BỆNH án và CASE lâm SÀNG TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 KHOA nội TIẾT

Bệnh nhân không sốt, không khó thở, không đau nhức xương khớp, đạitiểu tiện bình thường, kèm mắt nhìn mờ hai bên da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu.. ER

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

TĂNG HUYẾT ÁP -ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

KHOA NỘI TIẾT

Tổ 5-A4K75

Nhóm sinh viên thực hiện:

Lê Thị Quỳnh - 2001511Trần Thị Thu Trang – 2001664Bùi Đức Văn – 2001702

HÀ NỘI – 2022

MỤC LỤC

BỆNH ÁN 3

I Hành chính 3

II Hỏi bệnh 3

1 Lý do vào viện 3

2 Bệnh sử 3

3 Bệnh tình hiện tại 3

4 Tiền sử 3

III Khám bệnh 4

1 Toàn thân 4

2 Các cơ quan 4

IV Các xét nghiệm 5

1 Xét nghiệm khí máu 5

2 Xét nghiệm vi sinh: 6

3 Xét nghiệm nước tiểu dịch 8

4 Siêu âm – Doppler 9

5 Siêu âm ổ bụng 9

6 X – quang khớp gối 10

V Kết luận 10

1 Tóm tắt bệnh án 10

2 Chẩn đoán 10

3 Tiên lượng 10

4 Theo dõi – Điều trị 11

CA LÂM SÀNG 24

BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 22004852828

I HÀNH CHÍNH:

7 Địa chỉ: Xóm Hồng Khánh, xã Nghĩa Khánh, huyện Nghĩa Đàn, Nghệ An

chân, bàn tay Bệnh nhân không sốt, không khó thở, không đau nhức xương khớp, đạitiểu tiện bình thường, kèm mắt nhìn mờ hai bên

da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi dưới duy trì aspirin 81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại

3

- Da niêm mạc kém hồng hào, không

xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

+ Không đau ngực, không tím, không khó thở

+ Rung thanh bình thường, gõ bình thường, RRPN rõ, đều 2 bên * Tuần hoàn:+ Nhịp tim 82 lần/phút, nhịp tim đều; T1, T2 rõ

+ Mạch cảnh không thấy tiếng thổi

* Tiêu hóa:

+Bụng mềm không chướng

* Thận - Tiết niệu - Sinh dục: chưa phát hiện bất thường

* Thần kinh:

+ Phản xạ gân xương đều 2 bên

+ Phản xạ bệnh lý: chưa phát hiện bất thường

* Cơ xương khớp: chưa phát hiện bất thường

* Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

3 Chẩn đoán sơ bộ:

Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh động mạch chi dưới

4

IV CÁC XÉT NGHIỆM:

1 Xét nghiệm:

1.1 Xét nghiệm huyết học tế bào:

5

LYM% ( Tỷ lệ %BC lympho) 33.4 30.2 25-45 %

1.2 Xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ:

Sinh hóa

Ngày 09/11: 2.5- 6.1

Ngày 09/11: 45-90

phần

Định lượng Bilirubin trực 2.1 μmol/Lmol/L < 5.1

Định lượng NT - proBNP 4.47 pmol/L < 14.47

Nước tiểu

C.U601-8

ERY Negative cells/uL Âm tính

+ Xơ vữa vôi hóa gây hẹp không đều động mạch chi dưới bên phải: chỗ hẹp nhất

khoảng 50% động mạch chày trước Hẹp không đều, chỗ hẹp nhất khoảng 90% diện tíchlòng mạch chày dưới bên trái Tắc hoàn toàn động mạch chày dưới

+ Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch cho dưới hai bên Chưa thấy suy van hệ tĩnhmạch nông chi dưới hai bên Phù nhẹ phần mềm vùng cổ chân hai bên

2.2 Hệ động mạch cảnh:

* Ngày 15/11/2022 : Kết luận :

+ Hẹp nhẹ lan tỏa hệ ĐM cảnh gốc bên trái

+ Hẹp vừa phình cảnh bên trái

3 Siêu âm ổ bụng( gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)

* Ngày 07/11/2022

- Gan: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, không thấy khối khu trú.

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối.

- Đường mật trong gan: không giãn, không có sỏi.

- Đường mật chủ: không giãn, không có sỏi.

- Túi mật: không căng, thành có polyp đường kính 5mm, dịch trong, không có sỏi.

- Tụy: nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch.

- Lách: không to, nhu mô đều.

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày đều Đài bể thận không giãn, không

có sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày đều Đài bể thận không giãn, không có

sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi.

- Vùng tiểu khung: không thấy bất thường

- Không có dịch tự do ổ bụng

Kết luận: Gan nhiễm mỡ Polyp túi mật.

* Ngày 09/11/2022

- Gan: không to, nhu mô gan tăng âm, không thấy khối khu trú.

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối.

- Đường mật: trong gan không giãn, không có sỏi OMC không giãn.

- Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi.

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn.

- Lách: không to, nhu mô đều.

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường Đài bể thận

không giã, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường Đài bể thận không

giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi.

- Không có dịch tự do trong ổ bụng

Kết luận: Gan nhiễm mỡ.

4 Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch, 2 bên * Ngày 14/11/2022 Kết quả:

- Gai xương các xương khớp gối hai bên

- Đặc xương dưới sụn mâm chày hai bên

Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại Bệnh nhân không sốt, không

khó thở, không tiểu buốt rắt, nhập viện ngày 09/11/2022

2 Chẩn đoán:

Đái tháo đường typ 2 kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh động mạch chi dưới

3.Tiên lượng: Tiến triển tích cực Tiếp tục điều trị theo phác đồ của bác sĩ

4 Theo dõi – điều trị:

lần, Tiêm trước ăn 30 phút11h: 08 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3

6h: 08 đơn vị11h: 08 đơn vị17h: 08 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

- 21h: 17,3 mmol/L

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3lần, Tiêm trước ăn 30 phút6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị11h: 08 đơn vị

- 21h: 15,7 mmol/L

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3lần, Tiêm trước ăn 30 phút6h: 08 đơn vị

11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị17h: 08 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Janumet 50mg/1000mg tab 28’s

x 1 Viên

16

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

gì thêm

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

Betadine Gargle and Mouthwash 1% 125ml x 1 Chai

Thuốc súc miệng chia làm 2 lần,súc miệng họng ngày 03 lần

Xyzal 5mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

( bổ sung)

- Tê bì 2 chân

- Bụng mềm * Chỉ định:

- Công thức máu: AST, ALT, Cre , ĐGĐ

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút

6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3lần, Tiêm trước ăn 30 phút6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Uống sau ăn sáng

- Chăm sóc cấp 3

- Thử DMMM 6h-11h-17h-22h

- Ăn tự túc-Chờ xét nghiệm về xử trí tiếp

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3lần, Tiêm trước ăn 30 phút6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1lần, 21h: 18 đơn vị

21

Uống sau ăn sáng

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ 2 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomixtiêm dưới da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu Rốiloạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi dưới duy trì aspirin 81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại Đã đi khám vào ngày 07/11/2022 vì mệt mỏi tăng dần, tê bì 2 lòng bàn chân, bàn tay Bệnh nhân

không sốt, không khó thở, không tiểu buốt rắt Sau đó nhập viện vào ngày 09/11/2022.Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng:

kết quả xét nghiệm sinh hóa:

Sinh hóa

Ngày 09/11: 2.5- 6.1

Ngày 09/11: 45-90

23

Định lượng TSH ( Thyroid 1.55 uU/mL 0.27 – 4.2

BASO% ( Tỷ lệ %BC ưa bazơ) 0.7 0.6 0-1 %

Nước tiểu

26

ERY Negative cells/uL Âm tính C.U601-M2.kcb

Câu 1: Anh chị hãy trình bày các triệu chứng để có chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 kèm rối loạn lipid máu và bệnh động mạch chi dưới

+ Xơ vữa vôi hóa gây hẹp không đều động mạch chi dưới bên phải: chỗ hẹp nhấtkhoảng 50% động mạch chày trước Hẹp không đều, chỗ hẹp nhất khoảng 90%diện tích lòng mạch chày dưới bên trái Tắc hoàn toàn động mạch chày dưới

mạch nông chi dưới hai bên Phù nhẹ phần mềm vùng cổ chân hai bên

Câu 2: Nêu các biến chứng của đái tháo đường type 2 xuất hiện ở bệnh nhân? Hướng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân là gì? Bên cạnh đơn thuốc được kê, bệnh nhân còn phải tuân thủ những biện pháp điều trị không dùng thuốc nào?

Trả lời:

* Các biến chứng của đái tháo đường type 2 xuất hiện ở bệnh nhân T:

- Tăng huyết áp (bệnh nhân điều trị tăng huyết áp thường xuyên nên HA ở thời điểm nhập

viện được kiểm soát tốt, chỉ số HA bình thường)

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Đục thủy tinh thể 02 mắt đã thay 01 năm.

- Biến chứng thần kinh: Tê bì chân tay.

- Bệnh mạch máu ngoại vi

- Tắc mạn tính ĐM chày trước bên trái và ĐM chày sau 2 bên

* Hướng điều trị:

- Kiểm soát nồng độ đường máu, chỉ số huyết áp, mỡ máu bệnh nhân thường xuyên.

- Điều trị dự phòng các biến chứng: nhiễm khuẩn tiết niệu, loãng xương, nhồi máu cơ tim,

đọt quỵ, viêm và xơ hóa phát triển từ gan nhiễm mỡ

- Làm chậm diễn biến của các biến chứng, giảm nhẹ các triệu chứng, nâng cao chất lượng

cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

* Các biện pháp điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn uống theo khẩu phần ăn của bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp: ăn ít

muối, đường, mỡ động vật, ăn giàu chất xơ

- Chế độ vận động nhẹ nhàng, hợp lí do bệnh nhân yếu nửa người và có nguy cơ cao bị mắc bệnh loãng xương

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, tránh bị lạnh đột ngột

Câu 3: Plavix 75 mg có thành phần chính là hoạt chất Clopidogrel Trong phần thuốc điều trị bác sĩ có kê cho bệnh nhân dùng Plavix 75 mg x1 viên dùng 1 lần vào 8h tối Mục đích của việc kê thuốc là?

Trả lời:

Thuốc Clopidogrel được sử dụng cho người lớn để ngăn ngừa các rối loạn do tắc nghẽnmạch huyết khối Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định Clopidogrel để phòngngừa tắc nghẽn mạch huyết khối do:

- Bệnh lý động mạch ngoại biên: từ siêu âm Dopler bệnh nhân được chẩn đoán là tắc mạn tính động mạch chày trước bên trái đoạn 2/3 dưới và động mạch chày sau hai bên, động mạch mác xơ vữa, hẹp nhẹ và cấp máu bàn chân giảm bên trái

=> Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định Clopidogrel như một thuốc chống kếttập tiểu cầu thay thế trong dự phòng huyết khối

Câu 4: Đơn thuốc của bệnh nhân vào ngày 9/11/2022 gồm có:

- Crestor 10mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

- Plavix 75mg x 1 Viên Thuốc uống chia làm 1

Tiêm dưới da, 21h

Actrapid và Lantus đều có hoạt chất là Insulin nhưng khác nhau về thời gian cũng nhưđỉnh tác dụng mạnh nhất: Actrapid có hoạt chất là Human Insulin tác dụng ngắn và cóđỉnh tác dụng (nhóm Rapid acting), trong khi Lantus có tác dụng kéo dài và không cóđỉnh tác dụng (nhóm Glargine hay Long lasting) Hãy giải thích sự phối hợp Actrapid vớiLantus trong đơn thuốc của bệnh nhân? Test nào phải được thực hiện ngay trước mỗi lầntiêm Insulin cho bệnh nhân?

• Sự phối hợp của Actrapid và Lantus như sau:

Trả lời :

- Do thời gian tác dụng của Human Insulin kéo dài khoảng 4.5h nên cứ cách 5 tiếng (6h, 11h, 17h), bệnh nhân được tiêm Actrapid 1 lần, tiêm được thực hiện trước bữa ăn 30 phút

để kịp thời kiểm soát đường huyết bệnh nhân ngay sau bữa ăn

- Vào lúc 21h, bệnh nhân được tiêm Lantus thay cho Actrapid trước khi ngủ do Lantus có hoạt lực kéo dài đến trên 20 tiếng – dài hơn nhiều so với giấc ngủ của bệnh nhân, có thểkiểm soát đường huyết bệnh nhân ổn định ở mức mong muốn trong đêm khi ban đêm

là thời điểm bệnh nhân và nhân viên y tế đều không phát hiện và kiểm soát được biến chứng của tăng đường huyết

29

* Test thử đường máu mao mạch phải được thực hiện trước mỗi lần tiêm Insulin để kiểm

tra tác dụng của liều Insulin trước đó, từ đó điều chỉnh liều Insulin cho lần tiêm này đểkhông gây ra biến chứng hạ đường huyết (dùng quá liều Insulin) cũng như tăng

đường huyết (dùng không đủ liều Insulin)

Câu 5: Janumet là thuốc có chứa 2 hoạt chất: Metformin, Sitagliptin Hai hoạt chất này có tác dụng gì và tại sao được kết hợp trong điều trị đái tháo đường type 2? Giải thích tại sao bệnh nhân được kê Insulin kết hợp Janumet để kiểm soát đường huyết và được chỉ định Janumet 1 liều duy nhất/ngày ngay sau bữa ăn tối, đồng thời phải uống nguyên viên thuốc, không được bẻ, nhai hoặc nghiền?

- Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 => tăng hoạt tính GLP1 và GIP => tăngtiết Insulin, giảm tiết glucagon

- Sử dụng 2 hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với nhau là để kết hợp các cơ chế tácdụng khác nhau => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm đi tác dụng phụ khi chỉ dùng

* Thuốc được chỉ định 1 lần duy nhất trong ngày vào sau bữa ăn tối do:

- Metformin và sitagliptin đều có thời gian tác dụng dài trong vòng 24h => dùng 1 liều duy nhất/ngày

- Metformin là base yếu => uống thuốc ngay sau bữa ăn, uống nguyên viên, để giảm nguy cơ gây rối loạn tiêu hóa

* Bệnh nhân dùng kết hợp Janumet và Insulin do:

- Việc phối hợp thuốc điều trị ở bệnh đái tháo đường typ 2 là điều không thể tránh khỏi theo thời gian do càng ngày, chức năng tụy tiết Insulin nội sinh càng giảm Tác dụng của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type 2 như biguanid hay gliptin ngày càng giảm

=> đòi hỏi phải bổ sung Insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ

Câu 6: Tại sao trong đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân Augmentin lại được sử

dụng sau khi bệnh nhân đã nhập viện ngày thứ 8 mà không dùng ngay từ đầu? Trả

lời:

Augmentin là 1 loại kháng sinh có thành phần hoạt chất là kết hợp của amoxicillin và clavulanate có tác dụng chống nhiễm trùng nhiễm khuẩn xương khớp Mặt khác tiểu đường trong quá trình bị bệnh có thể có biến chứng xương khớp (nếu điều trị kịp thời có khả năng khỏi) Nên Augmentin được sử dụng để tránh nhiễm trùng xương khớp và tránhtác dụng phụ của các thuốc chính

31