THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC TRẺ TỰ KỶ TẠI KHOA TÂM THẦN NHI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I NĂM 2022

* Đặc điểm hành vi - Những bất thường về chất lượng trong tương tác hành vi [8]: + Trẻ tự kỷ không biểu hiện sự liên hệ thường thấy trong các kỹ năng xã hội thể hiện sự gắn bó với bố mẹ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN iii

LỜI CAM ĐOAN iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sở lý luận 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố 4

1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán 5

1.3.1 Lâm sàng 5

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 10

1.3.3 Phân biệt tự kỷ với các bệnh lý phát triển khác 13

1.4 Các test tâm lý đánh giá tự kỷ ở trẻ em: Một số test tâm lý dùng tại khoa Tâm lý lâm sàng –Vật lý trị liệu: 14

2 Cơ sở thực tiễn 15

2.1 Nghiên cứu về trẻ tự kỷ trên thế giới 15

2.2 Nghiên cứu trẻ tự kỷ tại Việt Nam 18

2.2.1 Tại gia đình 18

2.2.2 Tại các trường mầm non 19

2.2.3 Tại các cơ sở y tế 21

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 23

2.2 Thực trạng chăm sóc trẻ tự kỷ tại khoa Tâm lý lâm sàng-Phục hồi chức năng 24

2.3 Nghiên cứu một trường hợp cụ thể 25

2.3.1 Hành chính 25

2.3.2 Quá trình bệnh lý 25

2.1.3 Hoạt động hiện tại hàng ngày 27

3 Các ưu điểm 37

3.1.1 Đối với nhân viên y tế 37

3.1.2 Đối với người nhà người bệnh 38

3.2 Các nhược điểm 38

3.2.1 Đối với nhân viên y tế 38

3.2.2 Đối với người nhà người bệnh 38

4 Nguyên nhân của việc đã làm được và chưa làm được 39

4.1 Nguyên nhân của việc đã làm được 39

4.2 Nguyên nhân của việc chưa làm được 39

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 41

3.1 Kết quả chăm sóc người bệnh 41

KẾT LUẬN 43

ĐỀ XUẤT 44

1 Đối với nhân viên y tế : 44

2 Đối với gia đình người bệnh : 44

3 Đối với Khoa TLLS-VLTL và Bệnh viện tâm thần trung ương I : 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, cùng toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt những kiến thức quý giá, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn đến ban Ban Lãnh đạo Viện, cán bộ y tế Khoa tâm lý – Phục hồi chức năng Bệnh viện Tâm thần trung ương đã giúp

đỡ, chia sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên đề

Tôi xin trân trọng cảm ơn Thạc sĩ Lê Văn Cường-Tiến Sĩ Cao Thị Vịnh Viện Tâm thần Trung ương 1 đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã thông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ

Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I, khóa 9 đã cùng vai sát cánh với tôi để hoàn thành tốt chuyên đề này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của Thạc sĩ Lê Văn Cường Các kết quả trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Xin chân thành cảm ơn mọi người

Nam Định, ngày 25 tháng 10 năm

2022 Người viết cam đoan

Phạm Thị Nhíp

Trước hết, phải nói rằng, ở Việt Nam tuy đã có khung chính sách rất tiến bộ nhằm cung cấp các dịch vụ cho người khuyết tật nói chung, nhưng kể từ khi thực hiện đổi mới, Chính phủ đã cắt giảm hỗ trợ dành cho hệ thống giáo dục

và y tế Vì vậy, sự chênh lệch trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ sức khỏe và giáo dục tại Việt Nam đã gia tăng [12]

Trên toàn cầu, tự kỷ được ước tính ảnh hưởng đến 21.7 triệu người tính đến năm 2013 [16] Tính đến 2010, số lượng người bị ảnh hưởng của bệnh ước tính khoảng 1-2/1000 toàn cầu Bệnh thường xuyên xảy ra bốn đến năm lần ở các bé trai nhiều hơn bé gái Khoảng 1.5% trẻ em tại Hoa Kỳ (một trong 68) được chẩn đoán mắc ASD tính đến 2014, tăng 30% so với một trong 88 năm 2012[22] Tỉ lệ tự kỷ ở người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên tại Vương quốc Anh là 1.1%.Số lượng người được chẩn đoán bệnh đã gia tăng đáng kể

từ thập niên 1980, một phần là do những thay đổi trong thực hành chẩn đoán

và sự thúc đẩy tài chính mà chính phủ trợ cấp đối với những ca chẩn đoán

trên; câu hỏi liệu tỉ lệ thực tế đã tăng hay không vẫn chưa được giải quyết [19].

Việc phát hiện và điều trị sớm trẻ tự kỷ sẽ giúp trẻ cải thiện đáng kể những khiếm khuyết của mình để có thể hòa nhập với xã hội tốt hơn trong những năm tiếp theo của cuộc đời Nó cũng góp phần phát triển những tiềm năng chưa được khai phá trong trẻ Có những trẻ tự kỷ phát hiện và được điều trị sớm đã có những thành tích đáng kể trong lĩnh vực nghệ thuật như hội họa hay âm nhạc

Tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc trẻ tự kỷ tại khoa tâm thần nhi, bệnh viện tâm thần trung ương 1 năm 2022” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc trẻ tự kỷ tại khoa tâm thần nhi, bệnh viện tâm thần trung ương 1 năm 2022

2 Đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường công tác chăm sóc trẻ tự kỷ tại khoa tâm thần nhi, bệnh viện tâm thần trung ương 1

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN

1 Cơ sở lý luận

1.1 Khái niệm

Tự kỷ (TK) là một tập hợp các rối loạn phát triển lan tỏa mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường là trước 3 tuổi) và diễn biến kéo dài Biểu hiện chung của TK là khiếm khuyết ở 3 lĩnh vực: Tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi Bên cạnh đó trẻ thường có rối loạn cảm giác

và tăng động [8]

Chẩn đoán TK lần đầu tiên được bác sỹ người Áo nêu ra từ năm 1943 Những năm 1980 tỷ lệ TK gặp 3-4/100 trẻ, nhưng trong những năm gần đây

có xu hướng tăng lên với tần suất 1/100 trẻ, trong số đó TK điển hình (còn gọi

là TK Kanner) chiếm 16,8% Trẻ trai bị TK nhiều hơn trẻ gái từ 4 đến 6 lần [23]

Bernald Rimland (1964) và một số nghiên cứu khác (thời kỳ 1970) cho rằng nguyên nhân của TK là do những thay đổi của cấu trúc lưới trong bán cầu não trái, hoặc do những thay đổi về sinh hóa và chuyển hóa ở những đối tượng này Do đó, những trẻ TK không có khả năng liên kết các kích thích thành kinh nghiệm của bản thân; không giao tiếp được vì thiếu khả năng khái quát hóa những điều cụ thể Quan niệm này được các chuyên gia y

1960-tế chấp nhận là một bệnh lý thần kinh đi kèm với tổn thương chức năng não cho tới tận năm 1999 tại Hội nghị toàn quốc về TK của Mỹ Sau đó, các chuyên gia cho rằng nên xếp vào nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa [16] Những biểu hiện của trẻ TK khá đa dạng và thường phát hiện muộn khi trẻ vào lớp 1 Có thể thấy rằng trẻ TK có các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng xã hội hoặc hành vi lệch lạc nhưng khi can thiệp sớm trẻ có thể học các kỹ năng này và phát triển gần giống với trẻ bình thường Trừ những trẻ chậm phát triển trí tuệ nặng hoặc TK rất nặng Như vậy, bản chất của TK là kém hoặc

thiếu các kỹ năng kể trên Theo phân loại của Hội Tâm thần Mỹ, có 5 chứng thuộc nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa kiểu TK, bao gồm [24]:

1 Hội chứng Asperger

2 TK

3 Hội chứng Rett

4 Hội chứng mất hòa nhập ở trẻ em

5 Các rối loạn phát triển không đặc hiệu khác

Trong đó chứng Asperger là hội chứng TK với các biểu hiện nhẹ nhất

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố

Các nghiên cứu hiện nay đều chưa thể khẳng định nguyên nhân chính xác của rối loạn TK Một số giả thuyết cho rằng TK có nguyên nhân từ các yếu tố sinh học, môi trường hoặc cả hai, bao gồm cả các yếu tố nhiễm khuẩn lúc mang thai, các khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch, gen, bất thường hệ thần kinh [8]

- Yếu tố di truyền: Những nghiên cứu gia đình đã chỉ ra rằng các anh, chị, em của trẻ mắc rối loạn TK có tỷ lệ TK cao hơn từ 50-200 lần so với quần thể chung Hơn nữa, kể cả khi không bị TK, những anh, chị, em này thường có nguy cơ mắc những rối loạn liên quan đến giao tiếp và những kỹ năng xã hội Trong một nghiên cứu lớn về các cặp song sinh, tỷ lệ cùng bị rối loạn TK là 96% ở các cặp cùng trứng, là 27% ở các cặp khác trứng Gần đây,

đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra những bằng chứng cho thấy gen chính là cơ sở sinh học của rối loạn TK

- Yếu tố giải phẫu thần kinh: Cơ sở giải phẫu thần kinh của rối loạn

TK hiện giờ vẫn chưa được biết rõ Một số nghiên cứu nghiên cứu MRI so sánh bệnh nhân TK và nhóm chứng cho thấy có sự gia tăng thể tích chất xám

ở một số ở một số vùng não bộ nhất định như thùy chẩm, thùy đỉnh và thùy thái dương Sự tăng thể tích có thể xuất phát từ 3 cơ chế: phát triển các tế bào thần kinh, giảm tế bào thần kinh chết và sự tăng sản xuất các mô não, ví dụ như các tế bào thần kinh đệm hoặc mạch máu

- Yếu tố sinh hóa: Ở một số trẻ TK, một số bằng chứng cho thấy nồng

độ axit homovanillic (chất chuyển hóa chính của dopamine) ở dịch não tủy liên quan tới biểu hiện cách ly và rập khuôn Đồng thời nồng độ serotonin trong huyết tương cũng tăng cao gặp ở một phần ba số BN TK Một số nghiên cứu khác cho thấy mức độ nặng của các triệu chứng giảm đi khi tỷ lệ của axit 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAAA) và axit homovanillic trong dịch não tủy tăng Điều này gợi ý có thể sử dụng thuốc làm cân bằng các chất nói trên giúp cải thiện triệu chứng TK

- Yếu tố tâm lý xã hội và gia đình: các nghiên cứu so sánh bố mẹ của trẻ

TK với bố mẹ của trẻ không TK cho thấy không có một khác biệt lớn nào về các kỹ năng nuôi con Tuy nhiên trẻ TK có thể rất nhạy cảm kể cả với các thay đổi nhỏ trong gia đình và môi trường, các sang chấn tâm lý xã hội… 1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán

1.3.1 Lâm sàng

Phát hiện sớm trẻ tự kỷ:

- Các triệu chứng không đặc hiệu trước 12 tháng tuổi [8]:

+ Tăng động: trẻ kích động khó ngủ, khóc nhiều, khó dỗ dành, khó chịu không lý do

+ Trẻ thờ ơ, yên lặng, dường như thích ở một mình, ít đòi hỏi cha mẹ chăm sóc

+ Khả năng tập trung kém: không chú ý hoặc tập trung như các trẻ cùng tuổi khác

- Các triệu chứng đặc hiệu sau 12 tháng tuổi có khả năng liên quan đến kỹ năng giao tiếp và xã hội [8]:

+ Mất đáp ứng với âm thanh (có thể bị điếc hoặc khiếm thính)

+ Ít hoặc không cười trong giao tiếp

+ Không có hoặc giảm kỹ năng giao tiếp không lời (không hoặc ít bập

bẹ, ít nói)

+ Khó tham gia vào các trò chơi

+ Các tác động qua lại bằng phát âm, hoạt động giảm

+ Hành vi quan sát bằng mắt đặc biệt (có thể quay đi, tránh không nhìn chăm chăm, ánh mắt đờ đẫn trống vắng hoặc chán không nhìn…)

+ Giọng nói với âm thanh lặp đi lặp lại đơn điệu

+ Một lượng lớn trẻ tự kỷ không thể hiện thuận 1 tay mà duy trì thuận 2 tay khi mà não ưu thế đã được thiết lập ở phần lớn các trẻ Trẻ tự kỷ có nguy

cơ cao bị những bất thường ở dấu bàn chân hoặc bàn tay (dấu vân tay) hơn là dân số chung Sự nghiên cứu này có thể gợi ý một rối loạn trong sự phát triển của ngoại bì thần kinh

* Đặc điểm hành vi

- Những bất thường về chất lượng trong tương tác hành vi [8]:

+ Trẻ tự kỷ không biểu hiện sự liên hệ thường thấy trong các kỹ năng

xã hội thể hiện sự gắn bó với bố mẹ và các bạn Khi còn là trẻ con, sẽ có những thiếu hụt về nụ cười và cử chỉ khi được người lớn bế Ít hoặc thiếu giao tiếp bằng mắt Sự phát triển xã hội của trẻ tự kỷ được đặc trưng bởi sự thiếu hụt nhưng không bị mất hoàn toàn Trẻ tự kỷ thường không phân biệt được ai

là người quan trọng nhất với chúng (bố, mẹ, anh, chị, em, ông, bà hay giáo viên) và có thể biều hiện sự lo lắng tột độ khi mà những sinh hoạt thường ngày bị gián đoạn, nhưng chúng lại không phản ứng thái quá với người lạ Khi trẻ tự kỷ đến tuổi đến trường, sự thu hẹp của chúng lại có thể biến mất hoặc ít đi, đặc biệt ở những trẻ có chức năng bậc cao hơn Một sự mất mát rõ

ràng được thấy ở khả năng chơi với các bạn cùng lứa và làm quen bạn mới, những hành vị xã hội có thể rất lạ lùng và không phù hợp

+ Trẻ tự kỷ không nhận ra được các trạng thái tình cảm và tâm thần của những người xung quanh Đó là chúng không thể nghĩ ra được những động co

và ý định của người khác, và vì vậy chúng không thể phát triển được kỹ năng đồng cảm Sự thiếu về lý thuyết tâm trí làm cho trẻ không có khả năng luận ra các hành vi xã hội của người khác và dẫn đến thiếu các tương tác xã hội qua lại

+ Ở giai đoạn cuối thiếu niên, bệnh nhân tự kỷ thường có nhu cầu về bạn bè nhưng những khó khăn trong việc đáp ứng những sở thích, tình cảm và cảm xúc của người khác là chướng ngại lớn nhất trong việc phát triển các mối quan hệ Họ thường ngại và cư xử một cách lạ lùng dẫn đến xa cách với những người khác Thiếu niên tự kỷ và người lớn thường trải nghiệm những cảm giác về tình cảm nhưng thiếu hụt vè các khả năng và kỹ năng xã hội thường cản trở họ trong việc phát triển mối quan hệ tình cảm

+ Rất nhiều trẻ tự kỷ, đặc biệt là những trẻ bị chậm phát triển tâm thần

có những sự vận động khác thường Sự đình hình, phong cách riêng, và cách làm điệu thường được thấy rõ nhất khi đứa trẻ được đặt một mình và có thể giảm khi mà ở trong các tình huống được xây dựng nên Trẻ tự kỷ thường không thích sự thay đổi và dịch chuyển Chuyển đến một căn nhà mới, di chuyển các đồ vật trong phòng hoặc khi phải đối mặt với sự thay đổi như là

có bữa sáng trước khi tắm khi mà sự ngược lại là thói quen, có thể làm đứa trẻ

sợ hoặc nổi giận

- Đáp ứng với các kích thích cảm giác [8]:

+ Trẻ tự kỷ được thấy là đáp ứng thái quá với một số các kích thích cảm giác (như âm thanh hoặc sự đau đớn) Đó sẽ là thông thường với một đứa trẻ bị rối loạn tự kỷ khi chúng có vẻ như là bị điếc, ở một lúc có thể thấy là trẻ phản ứng bình thường với một số âm thanh nhẹ, mặt khác ở cùng một đứa trẻ

có thể thấy một mối quan tâm đặc biệt về tiếng của chiếc đồng hồ đeo tay + Một số trẻ tự kỷ có ngưỡng đau cao hoặc phản ứng khác với nỗi đau Một số trẻ tự kỷ có vẻ như thích âm nhạc Chúng thường ậm ừ hoặc hát một bài hát hoặc nhạc điệu quảng cáo trước khi nói Một số trẻ đặc biệt thích các kích thích ở tiền đình như là quay, lung lay và di chuyển lên xuống

- Các triệu chứng hành vi khác [8]:

+ Tăng động là hành vi thường thấy ở trẻ tự kỷ Giảm động thì thấy ít hơn, nếu có thì chúng thường luân phiên với chứng tăng động Sự giận dữ được quan sát thấy và được kích động bởi những thay đổi Hành vi tự làm đau bao gồm tự đập đầu, cắn, cào và giựt tóc Sự thiếu tập trung, khó tập trung vào một công việc, mất ngủ, các vấn đề về ăn uống và đái dầm thường thấy ở trẻ tự kỷ

* Rối loạn về giao tiếp và ngôn ngữ

- Những sự mất mát về khả năng phát triển ngôn ngữ và khó khăn trong việc sử dụng ngôn ngữ để giao tiếp là các tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán trẻ bị tự kỷ Trẻ tự kỷ thường không chỉ đơn giản là chần chừ trong việc nói

và những sự bất thường trong lời nói thường do sự thiếu động lực Phát triển ngôn ngữ lệch lạc, cũng như sự chậm trễ trong việc phát triển ngôn ngữ là đặc trưng của trẻ tự kỷ Đối lập với trẻ bình thường và trẻ bị chậm phát triển tâm thần, trẻ tự kỷ có những khó khăn tương đối trong việc tạo nên các câu có nghĩa mặc dù vốn từ của chúng có thể là rất lớn Khi trẻ tự kỷ học để truyện trò trôi chảy, những cuộc hội thoại của chúng truyền đạt những thông tin mà

không cần biết người khác sẽ đáp ứng như thế nào Ở trẻ tự kỷ và trẻ không tự

kỷ nhưng bị rối loạn ngôn ngữ, các kỹ năng giao tiếp không lời có thể bị tổn thương khi mà có những khó khăn tương đối trong việc diễn đạt ngôn ngữ

- Ở những năm đầu tiên, trẻ tự kỷ thường chỉ bập bẹ rất ít hoặc là khác thường Một số trẻ phát ra tiếng động như tiếng gõ, âm thanh, tiếng cười và các am tiết vô nghĩa mà không có ý định giao tiếp, Không giống như trẻ bình thường khi mà chúng có các kỹ năng tiếp nhận ngôn ngữ tốt hơn là diễn đạt, trẻ tự kỷ có thể nói nhiều hơn những gì chúng hiểu Các từ và thậm chí cả các câu có thể tự thêm vào hoặc mất đi từ phần từ vựng của đứa trẻ Đó sẽ không phải là không điển hình khi một đứa trẻ sử dụng một từ một lần, sau đó dùng tiếp lại ở thời gian sau Trẻ rối loạn tự kỷ có các cuộc hội thoại mà có thể nhại lại người khác, hoặc những cụm từ ngoài ngữ cảnh Những mô hình ngôn ngữ này thường đi kèm với sự đảo ngược cách đánh vần Đứa trẻ tự kỷ có thể nói

“Bạn muốn cái đồ chơi này” khi mà nó muốn cái đồ chơi đó Rất nhiều trẻ rối loạn tự kỷ có chất lượng giọng và âm điệu rất lạ Khoảng 50% trẻ tự kỷ không bao giờ phát triển được ngôn ngữ nói Một số những trẻ xuất sắc nhất thể hiện một mối quan tâm đặc biệt với các chữ cái và chứ số Trẻ rối loạn tự kỷ có thể giỏi đặc biệt trong một số các việc hoặc thể hiện khả năng đặc biệt, ví dụ: một đứa trẻ có thể học cách đọc rất trôi chảy ở tuổi trước khi đến trường (biết đọc sớm) Những trẻ rối loạn tự kỷ có thể đọc rất nhiều từ mặc dù chúng không hiểu được ý nghĩa của các từ đó [8]

* Chức năng tư duy

- Khoảng 70 - 75% trẻ rối loạn tự kỷ bị chậm phát triển tâm thần Khoảng 30% là ở mức độ nhẹ và vừa, và khoảng 45-50% bị CPTTT ở mức độ nặng Các nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng chỉ ra rằng nguy cơ bị rối loạn tự

kỷ khi mà IQ giảm Khoảng 1/5 số trẻ tự kỷ có trí thông minh không lời nói bình thường Chỉ số IQ của trẻ tự kỷ phản ánh những vấn đề nghiêm trọng ở các kĩ năng bằng lời nói và trừu tượng, nhưng khá mạnh ở thị giác không gian

và nhớ vẹt Việc tìm kiếm này cho thấy tầm quan trọng của những mất mát trong các chức năng liên quan đến ngôn ngữ

- Nhận thức không bình thường hoặc khôn sớm và các khả năng vận động trực quan có thể thấy ở một số trẻ tự kỷ Những kỹ năng này, có thể xuất hiện kể cả khi bị chậm phát triển toàn bộ và được nhắc đến như là “những chức năng riêng biệt” hoặc là những vùng khôn sớm Có lẽ những ví dụ điển hình nhất là những nhà bác học ngốc nghếch và tự kỷ, đó là những người với trí nhớ và khả năng tính toán kỳ lạ, thường vượt trội hơn khả năng của những người cùng lứa tuổi Những kỹ năng đặc biệt khác ở trẻ tự kỷ bao gồm biết đọc sớm, một khả năng biết đọc từ rất sớm (mặc dù họ không hiểu cái gì mà mình đang đọc), nhớ và kể lại, và các khả năng âm nhạc (hát hoặc chơi một giai điệu hoặc nhận biết các đoạn nhạc) [8]

- Trẻ rối loạn tự kỷ có nguy cơ cao bị nhiễm trùng đường hô hấp trên

và các bệnh nhiễm trùng nhẹ Các triệu chứng về tiêu hóa thường được thấy ở trẻ tự kỷ bao gồm: ợ, táo bón, co bóp ruột kém Trẻ cũng có nguy cơ bị sốt cao co giật Một số trẻ tự kỷ không thấy tăng nhiệt độ có thể với các bệnh nhiễm trùng nhự và không thể hiện sự khó chịu như thông thường Ở một số trẻ, các rối loạn hành vi thường tăng khi bị các bệnh nhẹ Và ở một số thì những thay đổi trên có thể dẫn đến các bệnh cơ thể [8]

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo cẩm nang hướng dẫn chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần DMS-4TR của Hội Chuyên gia tâm thần Hoa Kỳ, bản tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TK bao gồm những dấu hiệu và triệu chứng dưới đây: Một trẻ sẽ được

chẩn đoán là TK khi có ít nhất 6 dấu hiệu từ mục A, B, C trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục A, 1 dấu hiệu từ mục B và 1 dấu hiệu từ mục C [6]

A Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu

* Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời:

- Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi hỏi

- Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích

- Không kéo tay người khác để yêu cầu

- Không biết xòe tay ra xin/khoanh tay ạ để xin

- Không biết lắc đầu khi phản đối/gật đầu khi đồng tình

- Không biết biểu hiện nét mặt khi đồng ý/không đồng ý

- Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)

* Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi:

- Không chơi khi trẻ khác rủ

- Không chủ động rủ trẻ khác chơi

- Không chơi cùng nhóm trẻ

- Không biết tuân theo luật chơi

* Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú:

- Không biết khoe khi được mua đồ vật/đồ ăn

- Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích

- Không biết biểu hiện nét mặt thích thú khi được cho

* Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm:

- Không thể hiện vui khi bố mẹ về

- Không âu yếm với bố mẹ

- Không nhận biết được sự có mặt của người khác

- Không quay đầu lại khi được gọi tên

- Không thể hiện vui buồn

- Tình cảm bất thường khi không đồng ý

B Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: Có ít nhất một dấu hiệu

* Chậm/không phát triển kỹ năng nói so với tuổi (nếu trẻ nói được thì

có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại:

- Không tự gọi đối tượng giao tiếp

- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp

- Không tự duy trì hội thoại bằng lời

- Không biết nhận xét, bình luận

- Không biết đặt câu hỏi

* Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, dập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị:

- Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường

- Phát ra một số từ lặp lại

- Nói một câu cho mọi tình huống

- Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy

* Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với lứa tuổi:

- Không biết chơi với đồ chơi

- Không biết chơi giả vờ

- Chơi với đồ chơi một cách bất thường (mút, ngửi, liếm, nhìn…)

- Ném, gặm, đập đồ chơi

- Không biết bắt chước hành động

- Không biết bắt chước âm thanh

C Có hành vi bất thường: có ít nhất một dấu hiệu

* Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung:

- Mê mẩn với thao tác của đồ dung trong nhà

- Say sưa quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật

* Cử động chân tay lặp lại hoặc dập khuôn:

- Thích đu đưa thân mình, chân tay

- Thích đi nhón trên mũi chân

- Thích vê xoắn vặn tay, đập tay

- Nghiện soi ngắm tay

* Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật:

- Nghiên cứu đồ vật, đồ chơi

- Mê mẩn chơi/ ngắm một phần nào đó của đồ vật

* Với các điều kiện chậm hoặc có rối loạn chức năng ở một trong các lĩnh vực sau, xuất hiện trước 3 tuổi:

- Quan hệ xã hội

- Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

- Chơi mang tính chất biểu tượng hoặc tưởng tượng

* Các rối loạn không rõ hơn khi được giải thích bằng hội chứng Rett hoặc hội chứng mất hoà nhập ở trẻ em

1.3.3 Phân biệt tự kỷ với các bệnh lý phát triển khác

- Chậm phát triển trí tuệ

- Điếc câm

- Chậm phát triển ngôn ngữ hiểu hoặc biểu đạt

1.3.4 Phân loại theo mức độ nặng của Lovaas

Tự kỷ mức độ nhẹ

Trẻ có khả năng giao tiếp khá tốt Trẻ hiểu ngôn ngữ nhưng gặp khó khăn khi diễn đạt, khởi đầu và duy trì hội thoại Giao tiếp không lời, giao tiếp mắt có nhưng ít Quan hệ xã hội tốt nhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở Trẻ biết chơi với bạn, chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một mình Trẻ có khó khăn khi học các kỹ năng cá nhân xã hội nhưng khi học được thì thực hiện một cách dập khuôn, cứng nhắc

Tự kỷ mức độ trung bình

Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế Trẻ chỉ biết một số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói được câu từ ba đến bốn từ, không thể thực hiện hội thoại, rất ít giao tiếp bằng mắt Giao tiếp không lời cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật- lắc đầu, chỉ tay Tình cảm với người thân khá tốt Khi chơi với bạn trẻ thường chỉ chú ý đến đồ chơi Trẻ chỉ bắt chước và làm theo những yêu cầu khi thích, độ tập trung rất ngắn.Trẻ chỉ làm được các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ăn, mặc áo

Tự kỷ mức độ nặng

Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém Trẻ chỉ nói vài từ, thường nói linh [8]

1.4 Các test tâm lý đánh giá tự kỷ ở trẻ em: dưới đây là một số test tâm

lý hay dùng tại khoa tâm thần nhi BV tâm thần tw1:

- Test Denver: Ban đầu test Denver (The Denver development screening test)- 967 do nhóm bác sỹ và tâm lý trường đại học Denver (Colorado, Mỹ) thiết lập sau đó đã được nhiều nước trên thế giới chuẩn hoá

và sử dụng [24]

Ở nước ta, test Denver I được Lê Đức Hinh áp dụng từ năm 1977, và Viện trước tuổi học đã việt hoá năm 1990, từ đó Denver được sử dụng phổ biến để đánh giá và theo dõi phát triển tâm vận động của trẻ dưới 6 tuổi ở một

số cơ sở nhi khoa

Test Denver chia làm 4 khu vực:

+ Cá nhân xã hội: sự tương tác của trẻ với người khác và khả năng thực hiện nhu cầu cá nhân của trẻ

+ Vận động tinh tế thích ứng: Sự phối hợp tay mắt, khả năng thao tác với vật nhỏ, làm chủ nhóm cơ nhỏ

+ Ngôn ngữ: Khả năng hiểu và sử dụng ngôn ngữ

+ Vận động thô: Khả năng lẫy, bò, ngồi, đi, chạy…làm chủ và phối hợp của các nhóm cơ lớn

Trên mỗi mục kiểm tra màu sắc thể hiện tỉ lệ % trẻ làm được theo lứa tuổi là: 25%, 50%, 75%, 90%

- M-Chat (Modified Checklish for Autism in Toddler): sàng lọc nguy

cơ TK cho trẻ từ 16 đến 30 tháng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

+ Gồm 23 mục: Các mục được in màu đậm (có ý nghĩa lâm sàng hơn), các mục 11, 18, 20, 22 được khoanh tròn là các câu hỏi cho điểm ngược + Sau khi cha mẹ điền phải quan sát trẻ và phỏng vấn lại cha mẹ ở từng mục để khẳng định rõ

Các mục được cho điểm theo đánh dấu “có” và “không”, thường thì các câu trả lời không là thất bại, riêng các câu hỏi nghịch thì ngược lại

+ Sau khi đánh giá hết 23 mục Tính tổng số các câu trả lời thất bại Trẻ

có nguy cơ TK khi: nếu có trên 3 câu trả lời thất bại trên tổng số các câu trả lời hoặc có trên 2 câu trả lời thất bại ở các câu in đậm

- Thang đánh giá mức độ TK ở trẻ em- CARS (Childhood Autims Rating Scale):

+ CARS được sử dụng cho trẻ từ 2 tuổi trở lên, thường đã có chẩn đoán

TK theo DSM-IV Thang đo này dùng để xác định mức độ nặng nhẹ của TK

mà không phải để chẩn đoán [21]

2 Cơ sở thực tiễn

2.1 Nghiên cứu về trẻ tự kỷ trên thế giới

Những nghiên cứu trong những năm 60 của thế kỉ XX đã cho rằng tự

kỷ cổ điển là một rối loạn tương đối hiếm gặp: Từ 4-6/10.000 hoặc khoảng 1/2.000 (theo Lotter, 1967), những phát hiện trong những năm từ 1999 đến năm 2003 thì tự kỷ được nhìn dưới góc độ “phổ của các rối loạn” thì tưu kỷ

có tỉ lệ lưu hành nhiều hơn so với suy nghĩ trước đây là 60/10.000 hoặc xấp xỉ1/160 (theo Chakrabarti & Fombonne, 2001) [4] Mặc dầu có sựcải thiện trong thực hành chẩn đoán và mở rộng những hệ thống phân loại đóng một vai trò quan trọng trong việc gia tăng này, hiện nay một số nhà nghiên cứu như Ozonoff &Rogers (2003) tin rằng các yếu tố môi trường có thể đặt trẻ

nhỏ vào nguy cơ cao đối với sự phát triển tự kỷ Phần dịch tễ học tự kỉ mới nhất năm 2013 (DSM5-APA) thì tỉ lệ trẻ tự kỉ là 1/100 [9].Những nghiên cứu

về dịch tễ học gần đây ghi nhận một sự gia tăng về số lượng các cá nhân được xác định có rối loạn tự kỷ trong thập niên vừa qua Louis F Reichardt (2015) Giám đốc Hội nghiên cứu Tự kỉ Simons (SFARI) trong bài báo khoa học đã cho thấy các nhà nghiên cứu đã sử dụng một phân tích toàn diện về mô hình biểu hiện gen trong quá trình phát triển não bộ của con người Cả hai nghiên cứu trong năm 2013 chỉ ra rằng các gen được kiểm soát bởi một số đường thần kinh liên quan đến sự phát triển sớm của vỏ não và trong sự hình thành của các khớp thần kinh, các kết nối thần kinh Những kết quả này gợi ý rằng các đột biến ở các gen này có tác động rõ rệt nhất đến chức năngcủa các

tế bào thần kinh kích thích sản xuất glutamate dẫn truyền thần kinh.Thay đổi về chức năng tế bào thần kinh trong các lớp bề mặt của vỏ não, cũng như những đường liên kết với các phần khác nhau của não bộ, dường như là quan trọng nhất cho sự biểu hiện của hành vi điển hình cho phổ tự kỷ [9].Theo nguồn của Autism Speaks,trong một nghiên cứu trong năm 2014 ở trẻ em từ 3 đến 17 tuổi tại Hoa Kỳ cho thấy, tỉ lệ tự kỉ khoảng 2%.Michael Rozanov, giám đốc nghiên cứu của Tổ chức Y tế công cộng Autism Speaks, vừa công

bố kết quả của cuộc khảo sát một tỉ lệ đáng kể các phụ huynh của trẻ em từ

3-17 tuổi ở Mỹ đã chỉ ra tỉ lệ chẩn đoán trẻ có RLPTK là 1/45 Con số này cao hơn so với số liệu thống kê chính thức về sự phổ biến bệnh tự kỷ của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì là 1/68 Tỉ lệ này được dựa trên một phân tích hồ sơ y tế và hồ sơ học tập của trẻ em trong tám năm của một vài khu vực 135 được lựa chọn của Hoa Kì Dựa trên phỏng vấn 12.000 phụ huynh về sức khỏe và bệnh tật của các thành viên gia đình của họ kết hợp với phỏng vấn ngẫu nhiên một đứa con trong gia đình và kết quả là 2% trẻ em

Mỹ sống với bệnh tự kỉ Dữ liệu này dựa trên kết quả khảo sát củaTrung tâm Quốc gia về Thống kê Y tế Hoa Kỳ được tiến hành năm 2014 Nghiên cứu dịch tễ học trước đó tiến hành tại Hàn Quốc cho thấy sự phổ biến của

bệnh tự kỷ là 1/38, và đa số các trẻ em đã không được chẩn đoán như vậy Là một phần của nghiên cứu Hàn Quốc, các nhà nghiên cứu đã đến thăm trường

và kiểm tra các trẻ em có các dấu hiệu của bệnh tự kỉ [9] Theo quan niệm hiện nay, thuật ngữ “tự kỷ” bao gồm các rối loạn khác nhau và theo quá trình tiến hoá của lịch sử Thuật ngữ tự kỷ đầu tiên được bác sỹ tâm thần người Thụy Sĩ Eugen Bleuler sử dụng vào năm 1911 Có nguồn gốc từ Hy Lạp: Autos (Self: tự thân) và Ismos (Condition: tình trạng), Bleuler dùng thuật ngữ này nhằm mô tả khái niệm về “sự rút lui vào bên trong của chính mình” và được áp dụng cho người trưởng thành bị tâm thần phân liệt Năm

1943, Leo Kanner, bác sỹ tâm thần nhi khoa đầu tiên của Hoa Kì, tại bệnh viện Jonhs Hopkins là ngườ iđầu tiên sử dụng thuật ngữ “tự kỷ nhũ nhi” (Infantile Autism) để mô tả một nhóm trẻ có tính cách li xã hội, cứng nhắc

về hành vi và có suy kém về giao tiếp.Đầu tiên, tự kỷ được xem như là hậu quả của việc nuôi chăm sóc kém từ cha mẹ cho mãi đến những năm của thập niên 1960, ghi nhận rằng nhiều trẻ có động kinh, và rối loạn này bắt đầu được xem như là có nền tảng từ thần kinh [4] Năm 1980, tự kỷ nhũ nhi đầu tiên được đưa vào DSM-III (Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kì), nằm trong phân loại các rối loạn phát triển lan tỏa Cùng xảy ra vào thời điểm này là sự phát triển ý thức rằng tự kỷ theo Kanner (hay tự kỷ cổ điển) là dạng nặng nhất của một trong những rối loạn phổ tự kỷ [5] Filipek và cộng sự liệt kê những quan tâm của cha mẹ có ý nghĩa cảnh báo tự kỷ: Quan tâm về xã hội: không biết cười xã hội, chơi một mình, rất độc lập, giao tiếp mắt kém, ở trong chính thế giới của trẻ, không hòa hợp, không quan tâm đến trẻ khác.-Quan tâm về giao tiếp: Không đáp ứng khi gọi tên, không biết nói với cha mẹ điều trẻ muốn, không theo hướng dẫn, giống như bị điếc, có lúc nghe nhưng lúc khác lại không nghe, không biết chỉ hoặc vẫy tay chào tạm biệt Quan tâm

về hành vi: Những cơn nổi giận, tăng động, không hợp tác hoặc chống đối, không biết chơi với đồ chơi, lặp đi lặp lại, đi nhón gót, gắn bó khác thường

với một số đồ chơi, xếp đồcho thẳng hàng, quá nhạy cảm với một sốcảm giác xúc giác hoặc âm thanh, có những kiểu vận động ngón tay hoặc cơ quan

2.2 Nghiên cứu trẻ tự kỷ tại Việt Nam

2.2.1 Tại gia đình

Ở Việt Nam cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành rối loạn tự kỷ Nghiên cứu mô hình tàn tật ở trẻ em của khoa Phục hồi Chức năng Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2000-2007 cho thấy số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng đông, số trẻ tự kỷ đến khám năm

2007 tăng gấp 50 lần so với năm 2000, số trẻ tự kỷ đến điều trị năm 2007 tăng gấp 33 lần so với năm 2000; xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% đến 268% trong giai đoạn 2004 đến 2007 so với năm 2000, phần lớn các thầy thuốc nhi khoa chưa hiểu rõ về tự kỷ và chưa có các kỹ năng chẩn đoán sớm Vì vậy rất nhiều trẻ tự kỷ được phát hiện muộn sau 36 tháng tuổi (43,86% theo số liệu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007) [2]

Người điều trị trực tiếp cho trẻ TK là cha mẹ, người chăm sóc Chẳng hạn, sự đối xử và quan hệ của các anh chị em trong gia đình hay của đứa trẻ hàng xóm đối với trẻ TK, ở một mức độ nào đó, cũng có thể giúp trẻ học hỏi

và phát triển thêm Nói cách khác trẻ TK luôn cần có một môi trường sống thuận lợi, trong đó sinh hoạt và cư xử của mọi người xung quanh không tạo ra những mâu thuẫn và bối rối hay làm bế tắc sự nhận thức và tiếp thu của nó

Theo nghiên cứu về thái độ đối với TK ở Việt Nam có luận văn tốt nghiệp thạc sỹ của Nguyễn Thị Thanh Liên-Trường Đại học Khoa học Xã hội

và Nhân văn Hà Nội năm 2009, với đề tài "Nghiên cứu thái độ của cha mẹ đối với con có chứng TK" Trong luận văn tác giả đã chỉ ra một số kết luận về thái độ, bao gồm nhận thức, tình cảm và hành vi của cha mẹ có con bị TK Về nhận thức, một số cha mẹ còn có nhận thức sai về rối loạn (RL) TK Về tình cảm, cha mẹ rất thương người con có RL TK và luôn muốn dành tình cảm dành cho con, bên cạnh đó họ luôn có tâm trạng lo lắng và cảm thấy thiệt thòi, tuyệt vọng mà bản thân đang phải gánh chịu Về hành vi, cha mẹ thương

yêu, chăm sóc, chiều chuộng trẻ TK hơn những người con khác nhưng thường

ít cho con tham gia liên hoan, vui chơi cùng gia đình, cộng đồng Cha mẹ chăm sóc con thiếu khoa học và đa số cha mẹ đưa con đến trung tâm y tế hoặc

cơ sở chăm sóc giáo dục đặc biệt, mà chưa tìm ra mô hình chăm sóc con hợp

lý là kết hợp chăm sóc giữa gia đình-nhà trường-xã hội nhằm tạo điều kiện để phát triển hiệu quả nhất [21]

Bên cạnh đó, không phải môi trường sống của bất cứ trẻ TK nào cũng được trong sạch, có thể trong gia đình đứa trẻ được chăm lo chu đáo nhưng bên ngoài có thể có anh chị em hay bạn bè có thái độ khinh miệt hay xa lánh cũng khiến tâm lý trẻ bất ổn, hoang mang hay thậm chí tình trạng bệnh tật sẽ ngày càng trầm trọng hơn, trẻ bối rối và bế tắc

Như vậy sự hiểu biết của xã hội hay truyền thông về căn bệnh TK cần được thay đổi để dần dần thay đổi thái độ vô cảm, khinh miệt của người dân trong cộng đồng

2.2.2 Tại các trường mầm non

Theo một nghiên cứu về "Thái độ của giáo viên mầm non trên địa bàn thành phố Hà Nội về rối loạn phổ TK" của Trần Văn Công và cộng sự nghiên cứu về thực trạng thái độ của giáo viên mầm non trên địa bàn thành phố Hà Nội vể rối loạn phổ TK, 116 giáo viên thuộc 5 trường mầm non trên các quận nội và ngoại thành Hà Nội đã tham gia vào nghiên cứu này Kết quả cho thấy mặc dù đa số giáo viên mầm non nói chung có thái độ khá đúng đắn về TK, vẫn có những nhận thức sai lệch nghiêm trọng về nguyên nhân, chẩn đoán và việc tự điều trị TK [4]

Nghiên cứu Trần Văn Công và cộng sự đã chỉ ra rằng đa số giáo viên mầm non được hỏi đều đã biết đến vấn đề TK dù ở các mức độ khác nhau Có

30 (chiếm 25,9%) giáo viên được hỏi trả lời rằng đã từng nghe thấy TK, trong

đó có tới 86(74,1%) giáo viên trả lời nghe rất nhiều về vấn đề này, 2 lựa chọn còn lại ("chưa bao giờ nghe"và"không quan tâm") không có giáo viên nào chọn Về nhận thức, có 64,5% giáo viên cho rằng giáo viên có thể chẩn đoán

TK và 27,1% giáo viên cho rằng ai cũng có thể chẩn đoán trẻ TK Việc cho rằng mình có thể chẩn đoán được TK có thể làm gia đình trẻ hoang mang và

sợ hãi khi nói với bố mẹ những nhận định kiểu như "con anh/chị bị TK rồi" Phương pháp của đa số giáo viên (từ 63,1-84,1%) có nhận thức đúng là can thiệp TK thường xuyên tương tác-giao tiếp với trẻ, giáo dục tại các trung tâm đặc biệt, mời giáo viên, nhà trị liệu về hỗ trợ tại nhà Cảm xúc của giáo viên mầm non với trẻ TK đa số giáo viên được hỏi có tình cảm tích cực với các

em, thương cảm có 110 (chiếm 99,1%) lựa chọn của giáo viên, cảm thấy buồn

có 84(chiếm 59,5%) giáo viên lựa chọn Điều này cũng phần nào hiểu được giáo viên nhận thấy trẻ có phần thiệt thòi hơn so với bạn trong lớp hoặc các bạn đồng trang lứa trong việc học tập và tham gia các hoạt động dành cho các

em Tuy nhiên cũng có một lượng nhỏ giáo viên có cảm xúc tiêu cực khi tiếp xúc với trẻ như thấy ghê sợ, có 16 (chiếm 15,8%) giáo viên và có 19(chiếm 20%) giáo viên lựa chọn khi tiếp xúc với trẻ Có thể lý giải cho điều này là do một số hành vi gây hấn của trẻ với giáo viên hoặc do người ngoài tác động vào suy nghĩ của giáo viên đối với trẻ TK [4]

Sự phát triển giáo dục hoà nhập cho trẻ TK ở Việt Nam: Tại Việt Nam,

TK mới chỉ được biết đến vào những năm cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI

Do nhiều nguyên nhân khác nhau mà công tác GDHN cho TTKmới được phát triển từ sau năm 2000 trở lại đây Ban đầu TTK được xếp vào nhóm Khuyết tật trí tuệ và được giáo dục trong các cơ sở giáo dục chuyên biệt dành cho trẻ Khuyết tật trí tuệ Hiện nay, công tác giáo dục TTK được thực hiện ở các trung tâm nuôi dạy TTK, các bệnh viện tại các thành phố lớn Ở Hà Nội có các cơ sở chăm sóc, giáo dục TTK: Bệnh viện Nhi Trung Ương, Trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em N-T, Phòng khám Tuna, Trung tâm Sao Mai, Trung tâm Hy Vọng, Phòng khám nhi ABCD, Trung tâm Phúc Tuệ, Trung tâm hỗ trợ phát triển GD đặc biệt của trường CĐSPTƯ Ở Thành Phố Hồ Chí Minh

có Bệnh Viện Nhi Đồng I