Cập nhật chẩn đoán hẹp động mạch thận

CHUYÊN ĐỀ PHÂN TÍCH Ý NGHĨA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch thận được định nghĩa là sự thu hẹp lòng động mạch thận Xơ vữa độ.

CHUYÊN ĐỀ PHÂN TÍCH Ý NGHĨA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch thận được định nghĩa là sự thu hẹp lòng động mạch thận Xơvữa động mạch, thường liên quan đến lỗ thông và một phần ba gần của động mạchthận chính và động mạch chủ quanh thận, chiếm 90% các trường hợp hẹp độngmạch thận Hẹp động mạch thận do xơ vữa ngày càng phổ biến ở người cao tuổi,đặc biệt là người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường, tăng lipid máu, bệnh tắc độngmạch chủ, bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp Hẹp động mạch thận do xơvữa là một bệnh tiến triển có thể xảy ra đơn lẻ hoặc kết hợp với tăng huyết áp vàbệnh thận thiếu máu cục bộ Mặc dù tỷ lệ hẹp động mạch thận do xơ vữa chưađược xác định chính xác, nhưng nó có thể thay đổi từ 30% ở những bệnh nhân mắcbệnh động mạch vành được xác định bằng chụp động mạch [23] Tại Hoa Kỳ, 12%đến 14% bệnh nhân bắt đầu lọc máu được phát hiện bị hẹp động mạch thận do xơvữa[3]

Hầu hết các chiến lược điều trị tại các cơ sở y tế coi việc kiểm soát huyết áp,bảo tồn hoặc cứu vãn chức năng thận và ngăn ngừa phù phổi cấp là mục tiêu điềutrị quan trọng đối với bệnh nhân hẹp thận do xơ vữa động mạch Các lựa chọn điềutrị bao gồm dùng thuốc đơn thuần hoặc tái tạo mạch máu của động mạch hoặcđộng mạch bị hẹp Liệu pháp kết hợp với nhiều thuốc hạ huyết áp, thường bao gồmthuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênhcanxi và thuốc chẹn beta, thường được chỉ định Một số bác sĩ lâm sàng cũng sửdụng statin để giảm nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ thấp và thuốc chốngkết tập tiểu cầu, chẳng hạn như aspirin hoặc clopidogrel, để giảm nguy cơ huyếtkhối Tiêu chuẩn hiện tại để tái thông mạch máu ở hầu hết bệnh nhân là nong mạch

vành qua da với đặt stent qua chỗ hẹp Nong mạch không đặt stent ít được sử dụnghơn Tái thông mạch máu bằng phẫu thuật tái tạo thường chỉ được thực hiện ởnhững bệnh nhân có giải phẫu động mạch thận phức tạp hoặc ở những người cầntái tạo động mạch chủ cạnh thận do phình động mạch chủ hoặc bệnh tắc độngmạch chủ nặng.

Các triệu chứng hẹp động mạch thận không rõ ràng, thường biểu hiện bằngcác cơn tăng huyết áp đột ngột, trị số huyết áp rất cao có thể gây ra các cơn độtquỵ, hoặc biểu hiện dưới dạng yếu chân tay do hạ kali máu Wollenweber và cộng

sự đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong trong 5 năm ở những bệnh nhân mắc RAS là 33%,

so với 8% ở những bệnh nhân không mắc RAS [31] Bệnh nhân hẹp động mạchthận mạn tính có thể gây thiếu máu cục bộ thận, suy thận tiến triển nặng dần vànhập viện trong tình trạng suy chức năng thận nặng nề, rối loạn điện giải hoặc cơphù phổi cấp gây đe dọa tính mạng Các báo cáo thấy rằng hẹp động mạch thậngây ra tử vong cho bệnh nhân chủ yếu do tác động lên tim mạch Việc chẩn đoánhẹp động mạch thận hiện nay thường dựa trên chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm,chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, Việc hiểu rõ được nguyên lý các phuơng phápchẩn đoán động mạch thận hẹp, giúp các nhà lâm sàng có thể chỉ định hợp lí, chẩnđoán sớm, điều trị sớm cho bệnh nhân, hạn chế nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh

nhân Vì vậy, em thực hiện chuyên đề:” Phân tích ý nghĩa các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận và nguyên nhân gây hẹp động mạch thận”, nhằm mục

tiêu:

1 Các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận

2 Các nguyên nhân gây hẹp động mạch thận

NỘI DUNG

I Gánh nặng hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận (RAS) là một biểu hiện phổ biến của chứng xơ vữađộng mạch Nó thường liên quan đến các bệnh xơ vữa động mạch khác như bệnhđộng mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại vi Với tỷ lệ mắcbệnh liên quan cao này, không có gì đáng ngạc nhiên khi RAS có liên quan đến tỷ

lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch đáng kể Rất khó để xác định vai trò chính xáccủa RAS; tuy nhiên, những nỗ lực để làm như vậy là rất quan trọng vì sự hiểu biếtnhư vậy có thể ảnh hưởng đến các chiến lược điều trị RAS Mặc dù RAS có liênquan đến các dạng bệnh mạch máu khác, nhưng có một số bằng chứng cho thấy tỷ

lệ tử vong do tim mạch tăng lên một cách độc lập với sự hiện diện của RAS[7]

Bảng 1 Tỷ lệ mắc hẹp động mạch thận ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch khác

Tắc động mạch chậu và chi dưới 21-49%

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ tử vong chung và tim mạch cao ở bệnhnhân RAS Wollenweber và cộng sự đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong trong 5 năm ởnhững bệnh nhân mắc RAS là 33%, so với 8% ở những bệnh nhân không mắcRAS Trong một nghiên cứu về những bệnh nhân được phát hiện RAS trong khiđặt ống thông tim, Conlon và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ tử vong là 35% sau 4 năm

theo dõi, so với 14% ở những bệnh nhân không mắc RAS [7] Trong một nghiêncứu trên 98 bệnh nhân mắc RAS, Wright và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ tử vong là36%, với hầu hết các trường hợp tử vong là do nguyên nhân tim mạch [32] Đángchú ý, trong số những bệnh nhân được báo cáo bởi Wright và cộng sự, 61% không

có hoặc có một bệnh lý tim mạch đi kèm Trong một nghiên cứu dân số lớn vềbệnh nhân Medicare ở Hoa Kỳ, tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi, bao gồm cả tỷ lệ tửvong, được phát hiện là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân mắc RAS Baboolal

và cộng sự đã báo cáo rằng trong số những bệnh nhân bị RAS hai bên được điều trịnội khoa, tỷ lệ tử vong là 45% sau 5 năm, với tỷ lệ tử vong sớm rất cao là 38%trong vòng 2 năm kể từ khi chụp mạch thận.[2]

Bảng 2 Tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi ở bệnh nhân điều trị tại Hoa Kỳ

Trong số những bệnh nhân đã trải qua đặt stent cho RAS, tỷ lệ biến cố caotương tự cũng được ghi nhận Trong một sổ đăng ký đa trung tâm lớn, Dorros vàcộng sự đã báo cáo tỷ lệ tử vong trong 4 năm là 26% [11] Ở SOCRATES, bệnhnhân được theo dõi đến 10 năm sau khi đặt stent động mạch thận, với tỷ lệ tử vongtăng từ 9% sau 1 năm lên 33% sau 5 năm và cuối cùng là 51% sau 10 năm [4].Kennedy và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ biến cố bất lợi cao, bao gồm cả tỷ lệ tử vong

ở những bệnh nhân mắc RAS được điều trị bằng đặt stent động mạch thận trongvòng 6 năm [18] Tỷ lệ cao các biến cố tim mạch được thấy ở những bệnh nhânmắc RAS, bất kể chiến lược điều trị nào, cho thấy rằng RAS có thể góp phần gây

ra những biến cố này ngoài vai trò là “người ngoài cuộc” ở những bệnh nhân mắccác dạng bệnh tim mạch khác.

Bảng 3 Tỷ lệ các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân đã được đặt stent cho RAS

Tỷ lệ mắc hẹp động mạch thận do xỡ vữa (ARAS) tăng theo tuổi cao và với

sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống Trong số những bệnhnhân tăng huyết áp, ARAS chỉ được quan sát thấy ở 1% đến 6%, trong khi tỷ lệmắc ARAS là hơn 30% ở những bệnh nhân được thông tim, và hơn 50% ở bệnhnhân cao tuổi mắc bệnh xơ vữa động mạch Trong một đánh giá tổng hợp của 5 thửnghiệm sử dụng kỹ thuật chụp động mạch nhiều lần, 49% tất cả các động mạchthận được kiểm tra cho thấy có sự tiến triển của hẹp trong thời gian theo dõi từ 6đến 180 tháng Hẹp động mạch thận do xơ vữa dẫn đến mất dần khối lượng vàchức năng thận theo thời gian Trong một phân nhóm bệnh nhân tăng huyết ápmạch máu thận và tắc nghẽn 60%, teo thận xảy ra ở 21% Dữ liệu lịch sử cho thấy

có tới 27% bệnh nhân mắc ARAS sẽ bị suy thận mãn tính trong vòng 6 năm Mộtnghiên cứu tiến cứu về chụp mạch cho thấy ARAS là nguyên nhân gây ra bệnhthận giai đoạn cuối ở 14% bệnh nhân mới bắt đầu lọc máu Do đó, việc phát hiệnsớm và điều trị thích hợp ARAS có thể mang lại những hiệu quả quả kinh tế quantrọng

II Các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận

Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), chụp mạch cắt lớp vi tính xoắn ốc(CTA), siêu âm Doppler, xạ hình thận (tức là chụp captopril), chụp mạch xâm lấn,nồng độ renin ngoại vi và lấy mẫu renin tĩnh mạch thận đều được sử dụng làm xétnghiệm sàng lọc để phát hiện RAS Lấy mẫu renin tĩnh mạch thận, nồng độ reninngoại biên và chụp xạ hình thận thường không được khuyến nghị để sàng lọc RAS

vì độ nhạy thấp và độ đặc hiệu thấp

Hình 1 Minh họa hẹp động mạch thận

2.1 Siêu âm động mạch thận

2.1.1 Siêu âm duplex động mạch thận

Siêu âm có sẵn rộng rãi, an toàn và không tốn kém và do đó thường làphương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được sử dụng để phát hiện RAS Tuynhiên, kết quả phụ thuộc vào người siêu âm, với độ chính xác từ 60% đến 90%;

toàn bộ chiều dài của động mạch thận hoặc động mạch thận phụ có thể bị bỏ qua,

và do đó sẽ bỏ sót tổn thương hẹp[34]

Thông tin về kích thước của thận, dự trữ chức năng thận và chỉ số cản âmthận (RRI (được định nghĩa là vận tốc tâm thu đỉnh – vận tốc cuối tâm trương/vậntốc tâm thu đỉnh) có thể thu được bằng siêu âm Vận tốc cuối tâm trương của độngmạch thận cao (>90 cm/s) và RRI thấp (<75-80) cho thấy không có bệnh mạchmáu nhỏ hoặc tăng sức đề kháng, nghĩa là không có hẹp động mạch thận

Mở rộng quang phổ và tăng vận tốc trên siêu âm là dấu hiệu của hẹp có ýnghĩa huyết động Ví dụ, tỷ lệ vận tốc van động mạch chủ (được định nghĩa là vậntốc tâm thu đỉnh động mạch thận/vận tốc tâm thu đỉnh động mạch chủ) lớn hơn 3,5tương quan với mức độ hẹp 60%, trong khi vận tốc đỉnh tâm thu của động mạchthận lớn hơn 150 cm/s tương ứng với mức độ hẹp 50% và vận tốc lớn hơn 180cm/s tương ứng với mức độ hẹp 60% Một đánh giá tài liệu cho thấy độ nhạy và độđặc hiệu của siêu âm lần lượt là 85% và 92% trong việc phát hiện ARAS có ýnghĩa huyết động [30] Hẹp nặng có thể tạo ra những thay đổi quang phổ chậm trênsiêu âm Doppler, biểu hiện là gia tốc tâm thu chậm lại với chỉ số điện trở giảm

Các tiêu chí định lượng được đề xuất để chẩn đoán hẹp đoạn xa bao gồmgiảm gia tốc đỉnh tâm thu sớm (<3 m/s2), chỉ số gia tốc lớn hơn 4 m/s2, tăng thờigian đạt đỉnh tâm thu (>0,07 giây) hoặc chênh lệch RRI giữa các thận lớn hơn 5%.Tuy nhiên, do khó giải thích các dạng sóng phức tạp này nên các tiêu chí này hiếmkhi được sử dụng

Hình 2 Vị trí đặt đầu dò trong siêu âm động mạch thận

Các trị số được đo trong siêu âm động mạch thận:

- Renal artery (ĐM thận): PSV (peak systolic velocity) < 150 cm/s

- Interlobar artery (ĐM gian thùy): PSV ≥ 25 cm/s, AT (acceleration time) ≤ 0.07s (70 ms)

- RIR (renal-interlobar ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐM gian thùy) ≤ 5

- RAR (renal-aortic ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐMC) # 1 (0.5 -1.5)

- Chỉ số kháng (RI) (ĐM gian thùy) ≤ 0.7 và hai bên không chênh lệch quá 0.1 (ΔRI)

Bảng 1 Chẩn đoán hẹp động mạch thận trên siêu âm

Hình 3 Hẹp động mạch thận phải với PSV > 200cm/s

* Ý nghĩa siêu âm Duplex chẩn đoán hẹp động mạch thận

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được tính khả thi và độ tin cậy của hìnhảnh RDU trong chẩn đoán RAS Không có xét nghiệm sàng lọc lý tưởng cho RAS.Tại thời điểm hiện tại, do siêu âm duplex có chi phí rẻ, rẻ hơn nhiều phương phápkhác chẩn đoán RAS nên phương pháp chẩn đoán này quan trọng và được ưuchuộng, là công cụ sàng lọc hẹp động mạch thận nhiều Một số thông số Doppler

đã được đề xuất để chẩn đoán >60% RAS Ban đầu, một số khuyến cáo đã sử dụngPSV của động mạch thận, hoặc RAR hoặc cả hai Avasthi và cộng sự lần đầu tiênbáo cáo giá trị ngưỡng của PSV là 100 cm/s [1]; Các cơ quan nghiên cứu kháckhác đã đề xuất các giá trị ngưỡng khác nhau, bao gồm 180 cm/s, 198cm/giây, 200cm/giây, và 300 cm/s

Miralles và cộng sự [22]cho thấy PSV thận là thông số tốt nhất để phát hiện

>60% RAS Phân tích đường cong ROC cho thấy PSV của động mạch thận chính

>198 cm/s và RAR >3,3 là điểm cắt tốt nhất để phát hiện >60% RAS Một PSVtrên ngưỡng này cung cấp độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 92% RAR có độ đặc hiệutương tự là 92% nhưng độ nhạy thấp hơn nhiều là 76% Năm 1986, Kohler và cộng

sự là một trong những người đầu tiên báo cáo rằng RAR ≥3,5 là thông số tốt nhất

để phát hiện RAS ≥60%, với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 95% [19]

Tóm lại, PSV là 285 cm/s hoặc RAR là 3,7 có thể được sử dụng để phát hiện

≥60% RAS thường dùng trong siêu âm chẩn đoán hẹp động mạch thận

2.1.2 Siêu âm có tăng cường tương phản (CEUS)

Siêu âm tăng cường chất tương phản (CEUS) là ứng dụng chất tương phảnsiêu âm vào siêu âm quy ước, dựa vào nhiều cách qua đó sóng âm được phản hồi

từ các mặt phân giới (interfaces) giữa các chất, có thể là bề mặt một vi bọt hay mộtcấu trúc phức tạp hơn thế Thường là các vi bọt chứa khí được tiêm vào tĩnh mạch

để vào hệ tuần hoàn Vi bọt có độ sinh echo cao nên có khả năng phản hồi sóng

âm Do khác biệt rất lớn giữa sinh echo của khí với của mô mềm cơ thể xungquanh nên tán xạ ngược siêu âm hay phản âm được tăng cường, cho ra hình siêu

âm được tăng tương phản Siêu âm tăng cường chất tương phản dùng để hình ảnhhoá tưới máu cơ quan, đo chỉ số tưới máu tim, các cơ quan và trong các ứng dụngkhác Các mối nối trúng đích (targeting ligands) buộc chặt vào các thụ thể(receptors) chuyên biệt của các bệnh trong mạch máu có thể kết hợp với các vi bọt,giúp phức hợp vi bọt tích lũy chọn lọc trong vùng khảo sát như vùng có bệnh hay

mô bất thường Đây chính là hình ảnh học phân tử, được gọi là targeted enhanced ultrasound (siêu âm tăng cường chất tương phản trúng đích, targetedCEUS) sẽ chỉ tạo ra một tín hiệu siêu âm mạnh nếu vi bọt trúng đích gắn chặt vàovùng khảo sát

contrast-Tất cả các bệnh nhân đều ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng Họ thườngnhịn ăn hơn 6 tiếng đồng hồ Chất tương phản có thể được dùng như SonoVue

được sản xuất tại Ý, ống 1,5ml pha với 5ml nước muối được tiêm trong 5 giây quatĩnh mạch khuỷu [9] Các động mạch thận chính bị hẹp được phân loại từ I đến IVtheo tỷ lệ hẹp Tiêu chí phân loại là độ I (tỷ lệ hẹp: 30%-49%), độ II (tỷ lệ hẹp:50%-69%), độ III (tỷ lệ hẹp: 70%-99%) và độ IV (tỷ lệ hẹp: 100%).

DUS (Duplex ultrasound) là phương thức chẩn đoán hình ảnh đầu tay đểchẩn đoán hẹp động mạch thận Tuy nhiên, kết quả của DUS trong các nghiên cứukhác nhau ở một mức độ nào đó trái ngược nhau Kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nhưCEUS đã thu hút sự chú ý của các nhà nghiên cứu Một nghiên cứu trước đây cũng

sử dụng CEUS để chẩn đoán hẹp động mạch thận và cho kết quả tốt Họ phát hiện

ra rằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CEUS tương tự như chụp độngmạch chọn lọc [28] CEUS có thể làm tăng tính khả thi của việc đánh giá hẹp độngmạch thận và nó đáng tin cậy hơn DUS trong chẩn đoán hẹp động mạch thận Độnhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm củaCEUS cao hơn DUS CEUS vượt trội hơn DUS trong phân độ hẹp động mạch thận

CEUS đòi hỏi kỹ thuật cao và phụ thuộc vào nhà điều hành CEUS cũng cóthể bị ảnh hưởng bởi tình trạng béo phì, độ sâu, khí trong ruột, giải phẫu phức tạp,v.v., có thể dẫn đến khảo sát không đầy đủ về động mạch thận trong DUS Cácthông số Doppler như PSV, tỷ lệ vận tốc đỉnh, chỉ số điện trở, và thời gian gia tốctâm thu thường được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp

Hình 4 Siêu âm tăng cường tương phản

2.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch thận (CTA)

Khả năng tái tạo 3 chiều đã làm cho CTA trở thành một công cụ quan trọngtrong chẩn đoán ARAS Vì CTA liên quan đến việc sử dụng bức xạ ion hóa và chấtcản quang có chứa i-ốt, nên nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị dị ứng vớichất cản quang Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận có thể phát triển bệnh thận

do thuốc cản quang nếu sử dụng thuốc cản quang chứa i-ốt, nhưng bù nước đầy đủtrước khi dùng thuốc cản quang có thể ngăn ngừa biến chứng này một cách hiệuquả Để phát hiện ARAS, độ nhạy của CTA là 94%; độ đặc hiệu thay đổi từ 60%đến 90%.[14]

So với MRA, CTA có thể phát hiện các động mạch thận phụ nhỏ nhờ độphân giải không gian cao Nó cũng được ưu tiên cho những bệnh nhân có thiết bịcấy ghép, cho những bệnh nhân có khả năng nín thở hạn chế (yêu cầu thời gian thunhận ngắn hơn) và cho những bệnh nhân mắc chứng sợ bị giam cầm Tuy nhiên,CTA có ít độ đặc hiệu hơn MRA trong việc phát hiện ARAS có ý nghĩa huyếtđộng; nó không thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh nhân bị rối loạn

chức năng thận ở mức giới hạn vì sự cần thiết của các chất tương phản i-ốt; hìnhảnh thu được với CTA rất khó giải thích trong các động mạch bị vôi hóa nặng vàCTA yêu cầu sử dụng bức xạ ion hóa.

Hình 5 Hẹp động mạch trên phim chụp CTA

2.3 Chụp cộng hưởng từ động mạch thận (MRA)

Chụp mạch cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo từ 90%đến 100%[26] và không yêu cầu sử dụng thuốc cản quang hoặc bức xạ i-ốt Chụpcộng hưởng từ có sử dụng chất tương phản có thể cung cấp một hình ảnh độngmạch thận rõ ràng, chẩn đoán chính xác hẹp động mạch thận

Hình 6 Hẹp động mạch thận trên chụp MRI có tương phản

Tuy nhiên, những lo ngại về các biến chứng liên quan đến gadolinium bao gồm xơhóa hệ thống thận đã làm giảm đáng kể ứng dụng của nó đối với bệnh mạch máu

Do vậy, chúng thường không được dùng cho bệnh nhân suy thận từ trung bình đếngiai đoạn cuối vì nguy cơ xơ hóa hệ thống thận Ngoài ra, MRA không nên được sửdụng ở những bệnh nhân có một số thiết bị cấy ghép (ví dụ: máy tạo nhịp, máy khửrung tim, cấy ghép ốc tai điện tử và thiết bị kích thích tủy sống) hoặc ở những bệnhnhân sợ không gian kín Không giống như CTA, MRA không có hiện tượng vôihóa, không sử dụng chất cản quang có chứa i-ốt cũng như bức xạ và tốc độ phảnứng tương phản thấp hơn

Chụp cộng hưởng từ mạch máu là một kỹ thuật có độ nhạy cao để phát hiệnhẹp động mạch thận đoạn gần, như đã được ghi nhận trong các nghiên cứu sau:

+ Trong một loạt 37 bệnh nhân tăng huyết áp đã trải qua cả MRA và chụpđộng mạch xóa kỹ thuật số, 12 người bị hẹp động mạch thận ít nhất 50 % Sử dụngchụp động mạch làm tiêu chuẩn vàng, MRA có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%(một dương tính giả) để phát hiện hẹp động mạch thận chính Tuy nhiên, MRA bỏsót chỗ hẹp ở 9 trên 12 động mạch thận phụ [25]

+ Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong một báo cáo khác của

30 bệnh nhân: độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 71% đối với hẹp động mạch thận gầntắc hơn 50 hoặc 75%

Những cải tiến kỹ thuật trong MRA, bao gồm chụp ảnh mà không sử dụngthuốc cản quang dựa trên gadolinium, đã nâng cao khả năng phát hiện bệnh độngmạch thận đáng kể Ví dụ, việc sử dụng MRA - nín thở với vật liệu tương phảnthuận từ như gadopentetate dimeglumine cải thiện đáng kể khả năng tạo hình ảnhmột số (nhưng không phải tất cả) động mạch phụ, trong khi MRA tương phản theopha tạo ra kết quả tương tự như chụp động mạch kỹ thuật số xóa nền Trong mộtbáo cáo về 87 động mạch thận, 20 trong số đó bị hẹp, độ nhạy và độ đặc hiệu củaMRA - nín thở đối với hẹp động mạch thận lần lượt là 100 và 98%

Như vậy, giá trị chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán hẹp động mạch thật rấtcao

* Hình ảnh không xâm lấn kém tin cậy hơn trong chứng loạn sản sợi cơ: Nguy

cơ cho kết quả âm tính giả từ hình ảnh không xâm lấn có nhiều khả năng xảy ra ởnhững bệnh nhân có tổn thương hẹp liên quan đến phần trong thận của động mạchthận Bệnh ở các đoạn động mạch xa này phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắcchứng loạn sản sợi cơ Độ nhạy chỉ từ 22 đến 28 phần trăm đã được ghi nhận với

chụp mạch MR và CT trong môi trường này Cho nên, việc chụp CTA vẫn được ưutiên trong hẹp động mạch thận không do xơ vữa Trên hình ảnh chụp mạch thường

có hình ảnh chuỗi hạt, đặc trưng cho chẩn đoán

Hình 7 Hình ảnh chuỗi hạt của hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ động mạch thận phải

2.4 Chụp động mạch thận xâm lấn (DSA)

Chụp động mạch thận xâm lấn rất hữu ích trong việc đánh giá RAS Ngoàiviệc đánh giá mức độ nghiêm trọng của RAS, chụp động mạch có thể phát hiện cácbất thường mạch máu trong thận và các bất thường về giải phẫu của thận, độngmạch thận và động mạch chủ Chụp động mạch xóa nền kỹ thuật số cải thiện độphân giải độ tương phản và có thể giảm thể tích chất cản quang cần thiết xuống chỉcòn 15 mL Tuy nhiên, vì chụp mạch thận là phương pháp xâm lấn nên có những