Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ PAGE 1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp [34], chiếm khoảng 30 40% bệnh lý đường tiết niệu [21],[29], trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi th[.]
Trang 1đặt vấn đề
Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp [34], chiếm khoảng 30 - 40%bệnh lý đường tiết niệu [21],[29], trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ haisau sỏi thận [21]
Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống [1], sỏi có thể mét haynhiều viên ở các vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệuquản Sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trísỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giảiphóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ, suy thận có thể gây tửvong cho bệnh nhân
Trước đây điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở lấysỏi, Từ cuối thế kỷ20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gâytổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – ExtracoporealShock Wave Lithotripsy), Tán sái qua da (Percutaneous nephrolithotripsy),Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy),
Mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân
Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháptán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác nhau như sóngxung, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có báo cáo về kết quả, nêu lên những ưuđiểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này
Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng đượcthực hiện từ 11/ 2006
Trang 2Để đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trên máy Lithoclast, Chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi
ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn ”
Trang 31.1 sơ lược giải phẫu và sinh lý của niệu quản
1.1.1 Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sauphóc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng sau, niệuquản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắtchéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàngquang Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên tráikhoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường kính trongkhoảng 03-04 mm,
Hình 1.1: hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản
Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology (Fig 1-47)
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:[24]
* Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
Trang 4đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), Phía trong bên phải liên quan với tĩnhmạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quảnxuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quảnvắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏiniệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nềnchậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liênquan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thầnkinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máutiểu khung rất phong phó
* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới và trong và ra trước, Niệu quản trước khi đổvào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một vansinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản
Trang 5Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàngquang đầy
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển
từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảngquang, lỗ niệu quản 3- 4 mm
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chianiệu quản ra thành 3 đoạn
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới xương cùng xuốngbàng qua
1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, độngmạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồngtrứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọcniệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản
- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản
Trang 61.1.1.3 CÊu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp:
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàngquang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chứcsợi sơ có khả năng so giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng vàxẹp trong khi nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bàođoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗnối với bể thận
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớpngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Líp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dướivới bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản
1.1.2 Sinh lý niệu quản
1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản:
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thựchiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dòng chảy nướctiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên,
và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vịtrí chỗ nối bể thận niệu quả Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ
về, áp lực trong bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạothành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quảnđang trong trạng thái xẹp Áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu caohơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nướctiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,
sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và
Trang 7có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp củaniệu quản.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp củaniệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệuquản dưới Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăncản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếpgiọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu độngkhoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H2O, tần số từđến 6 lần/1 phót, tuỳ theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệuquản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểuđược đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:
Áp lực ở
- Bể thận : 15 cm nước
- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O
- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O
- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O
* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:
Sãng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗnối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lựctrong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp
Trang 8lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản.
1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản:
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểutheo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệuquản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ốngtiết niệu Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đườngtiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp của bể thận cóthể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưngnhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của niệuquản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng tràongược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nướctiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản [14],29]
Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận Trong nhữngtuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệuquản Sau 4 đến 8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thậnnhiều hơn là phù nề trong thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanhđen có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, và nhồi máu
Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn sau 03- 10 ngày, lớpđệm bị phá huỷ, lớp cơ phì đại, nếu tắc nghẽn dài ngày lớp cơ dày lên, dãn rarồi cuối cùng teo và xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ôm lấy sỏi,niệu quản ở phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trêngiãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiếtniệu sảy ra Tại thận Nephron lóc đầu bị giảm, sau đó bị phá huỷ nhanh
Trang 9chóng, cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hoá từ tuỷ đến vỏ, nếu kéo dàiống thận xẹp lại được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hoá,thận teo nhá do vậy muốn ngăn ngừa tổn thương thận và niệu quản cần phảisớm lấy sỏi ra sớm, trước khi có nhiễm khuẩn
Thận tắc nghẽn rất dÔ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe ( viêm nóng)
- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh èng thận
- Giai đoạn3: những ổ áp xe rõ
- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn
Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teothận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,
có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng
1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Áp lực trong bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg Năm 1954, Risholm
đã làm tắc niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng,đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc, kết quả cho thấy: trong vòng 10phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg Sau 20 – 60 phút, áp lựctăng cao từ 31 đến 77 mmHg Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản, áplực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuỳ thuộc vào tắc bánphần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm thao nhiễmkhuẩn hay không Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiếtniệu qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động.Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức năng thận
Trang 10Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề và xơ hoá
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản cấp tính:
Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 giờ đến 5 giờ dòng máu tới thậngiảm xuống do động mạch tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực niệu quản vẫntiếp tục tăng Sau khi tắc niệu quản 5 giờ, động mạch trước cầu thận co lại nhiềugây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận và giảm áp lực niệu quản, chứcnăng lọc cầu thận giảm Trong tắc niệu quản bán phần, vài giờ đầu sau tắc, vậnchuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nước dẫn đến giảm lượngnước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độ natri trong nước tiểu thấp
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản hoàn toàn mãn tính:
Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: Dòng máu tới thậngiảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là renin Angiotension vàprostaglandin – thromboxan đã tăng cường hoạt động
1.2 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1 Thành phần hoá học của sỏi [29],[34]
Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước,3% là protein, ngoài ra là các yếu tè vi lượng khác nh citrat, kim loại kiềm,fluo…(Hodgkinson, 1969)
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi nh: phươngpháp hồng ngoại, phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser), phươngpháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electron spectroscopy)
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [1]
+ Calcium oxalate: Chiếm 85% các loại sỏi, dưới dạng có 2 phần tửnước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì
và nhiều gai, sỏi rất rắn
+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, cónhiều lớp cản quang, dễ vì khi tán
Trang 11+ Ammonium – magnesium – phosphate: Gặp khoảng 5 – 15% các loạisỏi, phát triển nhanh thành sái to, sái san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễmkhuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa, chủ yếu làProteus, sau đó là Providentia, Klebsiella, Serratia, và Enterobacter Chấtureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni magiephospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị gặp nhiều khókhăn.
+ Acid uric: Chiếm 6%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở namgiới, hay kết hợp với sỏi calcium oxalate, rất cứng
+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nh chỉ cócystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,sỏi cứng, Ýt gặp ở Việt nam
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi
1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu: [19],[21]
Cơ chế hình thành sỏi niệu quản cũng như sỏi thận là một bệnh chuyểnhoá mà quá trình hình thành sỏi rất phức tạp Các thuyết hình thành sỏi tiếtniệu hiện nay người ta chia ra 4 học thuyết chính là:
+ Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởngcủa các tinh thể trong dung môi ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinhthể, nÕu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sảnphẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định(metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các iontiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
Trang 12ở giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tácđộng lên các giai đoạn trên đây.
+ Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơthể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hoà Trong cácnhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúctinh thể gần giống nhau Khi phân tích thành phần sỏi, có thể phát hiện một sốthành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay bị nhiÔmkhuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix) Nếu sỏi phát triển nhanhhoặc bám được vào một vị trí ở đường tiết niệu trên, bệnh sỏi đã được hìnhthành Hiện tượng này dễ xảy ra khi có dị tật bẩm sinh hay mắc phải làm cảntrở lưu thông dòng nước tiểu
+ Giả thuyết Randall (1936) nêu lên niêm mạc gai thận bình thương nhẵnnhụi, khi bị viêm mạn tính trở lên sần sùi nên tinh thể dễ gắn kết tụ tạo sỏi
+ Trong nước tiểu cũng có những chất “ức chế kết tinh sỏi”, bao gồmmagie, citrat, pyrophosphate, glycoprotein, mucopolysacarit, và một số vilương kim loại khác Sự thiếu hụt các chất này trong nước tiểu tạo thuận lợicho quá trình tạo sỏi
Sỏi niệu quản hầu hết là do từ thận di chuyển xuống (chiếm 80%), nó
có thể được bài tiết ra ngoài hay mắc lại niệu quản tuỳ thuộc vào kích thướccuảe sỏi và sự lưu thông của niệu quản Vị trí sỏi niệu quản có thể ở 1/3 trên,1/3 giữa hay 1/3 dưới Số lượng sỏi một hoặc nhiều viên có khi xếp thànhchuỗi trong niệu quản
1.2.3 Yếu tố dịch tễ bệnh sỏi tiết niệu :[29]
Sỏi tiết niệu là một bệnh có liên quan đến các yếu tố dịch tễ (Andersen, 1973)
* Yếu tố di truyền:
Trang 13Trong nghiên cứu của một số tác giả cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệutrên bệnh nhân có những thay đổi có tính di truyền, liên quan đến việc thiếuhụt một số gien.
Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh ditruyền, mà bệnh này có tỉ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận cao
Bệnh sái cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gienlặn đồng hợp tử Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức các acidamin:cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là không hoà tantrong nước tiểu tạo sỏi
* Các dị dạng bÈm sinh:
Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu quản bê thận, phình toniệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nướctiểu và nhiếm khuẩn
* Địa lý, khí hậu:
Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc,đông nam và vùng đất khô cằn tây nam, và các vùng Scandinavi, các nướcthuộc địa ttrung hải, phía bắc Ên độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâmchâu, một số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan Một số vùng địa lý có tỷ lệ
Trang 14mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dânAustralia…
Khí hậu nóng Èm theo màu làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiệntượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao
Trang 151.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản
Ngoài ra có thể đái máu đại thể hay vi thể, sỏi niệu quản sát bàng quangthường đái buốt, đái rắt Đái đục khi sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêmđường tiết niệu trên
1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị được sử dụng từ năm 1896, là bước chẩn đoán hình ảnh thường quiđầu tiên sỏi thận – niệu quản Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụngđược cho người có thai Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứacalcium mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước 1 – 2mm trên phim còng
có thể nhìn thấy trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium Sái calciumphosphate (apatite) cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quangtương tự xương Sái calcium oxalate cũng cản quang mạnh Sái Magnesiumammonium phosphate (struvite) Ýt cản quang hơn và có từng lớp lởm chởmkhông đồng đều Sỏi cystine mật độ cản quang Ýt vì có chứa sulfur, độ dàykhoảng 3-4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim Sỏi không cản quang, sáiacit uric chiếm khoảng 10%
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp niệu đồ tĩnh mạch được Swick
thực hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay phương pháp này vẫn là một
Trang 16phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận Nó
có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của cácđài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự hiện hình của thuốccản quang ở từng bộ phận Xác định được vị trí sỏi trong đường tiết niệu, pháthiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi thừa đài thận, thậnđôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản, và các bất thường khác mà nó có thể lànguyên nhân hình thành nên sỏi niệu [1],[13]
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): dễ dàng phát hiện sỏiniệu quản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản dohẹp…
* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứ
nước của thận và niệu quản
Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương phápchẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp CT scanner, chụpcộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ…
Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp
x quang hệ tiết niệu
1.3.3 Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩnđường tiết niệu, và thường gây biến chứng sớm và rất nhanh đối với đườngtiết niệu trên
1.3.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ (Intertitial pyelonephritis).
Sỏi niệu quản nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi gây viêm thận bểthận Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏitrước mổ chiếm 63,34% Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang,1998) [18],[34]
Trang 17Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệtmỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thận mãn, thểtrạng chung là suy sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
1.3.3.2 Ứ nước, ứ mủ thận (Hydronephrosis, pyonephrosis)
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to,chít hẹp niệu quản, đâu là một quá trình viêm – xơ niêm mạc, dưới niêm mạc
và cơ thành niệu quản Theo Vanegas và Pautass có 79 thận ứ nước trong sè
171 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 46,37% Đỗ Văn Thành (1997) có 36 thận to trong
sè 69 bệnh nhân Lê Văn Vệ (1995) tỷ lệ thận to là 38,62% Dương Văn Trung(2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70% thận ứ nước độ 3 do sái niệuquản Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110bệnh nhân sỏi niệu quản Thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% (Vũ Quỳnh Giao, 1997)
Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷnhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002)
1.3.3.3 Vô niệu và thiểu niệu.
Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêmnhiễm Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản
2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý đây là biến chứng nặng,khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu) VũQuỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản 2 bên 41,66%
1.3.3.4 Suy thận cấp và mãn.
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóngniệu quản kịp thời Tắc niệu quản hoàn toàn cấp tinh, ứ đọng quá mức ở thận,sỏi niệu quản là nguyên nhân gây phản xạ ngừng bài tiết của thân Nhiễmkhuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy cơ suy
Trang 18thận cấp và mãn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của thậnkhác nhau.
Trang 191.4 Các phương páp điều trị sỏi niệu quản
1.4.1 Điều trị nội khoa
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực hoá phân tích, đã giúp con ngưòi hiểusâu hơn về các thành phần hoá học cấu tạo sỏi tiết niệu Nhờ đó đã nghiên cứu
ra một số thuốc điều trị bệnh sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa
Điều trị nội khoa khi sỏi niệu quản có kích thước < 5 mm, thận không
bị ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau
Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu, đảm bảo lượng nướctiểu > 1,5 lit/ ngày, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn
cơ và giảm đau Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài
Sái urat có thể làm tan được bằng thuốc gây kiềm hoá nước tiểu, vì sỏiurat có pH nước tiểu < 6, sử dụng natri bicarbonate liều 4 -10g/ giờ, muối citrate,hoặc kali citrate (Foncitril 4000, hoặc Alcaphor) Sái struvite (magnesiumammonium phosphate) do nhiễm khuẩn, nước tiểu bị kiềm hoá, điều trị chốngnhiễm khuẩn và làm toan hoá nước tiểu Sỏi cystin dùng D -pénicillamine đểtăng độ hoà tan của cystine
1.4.2 Điều trị can thiệp không phẫu thuật
1.4.2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể được Chaussy giới tiệu đầu tiên năm 1980 đã đượcđánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi thận và niệu quản Tánsỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm lấn, Ýt đau, sỏi đượctán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài
Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyềnqua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơthể, Sóng tạo nên một sức nén trên bề mặt sỏi, nếu sức căng của viên sỏi bịvượt quá sức nén thì dẫn đến sỏi bị phá vỡ Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn
1 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài
Trang 20Chỉ định tán cho các loại sỏi thận và niệu quản có kích thước nhỏ ≤ 2
cm Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn, sau đó đến vị trídưới, còn sỏi 1/3 giữa tỷ lệ thấp hơn Tuy nhiên với những trường hợp phứctạp thì cần phải can thiệp nội soi
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đôngmáu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiếtniệu, bệnh nhân có u máu trong thận, nang thân, phình mạch thận, phìnhmạch chủ
Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạosỏi: sỏi cystin, sái canxi, oxalat monophydrat (Whewllit) là sỏi khó tán nhất,tiếp theo là sỏi brushit và hydroxyapatit thường vỡ thành mảnh to, khó thoát
ra niệu quản, các loại sỏi còn lại có thể tán được nếu không quá lớn
Sỏi niệu quản đoạn trên đạt hiệu quả 84% (sỏi kích thước < 1 cm) và72% (sái > 1 cm) Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quảtốt 79,55% Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng tỷ lệ hết sỏi 80% đối với sỏi niệuquản đoạn trên Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ
lệ thành công 86%
Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lạitại niệu quản tạo một chuỗi sỏi vụn (steinsrass), có khi phải kết hợp với tánsỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra
1.4.2.2 Lấy sỏi thận và niệu quản qua da
Lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Fernstrom và Johnnson báo cáonăm 1967 Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng có báo cáo lấy sỏi thận vàniệu quản qua một đường hầm qua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận vàniệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu
Trang 21Chỉ định đối với sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước > 25mm Tánsỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, bất thườnggiải phẫu như hẹp tắc niệu quản…
Đầu tiên là đặt ống thông niệu quản, bơm xanh methylen vào đài bểthận tạo điều kiện thuận lợi cho chọc dò Không cho sỏi vụn xuống niệu quản,dùng kim chọc vào đài thận, luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào tới đài bể thận
và xuống niệu quản, nong đường hầm, đặt ống nhựa Amplatz trong đườnghầm, đưa ống soi thận qua ống nhựa Amplatz, đồng thời đưa qua đó dụng cụtán sỏi niệu quản Sỏi được phá ra các mảnh nhỏ và được gắp ra ngoài
Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên vàmức độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương dochọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màng phổi), nhiễmkhuẩn …
1.4.2. 3 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
* Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản :[30],[31]
Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ốngsoi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệuđạo sau Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năngtăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễdàng đưa ống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon(1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn doán 1/3 dưới niệuquản cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em cỡ 9,5 F Chiều dài ống soihạn chế đã không thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới Đến năm 1979,Lyon cùng với Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23 cm, cỡ 13đến 16 F, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ Sau đó KarlStorz và Richard Wolf đã cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 9 – 11 F, bắt
Trang 22đầu đánh dấu cho sù ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiệnđại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.
Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho rađời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễdàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, Ýt tổn thương niệu quản,bệnh nhân Ýt đau
Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm,kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu
âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ởbất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiêncho sỏi niệu quản 1/3 dưới
* Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi :
- Èng soi niệu quản
- Èng soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến
13 F, góc quan sát từ 0 đến 7 độ, chiều dài ống soi lên được đến bể thận
- Èng soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạobằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻcong nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích thước ống soithay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến14,5 F Có thể có kênh dụng cụ
- Èng soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F Chiềudài ống từ 54cm – 70cm Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 Fđến 4,5F
Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 1200– 2700
* Nguồn năng lượng tán sỏi
Trang 23- Sãng thuỷ điện lực (Electro – Hydraulic, EHL): Được biết đến từ năm
1950 – 1960 bởi một kĩ sư người Nga chế ra máy urate.1, Nguyên lí củaphương pháp là sử dụng nguồn phát sóng thuỷ điện lực và điện cực đồng trục,tạo ra xung động sóng thuỷ lực làm tán sỏi khi tiếp xúc trực tiếp điện cực vàosỏi
- Khí nén (Pneumatic): Công ty EMS (Electro Medical Systems)của Thuỵ Sĩ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss Lithoclast Nguyên lí củamáy là dùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại,đầu thanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thànhcác mảnh nhỏ
- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống như khínén, khi có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kimloại rung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra
- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóngsiêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làmcho sái tan vôn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cựcbằng kim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lâu Đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khitán nên cố định sỏi nằm trong rọ Đầu rò có thể nóng lên trong lúc hoạt động
dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụntrong khi đồng thời có tác dụng làm mát đầu dò
- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giớithiệu gần đây nhất Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320μ), có thể dùng choống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn choniệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi ánh sáng laser truyền quasợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong
và trên bề mặt của viên sỏi Khí plasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấp
Trang 24thụ ánh sáng laser truyền đến tới bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm Sóng nàyvượt quá sức căng của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thểtan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 mm Tuy nhiên holmium laser cũng có thểgây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thànhniệu quản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thươngniệu quản nhiều hay Ýt.
Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to Trở ngạilớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao
1.4.3 Điều trị can thiệp phẫu thuật
1.4.3.1 Phẫu thuật mở lấy sỏi
Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạntrên đầu tiên Trước đây mổ mở là phương pháp duy nhất điều trị sỏi tiết niệukhi mà điều tri nội khoa thất bại Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của
mổ mở lấy sỏi ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹthuật can thiệp Ýt xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngượcdòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai tròhết sức to lớn khi mà các phương pháp khác thất bại hoặc có tai biến, biếnchứng
Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi niệu quản là giải phap tình thế khi các phươngpháp can thiệp Ýt xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng
Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu khôngchuẩn bị để đánh giá và so sánh với phim lúc trước
Tuỳ theo vị trí của sỏi mà tư thế bệnh nhân khác nhau, sỏi niệu quảnđoạn trên bệnh nhân thường nằm nghiêng hoặc sấp, đoạn dưới nằm ngửaNguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu
1.4.3.2 Mổ nội soi lấy sỏi
Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: Qua phúc mạc
và sau phúc mạc Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựachọn hơn
Trang 25Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệuquản qua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman , đặc biệt là Gaur (1992) phátminh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc, đã tạo nên mộtcuộc cách mạng kỹ thuật cho các nhà niệu khoa Ưu điểm của phương phápcủa Gaur là dễ làm, cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen với các phẫu thuậtviên tiết niệu Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác đinh được cực dưới thận vàniệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mở rộng đường rạch
da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phải chuyển mổ mở
Về vị trí chỉ định mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thưòng là ở đoạn 1/3trên, tuỳ theo kinh nghiệm, ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện đối với sỏi ở
từ năm 1998, đạt kết quả 62% Năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứuđiều trị sỏi niệu quản1/3 duới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnhnhân, tỷ lệ thành công 74,4 %
Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thựchiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89%sau lần đầu
Trang 26Nguyễn Quang ( 2004), báo cá 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soibằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức , tỷ lệ thành công 87,04 %,Sau đó mộtloạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội soi: Đặng Ngọc Anh(2004) bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint Paul, VõVăn Quí (2004) bệnh viện giao thông vận tải, cho kết quả thành công 90,5%,95,9% và 88,9% Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi và tánsỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới Tỷ lệ thành công tán sỏinội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6%.
Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đã đượcđiều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng trên máyLithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 11 năm 2006 đến tháng 08 năm2009
2.1.1 Tiêu chuẩn chỉ định:
- Sỏi niệu quản kích thước ≤ 15mm
- Vị trí sỏi niệu quản 1/3 dưới, 1/3 giữa Sỏi niệu quản 1/3 trên nếu tánngoài cơ thể thất bại hoặc không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
2.1.2 Tiêu chuẩn chống chỉ định:
- Sỏi niệu quản kích thước > 15 mm
- Hẹp niệu đạo khôngđặt được ống soi niệu quản vào bàng quang
- Biến dạng khớp háng, cột sống bệnh nhân không nằm được thư thế sản khoa
- Bệnh toàn thân nặng:
Trang 27+ Bệnh tiểu đường chưa ổn định, suy tim nặng, suy gan, rối loạn đông máu.+ Suy thận nặng có K máu cao, chưa được chạy thận nhân tạo.
- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp được phát hiện khi nội soi niệuquản nh: ung thư niệu quản, lao niệu quản
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ khoa gây mê hồi tỉnh và khoangoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn
Trang 282.2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả qua hồ sơ bệnh án nhữngbệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
từ tháng 01/11/2006 đến 30/11/2008
- Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả những bệnh nhân đựoc chẩnđoán sỏi niệu quản, điều trị và theo dõi dựa vào bệnh án mẫu từ 01/12/2008 đến31/8/2009
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản
2.3.1.1 Nghiên cứu lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, rối loạn tiểu tiên, đái máu,đái đục
- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to, chạm thân, điểm niệu quảngiữa, dưới tuỳ theo vị trí của sỏi có thể đau, tức
- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân
2.3.1.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:
* Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, ure và creatinin máu
- Xét nghiệm nước tiểu:
Tìm hồng cầu, bạch cầu niệu, thực hiện theo phương pháp xét nghiệmcặn Addis, kết quả được nhận định như sau:
+ Âm tính (Giai đoạn ổn định): Nếu HC ≤ 3000/ phút và BC ≤ 2500/phót.+ Dương tính (giai đoạn tiến triển): nếu HC> 3000/ phót, BC > 2500/phót
Nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn: Chỉ thực hiện những bệnh nhân cóbiểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu trước và sau tán sỏi Nhiễm khuẩn niệu khi
Trang 29số lượng vi khuẩn > 105 / ml, không nhiễm khuẩn niệu khi số lượng vikhuẩn ≤ 105/ ml.
* Siêu âm:
- Hình ảnh gián tiếp giãn thận và niệu quản
Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ:[12]
+ Đài bể thận giãn độ 1: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước,sau < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đàithận vẫn cong lâm ra ngoài
+ Đài bể thận giãn độ 2: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm Các đàithận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội
tụ vào phía bể thận
+ Đài bể thận giãn độ 3: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịchchiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các váchngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng
+ Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi
- Siêu âm xác định hình ảnh tăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âmphía sau, đo kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi
- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắcniệu quản hoàn toàn cấp tính
* X quang:
- Chụp phim hệ tiết niệu xác đinh sỏi niệu quản với hình cản quangthuôn dài nằm trên đường đi của niệu quản vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3dưới
Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30
-40, lấy từ đốt sống D 11 đến bờ dưới xương mu, cân đối giữa 2 cột sống, tiachụp nhìn rõ bóng 2 cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận 2 bên
Trang 30- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) : Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràngtrước khi chụp Thuốc dùng télébrix với liều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phútchụp một phim, sau 60 phút tháo Ðp chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
Đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ:[1]
+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15 – 30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận+ Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phót
+ Chức năng kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phót
+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phót
Trên phim UIV đánh giá hình dáng đài bể thận, niệu quản, xác định rõ
vị trí tắc niệu quản do sỏi, có thể thấy sỏi không cản quang
- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR): Thực hiện khi trên phim
hệ tiết niệu và UIV chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, hoặcchẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi:
Chúng tôi không sử dụng chụp CT scanner, chụp cộng hưởng từ, vàchụp xạ hình thận trong chẩn đoán sỏi niệu quản
2.3.2 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
2.3.2.1 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
- Máy tán sỏi niệu quản nội soi: Theo cơ chế xung hơi ( Lithoclast ) vớiống soi 9,5Fr của hãng Karl storz
- Hệ thống nguồn ánh sáng lạnh xenon, camera, màn hình, bộ máy nénkhí của hãng Karl – Storz
- Các phụ kiện:
+ Rọ lấy sỏi, Forcep gắp sỏi
+ Guidewire, stent JJ niệu quản, catherter
- Hệ thống nước tưới rửa: Nước muối đẳng trương 9 ‰
2.3.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân
Trang 31- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tìnhtrạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản Theo chỉ định chuyênmôn, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân như một cuộc mổ
- Chụp X quang hệ tiết niệu trước khi vào phòng mổ để xác định lại vịtrí sỏi niệu quản
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân
- Gây tê tuỷ sống với liều 8 – 12 mg Marcain 0,5%, nếu thất bại chuyểnsang gây mê Mask thanh quản hoặc gây mê nội khí quản
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%
2.4.2.3 Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi
* Đặt ống soi vào niệu quản.
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thườngtrong bàng quang như: u bàng quàng, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang,sỏi bàng quang,
- Xác định vùng trigone tìm lỗ niệu quản, đánh giá dình dạng lỗ niệuquản: lỗ niệu quản rộng hay hẹp, có xa lồi niệu quản kèm theo không
- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quảnvào niệu quản
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn,dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dướihướng dẫn của dây dẫn Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫnđặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi
- Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phài chú ýlượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và
Trang 32viên sỏi Động tác xoay ống soi 90-180 độ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệuhoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dànghơn.
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, nếu khôngđặt được ống soi vào niệu quản phải tiến hành cắt tuyến tiền liệt trước và tánsỏi niệu quản sau
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệttuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lạisonde bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗniệu quản
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể cokéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi+ Niệu quản rộng hay hẹp
+ Niệu quản gấp khúc hay không
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù
nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi niệu quản, nếu găppolype niệu quản hoặc sa lồi niêm mạc dưới sỏi dạng Polype có thể dùngLaser đốt trước khi tán sỏi
- Đưa que tán kim loại vào kênh hoạt động của ống soi, tiếp xúc trựctiếp viên sỏi
- Tiến hành tán sỏi niệu quản dưới màn hình: tán nhát một hoặc liênthanh 12 – 24 nhát đập trong một giây Cường độ tán nhẹ hay mạnh tuỳ theo
Trang 33sỏi mềm hay cứng Tán sỏi vụn càng nhỏ càng tốt, tuy nhiên sỏi vụn ≤ 3 mm
là đạt yêu cầu Sỏi vụn có thể gắp sỏi ra ngoài hoặc dùng rọ lấy sỏi
- Nếu sỏi chạy lên trên cao, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọcho đến khi sỏi vụn hết
- Sái tan ra thành các mảnh sỏi nhỏ 2-3 mm, dùng forcep hoặc rọ gắpcác mảnh sỏi ra ngoài
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản,đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không:
+ Niệu quản bình thường
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc niệu quản tổnthương tới lớp cơ
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi
Tuỳ theo mức độ ứ nước thận, thời gian tán sỏi, còn hay hết sỏi và mức
độ tổn thương niệu quản để xác định có đặt ống thông niệu quản hay không
- Không đặt ống thông niệu quản:
+ Sỏi nhỏ, thời gian tán sỏi nhanh
+ Lỗ niệu quản hầu nh không tổn thương
+ Niêm mạc niệu quản sau tán sỏi bình thường
+ Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1
- Đặt ống thông niệu quản các trường hợp sau:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi
Trang 34+ Niêm mạc niệu quản không bị tổn thương: do đặt ống soi, do tán sỏi và
do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng
* Đặt stent JJ niệu quản các trường hợp sau:
+ Thận ứ nước độ 3
+ Suy thận cấp do sỏi niệu quản
+ Tổn thương niệu quản do đặt ống soi và tán sỏi gây nên
+ Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạcniệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại
vị trí sỏi
+ Hẹp niệu quản
+ Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đưòng kính của lòng niệu quản.+ Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễmkhuẩn cao
+ Sỏi chạy lên thận
+ Sỏi niệu quản kèm sỏi thận cùng bên để tán sỏi thận ngoài cơ thểhoặc mổ lấy sỏi thận kết hợp sau
+ Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông
2.3.3 Theo dõi sau tán sỏi
- Theo dõi lâm sàng:
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp
+ Cơn đau sau tán sỏi: Do ống sonde, do sót sỏi, biến chứng
+ Nước tiểu: Số lượng, màu sắc
Trang 35+ Hết sỏi: bệnh nhân ổn định cho về
+ Còn sỏi: nếu sỏi nhỏ ≤ 5 mm cho bệnh nhân về hẹn khám lại sau 1tháng, sỏi di chuyển lên thận hoặc mảnh sỏi > 5 mm ở vị trí 1/3 trên kết hợptán sỏi ngoài cơ thể
- Thời gian lưu ống thông niệu quản:
+ Rút ống thông niệu quản: sau tán sỏi từ 2-7 ngày
+ Rót stent JJ niệu quản: sau tán sỏi từ 2-8 tuần
- Không phải phối hợp với phương pháp điều trị khác nh tán sỏi ngoài
cơ thể, hoặc chuyển mổ
2.3.4.2 Nhóm không đạt kết quả
- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi
- Sỏi cứng không tán được phải chuyển mổ
- Sỏi chạy lên thận phải chuyển tán sỏi ngoài cơ thể
- Biến chứng xảy ra trong khi tán sỏi phải chuyển mổ
2.3.5 Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm chung sỏi niệu quản:
+ Tuổi, giới
+ Vị trí, kích thước, số lượng sỏi
