THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022

Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của nhiều phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi tính các loại, cộng hưởng từ … thế những việc chẩn đoán các trường hợp VRT không có triệ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN LÊ DUNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ QUẢNG YÊN TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN LÊ DUNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ QUẢNG YÊN TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giáo viên hướng dẫn:

ThsBs TRẦN HỮU HIẾU

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Khoa Điều dưỡng trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện, phấn đấu trong suốt thời gian tôi học tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới đến thầy Thạc sỹ Trần Hữu Hiếu người thầy đã bỏ nhiều công sức giảng dạy, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp tôi hoàn thành chuyên đền này Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến Ban giám đốc, cùng toàn thể các Bác sỹ, Điều dưỡng Khoa Ngoại Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên tỉnh Quảng Ninh

đã giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề

Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các thầy trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề

Tác giả

Trần Lê Dung

LỜI CAM ĐOAN Chuyên đề tiểu luận này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thạc sỹ Trần Hữu Hiếu Các số liệu dẫn chứng hình ảnh được trình bày trong tiểu luận hoàn toàn trung thực

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam kết này

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1 Cơ sở lý luận: Bệnh lý viêm ruột thừa 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 6

1.2 Cơ sở thực tiễn: 13

Chương 2 20

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 20

2.1 Đặc điểm Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên 2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại TTYT thị xã Quảng Yên từ 01/9/2022-30/11/2022 30

Chương 3 29

BÀN LUẬN 29

KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

HCP: Hố chậu phải

VRT: Viêm ruột thừa

DHST: Dấu hiệu sinh tồn

PTNS: Phẫu thuật nội soi

PTNSVRT: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa TTYT: Trung tâm Y tế

DANH MỤC BẢNG, HÌNH ẢNH

Hình 1: Hình thể ngoài của Ruột thừa 7

Hình 2: Điểm Mc Burney 11

Hình 3 Các điểm đau ruột thừa 11

Hình 4: Hình ảnh của Viêm ruột thừa cấp trên Siêu âm 13

Hình 5: Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên 24

Hình 6 Đón tiếp và tư vấn người bệnh 25

Hình 7: Hình ảnh bác sỹ khám bệnh cho người bệnh tại TTYT 26

Hình 8: Đón tiếp và tư vấn 27

Hình 9 Hình ảnh nhân viên khoa Ngoại 28

Hình 10: Hình ảnh nhân viên khoa Ngoại 28

Hình 11: Cắt ruột thừa nội soi 29

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRT cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các bác sĩ Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của nhiều phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi tính các loại, cộng hưởng từ … thế những việc chẩn đoán các trường hợp VRT không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị

bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRT không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa

Phương pháp điều trị hiệu quả tốt nhất đối với VRT chính là ph ẫu thuật cắt

bỏ ruột thừa Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu như người bệnh (NB) đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong khi dẫn đến viêm phúc mạc nặng Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn

so với phương pháp truyền thống

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc NB sau khi mổ Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những NB mổ ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên tỉnh Quảng Ninh năm 2022 ” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột cấp thừa tại Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên

Hình 1: Hình thể ngoài của ruột thừa

Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngoài ra, có một tỷ lệ bất thường

về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa

Cấu tạo ruột thừa: 4 lớp

Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc mỏng và dính vào cơ Lớp cơ rất mỏng, bao gồm: lớp cơ dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng nằm ở bên trong và nối tiếp với cơ của manh tràng

Lớp niêm mạc nối tiếp với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA Các tổ chức lympho ở lớp duới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20- 30 tuổi, sau đó thoái triển dần, nguời trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại 1.1.3 Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XI, Pitz R giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp/100.000 dân Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách

và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già

Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1 Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây

và tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấp tại bệnh viện Royal Peeth- Australia tỉ lệ tử vong là 0,1% ở Bulgari (1996) nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29% Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy

đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974- 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói

chung Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi

1.1.4 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp

VRT cấp thường do ba nguyên nhân: Lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu

Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân

- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng

Nhiễm trùng ruột thừa

- Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng

ở nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thường hiếm gặp Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

- Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

theo sốt nhẹ, buồn nôn và nôn mửa Khi khởi phát, đau thường xuất hiện ở vùng thượng vị và xung quanh rốn, từ 4 - 6 giờ sau hoặc lâu hơn nữa đau mới có thể khu trú ở hố chậu phải Cơn đau thời gian đầu lan tỏa là do ruột thừa chịu sự chi phối của thần kinh thực vật [13], [12], [10] Buồn nôn và nôn mửa

Thường chiếm tỷ lệ khoảng 75% ở các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, tuy không phải là nổi bật nhưng có ý nghĩa nếu nôn xảy ra sau khi đau Chuỗi xuất hiện các triệu chứng có ý nghĩa rất lớn Trên 95% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thì chán

ăn là triệu chứng đầu tiên, rồi đến đau bụng và muộn hơn là buồn nôn, nôn mửa Nếu các triệu chứng không xuất hiện theo trình tự như trên cần theo dõi bệnh lý khác [12] Sốt

Khi bị viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân thường có sốt Sốt xuất hiện sau khi đau

từ 2 - 3 giờ Mức độ sốt tăng tỷ lệ thuận với thời gian bị viêm ruột thừa cấp Khi viêm ruột thừa cấp hoại tử, sốt thường rất cao từ 39 - 40oC Tuy nhiên ở những người cao tuổi, những người suy giảm chức năng miễn dịch, sức đề kháng yếu có thể không có sốt hoặc sốt nhẹ [14], [12]

1.1.5.1.2.Triệu chứng thực thể

Nhìn: Khi viêm ruột thừa cấp, tùy theo bệnh nhân đến bệnh viện sớm hay muộn mà tình trạng bụng có khác nhau Nếu đến sớm bụng hầu như di động bình thường theo nhịp thở, chưa thấy bụng chướng Nếu đến muộn, đặc biệt khi có viêm phúc mạc, bụng bệnh nhân sẽ kém di động theo nhịp thở, bụng chướng nhiều làm bệnh nhân khó thở tăng dần [14], [12]

- Khám bụng sẽ phát hiện các dấu hiệu:

+ Điểm đau Mc Burney (+): Đây là điểm đau tương ứng với gốc ruột thừa, nơi ruột thừa dính vào manh tràng nằm trên đường nối rốn gai chậu trước trên bên phải tại điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong [12] (Hình 1.2)

Hình 2: Điểm Mc Burney Điểm Mc Burney do Charles Mc Burney, nhà phẫu thuật nổi tiếng của Mỹ (1845 - 1913) tìm ra Khi thăm khám, cho bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, đầu hơi cao nghiêng mặt sang bên trái, hai chân bệnh nhân co để các cơ thành bụng không

bị căng Bệnh nhân thở đều, người khám dùng bàn tay thuận sờ nhẹ nhàng trên thành bụng ở vùng hố chậu phải Dùng đầu ngón tay trỏ, hoặc ngón tay giữa, ấn nhẹ nhàng

và từ từ tại vị trí 1/3 ngoài đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân sẽ rất đau

+ Điểm Lanz: Là điểm nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên phải [13], [11], [10] (Hình 1.3)

+ Điểm Clado: Là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai chậu trước trên [13], [11], [10] (Hình 1.3)

Hình 3: Các điểm đau ruột thừa

+ Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải: Đặt tay nhẹ lên bụng bệnh nhân vùng

hố chậu phải, ấn nhẹ bệnh nhân thấy đau tức, khi ấn tay sâu hơn thấy có sự đề kháng của cơ thành bụng do đau tăng nhiều Tùy theo mức độ tiến triển của viêm ruột thừa cấp mà phản ứng thành bụng ở hố chậu phải có mức độ khác nhau Khi ruột thừa mới

bị viêm trong khoảng từ 2 - 3 giờ đầu, phản ứng thành bụng còn lan tỏa, chưa khu trú

ở hố chậu phải Sau khoảng 3 giờ dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú hơn, phản ứng thành bụng càng tăng theo thời gian ruột thừa bị viêm [10]

+ Dấu hiệu Blumberg (+): Hay còn gọi là phản ứng dội, đặt tay lên thành bụng bệnh nhân vùng hố chậu phải, ấn nhẹ đến khi bệnh nhân cảm thấy đau, khi nhắc tay

ra đột ngột thấy đau tăng lên và quan sát thấy bệnh nhân nhăn mặt do đau Thường gặp trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, ruột thừa viêm nung mủ [13], [12], [11]

+ Dấu hiệu Obrasov: Dùng tay phải nâng cẳng chân phải lên gấp vào đùi và đùi gấp vào thành bụng Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng [20]

+ Dấu hiệu Rowsing: Dùng 2 bàn tay ấn dọc theo khung đại tràng từ hố chậu trái tới hố chậu phải làm tăng áp lực ở trong lòng manh tràng Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng ở hố chậu phải [12]

+ Dấu hiệu Sitkovski: Cho bệnh nhân nằm nghiêng 90o sang bên trái, bệnh nhân thấy đau tăng ở hố chậu phải do mạc treo ruột thừa bị kéo căng [13], [20]

+ Co cứng thành bụng: Khi thăm khám bệnh nhân, nhìn thành bụng thấy kém

di động theo nhịp thở, các cơ căng cứng có thể nhìn thấy các khối cơ thành bụng Khi

sờ nắn thành bụng căng cứng, càng ấn sâu càng thấy co cứng thành bụng nhiều hơn [11], [10]

1.2 Cận lâm sàng

1.2.1 Xét nghiệm công thức máu

Khi ruột thừa bị viêm cơ thể huy động bạch cầu để tiêu diệt hoặc hạn chế tác nhân gây nhiễm trùng Bạch cầu tăng song song với thời gian của viêm ruột thừa cấp

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, khi ruột thừa mới bị viêm trong 2 -3 giờ đầu, bạch cầu chưa tăng hoặc tăng không đáng kể Từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 12, bạch cầu tăng

từ 10.000 đến 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 80% Trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, bạch cầu có thể tăng trên 15.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng trên 85% rất có giá trị trong chẩn đoán Tuy nhiên bạch cầu chỉ tăng trong các trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt [12], [10]

1.2.2 Siêu âm

Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp được Puylaert JB đề cập vào năm 1986 Từ đây nhiều tác giả đã áp dụng và siêu âm đã trở nên có vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán và hướng dẫn điều trị viêm ruột thừa cấp Siêu

âm là xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn, nhanh và khá chính xác, với độ chính xác trên 90%, độ đặc hiệu trên 70%, độ nhạy trên 95% [15]

Siêu âm không những xác định khá chính xác viêm ruột thừa cấp, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với một số bệnh lý cấp tính vùng bụng như: áp-xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, sỏi niệu quản phải, thai ngoài tử cung bên phải vỡ, u nang buồng trứng xoắn Siêu âm còn giúp chẩn đoán mức độ và tiến triển của viêm ruột thừa như: đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa Theo các tác giả [15] hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm là:

+ Thành của ruột thừa dày hơn 3mm, đường kính ruột thừa trên 6 mm, hình ngón tay đeo găng, dùng đầu dò siêu âm ấn không bị xẹp (Hình 1.9A)

+ Có hình cấu trúc ống theo mặt cắt dọc hay còn gọi là “dấu hiệu ngón

tay”, có hình bia với các vòng đồng tâm theo mặt cắt ngang (Hình 1.4B)

Hình 4 Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên siêu âm A: Dấu hiệu ngón tay đeo găng; B: Dấu hiệu hình bia + Dấu hiệu Mc Burney siêu âm (+): Dùng đầu dò siêu âm ấn sâu ngay trên điểm Mc Burney, bệnh nhân cảm thấy rất đau

1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

Đã được một số tác giả áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, phụ

nữ ở tuổi tiền mãn kinh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không điển hình, chẩn đoán khó Paulson và cộng sự đã báo cáo ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp với độ nhạy > 90%, độ đặc hiệu > 91%, độ chính xác

> 94%, giá trị dự báo dương tính > 95% Tuy nhiên ở Việt Nam ít áp dụng vì tốn kém

1.2.4 Nội soi chẩn đoán

Là một thủ thuật dùng một ống soi nhỏ gắn với một camera đưa vào ổ bụng thông qua một lỗ nhỏ được tạo ra trên thành bụng Nếu xác định viêm ruột thừa cấp, tiến hành cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi Tuy nhiên phương pháp này ít được

- Hố chậu phải có phản ứng, ấn điểm Mc Burney đau

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75%

Siêu âm có giá trị cho chẩn đoán Trong các trường hợp bệnh nhân đến sớm, các triệu chứng chưa điển hình, cần theo dõi sát và khám lại sau 1 - 2 giờ Nếu các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp rõ hơn có giá trị chẩn đoán xác định cao [13], [12]

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Với các bệnh cấp cứu ngoại khoa và sản phụ khoa khác

- Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng: Trong một số trường hợp triệu chứng lâm sàng của thủng loét dạ dày - tá tràng tương tự viêm ruột thừa cấp Nếu dịch vị và thức ăn

từ dạ dày, tá tràng ra vùng gầm gan chảy xuống theo rãnh bên phải, đến vùng manh tràng và lỗ thủng tự động bịt kín sớm thì các dấu hiệu của thủng dạ dày - tá tràng không còn điển hình nữa [12], [10]

- Viêm túi mật cấp: Thường có tiền sử về gan mật, đau ở hạ sườn phải Khám bụng vùng hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ, kèm theo túi mật to hoặc một khối chắc, nghiệm pháp Murphy (+) Siêu âm bụng sẽ thấy túi mật lớn, thành dày đôi khi có sỏi, nhiều cặn lắng hoặc polyp [12], [10]

- Viêm túi thừa Meckel: Viêm túi thừa Meckel do triệu chứng không điển hình nên khó chẩn đoán được trước mổ, triệu chứng lâm sàng rất giống viêm ruột thừa cấp Hiện nay dựa vào siêu âm, một số tác giả đã chẩn đoán khá chính xác giữa viêm túi thừa Meckel và viêm ruột thừa cấp

- Thai ngoài tử cung bên phải vỡ: Các thể không điển hình, khai thác bệnh sử có chậm kinh, điểm đau thường thấp hơn điểm Mc Burney, thăm khám âm đạo có thể

có máu theo tay Mạch nhanh, huyết áp có khi hạ, xét nghiệm HCG, siêu âm bụng cho chẩn đoán khá chính xác [12], [10], [19], [18]

- U nang buồng trứng phải xoắn: Tính chất đau dữ dội hơn, đột ngột, đau vùng bụng dưới có kèm nôn mửa, có thể có tiền sử u nang buồng trứng Trường hợp này

khám âm đạo giúp phân biệt và siêu âm giúp chẩn đoán xác định [10], [19], [18]

- Viêm cấp tính phần phụ phải ở phụ nữ trẻ: Điểm đau thường thấp, ở vùng hạ vị, thăm âm đạo thấy cơ tử cung có khối hơi chắc ở bên phải, di động cổ tử cung gây đau Nhiệt độ và bạch cầu thường tăng cao hơn viêm ruột thừa cấp Siêu âm cho chẩn đoán xác định [10], [19], [18]

Với các bệnh gây đau ở hố chậu phải

Sỏi niệu quản phải và viêm đường tiết niệu: Bệnh nhân đau từng cơn và lan dọc theo đường đi của niệu quản phải xuống bộ phận sinh dục ngoài Có rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu ra sỏi hoặc tiểu ra máu Siêu âm thấy đài bể thận, niệu quản phải dãn khi có sỏi tắc ở niệu quản X-quang thấy sỏi cản quang ở dọc đường niệu quản phải [12], [10]

Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải: Bệnh nhân sốt và đau vùng hố chậu phải, nhưng thấp hơn điểm đau trong viêm ruột thừa cấp, đùi phải không duỗi thẳng được

do đau [12], [10]

1.3.3 Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa

1.3.3.1 Viêm phúc mạc

- Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng trong

ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ VRT tiến triển thành viêm phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:

- Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24– 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao

- Viêm phúc mạc hai thì: VRT không được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng

- Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng

1.3.3.2 Áp xe ruột thừa

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa Sau giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20x 10 /L

1.3.4.3 Đám quánh ruột thừa

Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của NB tốt và thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt NB vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ ràng Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá

vỡ hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh sẽ được điều trị với kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội

1.3.4 Phương pháp điều trị viêm ruột thừa

Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp xe ruột thừa Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra lại rất nguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ

Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:

- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trường hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợp viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làm sạch được ổ phúc mạc

- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi được phát triển mạnh nhờ vào

sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình

- Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…

2 Cơ sở thực tiễn:

2.1 Điều trị phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa VRT cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bao gồm cả PT mở và PT nội soi Mỗi phương pháp đều có những chỉ định, kỹ thuật ưu và nhược điểm riêng

2.1.1 Phẫu thuật mở: Chỉ định cho các trường hợp: NB rối loạn đông máu, áp

xe ruột thừa, VRT hoại tử, Phụ nữ có thai

2.1.2 Phẫu thuật nội soi

- Cắt ruột thừa qua nội soi không chỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, ngày nằm viện ngắn thời gian hồi phục nhanh, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương pháp kinh điển Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật viên

- Trong trường hợp ruột thừa để muộn ổ áp xe ruột thừa thường được hình thành.Nếu ổ áp xe nhỏ có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh Nói chung, ổ áp

xe cần phải được dẫn lưu Và được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm, hoặc chụp cắt lớp điện toán Thường không an toàn để loại bỏ ruột thừa khi một ổ áp xe được hình thành rõ Ruột thừa được loại bỏ từ vài tuần đến vài tháng sau khi ổ áp xe đã hồi

phục Cách này được gọi là cắt ruột thừa lúc nghĩ ( hay cắt ruột thừa thì 2) và thực hiện để tránh đợt viêm ruột thừa khác

2.2 Nghiên cứu ngoài nước và trong nước

2.2.1 Nghiên cứu ngoài nước

- Jain ( 1995 ) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, 35 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, không có trường hợp nào biến chứng

- Brosseuk ( 1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp,

39 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp biến chứng áp xe tồn lưu

- Carlos Alvarez (2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường hợp, 18 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, không có trường hợp nào biến chứng

- Pleil ( 2004) và cộng sự thực hiện nghiên cứu 15 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng được xuất viện trong 12 - 24 giờ sau mổ Tác giả nhấn mạnh sự trợ giúp của các điều dưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi sau khi ra viện sớm

2.2.2 Nghiên cứu trong nước:

- Năm 2013, trong nghiên cứu “Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi RT viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” và kết quả sau chăm sóc: Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi < 30 chiếm 42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau PT có vai trò quan trọng trong phát hiện các tai biến và biến chứng của PT: các chỉ số về mạch sau PT cho thấy 35 trường hợp (100%) có chỉ số bình thường; số NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn <24h đến >72h chiếm 100%

- Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng

- Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h – 24h chiếm đa số với 71,4%; chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1%

- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01lần/ ngày có 32 trường hợp ( 91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường hợp (100%) Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp có nhiễm trùng (2,9%); 34 trường hợp không nhiễm trùng (97,1%)

- Tình trạng đau sau mổ: Trong vòng 24h là 100%, có 18 trường hợp đau nhiều (51,4%), >72h số NB không đau là 30 ( 85,7%), không có trường hợp nào đau nhiều Thời gian trung tiện sau mổ: 100% NB đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau mổ

- Thời gian nằm viện sau PT trung bình là 4,1 ngày

- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%

Sự hài lòng của người bệnh có 28,6% NB không hài lòng, 71,4% NB hài lòng Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt trong quá trình CSNB sau mổ:

- Chỉ định PT đúng

- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật

- Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau PT để phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến và biến chứng góp phần quan trọng vào kết quả điều trị

- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong 24h đầu sau PT để can thiệp kịp thời

- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh

- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian

CS toàn diện hơn

- Nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng trẻ tuổi

2.3 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuât nội soi viêm ruột thừa 2.3.1 Chăm sóc người bệnh tại phòng hồi tỉnh:

- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem NB có còn sốt, mạch có nhanh không?

- Vết mổ: Có đau vết mổ không? xem vết mổ có bị chảy máu và bị nhiễm khuẩn không? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng Nếu vết

mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 người bệnh sẽ đau vết mổ

- Lưu thông tiêu hóa: Người bệnh đã trung tiện chưa? Có nôn không? Có đau bụng không?

- Dinh dưỡng: NB đã ăn được gì? Ăn có ngon miệng hay không?

- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng: cần nhận định ống dẫn lưu Xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra? Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?

- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh?

2.3.2 Những vấn đề cần chăm sóc:

- Nhiễm trùng vết mổ do phẫu thuật viêm phúc mạc

- Vệ sinh thân thể kém do không tự vệ sinh được

- Nguy cơ đau đầu

- Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật

- Người bệnh lo lắng thiếu hiểu biết về chăm sóc bệnh

2.3.3 Theo dõi người bệnh tại phòng hậu phẫu:

- Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa chưa có biến chứng

+ Tư thế nằm: Phần nhiều mổ viêm ruột thừa được vô cảm bằng gây mê nội khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm tư thế cao đầu nghiêng về một bên để NB dễ thở

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/lần theo dõi trong vòng 6 -12 giờ đầu Những ngày sau ngày 2 lần

+ Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì không cần thay băng hoặc 2 ngày thay băng một lần Cắt chỉ sau 7 ngày

+ Chăm sóc về dinh dưỡng: NB nhịn ăn khi chưa có nhu động ruột Khi có nhu động ruột cho ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường

+ Chăm sóc vận động: Cho NB vận động sớm khi có đủ diều kiện Ngày đầu cho nằm thay đổi tư thế Ngày thứ 2 cho ngồi dậy và dìu đi lại

- Trường hợp mổ ruột thừa có biến chứng: Thường do ruột thừa vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa

+ Tư thế nằm: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng

+ Chăm sóc ống dẫn lưu

 Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoăc chai vô khuẩn

có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

 Cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

 Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra ngoài số lượng ít dần và không có mùi hôi

 Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với bác