BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MDR1 C3435T TRÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM, LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM Chuyên ngành NHI KHOA Mã số 97201[.]
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-
MDR1 C3435T TRÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM,
LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG CÓ NHIỄM
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
Phản biện 1:
Phản biện 2: Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào giờ ngày tháng năm 2023
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện
2 Thư viện
3
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) ở trẻ em có liên quan với
các bệnh đường tiêu hóa trên như viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày, loét tá tràng và ung thư dạ dày Theo khuyến cáo gần đây nhất của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi Châu Âu-Bắc Mỹ và
Nhật Bản, phác đồ đầu tay điều trị tiệt trừ H pylori ở trẻ em nên dựa
theo sự nhạy cảm kháng sinh Bên cạnh tính đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn, có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ chẳng hạn như sự tuân thủ điều trị của người bệnh, hiệu quả của thuốc ức chế tiết axit dạ dày
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) đóng vai trò chìa khóa trong phác
đồ điều trị tiệt trừ Thuốc được hấp thu qua đường uống và chuyển
hóa ở gan bị ảnh hưởng bởi đa hình gen MDR1 C3435T và CYP2C19 Do đó, nồng độ PPI trong huyết tương có thể khác nhau giữa các nhóm kiểu gen CYP2C19 và MDR1 C3435T và có thể ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
“Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T trên kết quả điều trị viêm, loét dạ dày tá tràng có nhiễm H pylori ở trẻ em”
với mong muốn đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh và xác định ảnh hưởng của yếu tố gen ký chủ:
CYP2C19 và MDR1 C3435T đến hiệu quả điều trị nhằm tối ưu hóa
hiệu quả điều trị tiệt trừ
Mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhi viêm, loét dạ dày-tá tràng có nhiễm H pylori
2 Đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori dựa theo sự nhạy
cảm kháng sinh ở bệnh nhi viêm, loét dạ dày-tá tràng
Trang 43 Xác định sự phân bố alen, kiểu gen và mối liên quan giữa đa
hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T với kết quả điều trị tiệt trừ H pylori ở bệnh nhi viêm, loét dạ dày-tá tràng
2 Tính cấp thiết của đề tài
Một trong những thách thức rất lớn trong thời gian gần đây là tỉ lệ
tiệt trừ H pylori thất bại cao và nguyên nhân quan trọng nhất là tình
trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh và diễn biến phức tạp Bên cạnh đó, một số yếu tố thể chủ có thể góp phần làm thay đổi sự hấp thu và chuyển hóa của các thuốc PPI, từ đó gián tiếp ảnh hưởng trên
hiệu quả điều trị, trong đó có tính đa hình của gen MDR1 và CYP2C19 Hiện tại có rất ít các nghiên cứu trong nước về tính đa hình của các gen này, đặc biệt là tính đa hình của gen MDR1 Đồng
thời, với tình trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh thì việc có những
số liệu cập nhật về đặc điểm kháng thuốc của H pylori là rất cần
thiết Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu này có tính cấp thiết, ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn cao
3 Những đóng góp mới của luận án
- Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của H pylori với CLA, AMO, MET,
LEV và TET lần lượt là: 80,6%, 71,7%, 49,4%, 45,1% và 11,4%
- Kết quả điều trị tiệt trừ H pylori bằng phác đồ dựa trên sự nhạy
cảm kháng sinh: tỷ lệ tiệt trừ thành công là 83,1%
- Về tính đa hình hình gen CYP2C19 và MDR1 C3435T
+ Tỷ lệ kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 EM là 40,1%, IM là 46,4% và PM là 13,5%
+ Tỷ lệ kiểu gen MDR1 3435 C/C, C/T và T/T lần lượt là 43%,
40,1% và 16,9%
Trang 5+ Tỷ lệ tiệt trừ thành công ở bệnh nhi có kiểu hình CYP2C19 EM,
IM và PM lần lượt là 78,3%, 83,3% và 96,4% Không có sự khác biệt
về tỷ lệ tiệt trừ H pylori giữa các kiểu hình CYP2C19
+ Tỷ lệ tiệt trừ thành công ở bệnh nhi có kiểu gen MDR1 3435C/C
Luận án gồm 135 trang, 45 bảng, 07 biểu đồ, 06 hình, 02 sơ đồ và
162 tài liệu tham khảo Phân phối luận án hợp lý với phần đặt vấn đề
03 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, Bàn luận 33 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng và vi khuẩn H pylori
1.1.1 Bệnh viêm, loét dạ dày-tá tràng
- Viêm dạ dày là những tổn thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công
- Loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) là tình trạng tổn thương bề mặt của lớp niêm mạc vượt qua lớp cơ niêm do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc DD-TT
- Nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm, loét DD-TT là do
nhiễm vi khuẩn H pylori
1.1.2 Vi khuẩn H pylori
Trang 6- Vi khuẩn H pylori là vi khuẩn Gram âm, dài từ 1,5-5 μm, đường
kính từ 0,3-1,0 μm, có từ 4-6 lông
- Tình hình đề kháng kháng sinh của H pylori đang có xu hướng
gia tăng trên toàn cầu
1.1.3 Điều trị H pylori:
- Mục tiêu điều trị: theo khuyến cáo của
ESPGHAN/NASPGHAN, tỷ lệ điều trị tiệt trừ H pylori thành công ở
lần đầu nên đạt ≥ 90% theo PP
- Các chỉ định điều trị tiệt trừ H pylori ở trẻ em theo khuyến cáo
của ESPGHAN/NASPGHAN năm 2017:
+ Loét dạ dày, tá tràng
+ Thiếu máu thiếu sắt kháng trị sau khi loại trừ nguyên nhân khác
+ Nhiễm H pylori được phát hiện qua nội soi mà không loét
đường tiêu hóa, việc điều trị được xem xét sau khi thảo luận với bệnh nhi và cha mẹ
+ Xem xét điều trị tiệt trừ ở bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính
1.2 Đa hình gen CYP2C19
- Gen CYP2C19 thuộc họ cytochrome P450, nằm trên nhánh dài
của nhiễm sắc thể số 10 ở vị trí 23.33 (10q23.33)
- Gen CYP2C19 có 9 exon với hơn 38 biến thể (*) alen
+ Alen CYP2C19*1: chủng hoang dại (wild type allele: wt) là alen bình thường
+ Alen CYP2C19*2: vị trí đa hình rs4244285, do sự chuyển đổi nucleotide G > A trong exon 5
+ Alen CYP2C19*3: vị trí đa hình rs4986893, do sự chuyển đổi nucleotide G> A trong exon 4
- Phân bố alen và kiểu gen CYP2C19
Trang 7+ Ở Việt Nam, phân bố tỷ lệ các alen của gen CYP2C19 tương
đồng với các nước Châu Á và khu vực Đông Nam Á, thường gặp nhất là alen CYP2C19*1 và *2, ít gặp hơn là alen CYP2C19*3 + Trên thế giới như ở Ai Cập nghiên cứu Settin A tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 EM là 65%, IM là 26% và PM là 9% Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ kiểu hình CYP2C19 UM là 33%, EM là 40% và PM/IM là 27%
1.3 Đa hình gen MDR1 C3435T
- Gen MDR1 nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 7 ở vị trí
21.12 (7q21.12), mã hóa tổng hợp protein ở màng tế bào là glycoprotein có chức năng bài xuất các chất từ bên trong tế bào ra bên ngoài tế bào
P Gen MDR1 bao gồm 28 exon, nhưng chỉ có đa hình ở exon 26 (C3435T) của gen MDR1 có liên quan với mức độ biểu hiện và chức
năng của P-glycoprotein
- Đa hình gen MDR1 C3435T có alen chủng hoang dại (wild-type
allele) là alen C, khi xảy ra đột biến tạo ra alen loại biến thể là alen T
- Phân bố alen và kiểu gen MDR1 C3435T
+ Ở Việt Nam theo Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ alen C chiếm 67,6%
và alen T chiếm 32,4% Tỷ lệ kiểu gen C/C, C/T và T/T tương ứng là 48,0%, 39,2% và 12,8%
+ Trên thế giới theo Zhao T và CS ở Trung Quốc, alen C chiếm 52,0% và alen T chiếm 48,0% Tỷ lệ kiểu gen C/C, C/T và T/T tương ứng là 31,8%, 45,3% và 22,9%
1.4 Tình hình nghiên cứu hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori và mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19, MDR1 C3435T với kết
quả điều trị tiệt trừ trên thế giới và Việt Nam
1.4.1 Tình hình nghiên cứu hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori dựa theo sự nhạy cảm kháng sinh ở trẻ em
Trang 8- Nghiên cứu của Kotilea K ở Bỉ, tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công
đạt 89,9%, nghiên cứu của Silva G.M ở Bồ Đào Nha là 97,8% và nghiên cứu của Butenko T ở Slovenia là 85,9%
- Nghiên cứu của Tăng Lê Châu Ngọc, tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành
công ở bệnh nhi viêm DD-TT đạt 60,8% Nghiên cứu của Hà Văn
Thiệu, tỷ lệ tiệt trừ H pylori ở bệnh nhi loét DD-TT là 44,7%
1.4.2 Tình hình nghiên cứu về gen CYP2C19 và MDR1 C3435T
- Đa hình gen CYP2C19
Nghiên cứu của Settin A và CS ở Ai Cập, tỷ lệ tiệt trừ thành công
ở nhóm bệnh nhi có kiểu hình CYP2C19 IM và PM cao hơn so với nhóm EM (84,6% và 77,8% so với 69,2%) với p >0,05 Nghiên cứu
của Bùi Hữu Hoàng và CS (2017), tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công
không có sự khác biệt giữa các kiểu hình CYP2C19 (EM là 84,7%,
IM là 80,8% và PM là 81,8%)
- Đa hình gen MDR1 C3435T
Ở các quốc gia Âu - Mỹ: nghiên cứu tại Ba Lan của
Gawronska-Szklarz B và CS (2010), tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen MDR1 3435T/T là 73,5% không khác biệt
so với kiểu gen 3435C/C là 75% và 3435C/T là 73,7% Nghiên cứu
của Karaca O.R và CS (2017) ở Thổ Nhĩ Kỳ, cũng nhận thấy không
có sự khác biệt về tỷ lệ tiệt trừ H pylori giữa các nhóm kiểu gen MDR1 3435C/C, 3435C/T và 3435T/T
Ở các quốc gia Châu Á: nghiên cứu tại Nhật Bản của Furuta T và
CS nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công ở kiểu gen MDR1 3435T/T là 67%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với kiểu gen MDR1
3435C/C và 3435C/T tương ứng là 82% và 81% (p=0,004)
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Trang 92.2 Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhi từ 5 đến 16 tuổi có bệnh lý viêm, loét DD-TT và
có chỉ định điều trị tiệt trừ H pylori tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành
phố Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong
thời gian từ tháng 01/04/2019 đến tháng 01/05/2022
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu khi thỏa cả 03 tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn lâm sàng: Bệnh nhi có một trong các triệu chứng của
viêm, loét DD-TT: đau bụng, nôn và buồn nôn, ợ chua, ợ hơi, nóng
rát thượng vị, và
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm, loét DD-TT:
+ Chẩn đoán viêm DD-TT dựa trên nội soi và mô bệnh học
Chẩn đoán dựa trên nội soi tiêu hóa trên: theo phân loại Sydney: Viêm dạ dày: viêm sung huyết/xuất tiết, viêm trợt phẳng, viêm trợt lồi, viêm teo, viêm xuất huyết, viêm phì đại, viêm trào ngược dịch ruột
Viêm tá tràng: viêm sung huyết/ xuất tiết, viêm trợt, viêm xuất huyết, viêm dạng nốt
Chẩn đoán dựa trên mô bệnh học: theo phân loại Sydney cập nhật: viêm mạn tính, viêm mạn tính hoạt động, viêm teo và chuyển sản ruột
+ Chẩn đoán loét DD-TT dựa trên nội soi tiêu hóa trên: ổ loét có đường kính ≥ 5 mm, và
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm H pylori: Chẩn đoán
nhiễm H pylori khi mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày qua nội soi có
kết quả nuôi cấy dương tính với H pylori
Trang 10
2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
* Tiêu chuẩn loại trừ trước điều trị:
- Bệnh nhi đã sử dụng các thuốc kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần và các thuốc ức chế bơm proton trong vòng 2 tuần trước lúc đến nội soi DD-TT
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ trong quá trình điều trị:
- Bệnh nhi có tiền sử dị ứng với một trong các thuốc trong phác đồ điều trị tiệt trừ
- Bệnh nhi bị tác dụng phụ của thuốc trong phác đồ và không thể tiếp tục liệu trình điều trị
- Bệnh nhi không tuân thủ phác đồ điều trị tiệt trừ đủ 14 ngày
- Bệnh nhi không trở lại tái khám và làm xét nghiệm urease qua hơi thở khi kết thúc liệu trình điều trị
2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị
- Tiêu chuẩn đánh giá triệu chứng lâm sàng
Theo thang điểm GSRS của Svedlund J hai thời điểm: trước khi điều trị tiệt trừ và khi bệnh nhi tái khám kiểm tra hiệu quả điều trị
- Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori
Dựa trên xét nghiệm urease qua hơi thở
2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu
- Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 2:
Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức:
n2 = Z
2 1-α/2 x p x (1 - p)
d2 Với hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%, sai số tuyệt đối 7% và tỷ lệ
điều trị tiệt trừ H pylori thành công theo nghiên cứu của Tăng Lê
Châu Ngọc (2018) là 60,8% (p = 0,608) Cỡ mẫu là 206 bệnh nhi
Trang 11- Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 3: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu có 2 nhóm đối tượng, hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%,
lực mẫu là 90%, theo Saito Y và CS (2015) tỷ lệ tiệt trừ H pylori ở
bệnh nhân có kiểu hình CYP2C19 EM là 52,2% và các kiểu hình CYP2C19 còn lại là 75%, cỡ mẫu là 180 bệnh nhi
- Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu nghiên cứu là 206 bệnh nhi
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng nghĩ do viêm, loét DD-TT được
chỉ định nội soi tiêu hóa trên Những trường hợp có chỉ định điều trị
tiệt trừ sẽ được lấy 4 mảnh sinh thiết
- Đối với bệnh nhi viêm, loét DD-TT có xét nghiệm urease nhanh
dương tính sẽ tiến hành ngay nuôi cấy H pylori - kháng sinh đồ bằng
phương pháp Etest tại Bộ môn Vi Sinh và xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu
Những bệnh nhi có kết quả nuôi cấy H pylori (+) sẽ được chọn
vào lô nghiên cứu và tiến hành: tư vấn về các nội dung yêu cầu nghiên cứu để bố mẹ bệnh nhi tự nguyện tham gia nghiên cứu
Bước 3: Tiến hành điều trị tiệt trừ H pylori bằng phác đồ dựa
theo sự nhạy cảm kháng sinh
Thuốc PPI (Esomeprazole) và 02 kháng sinh theo sự nhạy cảm
của vi khuẩn H pylori trên kháng sinh đồ trong 14 ngày
Bước 4: Xét nghiệm giải trình tự gen CYP2C19 và MDR1 C3435T
Thực hiện tại Trung tâm Y sinh học phân tử, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Bước 5: Theo dõi sau điều trị
Trang 12Sau 4 - 8 tuần kết thúc phác đồ điều trị Chúng tôi đánh giá sự cải
thiện triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm urease qua hơi thở
Sơ đồ 2.1 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhi có triệu chứng nghi ngờ viêm, loét DD-TT
Nội soi tiêu hóa trên: viêm, loét DD-TT có xét nghiệm urease
nhanh (+) và có chỉ định điều trị tiệt trừ H pylori, nuôi cấy H
pylori, xét nghiệm mô bệnh học
Nuôi cấy H pylori dương tính
Điều trị tiệt trừ H pylori dựa theo sự nhạy cảm
kháng sinh với PPI là esomeprazole
Giải trình tự gen CYP2C19 và MDR1 C3435T
Đánh giá hiệu quả điều trị
tiệt trừ
KẾT LUẬN
Trang 13CHƯƠNG 3 KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu chúng tôi đã thu thập và thực hiện nuôi cấy vi khuẩn
H pylori cho 361 bệnh nhi viêm, loét DD-TT Trong đó, 237 bệnh nhi có kết quả nuôi cấy H pylori dương tính và thực hiện thành công
test nhạy cảm kháng sinh Cuối cùng, chúng tôi đã tiến hành điều trị,
đánh giá hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori và giải trình tự gen CYP2C19, MDR1 C3435 cho 207 bệnh nhi
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi viêm, loét
DD-TT có nhiễm H pylori (n=237)
3.1.1 Đặc điểm chung
Tỷ lệ nam nữ tương đương nhau Tuổi trung bình là 10,5 ± 2,5, nhóm tuổi lớn chiếm ưu thế Có 36,3% bệnh nhi đến từ các tỉnh thuộc vùng Đồng bằng Sông Cửu Long Thừa cân-béo phì chiếm 33,8%
Có 43,0% bệnh nhi có tiền sử gia đình có người sống chung bị nhiễm
H pylori và 22,8% bệnh nhi đã được điều trị H pylori trước đó