Cập nhật sàng lọc chẩn đoán ung thư đầu cổ

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG UNG THƯ ĐẦU CỔ ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay ung thư là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho các nước phát triển, và nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai cho các nước đang ph.

CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG UNG THƯ ĐẦU CỔ

và 20,3% các ca tử vong do ung thư, mặc dù chỉ có 9.0% dân số toàn cầu Châu

Mỹ có 13,3% dân số toàn cầu và chiếm 21,0% tỷ lệ mắc và 14,4% tỷ lệ tử vongtrên toàn thế giới [3]

Trên thế giới ung thư đầu cổ chiếm khoảng 900.000 ca nắc và hơn 400.000

ca tử vong hằng năm [20] Tại Hoa kỳ, ung thư đầu cổ chiếm 3% khối u ác tính vớikhoảng 66.000 bệnh nhân phát triển thành ung thư đầu cổ hằng năm và 14.600người chết vì bệnh này[26] Dự báo sẽ có tổng gánh nặng toàn cầu là 535 tỷ đô la

Mỹ (USD) do ung thư đầu và cổ từ năm 2018 đến năm 2030 Đông Nam Á, Đông

Á và Châu Đại Dương sẽ chịu thiệt hại về tổng sản phẩm quốc nội (GDP) lớn nhất

ở mức $180 tỷ USD, và Nam Á sẽ mất $133 tỷ USD [21] Việc chẩn đoán các ungthư được tiêu hóa (như gan, đại tràng, dạ dày, ) hay đường hô hấp (như phổi, phếquản,…), ung thư vú thường có các marker sinh học khá đặc hiệu với từng loại ung

thư, kết hợp với chẩn đoán hình ảnh học tìm khối u nguyên phát giúp việc chẩnđoán khá dễ dàng Tuy nhiên, với ung thư đầu cổ, chẩn đoán hình ảnh đóng vai tròquan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh do vai trò cácmarker không xâm lấn chưa nhiều MicroRNA, marker trong nước bọt, sinh thiếtlỏng là các phương pháp tìm marker không xâm lấn, tuy nhiên vẫn còn trong giaiđoạn nghiên cứu và chưa được áp dụng rộng rãi, nhất là các nước đang phát triển.Ngày nay, với sự phát triển của nền y tế, nhất là các nước phát triển, ngày càng cónhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau được đưa vào lâm sàng nhằmphát hiện sớm hơn, sàng lọc tốt hơn, chẩn đoán chính xác hơn và hỗ trợ điều trị tối

ưu hơn Do đó, em xin thực hiện chuyên đề “Chẩn đoán hình ảnh trong ung thưđầu cổ” nhằm hai mục tiêu:

1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán ung thư đầu cổ

2 Tiến bộ trong điều trị ung thư đầu cổ của chẩn đoán hình ảnh

NỘI DUNG

I Tổng quan

V trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc ước tính hơn 650.000 trường hợp với330.000 ca tử vong hàng năm Có nhiều yếu tố nguy cơ đối với HNC bao gồm sửdụng thuốc lá, uống rượu, nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) (đối với ung thư vòmhọng) và nhiễm vi rút Epstein-Barr (EBV) (đối với ung thư vòm họng) Sự phân bốcủa các HNC khác nhau trên toàn cầu do sự khác biệt về tính nhạy cảm di truyền,các yếu tố rủi ro về văn hóa như thói quen nhai trầu, tỷ lệ thiếu hụt dinh dưỡng, sởthích ăn kiêng và điều kiện kinh tế xã hội Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) làkhối u ác tính phổ biến nhất ở vùng đầu và cổ, chiếm hơn 90% của tất cả các HNC.0% ung thư biểu mô tế bào vảy ở đầu và cổ (HNSCC) ở người phương đông nằmtrong khoang miệng và (mũi-mũi) hầu, trong khi ung thư biểu mô thanh quảnchiếm hơn một phần ba tổng số HNSCC ở thế giới phương tây[9] Ở hầu hết cácquốc gia, nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là phát hiện hoặc loại trừ các khối u, pháchọa mức độ lan rộng của chúng bao gồm cả sự xâm lấn của các cấu trúc lân cận,lan đến xương, dây thần kinh, hạch bạch huyết và xác định di căn xa Hình ảnhcũng được sử dụng để hướng dẫn sinh thiết, lập kế hoạch xạ trị và phẫu thuật có sự

hỗ trợ của máy tính, để đánh giá kết quả điều trị và phát hiện sự tồn tại hoặc táiphát của khối u để bắt đầu liệu pháp điều trị, tiên lượng

Hình ảnh trong HNC đã tiến bộ rất nhiều trong vài thập kỷ qua Các phươngthức hình ảnh cắt ngang cho phép phát hiện và phân loại bệnh chính xác, đồng thờigóp phần đáng kể vào việc đánh giá trước và sau điều trị, do đó đóng vai trò quantrọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất hiện có và thiết lập tiênlượng cho bệnh nhân

Vì hầu hết các khối u đều có thể tiếp cận để kiểm tra trực quan, nên khámlâm sàng (bao gồm cả nội soi) là phương pháp chính để chẩn đoán HNSCC Khámthực thể, CT và MRI là nền tảng để nắm bắt các tiêu chí của phân loại TNM đầu và

cổ cho hầu hết các vị trí khối u nguyên phát Mặc dù các kỹ thuật hình ảnh như CT

và MRI đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ, nhưng những cải tiến và phát triển

kỹ thuật hơn nữa (ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)) có thể cải thiện giaiđoạn Điều quan trọng là xác định đúng chỉ định cho các kỹ thuật chẩn đoán mớinày

Với sự tiến bộ không ngừng của công nghệ CT, chụp cắt lớp vi tính hàng đađầu dò (MDCT) với các lát cắt siêu mỏng (0,5–0,75 mm) hiện được sử dụng rộngrãi trong thực hành lâm sàng Cấu hình lát cắt mỏng của máy dò MDCT cho phéptái tạo đa mặt phẳng với độ phân giải không gian cao Hơn nữa, nhiều kênh máy dòdẫn đến tăng đáng kể tốc độ quét và phạm vi khảo sát

MRI đã được cải thiện cả nhờ sự ra đời của các kỹ thuật tạo ảnh MR nhanhhơn và các chuỗi xung mới hơn (phục hồi đảo ngược ngắn hạn (STIR) và MRIkhuếch tán) Sự ra đời của các chuỗi xung MR nhanh hơn và MR kênh đa máy thugiúp giảm đáng kể thời gian kiểm tra và cải thiện tín hiệu nhiễu tương ứng Sửdụng MRI kỹ thuật STIR thậm chí có thể cho phép phát hiện các thay đổi bệnh lýtốt hơn so với việc sử dụng chuỗi xung MR trọng số T2

MRI có trọng số khuếch tán (DW) được sử dụng để đo sự khác biệt trongnhững thay đổi cấu trúc vi mô của mô dựa trên sự dịch chuyển ngẫu nhiên của cácphân tử nước Những khác biệt về tính di động của nước được định lượng bằngcách sử dụng hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) ADC thu được bởi DW MRI làmột dấu hiệu của mật độ tế bào và có khả năng phân biệt ác tính với các tổnthương lành tính

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) với F-18-fluorodeoxyglucose ( 18FDG) là một phương thức chức năng ngày càng được sử dụng để phân giai đoạnung thư đầu và cổ Hình ảnh PET-CT kết hợp cả hình ảnh giải phẫu và chức năng,

có khả năng cung cấp chẩn đoán chính xác hơn và quản lý bệnh nhân được cảithiện Chụp CT được sử dụng để điều chỉnh độ suy giảm của hình ảnh PET cũngnhư để định vị giải phẫu Các máy quét PET-CT mới hơn với CT đa đầu dò chophép một người có được bản chụp CT chất lượng chẩn đoán đầy đủ với độ tươngphản tĩnh mạch có thể kết hợp với hình ảnh PET Trang thiết bị hiện đại thực hiệnPET toàn thân kết hợp CT scan chất lượng cao trong vòng 30–40 phút

Những phát triển khác là trong lĩnh vực chất tương phản, chất đánh dấu vàchẩn đoán quang học Một loạt các chất đánh dấu PET, phản ánh quá trình trao đổichất, tăng sinh hoặc thiếu oxy, hoặc liên kết với các thụ thể cụ thể đã được nghiêncứu Các kỹ thuật chẩn đoán quang học bao gồm hệ thống quang phổ học, chụpảnh huỳnh quang và chụp cắt lớp kết hợp quang học

II Hình ảnh nội soi trong ung thư đầu cổ

2.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nội soi thông thường

Sự chậm trễ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào vảy ở đầu và cổ(HNSCC) cuối cùng dẫn đến các khối u ở giai đoạn tiến triển với khả năng sốngsót kém hơn Việc xác định các tổn thương ác tính sớm (trước) thường được côngnhận là cần thiết trong HNSCC Trong những thập kỷ qua, người ta đã chú ý nhiềuđến việc phát triển các kỹ thuật quang học để phát hiện các tổn thương ở giai đoạnsớm và chẩn đoán chính xác các tổn thương đáng ngờ Những phát triển công nghệgần đây trong hình ảnh quang học đã tạo ra những khả năng mới để phát hiện sớm,phân loại tốt hơn và phác họa ranh giới khối u trong phẫu thuật Ưu điểm chính của

kỹ thuật quang học so với kỹ thuật hình ảnh X quang thông thườnglà khả năngphát hiện các tổn thương bề mặt niêm mạc trước khi nhìn thấy trên các bản quét

Vì các kỹ thuật hình ảnh thông thường không thể được sử dụng trong phẫu thuật,nên các kỹ thuật quang học để hiển thị đường viền khối u và xác định mô khối utrong quá trình phẫu thuật.

Các kỹ thuật quang học hiện có thể được chia thành các kỹ thuật sử dụnghình ảnh bề mặt hoặc dưới bề mặt của mô mục tiêu, định lượng các đặc tính quanghọc hoặc đưa ra các đặc điểm của mô bằng cách thêm các tác nhân quang học vào

mô [13] Các kỹ thuật hình ảnh quang học khác nhau hoạt động tối ưu trong mộtphạm vi quang phổ ánh sáng nhất định Các bước sóng trong phổ ánh sáng khảkiến (<650 nm) được hấp thụ bởi huyết sắc tố và hấp thụ bởi các thành phần nhưnước và lipid nằm trong phạm vi hồng ngoại (>900 nm) Do đó, cửa sổ tối ưu chothuốc nhuộm huỳnh quang là ở phổ hồng ngoại gần (NIR) (700–900 nm)[14]

Hình 1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh quang học khác nhau

2.1.1 Nhuộm Lugol

Để mô tả và hình dung khối u, có một số phương pháp nhuộm niêm mạc.Dung dịch iốt của Lugol nhuộm nâu niêm mạc bình thường nhưng để lại biểu môloạn sản có màu trắng hoặc hồng do giảm glycogen trong các mô này [17] Khiphát hiện SCC miệng và các tổn thương loạn sản có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu84% Độ đặc hiệu thấp có thể là do các vùng bị viêm, tăng sừng hóa và chất nhầy,

vì những vùng này làm cho mô không bị nhuộm màu Lugolchưa được ứng dụngrộng rãi do tính đặc hiệu thấp và khả năng ứng dụng hạn chế trong khoang miệng ,

do chỉ ứng dụng được ở biểu mô chưa sừng hóa Hơn nữa, ở các vị trí HNSCCkhác, nó có nguy cơ hít vào đường thở Toluidine blue có ái lực với axit nucleic

Vì các mô loạn sản và bất thường có hàm lượng RNA và DNA cao hơn nên chúngbắt màu mạnh hơn các mô khỏe mạnh[25] oluidine blue, giống như Lugol, cónhững lợi ích lâm sàng hạn chế

2.1.2 Siêu âm trong miệng

Mặc dù không hoàn toàn là hình ảnh quang học, siêu âm trong miệng làphương pháp ngày càng được sử dụng để xác định bờ niêm mạc và phần xâm lấncủa SCC lưỡi miệng với kết quả đầy hứa hẹn[29] Trong một đánh giá có hệ thống,tám trong số mười nghiên cứu cho thấy mối tương quan đáng kể giữa độ dày khối

u được đo bằng siêu âm và mô học Kết quả thu được trong cơ thể sống và tronghai nghiên cứu so sánh với MRI thì siêu âm chính xác hơn Tuy nhiên, các kết quảcần được xác nhận trong các nghiên cứu tiến cứu sử dụng cùng một phương pháp.Một yếu tố hạn chế cho việc áp dụng siêu âm trong miệng là khoang miệng gầnxương hoặc tuyến nước bọt, làm ảnh hưởng đến việc giải thích hình ảnh Vì siêu

âm không phải là một kỹ thuật hình ảnh quang học nên nó không được thảo luậnthêm ở đây

2.1.3 Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT)

Tương tự như siêu âm, OCT sử dụng ánh sáng kết hợp phản xạ để tạo rahình ảnh mặt cắt ngang của kiến trúc bên dưới trong thời gian thực với độ sâuxuyên thấu 0,5–2 mm [12] Trong một thanh quản khỏe mạnh, nó có thể xác địnhcác lớp khác nhau; tuy nhiên, trong ung thư thanh quản, ranh giới của màng đáy bịmất và dẫn đến các cấu trúc không thể nhận biết được, giúp cho việc xác định vàchẩn đoán Tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu trong phòng thí nghiệm là 100% để pháthiện SCC ở miệng, so với 93% và 69% đối với các tổn thương loạn sản, tương ứng[27] Tuy nhiên, một hạn chế của OCT là nó không thể phân biệt giữa bệnh ác tính

và tình trạng viêm OCT vẫn còn lâu được triển khai trong thực hành lâm sànghàng ngày, vì không có sự phân loại để chẩn đoán các tổn thương một cách nhấtquán và vì kết quả cần phải được xác nhận.

2.1.4 Tự phát huỳnh quang

Có thể được phát hiện do các chất phát huỳnh quang nội sinh, chẳng hạn nhưcác protein cấu trúc Hầu hết sự tự phát huỳnh quang được phát ra trong khoảng từ

450 đến 650 nm và biến mất ngoài 1500 nm [31] Các chất huỳnh quang nội sinh

có màu xanh lá cây khi bị kích thích bởi ánh sáng cực tím hoặc bức xạ ánh sángnhìn thấy có bước sóng nhất định Các tổn thương tiền ung thư và ác tính xuất hiệndưới dạng màu tím đỏ do quá trình trao đổi chất bị thay đổi trong các tế bào khối u,

ít collagen hơn trong các tổn thương tân sinh phát ra ít photon hơn và do mất tínhiệu huỳnh quang do biểu mô dày lên (ngăn chặn ánh sáng xanh kích thích) [28].Trong một meta-phân tích tổn thương miệng cho thấy độ nhạy 78% và độ đặc hiệu48% và tự phát huỳnh quang có diện tích dưới đường cong thấp hơn so với kiểmtra lâm sàng thông thường (p = 0,0023) [15] Độ đặc hiệu thấp có thể do lỗi giảithích hình ảnh do sự đa dạng trong tự phát huỳnh quang do sẹo, thiểu dưỡng, vikhuẩn phát triển quá mức và viêm, hạn chế lợi ích lâm sàng của nó so với kiểm trabằng ánh sáng trắng

2.1.5 Quang phổ Ranman

Dựa trên thực tế là các photon bị tán xạ ở bước sóng khác nhau (sự dịchchuyển bước sóng lên hoặc xuống) do mất năng lượng trong khi tương tác với cácchế độ dao động của một số phân tử (tán xạ không đàn hồi) [11] Sự dịch chuyểnbước sóng này được đo và gọi là tán xạ Raman Trong một nghiên cứu thí điểm,quang phổ Raman có thể phân biệt các tổn thương miệng (tiền) ác tính với mô bìnhthường với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 77% [10] Mặc dù những kết quả này có

vẻ đầy hứa hẹn, nhưng việc phân tích toàn bộ mẫu vật có thể mất tới vài giờ, khả

năng tiếp cận in vivo rất khó vì chỉ có thể sử dụng phạm vi cố định và việc giảithích kết quả mang tính toán học hơn là trực quan Để phân tích mẫu vật nhanhhơn, có thể giảm số lượng phép đo bằng cách chỉ lấy mẫu dữ liệu quang phổ ởnhững khu vực quan tâm cụ thể, tập trung vào các đặc điểm quang phổ liên quanđến sự hiện diện của tế bào ung thư (chẳng hạn như hàm lượng nước) Theo cáchnày, độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 92% đã được tìm thấy trong việc phát hiện SCC

ở lưỡi, vì mô khối u có hàm lượng nước cao hơn các mô khỏe mạnh [2] Quangphổ Raman chưa được phát triển cho các ứng dụng thương mại và hệ thống đầutiên hướng dẫn phẫu thuật trong các khối u ở đầu và cổ dự kiến sẽ sẵn sàng cho cácthử nghiệm lâm sàng vào năm 2019 Tuy nhiên, thử nghiệm cũng không đạt kếtquả cao

Từ các kỹ thuật quang học được mô tả ở trên, hình ảnh dải hẹp (NBI) vàhình ảnh quang học huỳnh quang hiện đang được nghiên cứu rộng rãi và liên tụcnhất trong các thử nghiệm lâm sàng bởi vô số trung tâm học thuật, phản ánh khảnăng thích ứng cao hơn trong sử dụng lâm sàng thông thường trong tương lai gần

2.2 Chẩn đoán hình ảnh dải hẹp và hình ảnh quang học huỳnh quang

2.2.1 Hình ảnh dải hẹp

Trong quá trình phát triển ung thư, cấu trúc và tổ chức của mạch máu có thểthay đổi đáng kể do sự hình thành mạch , hình thành các vòng mao mạch nhú trongbiểu mô Nâng cao hình ảnh của các mạch máu bất thường mới này dẫn đến việcphát hiện sớm hơn và nhiều hơn các tổn thương tiền ung thư và ung thư Hình ảnhrải hẹp (narrow band imaging: NBI) là một kỹ thuật hình ảnh quang học nội soingày càng được chú ý trong hai thập kỷ qua Thay vì sử dụng ánh sáng trắng thôngthường, hai bộ lọc dải hẹp màu lam và lục Các bộ lọc này có bước sóng 30 nm vớibước sóng trung tâm lần lượt là 415 nm và 540 nm, được hấp thụ tối đa bởi huyếtsắc tố [19] Khi các bước sóng ánh sáng dài hơn thâm nhập sâu hơn vào các mô do

đặc tính tán xạ và hấp thụ, ánh sáng xanh lam ở bước sóng 415 nm giúp tăngcường hình ảnh của các mô hình mạch máu trên bề mặt niêm mạc và ánh sángxanh lục ở bước sóng 540 nm giúp tăng cường mao mạch nhú trong biểu mô dướiniêm mạc [8] Ánh sáng được thu bởi một thiết bị ghép điện tích ở đầu ống nội soi

và hình ảnh sau đó được tái tạo, hiển thị các mạch trên bề mặt có màu nâu và cácmạch dưới niêm mạc có màu lục lam, làm tăng độ tương phản giữa mạch và niêmmạc xung quanh Các phát hiện NBI dương tính thường được mô tả là các vùngmàu nâu có ranh giới rõ ràng với các chấm màu nâu rải rác NBI dường như là một

kỹ thuật đầy hứa hẹn trong việc phát hiện các khối u ác tính ở thanh quản, hầuhọng và miệng với độ nhạy tổng thể là 89% và độ đặc hiệu là 96% và thấy rằng nóhoạt động tốt hơn khi kết hợp với chụp ảnh ánh sáng trắng (WLI) Tuy nhiên, NBI(hoặc các kỹ thuật hình ảnh so sánh) chưa được coi là tiêu chuẩn được quan tâm, vìbằng chứng về ảnh hưởng của NBI đối với kết quả lâm sàng hoặc ảnh hưởng đếnchi phí chăm sóc sức khỏe vẫn chưa được nghiên cứu bởi các nghiên cứu tiến cứulớn hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát

Ung thư thanh quản là một trong những loại HNSCC phổ biến nhất Dướinội soi băng hẹp chia các tổn thương thành năm loại Các loại I đến III đại diện chocác tổn thương không ác tính: loại I) mạch máu mỏng, xiên và giống hình cây/dạngsợi đốt không có IPCL (vòng mao mạch nhú trong biểu mô;) loại II) đường kính

mở rộng của xiên và dạng câytàu không có IPCL; loại III) một mảng trắng trênniêm mạc có thể, tùy thuộc vào độ dày của nó, che khuất các mạch dạng sợi màkhông có IPCL Loại IV và V chỉ ra các tổn thương (tiền) ác tính: IPCL loại IV) cóthể nhìn thấy dưới dạng các đốm màu nâu sẫm, đều đặn, rải rác; loại V) a: mật độcao IPCL không đều có vẻ rỗng, hơi nâu và lốm đốm và ở nhiều hình dạng khácnhau b: IPCL bị phá hủy và xuất hiện 'dệt' với hình dạng quanh co và giống như

đường kẻ c: mật độ không đều và đốm nâu rải rác không đều hoặc hình dạng quanh

co

Hình 2 Tổn thương ung thư thanh quản phân loại qua NBI

Trong ung thư khoang miện, hạ họng, hầu họng, việc phân loại trên NBIkhác Sự phân loại này chia các phát hiện thành bốn loại: loại I) niêm mạc bìnhthường, các chấm nâu thông thường, loại II) Sự giãn nở và bắt chéo của mẫu IPCL,loại III) Mẫu IPCL kéo dài và uốn khúc, và loại IV) Sự phá hủy và hình thànhmạch của mẫu IPCL sau một chuỗi quá trình sinh ung thư tiến trình Trongmộtmeta-phân tích độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 92% đã được tìm thấy để phát hiệncác tổn thương ác tính hoặc loạn sản khoang miệng và hầu họng bằng cách sử dụngNBI [1]

Hình 3 Phân loại tổn thương ung thư trên NBI cuẩ ung thư khoang miệng\

* Phát hiện khối u nguyên phát trong di căn của một HNSCC nguyên phát chưa biết

Di căn hạch SCC mà không có bất kỳ khối u nguyên phát rõ ràng nào, tức làkhối u nguyên phát không xác định (UPT), xảy ra ở 4% tất cả HNSCC và có tiênlượng xấu Các kỹ thuật hình ảnh thông thường như PET-CT, có độ nhạy 44% và

độ đặc hiệu 97%, có thể bỏ sót các tổn thương niêm mạc nhỏ trên bề mặt [33] NBI

có thể khắc phục những hạn chế của PET-CT và tỷ lệ độ nhạy là 74–91% và tỷ lệ

độ đặc hiệu là 86–95% đã được báo cáo [7]

* Phát hiện ung thư tái phát bằng NBI

Xạ trị hoặc hóa trị liệu gây ra những thay đổi ở niêm mạc khiến việc xácđịnh các tổn thương tái phát trở nên khó khăn hơn Trong số những thay đổi này cósưng tấy, viêm mãn tính với quá trình tăng sinh mạch máu và chất nhầy nhớt dogiảm tiết nước bọt Điều này cản trở việc xác định kịp thời các khối u tái phát , dẫnđến các giai đoạn tiến triển hơn và do đó làm giảm các lựa chọn điều trị Tuynhiên, khi sử dụng NBI, có thể phát hiện thêm 20% các khối u còn sót lại hoặc táiphát so với WLI tiêu chuẩn [22] Các tổn thương được phát hiện ở giai đoạn đầu(Tcis và T1) trong 92% trường hợp và do đó có thể được điều trị bằng phương

pháp phẫu thuật bảo tồn Đối với NBI, tỷ lệ độ nhạy 88–100% được nghiên cứu tùythuộc vào bệnh nhân ngoại trú hoặc trong phẫu thuật và tỷ lệ độ đặc hiệu 92–98%,

so với độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 100% đối với WLI [22]

Với sự tiến bộ của công nghệ, người ta cũng có thể mong đợi những cải tiếnhơn nữa đối với nội soi, chẳng hạn như máy nội soi có độ phân giải 4 K hoặc thậmchí 8 K độ phân giải siêu cao (UHD) Mặc dù điều này có thể cải thiện hình ảnhcủa tổn thương, nhưng việc đánh giá xem tổn thương là lành tính hay ác tính hiệnvẫn phụ thuộc vào người quan sát

* Hình ảnh phân tử quang học sử dụng huỳnh quang cận hồng ngoại

Trong những thập kỷ qua, hình ảnh huỳnh quang đã trở thành một lĩnh vựcnghiên cứu bùng nổ, với số lượng tác nhân và chiến lược nhắm mục tiêu ngày càngtăng Các khối u có thể được tạo ảnh trong phòng mổ trước hoặc trong khi cắt bỏ

- Các tác nhân huỳnh quang cận hồng ngoại không được nhắm mục tiêu: Các chấthuỳnh quang không được nhắm mục tiêu hiện nay bao gồm các chất như xanhmethylene , xanh indocyanine (ICG) và axit 5-aminolevulinic (ALA)

+ Xanh methylene có thể, khi được pha loãng vừa đủ, có chức năng như thuốcnhuộm NIR (cận hồng ngoại) phát ra ở khoảng 700 nm và có thể được bôi tại chỗ.Tuy nhiên, vì nó nhuộm màu toàn bộ vùng phẫu thuật và cũng bị các chất huỳnhquang khác vượt mặt về khả năng thâm nhập vào mô, nên nó không được chú ýnhiều

+ ICG phát huỳnh quang ở bước sóng 800nm và có thể quan sát thấy sự định vịkhối u do hiệu ứng tăng cường tính thấm và lưu giữ (EPR) được thấy trong môkhối u mới hình thành Trong các mô này, các mạch máu xốp mới hình thành chophép các phân tử tích tụ một cách thụ động, trong khi sự lưu giữ xảy ra do hệ thốngbạch huyết liên kết với khối u hoạt động kém

+ Việc sử dụng 5-ALA đã được phê duyệt ở Châu Âu từ năm 2007 và cuối cùng là

ở Hoa Kỳ kể từ năm 2017 để sử dụng hình ảnh u thần kinh đệm trong phẫu thuật.5-ALA là một phân tử tiền thân trong quá trình hình thành protoporphyrin IX(PpIX) PpIX là một phân tử huỳnh quang chủ yếu tích tụ trong u thần kinh đệm, umàng não và ung thư bàng quang và có hai đỉnh phát xạ, trong đó một đỉnh ở ~ 700nm

Nhìn chung, các chất huỳnh quang không nhắm mục tiêu có thể dẫn đếnhuỳnh quang không đặc hiệu, tín hiệu nền cao hơn và độ thanh thải nhanh hơn,giảm thời gian phẫu thuật Do đó, người ta đã cố gắng liên kết các phân tử huỳnhquang với các tác nhân nhắm mục tiêu khối u cụ thể để tăng độ chính xác và hiệuquả

* Các tác nhân huỳnh quang cận hồng ngoại được nhắm mục tiêu

Sử dụng các phân tử được nhắm mục tiêu có thể dẫn đến tính đặc hiệu và áilực cao hơn, có khả năng làm giảm liều lượng cần thiết của chất huỳnh quang vàdẫn đến TBR (tỷ lệ khối u trên nền) tốt hơn Hơn nữa, với thời gian liên kết tănglên, các tác nhân này có thể dẫn đến thời gian thực hiện phẫu thuật kéo dài

+ VEGF là một yếu tố thúc đẩy sự hình thành mạch và có thể được nhắmmục tiêu bằng cách sử dụng kháng thể bevacizumab [32] Mặc dù huỳnh quang cóthể dự đoán sự hiện diện của khối u ở 17 trong số 18 sinh thiết trong mô hình chuộtxenograft sử dụng bevacizumab-Cy5.5, nhưng kết quả nghiên cứu ở thử nghiệmkhác đã tốt hơn một chút đã được tìm thấy trong cùng một mô hình chuột sử dụngcetuximab-Cy5.5 nhắm mục tiêu EGFR [32] Vì bevacizumab-IRDye800CW đãchứng minh giá trị lâm sàng của nó trong các loại ung thư khác, nên có thể cầnnghiên cứu thêm về tiềm năng của nó trong HNSCC

+ EGFR là một protein xuyên màng được biểu hiện quá mức trong 90%HNSCC và đã được giới thiệu như một mục tiêu cho hình ảnh huỳnh quang.Cetuximab là một kháng thể đơn dòng giữa người và chuột khảm liên kết với ái lựccao với EGFR Một số nghiên cứu đã sử dụng cetuximab-IRDye800CW để chụpảnh huỳnh quang HNSCC[30] TBR tăng lên trong vài ngày sau khi truyền, chothấy rằng thời điểm tốt nhất để phẫu thuật có thể là 2-4 ngày sau khi truyền Saucác kết quả tìm thấy với cetuximab-IRDye800CW, một số nghiên cứu đã đượcthực hiện với panitumumab-IRDye800CW Panitumumab có ái lực gắn kết caohơn với EGFR và tính an toàn được cải thiện so với cetuximab Hiện nay cáchuỳnh quang nhắm đích này vẫn còn được nghiên cứu.

III Các phương thức hình ảnh cắt ngang

Các phương thức hình ảnh cắt ngang có sẵn bao gồm chụp cắt lớp vi tính(CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron với flo-18-deoxy-D-glucose (18 FDG PET-CT ) Mỗi phương thức đều có điểm mạnh vàđiểm yếu riêng

3.1 Chụp cắt lớp vi tính

Đây thường là phương thức đầu tiên được sử dụng vì nó phổ biến rộng rãi,tương đối rẻ, nhanh chóng, dễ thực hiện và có thể sử dụng nhiều lần Thời giankiểm tra ngắn với ít hình ảnh chuyển động hơn so với chụp cộng hưởng từ Cắt látmỏng, thu nhận hình ảnh có độ phân giải cao cho phép tái tạo đa mặt phẳng chấtlượng cao với khả năng đánh giá vượt trội về cấu trúc xương và vôi hóa Nghiêncứu có thể dễ dàng mở rộng cho phần còn lại của cơ thể cho mục đích dàn dựng.Đánh giá hình ảnh CT cũng dễ dàng hơn so với đánh giá hình ảnh MR

Nhược điểm của CT bao gồm tiếp xúc với bức xạ, độ tương phản mô mềmkém hơn so với MRI, cần phải tiêm chất cản quang có chứa i-ốt để cải thiện độ

tương phản với nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang và vật liệu nhân tạo nhakhoa hoặc vật liệu chỉnh hình, nếu có Chống chỉ định với CT có thể là tuyệt đốihoặc tương đối và bao gồm dị ứng với thuốc cản quang, suy thận với một số chứcnăng còn lại, cường giáp, ung thư tuyến giáp, trọng lượng cơ thể trên 200 kg vàkhông thể nằm xuống Trẻ em được ưu tiên quét bằng MRI hoặc siêu âm khi khảthi để tránh phơi nhiễm phóng xạ.

3.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ có ưu điểm: tương phản mô mềm tốt, quét nhiều mặtphẳng, đánh giá mạch máu mà không cần dùng thuốc cản quang, không tiếp xúcvới tia xạ, không cần dùng thuốc cản quang chứa i-ốt Hình ảnh chức năng nhưhình ảnh khuếch tán, nghiên cứu tưới máu và tăng cường năng động có thể đượcthực hiện

Những nhược điểm chính bao gồm chi phí cao hơn và thời gian thực hiện lâuhơn Việc thực hiện phức tạp hơn với nhiều trình tự trong quy trình và việc đánhgiá các hình ảnh cũng đòi hỏi khắt khe hơn Có nhiều các hình ảnh có thể dươngtính giải như (cấu trúc chuyển động, cấu trúc dòng chảy, cấu trúc biến dạng trường

do kim loại hoặc tại các mặt giao nhau giữa xương không khí hoặc với các sảnphẩm máu) có thể bắt chước hoặc che khuất bệnh lý Mặt, cổ và đáy hộp sọ cónhiều cấu trúc mô mềm, không khí và xương làm tăng khả năng tạo ra cấu trúckhông thể nhận định được trên lâm sàng Ngoài ra, chuyển động và cấu trúc giả cóthể làm giảm chất lượng hình ảnh Việc khảo sát các vùng cơ thể lớn hơn bị hạnchế bởi thời gian kiểm tra hình ảnh lâu hơn Các chất tương phản có chứagadolinium nên được dùng để đánh giá các khối u và áp xe , suy thận cấp, hộichứng gan thận hoặc rối loạn chức năng gan mãn tính và mang thai Lợi ích rủi rocủa việc cho Gadolinium phải được thảo luận với bác sĩ chuyên khoa