THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIÊN QUAN STRESS VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PHẠM THỊ THU HIỀN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIÊN QUAN STRESS VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM Đ

PHẠM THỊ THU HIỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIÊN QUAN STRESS VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ THU HIỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIÊN QUAN STRESS VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH – 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Khái niệm trầm cảm 3

1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm 3

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo ICD-10 4

1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm 6

1.1.5 Chẩn đoán trầm cảm 9

1.1.6 Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm 10

1.1.7 Điều trị trầm cảm 11

1.1.8 Quy trình chăm sóc người bệnh trầm cảm 15

1.2 Cơ sở thực tiễn 17

1.2.1 Nghiên cứu về trầm cảm trên thế giới 17

1.2.2 Nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 19

2.1 Khái quát Viện Sức Khỏe Tâm Thần - Bệnh viện Bạch Mai 19

2.2 Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể: 26

2.3 Một số ưu điểm và tồn tại 37

2.3.1 Ưu điểm 37

2.3.2 Tồn tại 39

CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 40

3.1 Bàn luận thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên điều trị rối loạn liên quan stress viện Sức Khoẻ Tâm thần -Bệnh viện Bạch Mai 40 3.3 Đề xuất giải pháp 41

3.3.1 Giải pháp về quản lý 41

3.3.2 Giải pháp về kỹ thuật và đào tạo 42

3.3.3 Đối với gia đình người bệnh 43

KẾT LUẬN 44

ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này, em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ, cũng như quan tâm, động viên của các cá nhân và đơn vị

Trước hết em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng cùng toàn thể các thầy cô giáo công tác tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ em trong quá trình học tập

Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo Viện Sức Khoẻ Tâm thần, đơn nguyên điều trị rối loạn liên quan stress đã chấp thuận và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Trương Tuấn Anh, người trực tiếp hướng dẫn khoa học và luôn dành thời gian, công sức hướng dẫn

em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, toàn thể đồng nghiệp trong Viện Sức Khoẻ Tâm Thần Bệnh Viện Bạch Mai, bạn bè đã luôn cổ vũ, động viên, khích lệ và giúp đỡ em trong quá trình học tập và làm chuyên đề Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2022 Học viên

PHẠM THỊ THU HIỀN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Thu Hiền, học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I khoá

9, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, xin cam đoan:

1 Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.Trương Tuấn Anh

2 Công trình này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các thông tin trong chuyên đề là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2022

Học viên

PHẠM THỊ THU HIỀN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) ETP Ergotherapeute (Cán bộ liệu pháp)

HT

ICD.10

Hoang tưởng International Classification of Diseases, 10th edition 1992 (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.1992)

NVYT Nhân viên y tế

RLTC Rối loạn trầm cảm

WHO Tổ chức Y tế thế giới

Trầm cảm rất phổ biến trên toàn thế giới và ngày càng tăng theo thời gian, theo Compton W.M từ năm 1992 đến năm 2002 tại Hoa Kỳ đã tăng gấp

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có đến 800.000 người tự tử do trầm cảm (các rối loạn trầm cảm là nguyên nhân chuyển sang vị trí đầu tiên vào năm 2030[6])

Trầm cảm khác với những thay đổi tâm trạng thông thường và những phản ứng cảm xúc ngắn ngủi trước những thách thức trong cuộc sống hàng ngày Đặc biệt khi kéo dài và với cường độ vừa hoặc nặng hoặc không được phát hiện kịp thời, trầm cảm có thể khiến cuộc sống của người bị ảnh hưởng nhiều và hoạt động kém hiệu quả trong công việc Ở mức độ nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử

Đến nay đã có nhiều nghiên cứu về trầm cảm, tuy nhiên trong lĩnh vực lâm sàng còn chưa được nhận thức đầy đủ, NB khi có biểu hiện trầm cảm thường không được phát hiện sớm hoặc phát hiện được nhưng không được đưa đến bệnh viện để điều trị, chăm sóc kịp thời, với tỷ lệ đến viện sau 2 năm

là 67% [5], từ đó kéo theo hệ lụy cho bản thân và xã hội vô cùng lớn Lượng

giá được mức độ nặng và nhu cầu hỗ trợ, điều trị trầm cảm của người bệnh đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu như ý tưởng, hành vi tự sát giúp cho điều dưỡng viên có kế hoạch chăm sóc người bệnh phù hợp, kịp thời, mang lại hiệu quả cao trong công tác chăm sóc và điều trị cho người bệnh

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng và chăm sóc người bệnh trầm cảm tại các bệnh viện Tuy nhiên, tại Viện Sức Khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai chưa có nghiên cứu về vấn đề này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề : “Thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên điều trị rối loạn liên quan stress Viện Sức Khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng về chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên điều trị rối loạn liên quan stress Viện Sức Khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên điều trị rối loạn liên quan stress Viện Sức Khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1.2 Vài nét lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm

Rối loạn trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hypocrate (460 - 377 trước Công nguyên), ông cho rằng

đó là sự gia tăng quá mức của mật đen Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất các quan điểm xếp hai trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive) [7]

Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về khái niệm, bệnh học, theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10: International Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2, F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [8]

Theo phân loại của hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM V: Diagnostic and Statistical Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), rối loạn trầm cảm được phân loại trong các mã sau: rối loạn điều chỉnh cảm xúc (296.99), loạn khí sắc (300.4), rối loạn khí sắc tiền mãn kinh (625.4), rối loạn

khí sắc do một bệnh thực tổn (293.83) và rối loạn trầm cảm không biệt định (311) [32]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo ICD-10

+ Giảm sút năng lượng đến mệt mỏi và giảm hoạt động

- Các triệu chứng phổ biến hay gặp:

+ Giảm tập trung chú ý

+ Giảm tính tự trọng và lòng tin

+ Những ý tưởng buộc tội, không xứng đáng

+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan

+ Có ý tưởng và hành vi tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn không ngon miệng

Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động hàng ngày gây thích thú

+ Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường ngày vẫn gây phản ứng vui thích

+ Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ

Ngoài ra còn có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần trong trường hợp nặng: hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng ảo giác có thể phù hợp với khí sắc hoặc không phù hợp với khí sắc

1.1.3.2 Trầm cảm không điển hình

- Trầm cảm suy nhược: trên nền khí sắc giảm là sự suy nhược, mệt mỏi,

uể oải, cảm giác không còn sinh lực, thờ ơ với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn tinh thần, không còn ham muốn thông thường kể cả dục năng

- Trầm cảm với rối loạn cơ thể và thực vật: các rối loạn thực vật nổi bật đôi khi át cả rối loạn cảm xúc Các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã

mồ hôi, cơn đánh trống ngực, cơn đau không xác định, cơn nôn mửa, khô miệng, táo bón

- Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: NB than vãn mình không còn cảm giác, không còn biết đau buồn, vui sướng Họ đau khổ vì tình trạng đó

- Trầm cảm nghi bệnh: trên nền khí sắc giảm, NB có những cảm giác rất khó chịu và từ đó khẳng định mình bị mắc một bệnh rất nặng không thể điều trị được

- Trầm cảm sững sờ: khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững

sờ, có khi bất động hoàn toàn, rất dễ nhầm với sững sờ căng trương lực

- Trầm cảm Paranoid: trong trầm cảm, bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang tưởng với nội dung khác nhau như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị buộc tội Hội chứng tâm thần tự động ảo giác thật hoặc giả với nội dung chê bai, bình phẩm, nói xấu NB

- Trầm cảm vật vã: khí sắc giảm không kèm theo ức chế vận động, mà trái lại NB thường đứng ngồi không yên, rên rỉ, sợ hãi hoảng sợ, than vãn về tình trạng khó ở của mình, cầu cứu sự giúp đỡ khỏi tai họa sắp xảy ra với NB

và gia đình NB

- Trầm cảm với rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự sát nếu không được xử trí kịp thời [8]

1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm

Có nhiều quan điểm giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm dựa trên các hiểu biết về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh, hệ thần kinh nội tiết, miễn dịch, tâm lý…

 Giả thuyết về di truyền

Các nghiên cứu về di truyền phân tử

Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự khởi phát cũng như nặng lên của trầm cảm Các bằng chứng nghiên cứu các cặp song sinh cho thấy tỉ lệ di truyền liên quan đến 37%, đồng thời trong gia đình khi có bố hoặc

mẹ bị trầm cảm thì con có nguy cơ trầm cảm gấp hai đến ba lần trẻ bình thường Theo Kenneth và CS yếu tố di truyền đóng vai trò mạnh mẽ hơn đối với trầm cảm ở nữ so với nam (42% so với 29%) [10]

Các nhà khoa học đã xác định nhiều vị trí liên kết và các gen chịu trách nhiệm trong các nghiên cứu di truyền mức độ phân tử trong trầm cảm Các vị trí gen có liên quan đến trầm cảm được lặp lại trong các nghiên cứu liên kết di truyền là: 15q25.3, 15q26.2, 12q23, 1p36, 12q23.3 - q24.11, 13q31.1 - q31.3

và 17q11.1 - 17q12… [11]

Di truyền biểu sinh (hay di truyền ngoại gen – epigenetics)

Các yếu tố bất lợi của môi trường như: sự lạm dụng, sang chấn thời thơ ấu, stress mạn tính… gây ra những thay đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN, làm thay đổi các gen như giảm yếu tố dinh dưỡng thần kinh (BDNF: Brain - derived neurotrophic factor), giảm khả năng vận chuyển serotonin, giảm đáp ứng của receptor glucocorticoid, tạo ra protein bất thường dễ gây ra trầm cảm [12]

 Giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh

Serotonin: đóng vai trò chính trong trầm cảm Nghiên cứu cho thấy

người bệnh trầm cảm giảm tổng hợp, giải phóng serotonin, đặc biệt tại khe synap rõ rệt so với người bình thường Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc serotonin làm nồng độ serotonin tăng lên đáng kể cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt [13]

Noradrenalin: Trong người trầm cảm giảm nồng độ noradrenalin tại khe synap, giảm mật độ thụ cảm thể beta – adrenergic so với bình thường [14]

Dopamin: Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của dopamin là Homovanilic acid (HVA) Nghiên cứu cho thấy nồng độ Homovanilic acid trong dịch não tuỷ giảm ở người bệnh trầm cảm [15]

Ngoài ra còn có một số chất dẫn truyền thần kinh khác như glutamate

và GABA suy giảm ở một số vùng não như vỏ não vùng chẩm, trước trán các nghiên cứu hình ảnh não [16]

 Giả thuyết về hệ thống tín hiệu thứ hai

Các thuốc chống trầm cảm như ức chế tái hấp thu serotonin có hiệu quả nhanh chóng tới việc làm tăng nồng độ serotonin trong khe synap nhưng hiệu quả chống trầm cảm đến sau vài tuần đến vài tháng Lí do là có hệ thống truyền tin thứ hai (cơ chế trong tế bào) cần vài tuần trở lên để phát huy tác dụng Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào các receptor sau synap, làm tăng hoạt động của protein G, từ đó kích hoạt adenyl cyclase chuyển ATP thành AMP vòng AMP vòng lại kích hoạt protein kinase A tạo ra Phospho-CREB, Phospho - CREB vào nhân tế bào kích thích phiên mã tạo ra các gen đặc hiệu giúp thay đổi hoạt động của tế bào và giảm trầm cảm Ngoài ra còn

có các con đường liên quan đến glycogen synthase kinase-3 beta, protein mTOR (Mammalian target of rapamycin) … Điều chỉnh hệ thống tín hiệu thứ hai là hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai giúp phát triển các thuốc chống trầm cảm

 Giả thuyết về thần kinh nội tiết

Hoạt động của hệ limbic có vai trò lớn liên quan đến hoạt động cảm xúc, đặc biệt giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong

hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp" (HPT),

"dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH) Sự hoạt động quá mức của hệ trục HPA được nhận thấy ở

ít nhất 40% người bệnh trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Thyrotropin releasing hormone (TRH) là một peptid vùng dưới đồi kích thích tuyến yên giải phóng Thyroid stimulating hormone (TSH) có vai trò điều hoà sản xuất hormone tuyến giáp T3, T4 Khi TSH giảm dẫn tới rối loạn trầm cảm Trong đó 25,3% người bệnh trầm cảm giảm đáp ứng TSH đối với TRH Hormone tăng trưởng (GH) được tiết ra từ thùy trước tuyến yên, được kích thích bởi dopamine, bị ức chế bởi somatostatin và hormone giải phóng corticotropin (CRH) Nồng độ somatostatin của dịch não tủy giảm đã được báo cáo trong trầm cảm [17], [18]

 Giả thuyết về miễn dịch

Rối loạn trầm cảm có liên quan đến một số bất thường về miễn dịch, bao gồm giảm sự tăng sinh tế bào lympho để đáp ứng với các nguyên nhân gây bệnh cơ thể khác nhau và các dạng miễn dịch tế bào khác Những tế bào lympho này tạo ra các chất điều biến thần kinh, như yếu tố giải phóng corticotropin (CRF) và cytokine, interleukin, các chất này gây tổn thương các

tế bào của cơ thể trong đó có các tế bào thần kinh liên quan đến việc chi phối cảm xúc trong não bộ [19]

 Giả thuyết về yếu tố tâm lí, xã hội

Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm như những nghịch cảnh thời thơ ấu (bạo hành về thể xác, tinh thần), mất bố (mẹ) trước 11 tuổi, stress trong cuộc sống, sự cô đơn, hỗ trợ xã hội kém… đều có thể dẫn đến khởi phát trầm cảm, kéo dài, tăng mức độ nặng của các giai đoạn trầm cảm Đặc biệt các sang chấn thời thơ ấu có thể gây hoạt động quá mức trục HPA, biến đổi gen như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN dẫn đến những hậu quả lâu dài, có thể

dẫn đến trầm cảm sau này ngay cả khi không có sang chấn tâm lí [20], [21] 1.1.5 Chẩn đoán trầm cảm

Có 2 hệ thống tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, thứ nhất là theo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) (DSM) và thứ hai là hệ thống International Classification of Diseases, 10th edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) hay gọi tắt là ICD.10 1992

 Theo tiêu chuẩn của DSM V, tiêu chuẩn này được công bố bởi hiệp hội Tâm thần Mỹ và được sử dụng bởi các nhà cung cấp sức khỏe tâm thần để chẩn đoán các vấn đề tâm thần Để được chẩn đoán là trầm cảm phải có năm hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây và ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản, suy giảm hoặc mất một quan tâm hay niềm vui Các triệu chứng có thể dựa vào cảm xúc của riêng bản thân hoặc có thể dựa trên các quan sát của người khác Chúng bao gồm [9]:

- Tâm lý mệt mỏi nhất trong ngày, gần như mọi ngày, chẳng hạn như cảm thấy buồn, trống giỗng hoặc rơi lệ

- Giảm hoặc cảm thấy không có niềm vui trong tất cả hoặc gần như tất

cả các hoạt động trong ngày, gần như mỗi ngày

- Giảm cân đáng kể khi không ăn kiêng, tăng cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng gần như mỗi ngày (ở trẻ em, không đạt được trọng lượng như mong đợi có thể là một dấu hiệu của trầm cảm)

- Mất ngủ hoặc làm tăng ham muốn ngủ gần như mỗi ngày

- Kích động hoặc trở lên chậm chạp

- Mệt mỏi hay mất năng lượng gần như mỗi ngày

- Cảm xúc của vô dụng hoặc quá nhiều tội lỗi không thích hợp hoặc gần như mỗi ngày

- Vấn đề ra quyết định hoặc khó tập trung suy nghĩ gần như mỗi ngày

- Thường xuyên suy nghĩ về cái chết hoặc tự tử, hoặc cố gắng tự tử

 Theo tiêu chuẩn ICD.10 chẩn đoán giai đoạn trầm cảm được biệt định

trong mã F32, cụ thể:

 Chẩn đoán xác định

Khi lần đầu tiên xuất hiện các triệu chứng trên

Thời gian ít nhất 2 tuần

Không có thời điểm nào trong đời đủ tiêu chuẩn của giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ

Giai đoạn này không do sử dụng chất hay bệnh lí thực tổn gây ra

 Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến

 Giai đoạn trầm cảm vừa

Người bệnh có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến

 Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần Người bệnh có 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến và một số phải đặc biệt nặng

 Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn của giai đoạn nặng ở trên và thêm các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm 1.1.6 Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm

Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với các triệu chứng như buồn bã, chán nản, giảm năng lượng…, nếu không được điều trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 8- 9 tháng Các yếu tố sang chấn tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu

Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục Khoảng 20% – 35% NB có các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, môi trường gia đình

xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ Tự sát là nguyên nhân tử vong hàng đầu của rối loạn trầm cảm

Trầm cảm tái diễn: Rất hay gặp khoảng 25% NB tái diễn trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, 30% - 35% tái diễn trong 2 năm đầu và 50% - 70% tái diễn trong 5 năm đầu Diễn tiến của các cơn tái diễn rất khác nhau có NB

có các đợt trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có NB bị liên tiếp nhiều cơn, có NB càng về sau cơn càng dài, thời gian giữa các cơn càng ngắn [13]

1.1.7 Điều trị trầm cảm

1.1.7.1 Mục tiêu

- Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có)

- Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng

- Phòng ngừa trầm cảm tái diễn

gia đình, liệu pháp cá nhân, liệu pháp nhóm, liệu pháp chánh niệm, liệu pháp thư giãn luyện tập…

 Liệu pháp hóa dược

Chỉ định trong rối loạn trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm kháng thuốc [2], [22]

* Điều trị giai đoạn duy trì:

Khi NB ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp

NB trở lại tái hòa nhập cộng đồng Liều thuốc duy trì ổn định là phù hợp nhất

mà có hiệu quả theo đơn của bác sĩ

* Điều trị giai đoạn dự phòng:

Cần cho NB uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tâm thần Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi không có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa

1.1.7.4 Điều trị tâm lý – xã hội

Liệu pháp nhận thức hành vi là một trong những liệu pháp thông dụng nhất Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng hành vi lành mạnh, tích cực Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của riêng mình không phải người khác Ngay cả khi một tình huống không mong muốn không thay đổi, có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách tích cực Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử dụng để điều trị trầm cảm [23]

Lao động liệu pháp: Gồm nhiều phương thức được thực hiện do chỉ định của bác sĩ, là liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa điều trị giúp

NB vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với xã hội bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp nghệ thuật khác, liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút và dẫn dắt NB đến với những đồ vật

mà họ thích để họ có thể tự thể hiện đặc tính nghệ thuật của riêng mình Con

người luôn có sự tác động tương hỗ với môi trường xung quanh Cán bộ liệu pháp (Ergotherapeute – ETP) tác động vào những rối loạn vận động hoặc rối loạn tâm thần do rối loạn sự tương hỗ này ETP đóng vai trò trung gian do vậy sẽ tạo cho NB tính năng động hơn trong quan hệ của họ (xã hội, nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, trao đổi với người khác) Các hoạt động này có thể là nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, nghệ thuật, thủ công, văn hóa xã hội

và để cho họ tự chủ trong các hoạt động này ETP giám sát NB hàng ngày về hành vi, quan hệ với người khác, mức độ độc lập và tính tự chủ để đánh giá mức độ bệnh tật và chất lượng cuộc sống của họ Với NB thì chất lượng quan

hệ là hàng đầu, ETP phải nắm được toàn bộ tâm lý của con người NB và đưa

ra một đề án cuộc sống mà NB cảm thấy là có liên quan với mình, giải thích những ham muốn và không ham muốn do vậy mối quan hệ giữa NB và ETP

là cần thiết ETP tác động trong cả một quá trình lâu dài về phục hồi chức năng, về tái thích nghi, trong những lĩnh vực chức năng và trong lĩnh vực tâm thần cho đến khi tái hòa nhập xã hội nghề nghiệp Cuối cùng là phục hồi chức năng về tâm lý xã hội [19]

Liệu pháp văn hóa giải trí:

Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu quả của liệu pháp lao động, bao gồm:

+ Tổ chức các trò chơi: NB tham gia một cách tích cực, hoặc đóng vai trò là khán giả xem người khác chơi; Những NB ở trạng thái ức chế cần được đưa vào trò chơi của nhóm NB hoạt bát

+ Tổ chức các cuộc dạo chơi: Tổ chức cho NB đi tham quan các di tích lịch sử, khu vui chơi giải trí lớn Tổ chức đi thực tế để NB gắn bó với đời sống, với quê hương

+ Tổ chức các cuộc trò chuyện: Như tuyên truyền, giáo dục nhận thức cho NB

+ Tổ chức chiếu phim: Chọn phim ngắn, mang nhiều tính chất giải trí, phim có nội dung phong phú, tránh phim có nội dung xấu buồn, bế tắc

+ Tổ chức biểu diễn văn nghệ, động viên NB tham gia hát, múa như ca

sĩ và diễn viên

+ Liệu pháp âm nhạc: Cần phát huy âm nhạc lên cảm xúc, tình cảm

NB Hướng dẫn NB tham gia các điệu múa tập thể trực tiếp tạo nên những vận động tích cực cho NB Hát karaoke, nghe nhạc nhẹ cũng là h́ình thức có tác dụng điều trị rộng rãi nhất cho NB

+ Hướng dẫn NB thể dục, thể thao có tác dụng phục hồi thể lực và tâm

lý hứng thú cho NB Nó khơi dậy sự tập trung chú ý, trực tiếp tác động lên cơ quan vận động, làm lưu thông khí huyết cho NB, bao gồm: đi bộ, các bài tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, đá bóng, đạp xe đạp

1.1.8 Quy trình chăm sóc người bệnh trầm cảm

Ban hành kèm theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB [24]

- Buồng bệnh sạch sẽ, thoáng mát, màu sắc êm dịu, dễ quan sát

- Thuốc cấp cứu và máy hỗ trợ thở oxy, máy sốc điện

- Điều dưỡng: được trang bị kĩ năng tâm lý cảm xúc, hiểu biết xã hội và phải tận tụy với NB

* Các bước tiến hành

- Đối với NB trầm cảm nhẹ và vừa:

+ Điều dưỡng thường xuyên gần gũi, tiếp xúc với NB

+ Điều dưỡng viện thực hiện tốt công tác tâm lý, giải thích, khuyên giải, động viên NB yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị, tạo môi trường tâm lý xã hội lành mạnh

+ Tăng cường vui chơi giải trí cho NB để loại bỏ những ý nghĩ xấu, không muốn sống, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật

+ Điều dưỡng thường xuyên động viên NB tham gia lao động liệu pháp

và các hoạt động liệu pháp khác

+ Tìm hiểu tâm lý NB, biết nguyên nhân trầm cảm

+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để theo dõi

- Đối với NB trầm cảm nặng có ý tưởng, hành vi tự sát:

+ Điều dưỡng làm tốt như các phần việc trên

+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng (dao kéo, dây, vật nhọn ) + Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao trực, lúc giao thời và đêm khuya, đặc biệt giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện ý tưởng

tự sát

+ Phải đi tua kiểm tra 15 phút/lần

+ Thông báo cho nhân viên trong toàn viện về diễn biến của NB để cùng phối hợp

+ Trường hợp NB có loạn thần như ảo giác, hoang tưởng phải báo cáo bác sĩ để kịp thời xử trí

+ Nếu NB phải dùng liệu pháp sốc điện, điều dưỡng phải chăm sóc theo mục làm sốc điện

* Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo:

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Thể trạng chung, cân nặng

- Mức độ ăn uống của NB

- Trạng thái tâm lý, tâm thần đặc biệt

- Các diễn biến bất thường đã xảy ra

* Hướng dẫn người bệnh và gia đình:

- Người bệnh:

+ Uống thuốc đều theo đơn đề phòng cơn tái phát

+ Tin tưởng bác sĩ điều trị

+ Kiêng nước chè, rượu, cà phê và các chất kích thích

- Gia đình:

+ Thường xuyên động viên NB

+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh gây sang chấn tâm lí + Quản lý thuốc chặt chẽ và bảo quản thuốc nơi khô ráo, đề phòng NB lấy thuốc để thực hiện hành vi tự sát

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Nghiên cứu về trầm cảm trên thế giới

Tại Châu Âu số người mắc bệnh trầm cảm và tự tử tăng đột biến vì khủng hoảng, 1/4 dân số Châu Âu tương đương (215 triệu người) sẽ bị rối loạn tâm lý do cuộc sống quá khó khăn

Theo Scott Patten, nghiên cứu năm 2006 tại Canada cho thấy tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%) Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi [25]

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 5 - 6% Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc Mỗi năm có trên 300 000 người tự tử trong đó chiếm 60% là người mắc bênh trầm cảm [26]

Nghiên cứu ở các nước châu Á - Thái Bình Dương cho thấy: Ở Australia thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số) Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R., tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ đô là 3,6%

Hàng năm Trung Quốc có khoảng 300 000 người tự tử (thực tế có thể cao hơn nữa), nữ tự sát nhiều hơn nam theo tỷ lệ 3:1; nông thôn tử tử nhiều hơn thành phố theo tỷ lệ 3:1 [27]

1.2.2 Nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm năm 2010 tại xã Quất Động, Thường Tín, Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥

15 tuổi Tỷ lệ NB nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9% Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại đa số NB (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3% Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn) [28]

Nghiên cứu của Trần Văn Cường (2011), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,4% dân số Tỷ

lệ NB khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%, tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số NB chưa bao giờ đi khám là 68,5% Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với NB còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [29]

Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, nghiên cứu của tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [30]

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH

2.1 Khái quát Viện Sức Khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

 Địa điểm: Tòa nhà T4, T5, T6 Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

 Điện thoại: 024.35765344 Fax: 024.35765346

 Email: nimhvn@gmail.com

 Website: www.nimh.gov.vn

 Cơ cấu tổ chức - nhân sự: Tổng số cán bộ nhân viên: 106 người, trong

đó có: 01 phó giáo sư, 09 tiến sỹ, 12 bác sỹ chuyên khoa cấp II, 16 thạc

sĩ bác sĩ, 02 thạc sỹ quản lý, 08 thạc sĩ điều dưỡng, 04 điều dưỡng chuyên khoa cấp I, 18 cử nhân điều dưỡng, 25 điều dưỡng cao đẳng, 01 điều dưỡng trung cấp, 05 hộ lý và 05 nhân viên khác (lái xe, kỹ thuật viên, thư ký y khoa)

 Ban Lãnh đạo:

Viện trưởng -Bí thư Chi bộ- chủ nhiệm bộ môn: PGS.TS Nguyễn Văn Tuấn

 Các Phó Viện trưởng: TS BSCKII Nguyễn Văn Dũng, TS Trần Thị Hà An

 Chủ tịch Công đoàn: Ths Đặng Thanh Tùng

 Bí thư Đoàn thanh niên: Ths Bùi Văn Lợi

 Điều dưỡng trưởng: ThS Phạm Thị Thu Hiền

4 Ngày 08/8/1991, Viện Sức khoẻ Tâm thần được thành lập theo Quyết định số 784/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế trên cơ sở kết hợp Khoa Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Tâm thần -Trường Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Tâm thần Trung Ương I

5 Năm 2012: Thực hiện chuyên khoa hoá Phân loại cơ sở khám chữa bệnh theo WHO, ngành tâm thần học Việt Nam hướng tới nền Tâm thần học phát triển trong tương lai

 Cơ cấu tổ chức:

Phòng M3: 44 giường bệnh; Phòng M4: 36 giường bệnh; Phòng M5: 58 giường bệnh; Phòng M6: 51 giường bệnh; Phòng M7: 29 giường bệnh; Phòng M8: 40 giường bệnh; Tổng: 258 giường bệnh

1 Phòng Tổng hợp (M1)

- Vị trí: Tầng 2 nhà T6

- Chức năng:

+ Đơn vị tiếp nhận hành chính

+ Đơn vị bảo quản-lưu trữ

+ Đơn vị thông tin- thư viện

+ Đơn vị tài chính kế toán

+ Đơn vị trang thiết bị vật tư

+ Các kỹ thuật: Đo lưu huyết não, điện tâm đồ, điện não đồ

+ Kỹ thuật TMS trong điều trị

3 Phòng điều trị các rối loạn liên quan tới stress (M3)

- Vị trí: Tầng 3 nhà T6