình nhân đôihoặc do các yếu tố bên ngoài như tia xạ, hoá chất gây ung thư Nhờ có cácgen sửa chữa mà các đột biến là không thể có, dù trong cơ thể có nhân đôi củaDNA và những sai sót có thể xảy ra, trừ khi sự đột biến lại xảy ra chính tạicác gen có vai trò sửa chữa này [5], [45]
1.4 Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp
Ung thư tuyến giáp phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm.Ung thư tuyến giáp phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấutrúc xung quanh nh thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [5], [46]
Trang 7Di căn: ung thư tuyến giáp có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loạithường có vị trí di căn khác nhau.
- Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể cả khi u còn nhỏ,khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán Di căn xa theo đườngmáu khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm chẩn đoán [45], [59]
- Ung thư thể nang Ýt di căn hạch cổ, thường theo đường máu tới phổi,xương Di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm chẩn đoán [5]
- Ung thư thể tủy di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết
- Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn
Kinh nghiệm cho thấy nếu có hạch cổ lớn có thể chỉ là dấu hiệu củaUTTG Với những bệnh nhân này khi phẫu thuật thường gặp di căn hạchnhiều ổ Di căn hạch vùng cổ là yếu tố nguy cơ gây tái phát UTTG Theo dõi
xa sau điều trị thấy tỷ lệ chết do UTTG ở nhóm có hạch cổ cao hơn nhómbệnh nhân UTTG không có hạch
1.5 Đặc điểm bệnh học
1.5.1 Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giá trị Đa số bệnh nhânđến khám vì xuất hiện khối u giáp hoặc hạch cổ [5], [17]
- U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến) nhưng lưu ý những
u tuyến và nang cũng có thể to nhanh
+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.+ Ở thể giả viêm của ung thư tuyến giáp, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng Hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triểnnhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [17]
* Triệu chứng thực thể
- Trong ung thư giáp trạng u có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặcđiểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U có thể
ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng,
cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [5], [24]
Trang 8- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặc điểmhạch rắn, di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy unguyên phát Ở người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cảkhi không sờ thấy u tuyến giáp [5].
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp
1.5.2 Cận lâm sàng
* Tế bào học: Là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chínhxác khoảng 90-95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% chokết quả âm tính giả Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắcchắn là ung thư tuyến giáp [5], [34]
* Siêu âm: Phân biệt u đặc với u nang, xác định kích thước, giới hạnnhân, đơn nhân hay đa nhân Phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng khôngphát hiện được Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là
u nhá
* Chụp X-quang:
- Chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn Ðpvào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không
- Chụp X-quang phổi, xương tìm di căn
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát, mức độ xâm lấn của u nhưng không phân biệt u lành
và u ác
* Xạ hình tuyến giáp và toàn thân
Tổ chức tuyến giáp ác tính thường không kết hợp hoặc kết hợp rất Ýt vớiiốt so với tổ chức tuyến giáp bình thường, do đó những vùng tổn thương áctính thường xuất hiện như một vùng lạnh trên xạ hình Xạ hình tuyến giápkhông phân biệt nhân ác tính hay nhân lành tính, nhưng thường được sử dụng
để giúp ta hướng tới khả năng ác tính dựa trên tình trạng chức năng của nhântuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp thường được sử dụng nhằm mục đích [25]:
Trang 9- Phát hiện các tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, từ đólàm cơ sở cho việc quyết định liều I-131 cao hay thấp để hủy mô giáp còn sót lại.
- Theo dõi ung thư giáp di căn hoặc tái phát sau điều trị I-131
* Định lượng calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thểtủy để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm sàng
và xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình
* Định lượng thyroglobulin trong máu có những thay đổi trong ung thưtuyến giáp, đặc biệt theo dõi sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ Nồng độ Tgcũng tăng lên ở những bệnh tuyến giáp không ung thư như bệnh Basedow,bướu giáp không độc, viêm tuyến giáp Tg chỉ do mô giáp (cả mô bìnhthường và mô ung thư) sinh ra Tuy nhiên 25% bệnh nhân K giáp có antiTg,ảnh hưởng đến Tg
Thyroglobulin và xạ hình toàn thân với I-131 có giá trị đặc biệt trongđánh giá kết quả sau điều trị UTTG bằng I-131 [25]:
+ 80 - 85% các trường hợp UTTG có sự phù hợp giữa kết quả định lượng
Tg và kết quả xạ hình toàn thân với I-131 trong việc phát hiện tái phát di cănUTTG
+ 15 - 20% các kết quả trên là không phù hợp nhau Chẳng hạn nồng độ
Tg tăng cao trong khi xạ hình toàn thân lại không phát hiện thấy các ổ tậptrung phóng xạ bất thường (xạ hình âm tính)
+ 15% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thường nhưng kết quả xạ hình lạibất thường (có ổ tập trung hoạt tính phóng xạ), điều này có lẽ phản ánh sự suygiảm chức năng của tổ chức khối u
+ Sau điều trị I-131, khoảng 12% bệnh nhân UTTG thể biệt hoá có Tgdương tính nhưng xạ hình toàn thân lại âm tính Trong số đó khoảng 6% làUTTG thể nhú, 18% là thể nang, 13% là dạng kết hợp nhú và nang Một điểmcần lưu ý là liều điều trị I-131 có thể làm giảm nồng độ Tg ở phần lớn bệnhnhân có nghi ngờ tái phát trở lại hoặc di căn
1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến giáp
Xếp loại TMN (UICC- 2002) [71]:
T: Khối u nguyên phát:
+ TX: Không đánh giá được u nguyên phát
Trang 10N1b: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa, hoặc hạch
cổ đối bên, hoặc hạch trung thất
1.5.4 Phân loại mô học ung thư tuyến giáp
Theo Tổ chức Y tế thế giới chia UTTG ra các loại sau [21], [41]:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC): chiếm 60-80% các loạiUTTG, thường gặp người dưới 40 tuổi, chủ yếu là phụ nữ, tiến triển chậm,tiên lượng tốt Mổ tử thi phát hiện một tỷ lệ PTC vi thể, tổn thương rất nhỏ,khó nhận biết trên lâm sàng Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ tỷ lệ này
Trang 11là 98% PTC thường là nhiều ổ, xâm lấn bên trong tuyến giáp hoặc ra ngoàituyến Tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai Có xu thế pháttriển theo hệ bạch huyết, di căn xa vào phổi, vào xương
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (FTC): Ýt gặp hơn, chiếm 10 20% trường hợp UTTG Thường gặp ở người đứng tuổi, nữ nhiều hơn nam.Bệnh tiến triển chậm, giai đoạn cuối di căn theo đường máu đến xương, phổi
-và hệ thần kinh trung ương Di căn theo đường bạch huyết -vào thùy bên củatuyến giáp, vào các hạch bạch huyết Tiên lượng xấu hơn so với PTC
Theo Simon H., Dagmar S [70], ở Đức, UTTG thể nhú chiếm 66,4% vàthể nang chiếm 27,2%, thể tủy và bất định sản 6,4% Markus [55] thống kê có
287 bệnh nhân UTTG được phẫu thuật, thể nhú 80,5%, thể nang 7,3%, thể tủy4,2%, thể bất thục sản 2,4%, di căn từ nơi khác đến 2,8%
Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú/nang, tiến triển chậm, tiênlượng gần như thể nhú
- Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp với FTC, nhưng là một loại
tế bào khác, thường ở người lớn (tuổi trung bình trên 55) UTTG tế bàoHurthle Ýt khi lan ra hạch bạch huyết, nhưng có thể tái phát tại chỗ và di cănvào phổi hoặc xương Tế bào Hurthle bắt iốt phóng xạ kém hơn, do đó tầnsuất di căn nhiều hơn, tỷ lệ sống thêm thấp hơn, tỷ lệ tử vong của ung thư tếbào Hurthle là 30-70% Pedro [63] nghiên cứu trên 274 bệnh nhân UTTGthấy thể nhú chiếm 63,5%, thể nang 28,1% và tế bào Hurthle chiếm 8,4%.UTTG thể nhú và thể nang chiếm đa số, có hấp thu iốt, do đó có thể dùng I-
131 để điều trị
- Ung thư biểu mô thể tủy: chiếm 5-10% trong tổng số UTTG, gặp ởngười trưởng thành, nhiều ở nữ giới Bệnh tiến triển chậm, tần suất tồn sinhtrong 10 năm 50-65% Bệnh nhân lớn tuổi tiên lượng kém, tỷ lệ sống sau 5năm khoảng 50% Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, không dùng I-131 để điều trị
vì không có hiệu quả [27], [37] Định lượng calcitonin cho phép chẩn đoánsớm carcinoma thể tủy Nếu có đau đớn hoặc tái phát có thể dùng bức xạchiếu ngoài như một biện pháp điều trị hỗ trợ Trường hợp di căn xa, hoá trịliệu có thể làm thuyên giảm tạm thời Không có hoá chất nào chuẩn, phảithăm dò và dùng phối hợp
Trang 12- Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá hay bất thục sản: Chiếm15% các trường hợp UTTG, thường ở người cao tuổi (từ 70 - 80) Bệnh xuấthiện với một khối u to nhanh, thường kèm khàn giọng, khó nuốt, khó thở.Carcinoma tế bào vảy và carcinosarcoma có thể coi như các biến thể của ungthư biểu mô không biệt hoá Theo Simon H [70] thì tỷ lệ UTTG thể tủy vàbất định sản là 6,4% Tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, hay di căn xa, Ýt cóbệnh nhân sống quá 5 năm [37], [67] Về mô học có hai loại: loại tế bào nhỏ
và loại tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ ác tính nhất, khoảng 50% bệnhnhân tử vong trong 6 tháng
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết cáctác giả và đặc biệt UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu [37], [44]
- Ung thư thể nhú và nhú nang
- Ung thư thể nang
- Ung thư thể tủy
- Ung thư thể không biệt hóa
1.6 Các phương pháp phẫu thuật và chỉ định điều trị UTTG
* Phương pháp: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc
vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng dicăn, cũng như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi < 45, kích thước u >4cm, vá bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ thấp(tuổi < 45, kích thước u 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh học thểnhú, thể nang) [59]
- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: không được áp dụng vì thường không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh
- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung thư tuyếngiáp, được áp dụng với u có kích thước nhỏ
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ hoặc toàn bộ
* Chỉ định:
- Ung thư thể nhú: Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay được ủng hộ vì loại ungthư này tìm thấy ở cả hai thùy từ 60-86% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối
Trang 13bên khi phẫu thuật cắt một thùy giáp Phương pháp này tạo thuận lợi cho việcđiều trị bổ trợ bằng I-131, theo dõi sau điều trị bằng Tg [5], [16], [44], [60].
- Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn
bộ, không phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra suy giáp tạm thời để bất kỳ tếbào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I-131 [5]
- Ung thư thể tủy: Với loại ung thư này, tỷ lệ xâm lấn hai bên cao vàthường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm Do đó phương pháp điều trị làcắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ [5]
- Ung thư tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung thư ở hai thùy cao khoảng 10% vàtái phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [5]
- Ung thư thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, cònkhả năng phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năngphẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, thường phải mở khí quản để duy trì đườngthở [5], [17]
Với phương thức điều trị bằng phẫu thuật dù đã cắt bỏ tuyến giáp toàn
bộ và nạo vét hạch cổ, ngay cả với phẫu thuật viên có kinh nghiệm vẫn có tới80% trường hợp nhu mô tuyến giáp còn sót lại, do đó tỷ lệ tái phát, tỷ lệ chếtvẫn còn cao Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết đượctrường hợp bệnh đã có di căn xa vào xương, vào phổi, vào não , không loại
bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếu còn sót lại mộtphần nhỏ nhu mô tuyến giáp, tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơ thể,
sẽ kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức UTTG pháttriển
Ung thư tuyến giáp thường là nhiều ổ Mô tả sau phẫu thuật cho thấy32% bệnh nhân có các ổ ung thư ở cả hai thùy, 50% có nhiều ổ nhỏ trongmột thùy [47], [51] Kết quả phẫu tích tử thi cho thấy 5 - 36% cómicrocarcinoma (< 1cm) mà các phương pháp chẩn đoán thông thườngkhông phát hiện được
* Các tai biến của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ:
- Suy tuyến cận giáp: trên lâm sàng là co cứng cơ sau mổ Co cứng cơchủ yếu là do sự rối loạn chuyển hoá canxi trong máu, bình thường nồng độ
Trang 14canxi trong máu là 8,5-11mg% Nhưng trong trường hợp tai biến nói trênnồng độ canxi trong máu giảm dưới 8,5mg%
- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: dây thần kinh quặt ngược dễ bịtổn thương trong các trường hợp mổ do ung thư xâm lấn ra ngoài vỏ và raphía sau, u dính, xâm nhiễm, do mổ lại và đặc biệt có trường hợp ung thư giáptrạng có di căn chuỗi hạch cạnh khí quản hoặc kèm theo có viêm tuyến giáp Tổn thương dây thần kinh quặt ngược ở cả hai bên thì bệnh nhân có thể
bị ngạt thở, trong trường hợp này phải đặt lại ngay ống nội khí quản hoặc mởkhí quản Khi dây thần kinh quặt ngược một bên bị tổn thương bệnh nhân sẽnói khàn, soi thanh quản một bên dây thần kinh quặt ngược bị liệt
Ngạt thở: do những trường hợp u tuyến giáp lớn, khí quản bị dính lâungày vào u trở nên mềm và không còn cứng như bình thường nữa, do đó saukhi mổ lấy bỏ u tuyến giáp khí quản bị xẹp xuống làm bệnh nhân ngạt thở.Tai biến này thường xuất hiện ngay sau khi rút ống nội khí quản
- Ngoài ra: chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương khí phếquản
1.7 Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I-131
I-131 phát ra bức xạ và , năng lượng trung bình E = 0,61MeV, E =0,364 MeV Bức xạ có quãng đường đi trung bình trong mô là 0,8 - 1cm.Trên dọc đường đi, ion hóa và kích thích các phần tử DNA trong phân tử tế
bào khối u và hủy diệt các DNA [5], [26], [43], [69].
1.7.1 Mục đích điều trị đồng vị phóng xạ
Đối với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa dùng I-131 nhằm mục đích:
- Hủy bỏ phần mô giáp còn lại sau phẫu thuật, đặc biệt ung thư biểu mônhú thường có nhiều ổ
- Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ
- Phát hiện dễ dàng, chính xác sự xuất hiện và phát triển của các di căn ung thư
- Bệnh nhân không có dấu hiệu tái phát, trên lâm sàng Tg < 10 ng/l
- Làm tăng giá trị xét nghiệm của Tg, bởi vì việc loại bỏ tuyến giáp bằngI-131 sẽ hủy nốt phần tổ chức tuyến giáp còn sót lại, mà phần tổ chức tuyến
Trang 15giáp này là nguồn gốc sản xuất ra Tg Do vậy, sau điều trị mà nồng độ Tgtrong máu tăng lên chứng tỏ có ung thư tái phát.
- Điều trị những ổ di căn xa do UTTG Đây là phương pháp điều trị cóhiệu quả nhất trong ung thư giáp trạng di căn
- Làm tăng khả năng sống cho bệnh nhân sau điều trị
1.7.2 Liều lượng điều trị
- Các yếu tố để cân nhắc liều điều trị I-131 dựa vào:
+ Tổ chức tuyến giáp còn chức năng nhiều hay Ýt
+ Độ tập trung I-131 tại tuyến giáp
+ Khả năng lưu giữ I-131
+ Độ nhạy cảm phóng xạ
+ Đã có di căn chưa, vị trí di căn (gần hay xa)
- Liều điều trị:
+ Bệnh nhân cần hủy diệt tổ chức giáp còn lại sau phẫu thuật không có
di căn: liều từ 50 - 100 mCi [26], [38], [55], [63], [68].
+ Bệnh nhân di căn hạch cổ: liều 150 - 175 mCi [42], [43]
+ Di căn phổi: liều 100 - 150 mCi Các tác giả khuyên dùng liều dưới
200 mCi để an toàn cho điều trị và không bị xơ hóa phổi
Di căn xương: liều 200 mCi có thể lặp lại nhiều lần Nếu quá 1000 mCi có
thể gây tai biến: suy tủy, bệnh bạch cầu, ung thư bàng quang [26], [38], [43] Tổng liều điều trị I-131 (bao gồm cả liều hủy mô giáp và liều điều trị) [25]:
+ Có thể từ 500 - 700 mCi hoặc đạt tới 1000 mCi, một số trường hợp cábiệt tổng liều có thể lên đến 2000 - 3000 mCi
+ Tổng liều này còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, tình trạngbệnh nhân Tuổi bệnh nhân càng nhỏ thì tổng liều không được quá cao
Di căn UTTG thường tiến triển chậm, bệnh nhân được điều trị bằng
I-131 sau phẫu thuật sẽ có tiên lượng tốt hơn, thời gian sống thêm có thể kéodài gấp 3 lần nhóm không được điều trị bằng I-131 Trong các loại di căn thì
di căn ở hạch cổ vẫn có tiên lượng tốt, có thể điều trị khỏi hoàn toàn tới 68%,khoảng 50% di căn phổi khỏi hoàn toàn, di căn xương là khó khăn nhất, tỷ lệ
khỏi chỉ 7% [58].
Trang 16Kim [52] nêu phác đồ điều trị bằng I-131 như sau: liều 100 mCi nếucòn độ tập trung I-131 ở tuyến giáp, không dưới 150 mCi nếu có độ tập trungI-131 ở hạch cổ và không dưới 175 mCi nếu có bắt xạ ở ổ di căn xa Sau đóđiều trị duy trì bằng T4, kiểm tra lại trong vòng 6 tháng đến 1 năm sau điềutrị bằng xạ hình với I-131 Kiểm tra lại sau 3 năm nếu kết quả đều âm tínhđược coi là "khỏi bệnh", nhưng vẫn phải 5 năm kiểm tra lại một lần vìUTTG có thể tái phát trong vòng 20 năm Nếu có tái phát phải điều trị lạivới liều trên 150 mCi.
Beierwaltes W.H [40], đưa ra phác đồ liều chuẩn: 150 mCi cho ngườilớn để hủy mô giáp Liều 175 mCi khi có hạch cổ và 200 mCi khi có di căn xangoài vùng hạch cổ
Shereen wagieh M.D [ 72] điều trị I-131 cho hai nhóm bệnh nhân
khác nhau Nhãm 1 gồm 30 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đựơc cắt tuyếngiáp toàn bộ, tuổi < 40, kích thước u< 3cm, không xâm lấn vỏ tuyến giáp ,không có hạch cổ (nhóm có nguy cơ thấp) và nhóm 2 gồm 40 bệnh nhânUTTG thể biệt hoá, đựơc cắt tuyến giáp toàn bộ, tuổi > 40, kích thước u >3cm, u xâm lấn vỏ, có hạch cổ dương tính( Nhóm nguy cơ cao), kết quả nhưsau:
Nhóm 1 Nhóm 2
Liều I-131 đáp ứng Tỷ lệ % Liều I-131 đáp ứng Tỷ lệ %30mCi 10/30 33,3 80 mCi 12/40 30 %60mCi 19/30 63,3 160mCi 22/40 55
90 mCi 23/30 76,7 240mCi 26/40 65 120mCi 26/30 86,6 320mCi 29/40 72,5
Nhóm 1 liều I-131 thấp nhưng hiệu quả cao hơn nhóm 2 có liều I-131 cao Liên quan giữa số liều I-131 (30mCi và 80mCi)
Trang 17Trong nhóm 1 kết quả tốt hơn nhóm 2 mặc dù liều điều trị thấp hơn.
Padhy AK.[61] Dùng I-131 điều trị UTTG biệt hoá sau phẫu thuật cắttuyến giáp, với các liều khác nhau hiệu quả khác nhau:
Liều (mCi) 25-34 35-64 65-119 119-200
Kết quả 17/27 42/54 28/38 23/30
Tỷ lệ% 63 77,8 73,7 76,7
Liều 35-64 mCi điều trị có hiệu quả nhất là 77,8%
Pant G.S [62] nghiên cứu 509 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá được phẫuthuật cắt tuyến giáp, sau điều trị I-131 với các liều khác nhau kết quả như sau:
Liều 15mCi 20mCi 25mCi 30 mCi 35mCi 40mCi 45mCi 50mCi Kết quả: 59,6% 63,6% 81,4% 83,6% 79,4% 78,3% 84,4% 81,8%
Như vậy liều 30mCi và 45 mCi có hiệu quả nhất
1.7.3 Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bằng I-131
Trong UTTG biệt hoá, mức Tg máu tăng rất cao Tg cao nhất trongUTTG thể nang có di căn ở phổi hoặc ở xương Trong UTTG thể tủy và thểbất thục sản thì Tg ở mức độ bình thường vì nó không hoạt động như một môcủa tuyến giáp Sau mổ cắt tuyến giáp và điều trị bằng I-131 để hủy tế bào môgiáp lành còn sót lại, nếu Tg tăng lên báo hiệu có sự tái phát di căn UTTG Tg
sẽ có giá trị theo dõi tái phát ung thư Sự hiện diện cũng như nồng độ Tghuyết thanh phản ánh gián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay Ýt của môUTTG và mức độ di căn của bệnh sau phẫu thuật Xét nghiệm Tg để theo dõibệnh nhân UTTG là rất cần thiết Với những bệnh nhân này nên kiểm tra Tgmỗi năm 1- 2 lần Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì có thể chắc chắn rằngung thư đã tái phát hoặc di căn
Trang 18Tg là một chất chỉ điểm với UTTG thể biệt hoá vì Tg chỉ có ở mô giáp.
Do đó, lấy chỉ tiêu Tg huyết thanh để đánh giá kết quả điều trị khi xạ hìnhtoàn thân âm tính là cần thiết Tuy nhiên, ngưỡng Tg bao nhiêu là cần thiếtđiều trị lại cũng cần phải nghiên cứu thêm Ozata nghiên cứu trên 180 bệnhnhân trong vòng 18 năm thấy nếu lấy ngưỡng 5ng/ml có 94%, còn ngưỡng
<10ng/ml có 98% Tác giả lấy ngưỡng âm tính là 5ng/ml Một số tác giả trongnước cho rằng ngưỡng điều trị lại khi Tg > 10 ng/ml Độ nhạy và độ đặc hiệucủa test định lượng Tg biến động khá nhiều ở các labo khác nhau Tg phải được
đo ở cùng một cơ sở từ đầu Mặt khác, không phân biệt được Tg của mô lànhhay mô ung thư nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi hủy mô giáp
Đánh giá thành công của điều trị phải giảm được mức Tg và không cònphát hiện được các ổ bắt I-131 phóng xạ [66]
1.8 Chỉ định xạ trị ngoài [46]
- Xạ trị ngoài áp dụng cho những bệnh nhân có khối u lớn xâm lấn tạichỗ hoặc đã có di căn xa không còn khả năng phẫu thuật, bệnh nhân UTTGthể vảy do phẫu thuật không triệt để
- Phẫu thuật không lấy hết tổ chức ung thư có nguy cơ tái phát, ung thưkhông biệt hóa hoặc phối hợp I-131 để tăng cường hiệu quả của I-131
- Bệnh nhân không phẫu thuật được
Liều xạ trị: 50 - 60 Gy (vùng tuyến giáp, hạch cổ, trung thất).
1.9 Điều trị nội tiết
- Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú nang) đáp ứng tốt với hormon:TSH của tuyến yên kích thích sự phát triển tế bào tuyến giáp lành và ác tính
- Liều T3 hoặc T4: 200 mg [60].
1.10 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có di căn xa hoặc tái phát
- Nếu phẫu thuật được, nên tiến hành phẫu thuật lại cắt bỏ tuyến giáp toàn
bộ, khối u và vét hạch tái phát, phối hợp điều trị I-131 và hormon thay thế
Trang 19- Nếu di căn xa, nhưng có thể cắt bỏ được thì nên tiến hành cắt tuyếngiáp toàn bộ kết hợp I-131 và hormon hỗ trợ.
- Trường hợp di căn đơn độc: phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn, phối hợpI-131 và hormon hỗ trợ
- Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương và di căn không bắtđồng vị phóng xạ I-131
- Điều trị hóa chất Ýt được áp dụng
Trang 20NCCN (2000) đưa ra phác đồ điều trị UTTG thể biệt hóa tái phát hoặc di căn
Thyroglobulin > 10 ng/ml
(dõng hormon) xạ hình
không bắt xạ
Xem xét điều trị I-131 liều
100-150 mCi sau điều trị, xạ hình lại
1 ổ đơn độc (di căn não)
Xem xét phẫu thuật lấy bỏvà/hoặc điều trị I-131 nếu xạ hìnhbắt xạ và/hoặc xạ trị ngoài
Di căn lan tràn
Điều trị I-131 nếu xạ hình bắt xạ
và cho liều cao và/hoặc điều trịhóa chất nếu di căn không bắt xạ
Trang 212 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:
+ Khoa B12, khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện 103
+ Khoa Ngoại - Bệnh viện ung bướu Hà Nội
+ Khoa Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
+ Khoa phẫu thuật đầu cổ- Bệnh viện K Trung ương
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân UTTG được phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ(nếu có) Giải phẫu bệnh là UTTG thể biệt hoá
+ Bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp được điềutrị với các mức liều I-131 khác nhau
+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
+ Bệnh nhân không có di căn
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân đã có di căn được xác định qua xạ hình toàn thân
+ Ung thư di căn từ nơi khác đến tuyến giáp
+ Suy chức năng gan thận
+ Phụ nữ có thai và cho con bó
+ Bệnh nhân không có hồ sơ lưu trữ đâỳ đủ
+Bệnh nhân ung thư thể không biệt hoá
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Kiểu nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, khám xét trên người bệnh, sử dụng tưliệu trong hồ sơ bệnh án thu thập theo mẫu bệnh án ghi sẵn và khám lại saukhi ra viện và theo dõi