Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt. (FULL TEXT)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương vùng hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống thường ngày. Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới đường bộ nên chấn thương hàm mặt có sự gia tăng đáng kể cả về số lượng và mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy nhiều xương cùng lúc, nhiều tầng mặt [1], [2], [3], [4], [5], trong đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy phức tạp nhất [6]. Gãy liên tầng mặt thường có kèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương, gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương và để lại những di chứng nặng nề như sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa… Gãy liên tầng xảy ra do lực chấn thương rất lớn, nên thường kèm theo những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tạng, chi thể [7], [8]…có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị chấn thương hàm mặt khó khăn và hay bị trì hoãn đến khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN ổn định [9], [10]. Gãy liên tầng mặt không chỉ ảnh hưởng đến xương, mô mềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác vùng mặt. Việc điều trị không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân [11]. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạngchức năng của khuôn mặt đều quan trọng, trong quá trình điều trị phải cố gắng bảo tồn tối đa. Không có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng. Điều trị gãy liên tầng mặt nhằm mục đích đưa các xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, khôi phục lại các tổn thương phần mềm. Sự ra đời của hệ thống nẹp vít đã giúp việc cố định trực tiếp xương vững chắc, làm cho việc điều trị chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy liên tầng nói riêng có những bước tiến vượt bậc. Tuy nhiên điều trị gãy liên tầng mặt vẫn còn nhiều khó khăn thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt [12].Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt hay những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm [13]. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại sẽ giúp chẩn đoán đúng, có kế hoạch điều trị phù hợp. Khi trình tự nắn chỉnh và cố định xương chắc chắn thì sẽ mang lại kết quả tối ưu trong điều trị gãy liên tầng mặt. Cho đến nay trên thế giới đã có những nghiên cứu về gãy liên tầng mặt. William Curtis và cộng sự nhận thấy gãy liên tầng chiếm khoảng xấp xỉ 4-10% các trường hợp chấn thương gãy xương hàm mặt [14]. Tỷ lệ này ở Hàn Quốc là khoảng 6,59%[15]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chính thức, toàn diện nào đánh giá cụ thể về đặc điểm lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị gãy liên tầng mặt, các biến chứng-di chứng có thể gặp. Xuất phát từ cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang chấn thương gãy liên tầng mặt. 2. Đánh giá kết quả điều trị, đề xuất chiến thuật xử trí chấn thương gãy liên tầng mặt.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân gãy liên tầng mặt được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình - Bệnh viện TƯ Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020.

Chấn thương gãy liên tầng mới đề cập đến các trường hợp bệnh nhân bị gãy xương mặt mà chưa được can thiệp Trong nghiên cứu này, gãy liên tầng được hiểu là cú gãy xương ở vùng hàm mặt, được phân loại theo Follmar.

- Đã điều trị các chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng ổn định

- Có hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim chụp CLVT đa dãy

- Có phẫu thuật nắn chỉnh kết xương hàm mặt

- BN điều trị bảo tồn do không đủ điều kiện phẫu thuật

- Bệnh án BN không có đủ thông tin cần nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc không đối chứng

Cỡ mẫu được chọn là toàn bộ bệnh nhân (BN) được chẩn đoán gãy liên tầng mặt và đã trải qua điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình - Bệnh viện TƯ Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020.

Qua quá trình nghiên cứu, thu thập được n= 48 BN

- Cách chọn mẫu: Chọn thuận tiện

Chọn toàn bộ BN đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Ph ươ ng pháp thu th ậ p s ố li ệ u

Bệnh nhân (BN) được tiến hành khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cần thiết và chụp CT-Scanner vùng hàm mặt Thông tin của BN được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu với các dữ liệu liên quan.

Đặc điểm dịch tễ học bao gồm các yếu tố như tuổi tác, giới tính, nguyên nhân gây chấn thương, các biện pháp xử trí ban đầu, và thời gian từ khi xảy ra chấn thương cho đến khi bệnh nhân được đưa vào viện.

- Triệu chứng lâm sàng gãy liên tầng mặt, phân loại gãy liên tầng mặt, tổn thương phối hợp

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh gãy liên tầng mặt

- Phương pháp điều trị gãy liên tầng mặt

- Kết quả điều trị khi ra viện, sau PT 6 tháng:

+ Phục hồi giải phẫu xương

+ Các biến chứng, di chứng

2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học

+ Thống kê theo giới tính, thống kê theo tuổi

+ Sử dụng chất kích thích khi tham gia giao thông

+ Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi vào viện

+ Các biện pháp xử trí ở tuyến trước

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng gãy liên tầng mặt

Khi tiếp nhận bệnh nhân, chúng tôi thực hiện quy trình cấp cứu ABCDE, bao gồm kiểm tra đường thở, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh và bộc lộ toàn thân Sau đó, chúng tôi tiến hành khám lâm sàng, ghi nhận và phân tích tần suất xuất hiện các triệu chứng, đồng thời đánh giá từng triệu chứng để hỗ trợ trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.

Mục đích của việc kiểm tra là phát hiện các chấn thương kèm theo và xử trí cấp cứu kịp thời nếu cần thiết, đồng thời đánh giá các chức năng thần kinh sọ não, hô hấp và tuần hoàn.

Kiểm tra các dấu hiệu như mất tri giác, hôn mê, kích thích, và chảy dịch não tủy qua lỗ mũi hoặc lỗ tai là rất quan trọng Ngoài ra, cần chú ý đến rối loạn các dây thần kinh sọ não Đánh giá tri giác nên được thực hiện theo thang điểm Glasgow để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng.

- Khai thác bệnh sử: Nguyên nhân, cơ chế chấn thương

- Khám các bộ phận khác để tìm các tổn thương phối hợp như: sọ não, ngực, bụng, chi… b) Khám tại chỗ

+ Quan sát gương mặt đánh giá sự cân đối

+ Quan sát các vết thương phần mềm: đánh giá về hình thái, mức độ dài

- nông - sâu của vết thương, vị trí vết thương, tình trạng hiện tại của vết thương (có nhiễm trùng, xử trí gì chưa)

+ Quan sát vị trí sưng nề, biến dạng vùng mặt

+ Dấu hiệu chảy máu tai, chảy máu miệng, chảy máu mũi

+ Vận động há ngậm miệng

+ Quan sát các vết thương phần mềm: đánh giá về hình thái, mức độ, vị trí, hiện trạng của vết thương

+ Quan sát răng và cung răng, khớp cắn

Sờ nắn các vị trí nhô tự nhiên trên khuôn mặt như gò má, cung tiếp, mũi, ổ mắt và các vùng khác nhằm phát hiện sự gián đoạn của bờ xương.

•Lắc: Có thể sử dụng để đánh giá sơ bộ tổn thương gãy tầng mặt giữa xương hàm dưới… nhưng không lạm dụng, tránh gây chảy máu ổ gãy

Hình 2.1: Hình ả nh mô t ả khám tìm t ổ n th ươ ng x ươ ng vùng hàm m ặ t [86] c) Khám các cơ quan

Quan sát vùng mắt và đánh giá vị trí cùng mức độ xuất huyết kết mạc là rất quan trọng Vị trí xuất huyết có thể gợi ý về tổn thương ổ mắt, trong khi mức độ xuất huyết giúp chúng ta đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương xương.

Khảo sát sự di lệch nhãn cầu cần đánh giá theo ba chiều trong không gian: chiều trước sau, chiều trên dưới và chiều ngang.

Để phát hiện dấu hiệu song thị, di chuyển một ngón tay trước mặt bệnh nhân theo chiều dọc và ngang Yêu cầu bệnh nhân chỉ liếc mắt theo ngón tay mà không xoay đầu Nếu bệnh nhân thấy một ngón tay thành hai ngón tay, đó là dấu hiệu của song thị (+).

Để đánh giá sơ bộ thị lực, nghiệm pháp đếm ngón tay được sử dụng Bệnh nhân sẽ được yêu cầu đếm số ngón tay từ khoảng cách 1m; nếu không thể đếm được, điều này cho thấy thị lực của họ đã giảm nặng.

Phản xạ đồng tử là hiện tượng khi ánh sáng chiếu vào mắt, đồng tử sẽ co lại Nếu đồng tử không co lại mà dãn rộng khi có ánh sáng, điều này cho thấy phản xạ ánh sáng là âm tính (-).

- Các triệu chứng tổn thương lệ đạo:

+ Dấu hiệu tràn nước mắt

+ Vết thương vào trực tiếp lệ đạo

+ Test Jones: Bơm nước muối sinh lý 0,9% qua lệ quản dưới, nếu nước không thông xuống mũi miệng là có tắc lệ đạo, test Jones (+)

- Khám các triệu chứng khác: Biến dạng góc mắt, di động bất thường mảnh trung tâm

Hình 2.3: Khám v ậ n độ ng nhãn c ầ u [87]

Thần kinh ngoại vi thường bị tổn thương trong các chấn thương hàm mặt, chủ yếu là thần kinh V và VII Bên cạnh đó, tổn thương cũng có thể xảy ra đối với thần kinh I (khứu giác) và thần kinh II (thị giác).

- Phân loại gãy liên tầng mặt: Dựa vào hình ảnh chụp CLVT đa dãy, chúng tôi phân loại gãy liên tầng mặt theo tác giả Follmar (2007)

Follmar chia khối xương mặt thành 4 vùng nhỏ: Vùng trán (F), tầng mặt giữa trên (U), tầng mặt giữa dưới (L), và tầng mặt dưới (M) Ông cũng đề xuất phân loại gãy liên tầng mặt thành 5 loại: ULM, FUL, FULM, FUM, và FLM.

2.2.3.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh gãy liên tầng mặt

Tất cả 48 bệnh nhân trong nghiên cứu được chụp CT 32 dãy theo ba mặt cắt: cắt ngang (Axial), cắt đứng ngang (Coronal) và cắt đứng dọc (Sagittal) với khoảng cách giữa các lát cắt là 1,5mm, đồng thời dựng hình ảnh 3D Các hình ảnh CT giúp xác định các đường gãy xương vùng hàm mặt và đánh giá giá trị của từng lát cắt trong việc phát hiện các đường gãy trong trường hợp gãy liên tầng.

•Trên lát cắt Axial (bình diện cắt ngang) sẽ khảo sát:

- Đường gãy XHD vùng cằm, cành ngang, góc hàm, lồi cầu

- Đường gãy của thành trước, thành trong và thành sau xoang hàm

- Đường gãy xương chính mũi, vách ngăn mũi

- Đường gãy xương gò má, cung tiếp

- Khảo sát chấn thương vùng mũi sàng

- Đường gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt

- Đường gãy xương trán, thành trước và thành sau xoang trán

- Các tổn thương sọ não: đường gãy nền sọ, máu tụ ngoài màng cứng- dưới màng cứng…

•Trên lát cắt Coronal (bình diện cắt đứng ngang) sẽ khảo sát:

- Đường gãy thành ngoài và thành trong xoang hàm

- Đường gãy vùng mũi sàng, đường gãy vách ngăn mũi

- Đường gãy thành ngoài, thành trong, sàn hốc mắt

- Đường gãy xương hàm dưới vùng cành cao

- Đường gãy lồi cầu XHD, đặc biệt là gãy dọc lồi cầu

• Trên lát cắt Sagittal (bình diện cắt đứng ngang) sẽ khảo sát:

- Đường gãy thành trước xoang hàm trên, máu tụ xoang hàm, xoang trán

- Đường gãy thành trên, sàn ổ mắt

- Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

- Xác định kích thước tổn khuyết sàn ổ mắt theo chiều trước sau

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

B ả ng 3.1 Phân b ố b ệ nh nhân theo tu ổ i và gi ớ i (n = 48)

- Tỷ lệ BN nam chiếm đa số 97,9%

- Tuổi trung bình là 31,79 ± 11,72, thấp nhất 16 tuổi và cao nhất 64 tuổi

- Ở tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ BN nam chiếm đa số

- Nhóm BN 19 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 75,0% Các nhóm tuổi khác không đáng kể

B ả ng 3.2 M ộ t s ố đặ c đ i ể m chung c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 48) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Sử dụng chất kích thích (n = 48) 29 60,4

Sơ cứu sau tai nạn

- Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông, trong đó tai nạn xe máy chiếm 89,5%;

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chất kích thích chiếm 60,4%

Sau tai nạn, tình trạng sơ cứu cho bệnh nhân rất quan trọng, với 33,3% bệnh nhân được xử trí vết thương Tuy nhiên, có đến 27,1% bệnh nhân không nhận được bất kỳ sự can thiệp nào sau tai nạn.

3.1.3 Th ờ i gian ch ờ m ổ và th ờ i gian n ằ m vi ệ n

B ả ng 3.3 Th ờ i gian ch ờ m ổ và th ờ i gian n ằ m vi ệ n (n = 48)

Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian chờ mổ ( từ khi chấn thương đến khi mổ)

X ± SD (Thấp nhất - cao nhất)

X ± SD (Thấp nhất - cao nhất)

Thời gian chờ mổ trung bình là 7,79 ± 7,1 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 30 ngày Đặc biệt, 41,6% bệnh nhân có thời gian chờ mổ từ 3 đến 7 ngày.

Thời gian nằm viện trung bình là 14,10 ± 6,83 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 6 ngày và dài nhất là 38 ngày Đáng chú ý, 64,6% bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 7 đến 14 ngày.

B ả ng 3.4 T ổ n th ươ ng ph ố i h ợ p c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 48)

Loại tổn thương Số lượng

Các loại chấn thương phối hợp

- 54,2% BN có chấn thương phối hợp

- Trong đó hay gặp nhất là chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ 35,4%, tiếp theo là chấn thương ngực và chấn thương chi đều chiếm tỷ lệ 16,7%.

Triệu chứng lâm sàng và X-quang của đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng

B ả ng 3.5 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 48)

Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)

FUL FULM FUM ULM Tổng

Triệu chứng gãy xương hàm mặt

Gián đoạn và đau chói xương 10(100,0) 9(100,0) 2(100,0) 27(100,0) 48(100,0) Gián đoạn và di lệch cung răng 10(100,0) 9(100,0) 2(100,0) 26(96,3) 47(97,9)

Xương di động bất thường 8(80,0) 9(100,0) 2(100,0) 24(88,9) 43(89,6)

Triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu

Xuất huyết kết mạc, bầm tím mi mắt

Triệu chứng tổn thương lệ đạo 4(40,0) 4(44,4) 0 5(18,5) 13(27,1)

Triệu chứng liên quan đến mạch máu

Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)

FUL FULM FUM ULM Tổng

Triệu chứng liên quan đến khớp cắn và vận động hàm dưới

Giảm hoặc mất khứu giác 8(80,0) 9(100,0) 1(50,0) 12(44,4) 30(62,5)

Lung lay răng, khối xương ổ răng, tổn thương lợi

Vết thương phần mềm hàm mặt

- Triệu chứng gãy xương hàm mặt: 100% BN có gián đoạn và đau chói xương, biến dạng xương

- Triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu: triệu chứng gặp nhiều nhất là xuất huyết kết mạc và bầm tím mi mắt chiếm 93,8%

- Triệu chứng liên quan đến mạch máu: đa số BN có chảy máu mũi (66,7%)

- Triệu chứng liên quan đến khớp cắn và vận động hàm dưới: đa số BN có triệu chứng há miệng hạn chế (95,8%) và sai khớp cắn (87,5%)

- Các triệu chứng khác: vết thương phần mềm hàm mặt chiếm tỷ lệ cao nhất (81,2%)

3.2.2.1 Đặc điểm chung về X-quang của bệnh nhân

B ả ng 3.6 Phân lo ạ i BN theo v ị trí gãy t ầ ng m ặ t (n= 48)

Vị trí gãy Số lượt gãy (N) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: 100% bệnh nhân có gãy tầng mặt giữa

Bi ể u đồ 3.1 Phân lo ạ i gãy liên t ầ ng

- Đa số BN gãy tầng mặt giữa - dưới (ULM) 56,2%, gãy tầng mặt trên - giữa (FUL) chiếm 20,8%

- BN gãy tầng mặt trên - giữa trên - dưới (FUM) chiếm tỷ lệ thấp nhất: 4,2%

Bi ể u đồ 3.2 S ố đườ ng gãy c ủ a các t ầ ng m ặ t

- Số đường gãy TMG là nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 63,5% tổng số đường gãy

3.2.2.2 Đặc điểm gãy xương tầng mặt dưới (xương hàm dưới)

B ả ng 3.7 Đặ c đ i ể m gãy x ươ ng hàm d ướ i ở đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 38) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Số đường gãy các vùng XHD( n= 62)

Tầng mặt trênTầng mặt giữaTầng mặt dưới Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Tính chất gãy Gãy đơn giản 19 50

- Tỷ lệ BN gãy XHD 1 đường là cao nhất, chiếm 50% số BN gãy XHD

- Cằm là vùng hay bị gãy nhất, chiếm 65,8% tổng số BN gãy XHD và chiếm 40,3% số đường gãy XHD

- Mỏm vẹt là nơi ít gãy nhất, chiếm 7,9% số BN gãy XHD và chiếm 4,8% tổng số đường gãy XHD

- Tỷ lệ BN gãy đơn giản và gãy phức tạp bằng nhau, cùng chiếm 50% số BN gãy XHD

3.2.2.3 Đặc điểm gãy xương tầng mặt giữa

B ả ng 3.8 Phân lo ạ i BN gãy t ầ ng m ặ t gi ữ a (n = 48)

Phân loại gãy TMG Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tính chất gãy TMG Đơn giản 8 16,7

- Gãy khối bên là loại gãy hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 54,2% số BN gãy TMG

- Đa số BN gãy TMG với tính chất phức tạp, chiếm tỷ lệ 83,3% tổng số

B ả ng 3.9 Đặ c đ i ể m BN gãy t ầ ng m ặ t gi ữ a (n = 48)

Vị trí gãy tầng mặt giữa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Gãy xương gò má – cung tiếp 44 91,7

- 100% số BN gãy liên tầng mặt có gãy XHT, trong đó 81,3% có gãy xoang hàm trên

- Tỷ lệ BN gãy xương gò má- cung tiếp là 91,7%

- Tỷ lệ BN gãy phức hợp MSOM không cao, chiếm 16,7% tổng số BN gãy TMG

B ả ng 3.10 Đặ c đ i ể m gãy x ươ ng hàm trên ở đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 48) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Phức hợp gò má – hàm trên 26 54,2

Tính chất gãy Đơn giản 15 31,3

- 20,8% các BN gãy liên tầng mặt có gãy Lefort II, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các kiểu gãy Lefort

- Kiểu gãy hay gặp nhất là gãy phức hợp gò má- hàm trên, chiếm 54,2% số BN gãy liên tầng

- 56,2% số BN gãy liên tầng có gãy XHT cả 2 bên

- Tỷ lệ BN gãy XHT phức tạp là đa số, chiếm 68,7%

B ả ng 3.11 Đặ c đ i ể m gãy x ươ ng gò má - cung ti ế p (n = 44) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%) Đường gãy

Tính chất gãy Đơn giản 17 38,6

- Đa số BN gãy xương GMCT là gãy 2 đường

- Tỷ lệ BN gãy bên trái chiếm ưu thế hơn (43,2%)

- 61,4% số BN gãy GMCT có tính chất gãy phức tạp

B ả ng 3.12 Đặ c đ i ể m gãy x ươ ng MSOM ở đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 8) Đặc điểm gãy MSOM Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Kiểu gãy( theo phân loại của

Tính chất gãy Đơn giản 4 50,0

- Gãy MSOM loại I hay gặp nhất (50%)

- 50% số BN gãy MSOM có gãy cả 2 bên

- Tính chất gãy như nhau với cả dạng gãy đơn giản và phức tạp

3.2.2.4 Đặc điểm gãy xương tầng mặt trên

B ả ng 3.13 Đặ c đ i ể m gãy t ầ ng m ặ t trên c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u (n = 21) Đặc điểm chung Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Kiểu gãy Gãy xương trán 11 52,4

Gãy xương và xoang trán 10 47,6

Tính chất gãy Đơn giản 8 38,1

- Số BN gãy TMT với ít nhất 2 đường gãy chiếm ưu thế (61,9%)

- 52,4% số BN gãy TMT có gãy xương trán đơn thuần; 47,6% số BN có gãy cả xương và xoang trán

- 61,9% số BN gãy TMT là gãy phức tạp.

Điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt

3.3.1 Ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị

Trình tự điều trị Tổng n (%)

Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)

- Trình tự điều trị “Từ dưới lên trên” được áp dụng với đa số BN gãy liên tầng (81,2%)

- 18,8% số BN gãy liên tầng được áp dụng chiến thuật “Từ trên xuống dưới”

B ả ng 3.15 Kh ố i v ữ ng ch ắ c (nH)

Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)

- Đa số khối vững chắc là xương hàm dưới ( 77,1%)

B ả ng 3.16 S ố đườ ng m ổ ở các nhóm b ệ nh nhân nghiên c ứ u (n = 48)

Phân loại gãy liên tầng mặt n (%)

- Số BN cần dùng 3-5 đường mổ chiếm tỷ lệ cao nhất (56,2%)

- Số BN cần dùng trên 5 đường mổ chiếm tỷ lệ cao (41,7%)

B ả ng 3.17 Các đườ ng m ổ trong đ i ề u tr ị gãy liên t ầ ng m ặ t (n = 48) Đường mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Vết thương sẵn có 17 6,25 Đầu trong cung mày 9 3,31

Dưới bờ mi dưới 47 17,28 Đuôi cung mày 25 9,19

Ngoài miệng (can thiệp XHD) 21 7,72

Trong miệng (can thiệp XHD) 23 8,46

- Đường mổ dưới bờ mi dưới được dùng nhiều nhất, chiếm 17,28% tổng số đường mổ

- Đường mổ chân tóc mai gặp ít nhất, chiếm 2,94% tổng số đường mổ

Bi ể u đồ 3.3 Ph ươ ng pháp c ố đị nh x ươ ng t ầ ng m ặ t trên (n!)

- Tỷ lệ BN gãy TMT được nắn chỉnh kết xương và điều trị bảo tồn là tương đương nhau (lần lượt chiếm 52,4% và 47,6% tổng số BN gãy TMT)

B ả ng 3.18 Ph ươ ng pháp c ố đị nh x ươ ng t ầ ng m ặ t gi ữ a

Phương pháp cố định Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

Xoang hàm (n9) Đặt sonde Folley 35 89,7

Nắn chỉnh kết xươngBảo tồn

- Tất cả các BN gãy gò má- cung tiếp đều được điều trị can thiệp Tỷ lệ

BN gãy gò má- cung tiếp được NCKX (56,8%) có nhỉnh hơn chút so với tỷ lệ

BN được can thiệp nắn chỉnh kín (43,2%)

- Đa số BN gãy XHT đều được can thiệp NCKX (81,3%)

- 89,7% số BN gãy xoang hàm được can thiệp bằng phẫu thuật đặt bóng sonde Folley

- Tỷ lệ BN gãy MSOM điều trị phẫu thuật là đa số

- Đa số BN gãy xương mũi được chỉ định can thiệp nắn chỉnh hoặc NCKX

B ả ng 3.19 Ph ươ ng pháp c ố đị nh x ươ ng t ầ ng m ặ t d ướ i (n = 62)

Vị trí gãy xương hàm dưới

Phương pháp cố định xương hàm dưới

- Đa số vị trí gãy XHD được phẫu thuật NCKX (75,8%)

B ả ng 3.20 Ph ươ ng pháp và th ờ i gian c ố đị nh 2 hàm (n = 48)

Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm

Kiểu gãy liên tầng mặt n (%) Tổng n (%) FUL n (%)

Thời gian cố định 2 hàm

- 12,5% số BN gãy liên tầng không cần cố định 2 hàm sau phẫu thuật

- 61,9% số BN có cố định 2 hàm được cố định bằng cung Tiguersted

- Thời gian cố định hàm trung bình là 28,14 ± 3,99 ngày

3.3.2 K ế t qu ả đ i ề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố liên quan

B ả ng 3.21 K ế t qu ả đ i ề u tr ị g ầ n theo các tiêu chí (n = 48)

- 79,2% BN có khớp cắn tốt khi ra viện

- 95,8% BN có chức năng thần kinh tốt khi ra viện

- 75% số BN có chức năng hô hấp tốt khi ra viện

- 68,7% số BN có hình ảnh kết xương tốt trên hình ảnh X-quang ngay sau phẫu thuật

- 85,4% số BN có vết mổ tốt khi ra viện.

B ả ng 3.22 K ế t qu ả đ i ề u tr ị xa theo các tiêu chí (n = 48)

- 100% BN có tình trạng khớp cắn, hô hấp, vận động hàm dưới đạt kết quả tốt sau phẫu thuật 6 tháng

- Các tiêu chí thần kinh, X-quang đều thu được kết quả tốt cao hơn ngay khi ra viện

- 72,9% BN có kết quả sẹo mổ tốt

B ả ng 3.23 K ế t qu ả đ i ề u tr ị chung c ủ a b ệ nh nhân (n = 48)

- Kết quả điều trị đạt tốt có sự cải thiện rõ rệt Ngay khi ra viện tỷ lệ tốt là 72,9%, sau 6 tháng tỷ lệ này là 89,6%

- 6 tháng sau phẫu thuật không có BN nào có kết quả điều trị trung bình và kém

3.3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quảđiều trị

B ả ng 3.24 Liên quan gi ữ a k ế t qu ả đ i ề u tr ị chung khi ra vi ệ n v ớ i ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị (n = 48)

Từ trên xuống dưới Từ dưới lên trên

- Tỷ lệ BN có kết quả điều trị tốt khi ra viện với phương pháp “Từ trên xuống dưới” là 66,7%, với phương pháp “Từ dưới lên trên” là 74,4%

- Không có BN nào có kết quả điều trị trung bình hoặc kém ở cả hai phương pháp điều trị

B ả ng 3.25 Liên quan gi ữ a k ế t qu ả đ i ề u tr ị chung sau 6 tháng v ớ i ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị (n = 48)

Từ trên xuống dưới Từ dưới lên trên

- Tỷ lệ BN có kết quả điều trị tốt sau phẫu thuật 6 tháng với phương pháp

“Từ trên xuống dưới” là 77,8%, với phương pháp “Từ dưới lên trên” là 92,3%

- Không có BN nào có kết quả điều trị trung bình hoặc kém ở cả hai phương pháp điều trị

B ả ng 3.26 Liên quan gi ữ a ph ươ ng pháp c ố đị nh hàm v ớ i k ế t qu ả đ i ề u tr ị

- 88,5% số BN cố định liên hàm bằng cung Tiguersted đạt kết quả điều trị tốt

- 92,3% số BN cố định liên hàm bằng nút Ivy đạt kết quả điều trị tốt

- Tất cả 3 trường hợp cố định liên hàm bằng vít neo đều đạt kết quả điều trị tốt.

Các biến chứng, di chứng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt

Kiểu gãy liên tầng mặt n (%)

Không có biến chứng nhiễm trùng

- Sau điều trị phẫu thuật, 10,4% số BN bị nhiễm trùng vết mổ

B ả ng 3.28 Di ch ứ ng v ề ch ứ c n ă ng và th ẩ m m ỹ khi ra vi ệ n (n = 48)

Kiểu gãy liên tầng mặt

Mất cảm giác vùng trán 3(6,2) 2(20,0) 0 1(11,1) 0

Tê bì má – môi trên 11(22,9) 4(40,0) 4(14,8) 3(33,3) 0

Giảm hoặc tắc thở qua đường mũi 1(2,1) 0

Mất khứu giác hoàn toàn

Biến dạng xương gò má 3(6,2) 0 3(11,1) 0 0

Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu 2(4,2) 1(10,0) 1(3,7) 0 0

- Một số di chứng về chức năng hay gặp sau phẫu thuật 1 tháng như: Tê bì má – môi trên (22,9%), Giảm khứu giác (14,6%), Mất cảm giác vùng trán (6,2%)

- Một số di chứng về thẩm mĩ có gặp như: Biến dạng trán (8,3%), Biến dạng xương gò má (6,3%), Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu (4,2%), Biến dạng góc mắt (2,1%)

B ả ng 3.29 Di ch ứ ng v ề ch ứ c n ă ng và th ẩ m m ỹ sau ph ẫ u thu ậ t 6 tháng

Kiểu gãy liên tầng mặt

Mất cảm giác vùng trán 2(4,2) 1(10,0) 0 1(11,1) 0

Tê bì má – môi trên 3(6,2) 2 (20,0) 1 (3,7) 0 0

Mất khứu giác hoàn toàn 2(4,2) 0 0 2 (22,2) 0

Biến dạng xương gò má 3(6,2) 0 3(11,1) 0 0

Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu 2(4,2) 1 (10,0) 1 (3,7) 0 0

Sau phẫu thuật, một số di chứng về chức năng thường gặp sau 6 tháng bao gồm: giảm khứu giác (8,3%), tê bì má và môi trên (6,2%), tắc lệ đạo (6,2%), và mất cảm giác vùng trán (4,2%).

- Một số di chứng về thẩm mĩ có gặp như: Biến dạng trán (8,3%), Biến dạng xương gò má (6,2%), Biến dạng ổ mắt – di lệch nhãn cầu (4,2%), Biến dạng góc mắt (2,1%)

B ả ng 3.30 T ỷ l ệ b ệ nh nhân ph ẫ u thu ậ t thì 2 (n = 48)

Phẫu thuật thì 2 Số lượng (N) Tỷ lệ (%)

- 16,7% BN gãy liên tầng được phẫu thuật thì 2 sửa các di chứng mắc phải.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới bị chấn thương nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ BN nam chiếm đa số 97,9%, nữ chỉ chiếm 2,1%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều tác giả khác, cho thấy tỷ lệ nam giới bị chấn thương gãy liên tầng mặt cao hơn nữ giới Cụ thể, nghiên cứu của Dương Ngọc Tuyển trên 30 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ gãy ở nam giới là 93,33% và nữ giới là 6,67%, với tỷ lệ nam/nữ là 14/1 Tương tự, nghiên cứu của Chengzhong Lin trên 227 bệnh nhân cho thấy 87,2% là nam, với tỷ lệ nam/nữ là 6,8/1.

(2012) cho tỉ lệ nam/nữ là 8,7/1 [28] Ramanujam chỉ ra tỉ lệ nam/nữ là 15/1

[8] Abdelrahman nghiên cứu thấy tỉ lệ nam/nữ trong gãy liên tầng mặt là

Nam giới thường gặp tai nạn giao thông và chấn thương gãy liên tầng mặt nhiều hơn nữ giới, một hiện tượng phổ biến không chỉ ở Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Nguyên nhân có thể do nam giới lái xe nhiều hơn, thường là vì yêu cầu công việc và vai trò trụ cột gia đình Thêm vào đó, nam giới thường lái xe với tốc độ cao hơn nhưng lại thiếu sự thận trọng so với nữ giới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,79 ± 11,72, với độ tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 64 Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó nhóm tuổi 19 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất với 75,0% Các nhóm tuổi khác như 40 - 60 tuổi, 6 - 18 tuổi và trên 60 tuổi lần lượt chiếm tỷ lệ 10,4%, 8,3% và 6,3%.

So sánh với các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự, đặc biệt ở nhóm tuổi 19 – 39 Đây là độ tuổi thanh niên, thường xuyên lao động và tham gia nhiều hoạt động xã hội, dẫn đến tỷ lệ chấn thương cao Nghiên cứu của Dương Ngọc Tuyển chỉ ra rằng nhóm tuổi này có 21 bệnh nhân, chiếm 70%.

Tuổi trung bình của 227 bệnh nhân gãy liên tầng trong nghiên cứu của Chengzhong Lin là 36,2 ± 14,3, với nhóm tuổi phổ biến nhất từ 19-39 tuổi chiếm 50,2% tổng số bệnh nhân Nghiên cứu của Abdelrahman ghi nhận tuổi trung bình là 30 ± 12 Theo thống kê của Rongtao Yang (2012) trên 107 bệnh nhân chấn thương gãy liên tầng, tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 64, với tuổi trung bình là 33 Capelari cho rằng nhóm tuổi 21-40 là nhóm bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi loại gãy này Các nghiên cứu khác của Follmar, Abouchadi, Ramanujam, Lee DK, S Vukelic-Markovic, Tang, Dongmei He, và John Spencer Daniels cũng cho kết quả tương tự.

Nhóm tuổi trung niên (40-60) có sự ổn định về tâm lý, thường cẩn thận và lái xe với tốc độ chậm, đồng thời sở hữu kinh nghiệm trong việc xử lý tình huống giao thông Mặc dù họ vẫn là lực lượng lao động chính trong xã hội, tỷ lệ chấn thương ở nhóm này chỉ chiếm 10,4% Đối với nhóm tuổi trên 60, tỷ lệ chấn thương là 6,3%, trong khi nghiên cứu của Dongha Park cho thấy tỷ lệ này lên đến 15%.

Gãy liên tầng mặt thường xảy ra ở thanh niên và trung niên, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, thẩm mỹ và khả năng làm việc nếu không được điều trị kịp thời.

* Nguyên nhân chấn thương và tỷ lệ sử dụng rượu bia:

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây chấn thương, chiếm 93,7% trong số 48 bệnh nhân, với tai nạn xe máy chiếm 89,5% Các nguyên nhân khác như tai nạn lao động và đánh nhau chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, lần lượt là 4,2% và 2,1%.

Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 90%, trong đó tai nạn do xe máy chiếm 86,67% theo nghiên cứu của Dương Ngọc Tuyển (2020) Daniels J S cho biết 100% bệnh nhân bị gãy liên tầng mặt đều do TNGT đường bộ Nhiều nghiên cứu quốc tế cũng xác nhận TNGT là nguyên nhân chính gây ra chấn thương gãy liên tầng mặt, nhưng cũng có những nguyên nhân khác như nghiên cứu của Abdelrahman cho thấy TNGT đường bộ chiếm 78% và ngã từ trên cao xuống chiếm 12%.

TNGT đường bộ chiếm 71%, đánh nhau 16,7% [32] Theo M Capelari

(2013) TNGT chiếm 42,97% [93] Nghiên cứu của Follmar (2007) cho thấy va chạm xe cơ giới chiếm 61,0%, đánh nhau 5 - 13%, súng bắn 4 - 11% [36]; Tang (2009) chỉ ra TNGT chiếm 45,6%, đánh nhau 23,5%, ngã 19,1% [11]

Sự khác biệt trong tỷ lệ tai nạn giao thông giữa Việt Nam và các nước phát triển chủ yếu do phương tiện tham gia giao thông Ở Việt Nam, xe máy chiếm ưu thế với lưu lượng cao, trong khi ý thức tham gia giao thông của một bộ phận người dân còn hạn chế, dẫn đến nguy cơ tai nạn và chấn thương, đặc biệt là gãy liên tầng mặt Ngược lại, ở các nước phát triển, phương tiện công cộng và ô tô được sử dụng nhiều hơn, góp phần làm giảm tỷ lệ tai nạn giao thông.

Pháp luật Việt Nam nghiêm cấm việc sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy 60,4% bệnh nhân đã sử dụng chất kích thích như bia, rượu trước khi gặp tai nạn Cụ thể, Trương Nhựt Khuê cũng chỉ ra rằng có đến 60,74% bệnh nhân đã uống rượu bia trước khi bị chấn thương gãy xương hông.

[52] Tương tự, N.Vujcich và D.Gebauer (2018) cho thấy có 53% số case gãy xương hàm mặt có liên quan đến sử dụng rượu bia [59] K Lee và cộng sự

Nghiên cứu năm 2016 về gãy xương hàm mặt do rượu cho thấy rằng văn hóa uống rượu đã làm gia tăng tỷ lệ chấn thương liên quan đến rượu Nghiên cứu này chỉ ra rằng rượu có mối liên hệ với gãy xương mặt, ảnh hưởng rõ rệt đến giới tính, nhóm tuổi của bệnh nhân và vị trí gãy xương.

Ý thức chấp hành quy định pháp luật khi tham gia giao thông của nhiều người dân hiện nay còn thấp, điều này góp phần vào việc gia tăng tai nạn giao thông và các vụ đánh nhau, dẫn đến chấn thương nghiêm trọng như gãy liên tầng mặt.

* Biện pháp xử trí ở tuyến trước:

Sơ cứu sau tai nạn đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị chấn thương cho bệnh nhân Các biện pháp sơ cứu tại các cơ sở y tế tuyến trước phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân khi đến và trình độ chuyên môn của các cơ sở đó.

Nghiên cứu cho thấy 33,3% bệnh nhân được xử trí ban đầu ở tuyến trước, chủ yếu là khâu cầm máu các vết thương (16,7%) Chấn thương vùng mặt thường gây ra vết thương phần mềm, dẫn đến tỷ lệ khâu cầm máu thấp 22,9% bệnh nhân được xử trí bằng các biện pháp khác như đặt ống nội khí quản và mở khí quản, đây là những trường hợp nặng với nhiều thương tổn nguy hiểm đến tính mạng, cần can thiệp tích cực Đáng chú ý, 27,1% bệnh nhân không được xử trí gì sau tai nạn, thường là những trường hợp gần bệnh viện và được đưa ngay đến khám và xử trí.

Triệu chứng lâm sàng và X-quang gãy liên tầng mặt

4.2.1 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng gãy x ươ ng hàm m ặ t Đặc điểm lâm sàng gãy liên tầng mặt điển hình chính là các đặc điểm lâm sàng biểu hiện khi gãy kết hợp các xương thuộc 3 tầng mặt Chúng tôi đã tiến hành thu thập dữ liệu về các nhóm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nghiên cứu và thấy rằng các triệu chứng này phù hợp với y văn, cũng tương tự kết quả của một số nghiên cứu khác [7], [54], [56]

Hình 4.1: B ệ nh nhân gãy liên t ầ ng m ặ t (Trích tư liệu nghiên cứu BN Nguyễn Tuấn A- Số HS: 20110042)

* Triệu chứng gãy xương hàm mặt:

Triệu chứng gãy xương hàm mặt bao gồm sưng nề, tụ máu, đau chói, di lệch cung răng, và biến dạng xương Những dấu hiệu này, như di động bất thường và tràn khí dưới da, là quan trọng trong việc chẩn đoán và xác định phương pháp điều trị thích hợp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 97,9% bệnh nhân có sưng nề vùng hàm mặt, một triệu chứng phổ biến thường xuất hiện rõ nhất trong những ngày đầu sau chấn thương Sưng nề thường tập trung ở những khu vực có nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo Mức độ sưng nề khác nhau ở mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào cường độ lực tác động, vị trí tổn thương và cơ địa của bệnh nhân.

Thâm tím và tụ máu là tổn thương mạch máu nhỏ dưới da, dẫn đến xuất huyết mô mềm và thâm tím da Khi xuất huyết nhiều, có thể hình thành khối máu tụ (hematoma) dưới da, thường thấy ở mi mắt, có thể ở mi dưới, mi trên hoặc cả hai Biểu hiện lâm sàng của khối máu tụ là những khối sưng mềm, với ranh giới rõ ràng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 97,9% bệnh nhân có triệu chứng thâm tím và tụ máu Chỉ có một bệnh nhân gãy liên tầng mặt kiểu ULM đến viện sau thời gian dài điều trị ở tuyến trước, và khi khám lại, không còn thấy biểu hiện sưng nề hay thâm tím tụ máu.

Hầu hết các trường hợp gãy xương đều gây đau, với đau chói khi sờ nắn là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán gãy xương giai đoạn sớm Đối với gãy xương có di lệch, có thể cảm nhận được gián đoạn bậc thang ở bờ xương Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có dấu hiệu gián đoạn và đau chói xương, cùng với 100% bệnh nhân có triệu chứng biến dạng xương Triệu chứng này thường xuất hiện khi gãy xương di lệch nhiều, là dấu hiệu chắc chắn để chẩn đoán gãy xương, theo nghiên cứu của Abouchadi (2018).

Biến dạng xương là một vấn đề nghiêm trọng liên quan đến bệnh nhân BN, với nghiên cứu của Dongmei He (2007) cho thấy 100% trường hợp đều có biến dạng xương Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tài liệu y văn hiện có.

Gãy xương gây ra sự di động bất thường giữa hai bên đường gãy, và có thể phát hiện sự di động không đồng bộ này qua thao tác lắc Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 43 bệnh nhân (89,6%) có triệu chứng này, trong khi 5 trường hợp không có dấu hiệu di động bất thường là những bệnh nhân đến viện muộn sau chấn thương, trong đó có 2 trường hợp cụ thể.

Bài viết đề cập đến 3 bệnh nhân gãy xương kiểu ULM và một bệnh nhân gãy liên tầng kiểu FUL Việc khám được thực hiện sau một thời gian dài kể từ khi bị chấn thương, trong đó xương gãy đã xuất hiện hiện tượng can xương.

BN này không thấy có triệu chứng xương di động bất thường là dễ hiểu

Gián đoạn và di lệch cung răng là những dấu hiệu quan trọng trong việc chẩn đoán các trường hợp gãy xương hàm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 97,9% bệnh nhân có dấu hiệu gãy xương hàm trên hoặc hàm dưới.

* Triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phổ biến nhất là xuất huyết kết mạc và bầm tím mi mắt, chiếm 93,8% Sự xuất hiện của tụ máu kết mạc có thể chỉ ra tổn thương ở thành ổ mắt, với khả năng tụ máu một phần hoặc toàn bộ kết mạc Khi có tụ máu toàn bộ kết mạc kết hợp với thâm tím mi mắt hai bên, đây là dấu hiệu đặc trưng cho gãy Lefort III, thường được gọi là dấu hiệu đeo kính râm.

Trong nghiên cứu này, 27,1% bệnh nhân có tổn thương lệ đạo, chủ yếu gặp ở nhóm bệnh nhân gãy liên tầng kiểu FULM Triệu chứng chính là dấu hiệu tràn nước mắt sống Chấn thương gãy liên tầng mặt, đặc biệt là gãy TMG, có thể gây phù nề phần mềm quanh mắt, di lệch mảnh trung tâm và rối loạn bài tiết nước mắt, dẫn đến tắc lệ đạo và dấu hiệu tràn nước mắt sống.

Các triệu chứng liên quan đến hốc mắt và nhãn cầu ở bệnh nhân chấn thương gãy liên tầng hàm mặt bao gồm: nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực (10,4%), hạn chế vận nhãn, và di lệch nhãn cầu (4,2%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các ghi chép y văn và nghiên cứu khác, cho thấy các triệu chứng như thâm tím mi mắt, tụ máu kết mạc, giãn đồng tử cũng thường gặp trong tình huống này.

* Triệu chứng liên quan đến mạch máu:

Mạch máu có thể bị tổn thương do gãy xương, dẫn đến chảy máu, dấu hiệu chính của tổn thương này Trong chấn thương hàm mặt (CTHM), chảy máu mũi và chảy máu miệng là những triệu chứng phổ biến Chảy máu mũi là triệu chứng thường gặp nhất, với hầu hết bệnh nhân gãy xương vùng thái dương (TMG) gặp phải tình trạng này ở các mức độ khác nhau.

Kết quả nghiên cứu cho thấy 66,7% bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu mũi, 47,9% chảy máu miệng và 25,0% chảy máu tai Đặc biệt, 100% bệnh nhân gãy kiểu FUM đều có chảy máu mũi và miệng, trong khi 50% trong số họ cũng bị chảy máu tai.

* Triệu chứng liên quan đến khớp cắn và vận động hàm dưới:

Sai khớp cắn thường xảy ra trong trường hợp gãy liên tầng mặt, là hiện tượng mất đi sự tương quan bình thường giữa hai hàm khi ở tư thế lồng múi tối đa, do sự di lệch của xương gãy.

Điều trị gãy liên tầng mặt

4.3.1 Ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị

Trình tự điều trị gãy liên tầng mặt đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, với mục tiêu cuối cùng là phục hồi chức năng và thẩm mỹ vùng mặt Phẫu thuật viên hàm mặt cần áp dụng chiến thuật điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, với nhiều phương pháp như từ dưới lên trên, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, và từ ngoài vào trong Phương pháp “Từ dưới lên trên- từ trong ra ngoài” sử dụng xương hàm dưới (XHD) làm nền tảng để nắn chỉnh các xương khác, trong khi “Từ trên xuống dưới- từ ngoài vào trong” sử dụng xương sọ để tái tạo khớp thái dương hàm (TMG) Việc xác định khớp cắn đúng và cố định liên hàm là rất quan trọng trong cả hai phương pháp Tuy nhiên, không có phương pháp nào đạt kết quả tối ưu cho mọi trường hợp, đặc biệt là trong các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nghiêm trọng hoặc khi XHD bị gãy vụn.

Trong điều trị bệnh nhân chấn thương gãy liên tầng mặt, chúng tôi áp dụng chiến thuật “Khớp cắn đúng - khối vững chắc” Đầu tiên, chúng tôi xác định “khối vững chắc” thông qua hình ảnh CT-Scanner hàm mặt 3D, làm nền tảng cho việc kết hợp các mảnh gãy Tiếp theo, chúng tôi chỉnh khớp cắn đúng và cố định khớp cắn bằng các phương tiện cố định hai hàm Sau đó, tiến hành nắn chỉnh, sắp xếp và cố định các mảnh xương gãy dựa trên nền tảng khớp cắn đúng, với trình tự nắn chỉnh từ trên xuống dưới hoặc từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài hoặc từ ngoài vào trong, căn cứ vào “khối vững chắc”.

Hình 4.7: Hình ả nh CT-Scanner hàm m ặ t BN sau ph ẫ u thu ậ t NCKX (Trích tư liệu nghiên cứu BN Đồng Cao C- Số HS:18088443)

Nghiên cứu cho thấy 81,2% bệnh nhân được điều trị theo phương pháp “Từ dưới lên trên”, trong đó 100% bệnh nhân gãy cả ba tầng mặt (FULM, FUM) áp dụng phương pháp này Đối với những bệnh nhân này, phần lớn có xương hàm dưới (XHD) được sử dụng làm nền tảng để nắn chỉnh các xương khác của khối xương mặt XHD được tái lập chắc chắn, xác định khớp cắn đúng qua việc cố định hai hàm, sau đó tái lập lại xương hàm trên (XHT) thông qua khớp cắn đúng Lexie Wang mô tả kỹ thuật “Từ dưới lên trên” bắt đầu từ việc tái lập khớp cắn hàm trên-hàm dưới đúng, sửa các đường gãy XHD, tiếp theo là các đường gãy TMG và xương trán Trong số các bệnh nhân gãy liên tầng mặt, chỉ có 2 bệnh nhân gãy kiểu FUL, với xương trán có một đường gãy di lệch ít, bác sĩ phẫu thuật quyết định không can thiệp vào vết gãy vùng trán mà chỉ can thiệp vào TMG Palmieri nhấn mạnh rằng trong trường hợp XHD có gãy, cần can thiệp XHD trước để tái lập khớp cắn đúng, và chiến thuật điều trị gãy liên tầng thường là “Từ dưới lên trên và từ trong ra ngoài”.

XHT- XHD thì nên bắt đầu điều trị bằng việc phục hồi khớp cắn đúng, nắn chỉnh kết xương XHD trước tiên [93]

Gãy cả 3 tầng mặt là kiểu gãy nặng nhất trong các loại gãy liên tầng mặt Steven R Buchman nhấn mạnh rằng trước khi phẫu thuật, cần xác định rõ vùng xương ổn định để làm điểm khởi đầu cho việc nắn chỉnh các xương bị gãy Ông cũng chỉ ra rằng trình tự điều trị hiệu quả nhất cho các tổn thương nặng trong gãy liên tầng mặt là bắt đầu từ XHD và cung răng hàm dưới Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân gãy cả 3 tầng mặt đều được phẫu thuật với trình tự bắt đầu từ XHD.

Trình tự phẫu thuật "Từ dưới lên trên" bắt đầu bằng can thiệp lồi cầu trước, với một số tác giả khuyên can thiệp vùng cằm, cằm bên và góc hàm sau đó Tuy nhiên, cũng có ý kiến cho rằng nên can thiệp vùng cằm trước, tiếp theo là cằm bên, góc hàm và lồi cầu Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Dựa trên kinh nghiệm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân gãy lồi cầu XHD kết hợp với các vị trí khác, chúng tôi luôn tiến hành nắn chỉnh lồi cầu trước Việc này giúp dễ dàng hơn trong việc đưa lồi cầu về đúng vị trí giải phẫu khi có nhiều đường gãy Hơn nữa, gãy lồi cầu là gãy kín và vô trùng, nên cần được can thiệp trước các ổ gãy liên quan đến cung răng, vì việc nắn chỉnh các ổ gãy ở vùng cằm, thân hàm và góc hàm ít ảnh hưởng đến ổ kết xương ở vùng lồi cầu.

Các bệnh nhân gãy liên tầng mặt có gãy XHD đều được can thiệp theo trình tự "Từ dưới lên trên", vì đa số khối vững chắc được xác định ở XHD, phù hợp với quan điểm của các tác giả quốc tế Theo nghiên cứu của tác giả Lee DK, 76,7% bệnh nhân gãy liên tầng có quy trình điều trị bắt đầu từ XHD Tác giả Abouchadi cũng cho biết tất cả 48 bệnh nhân trong nghiên cứu của mình đều tuân theo quy trình tương tự.

BN gãy liên tầng trong nghiên cứu của mình được phẫu thuật theo trình từ

Ramanujam đã chỉ ra rằng trong nghiên cứu về gãy liên tầng mặt, tất cả bệnh nhân gãy liên tầng mặt đều được phẫu thuật theo trình tự “Từ dưới lên trên - từ trong ra ngoài” Các tác giả khác như Tulio cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp này trong điều trị.

(2000) [74], Dongmei He (2007) [12], Giacomo (2012) [74], Rongtao Jang

Nghiên cứu của Yang và cộng sự (2012) cho thấy phương pháp điều trị này mang lại kết quả tích cực, tuy nhiên không phải lúc nào cũng hiệu quả với tất cả các trường hợp.

Theo Bảng 3.14, 18,8% bệnh nhân gãy liên tầng mặt được điều trị theo trình tự “Từ trên xuống dưới” do sự hiện diện của khối vững chắc ở tầng mặt trên và tầng mặt giữa Tất cả các bệnh nhân này đều có kiểu gãy FUL (gãy tầng mặt trên- giữa trên- giữa dưới), trong khi chỉ có một bệnh nhân gãy kiểu ULM (gãy tầng mặt giữa trên- giữa dưới- dưới).

Kỹ thuật “Từ trên xuống dưới” bắt đầu từ xương sọ và tầng mặt trên, sau đó di chuyển xuống dưới Patowary và cộng sự cho rằng phương pháp phẫu thuật này có giá trị khi chỉ gãy tầng mặt trên và tầng mặt giữa Tác giả Tang cũng nhấn mạnh rằng trong trường hợp gãy tầng mặt trên và tầng mặt giữa, nên áp dụng trình tự “Từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong”.

Một số tác giả đã so sánh hai phương pháp điều trị “Từ trên xuống dưới - từ ngoài vào trong” và “Từ dưới lên trên - từ trong ra ngoài” dựa trên các tiêu chí như hình dáng khuôn mặt, tình trạng khớp cắn, chức năng khớp thái dương hàm, độ mở miệng và chỉ định can thiệp Kết quả cho thấy hai phương pháp này đạt được kết quả lâm sàng tương tự nhau Tuy nhiên, không có phương pháp nào phù hợp cho mọi trường hợp do gãy liên tầng mặt có nhiều mô hình gãy khác nhau Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kinh nghiệm, kiến thức, trình độ và thói quen của từng phẫu thuật viên.

Mục tiêu điều trị gãy liên tầng mặt là phục hồi chức năng, giải phẫu và thẩm mỹ, trong đó phục hồi chức năng, đặc biệt là khớp cắn trung tâm, là quan trọng nhất để giúp bệnh nhân ăn nhai tốt Việc cố định hai hàm và khôi phục khớp cắn trung tâm đúng là điều kiện tiên quyết cho kết quả điều trị tốt Các nghiên cứu cho thấy rằng kỹ thuật “Khớp cắn trước tiên” giúp phục hồi thành công toàn bộ khuôn mặt, với những thay đổi trên mặt phẳng khớp cắn có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể về hình thái và chức năng Do đó, sau khi xác định “Khối vững chắc”, việc phục hồi và xác định khớp cắn trung tâm đúng là nền tảng điều trị Tùy thuộc vào vị trí và mức độ gãy, chiến thuật điều trị sẽ được điều chỉnh cho phù hợp, nhằm đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất Các bác sĩ phẫu thuật cần linh hoạt trong quá trình phẫu thuật, kết hợp các trình tự khác nhau để phù hợp với mô hình tổn thương của từng bệnh nhân.

Bộc lộ xương gãy hoàn toàn là bước đầu tiên và cần thiết trong điều trị gãy liên tầng mặt Đường vào phẫu thuật cần cho phép tiếp cận và bộc lộ xương gãy một cách rộng rãi, nhằm nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí giải phẫu.

Gãy liên tầng là một dạng gãy phức tạp, liên quan đến nhiều xương và vị trí khác nhau, đòi hỏi sử dụng nhiều đường mổ để can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi với 48 bệnh nhân, tổng cộng có 272 đường mổ được thực hiện, với số đường mổ ít nhất là 2 và nhiều nhất là 13, trung bình là 5,67 ± 2,34 Chỉ có một bệnh nhân cần hai đường mổ do gãy 3 tầng mặt, trong khi 56,2% bệnh nhân cần từ 3-5 đường mổ và 41,7% cần hơn 5 đường mổ Điều này cho thấy sự cần thiết phải sử dụng nhiều đường rạch để tiếp cận và điều chỉnh các xương gãy về đúng vị trí giải phẫu, nhằm đạt được kết quả điều trị tốt nhất cho gãy liên tầng.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thống kê 11 kiểu đường mổ khác nhau được sử dụng để điều trị bệnh nhân, trong đó đường mổ dưới bờ mi dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 17,28% Đây là một kỹ thuật mổ qua da đơn giản, cho phép tiếp cận các khu vực như bờ dưới, thành ngoài, thành trong và sàn ổ mắt Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân gãy phức hợp gò má hàm trên và gãy bờ dưới ổ mắt là khá lớn, và đường mổ dưới bờ mi dưới còn có ưu điểm thẩm mỹ, giấu sẹo, nên việc sử dụng nó là hoàn toàn hợp lý.

Kết quả điều trị

Phẫu thuật NCKX trong gãy liên tầng mặt đã mang lại kết quả tốt cho

Tất cả 48 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã trải qua phẫu thuật để sửa chữa tổn thương mô mềm, nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí giải phẫu và cố định xương chắc chắn bằng hệ thống nẹp vít.

Chúng tôi xin được bàn luận một số vấn đề sau:

● Kết quả điều trị theo các tiêu chí thẩm mỹ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xác định 11 loại đường mổ khác nhau được sử dụng để điều trị bệnh nhân gãy liên tầng (Bảng 3.17) Các đường mổ này có thể để lại sẹo trên vùng mặt Chúng tôi tiến hành khám và đánh giá tình trạng vết mổ ngay khi bệnh nhân ra viện và theo dõi sẹo mổ sau 6 tháng phẫu thuật.

Ngay khi ra viện, chúng tôi đánh giá tình trạng vết mổ theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và kém Kết quả cho thấy 85,4% bệnh nhân có vết mổ khô và đang liền da kỳ đầu, trong khi 14,6% có một vết mổ liền da kỳ hai nhưng không ảnh hưởng đến kết quả Sau 6 tháng, tỷ lệ sẹo mổ tốt đạt 72,9% với sẹo mờ, không rõ Có nhiều loại sẹo như sẹo lồi, sẹo phì đại, và sẹo co kéo Chỉ 22,9% bệnh nhân có sẹo mổ rõ, không gây co kéo biến dạng xung quanh, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân (2,1%) có sẹo gây co kéo nhẹ và 1 bệnh nhân bị rò vết mổ Trường hợp này liên quan đến bệnh nhân gãy phức tạp vùng mặt, sau phẫu thuật 3 tháng, vết mổ chưa liền hoàn toàn và có hiện tượng đùn ra một vít kim loại, dẫn đến vết rò Do dịch Covid bùng phát, bệnh nhân không thể đến viện xử lý ngay, phải đến 3 tháng sau mới quay lại, chúng tôi đã tiến hành chụp phim và phẫu thuật tháo bỏ nẹp vít, cắt bỏ đường rò cho bệnh nhân.

Chụp X-quang sau phẫu thuật giúp đánh giá chính xác kết quả nắn chỉnh cố định các xương gãy vùng hàm mặt Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả NCKX vùng hàm mặt theo 2 mốc thời gian : Ngay sau phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng với các tiêu chí cụ thể 100% số BN của chúng tôi được chụp CT-Scanner hàm mặt trước và sau mổ

Kết quả nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật NCKX, 68,7% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 25% có kết quả khá, và 6,3% có kết quả trung bình Các bệnh nhân có kết quả khá và trung bình đều bị tổn thương gãy xương TMT và chấn thương sọ não ở các mức độ khác nhau Những bệnh nhân này được can thiệp phẫu thuật NCKX hàm mặt sau khi đã phẫu thuật sọ não Bệnh nhân có kết quả trung bình là trường hợp đa chấn thương, đã được phẫu thuật cấp cứu để lấy máu tụ và loại bỏ các mảnh xương vỡ nát ở vùng trán.

Sau 6 tháng theo dõi bằng chụp CT-Scanner sau phẫu thuật, 85,4% bệnh nhân đạt kết quả tốt với các vị trí xương gãy được cố định chắc chắn Xương phục hồi về giải phẫu bình thường và can xương tốt Điều này cho thấy ưu điểm lớn nhất của phương pháp NCKX bằng nẹp vít là đảm bảo sự chắc chắn tại các vùng xương gãy, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình can xương.

Sau 6 tháng phẫu thuật, 83,3% bệnh nhân hài lòng với kết quả và có khuôn mặt cân đối hài hòa, trong khi 10,4% có khuôn mặt tương đối cân đối Tuy nhiên, 6,3% bệnh nhân gặp phải tình trạng mất cân đối do gãy phức tạp vùng trán, dẫn đến vết lõm lớn Nghiên cứu của Rongtao Jang cho thấy 16,8% bệnh nhân gãy liên tầng mặt cũng gặp tình trạng tương tự Gãy liên tầng gây tổn thương nhiều xương vùng mặt, và phẫu thuật NCKX nhằm phục hồi giải phẫu các xương gãy để khôi phục hình dáng khuôn mặt như trước chấn thương Tuy nhiên, việc nắn chỉnh các xương gãy phức tạp không phải là điều đơn giản.

Sự di lệch nhỏ của xương có thể ảnh hưởng lớn đến hình dáng khuôn mặt của bệnh nhân, dẫn đến thay đổi kết quả điều trị Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của phẫu thuật can thiệp xương gãy trong trường hợp gãy liên tầng mặt, nhằm phục hồi khung xương mặt Việc này đòi hỏi các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt phải có nhiều kinh nghiệm.

• Kết quả điều trị theo các tiêu chí chức năng

- Chức năng được quan tâm nhất sau điều trị gãy liên tầng mặt là khớp cắn và vận động hàm dưới

Kiểm tra khớp cắn khi ra viện cho thấy 79,2% bệnh nhân đạt khớp cắn đúng mà không cần chỉnh sửa Trong khi đó, 18,8% bệnh nhân có khớp cắn sai ít và đã được điều chỉnh bằng chun kéo liên hàm Chúng tôi sử dụng chun móc vào cung Tigeursted trên cung hàm để đưa khớp cắn về vị trí mong muốn, và sau một lần chỉnh, khớp cắn đã trở về đúng Có một bệnh nhân với khớp cắn di lệch nhiều (2,1%) do gãy phức tạp XHD, đã được cố định hai hàm bằng cung Tiguersted, và sau hai lần chỉnh, khớp cắn đã trở lại đúng Sau 6 tháng, 100% bệnh nhân đạt kết quả khớp cắn tốt Nghiên cứu của tác giả Wei Tang cho thấy 11,8% bệnh nhân có khớp cắn di lệch sau điều trị, trong khi tỷ lệ này trong nghiên cứu của Rongtao Jang là 6,5%.

Tỷ lệ khớp cắn di lệch sau điều trị có sự khác biệt giữa các tác giả, điều này một phần do kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật hàm mặt.

Tỷ lệ tai nạn giao thông (TNGT) ở Việt Nam luôn cao so với các quốc gia khác trên thế giới, dẫn đến tỷ lệ ca bệnh chấn thương sọ não (CTHM) cũng tăng cao Điều này khiến các bác sĩ thường xuyên phải đối mặt với nhiều ca chấn thương phức tạp.

Chấn thương gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng há miệng và các chức năng khác của bệnh nhân nếu không được điều trị đúng cách Sau 6 tháng phẫu thuật, 100% bệnh nhân có khả năng mở miệng lớn hơn 35mm, cho thấy họ có thể há miệng tốt và di chuyển hàm sang bên bình thường mà không có tiếng kêu khớp Trong một nghiên cứu của Wei Tang, sau 3 tháng theo dõi, chỉ có 58,9% bệnh nhân đạt độ há miệng tốt (>35mm) Sự khác biệt này có thể do thời gian đánh giá khác nhau, trong khi bệnh nhân của chúng tôi có thời gian hồi phục và tập vận động hàm nhiều hơn.

Chấn thương liên tầng mặt có thể gây gãy nhiều xương hàm mặt và tổn thương các dây thần kinh vùng mặt như dây thần kinh VII, thần kinh dưới ổ mắt, và thần kinh răng dưới Tỷ lệ hồi phục thần kinh phụ thuộc vào mức độ tổn thương và phương pháp phẫu thuật Các trường hợp tổn thương dây thần kinh mức độ nhẹ và vừa thường hồi phục sau 3-6 tháng hoặc lâu hơn, trong khi tổn thương hoàn toàn có thể dẫn đến các vấn đề vĩnh viễn như tê bì, mất cảm giác, và liệt mặt Đề tài này chỉ tập trung vào việc đánh giá các trường hợp tổn thương dây thần kinh VII do phẫu thuật.

Chúng tôi đã theo dõi 48 bệnh nhân sau điều trị gãy liên tầng mặt và nhận thấy rằng 95,8% bệnh nhân không bị tổn thương dây thần kinh VII khi ra viện Chỉ có 4,2% bệnh nhân có tổn thương ở các mức độ khác nhau, trong đó có 1 bệnh nhân bị tổn thương nhánh bờ hàm và 1 bệnh nhân bị tổn thương nhánh trán Sau 6 tháng phẫu thuật, bệnh nhân có tổn thương nhánh bờ hàm đã có sự cải thiện rõ rệt, trong khi chỉ còn 1 bệnh nhân (2,1%) với tổn thương nhánh trán chưa hồi phục Tác giả Wei Tang đã điều trị 68 bệnh nhân trong nghiên cứu của mình.

BN gãy liên tầng mặt thấy có 3 BN (4,5% ) có liệt cơ trán [11]

- Chức năng hô hấp của mũi:

Gãy xương mũi và vách ngăn không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn tác động đến chức năng hô hấp, dẫn đến tình trạng tắc ngạt mũi một phần hoặc hoàn toàn.

Biến chứng, di chứng

Gãy liên tầng mặt là chấn thương nghiêm trọng nhất trong chấn thương hàm mặt, không chỉ gây gãy xương mà còn ảnh hưởng đến mô mềm và thần kinh vùng mặt Hậu quả là các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật thường xảy ra Nghiên cứu này sẽ tập trung vào các biến chứng và di chứng phổ biến ở vùng hàm mặt.

Hình 4.10: Hình ả nh nhi ễ m trùng v ế t m ổ (Trích tư liệu nghiên cứu BN Trần Thị Hải V- Số HS: 19167601)

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau phẫu thuật gãy xương, bao gồm thời gian điều trị muộn, sự di lệch của mảnh xương gãy và sự hiện diện của răng trên đường gãy Các trường hợp gãy hở và vết thương bẩn có nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi đã theo dõi 48 bệnh nhân gãy liên tầng sau phẫu thuật.

Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật ở bệnh nhân (BN) gãy liên tầng mặt là 10,4%, với nhóm BN gãy kiểu FULM có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao nhất Tất cả BN trong nghiên cứu đều gặp phải các trường hợp gãy phức tạp, kèm theo vết thương bẩn và nhiều dị vật Mặc dù đã thực hiện bơm rửa và lấy bỏ các mảnh xương vụn, vẫn có BN bị nhiễm trùng hậu phẫu Mức độ chấn thương gãy xương càng phức tạp thì nguy cơ nhiễm trùng càng cao Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật ở BN gãy liên tầng mặt là thấp, tương tự như kết quả của chúng tôi.

Gãy phức tạp trong gãy liên tầng có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh, gây ra các triệu chứng lâm sàng như giảm hoặc mất cảm giác ở vùng trán, tê bì môi trên và môi cằm, cũng như giảm hoặc mất khả năng ngửi và thị lực.

Theo bảng 3.28, tê bì má-môi trên là triệu chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật ở bệnh nhân gãy liên tầng, với tỷ lệ 22,9% Nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương gãy xương vùng hàm mặt, dẫn đến gãy xương bờ dưới ổ mắt và tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt, gây tê bì ở bên tổn thương Mức độ hồi phục của tổn thương thần kinh, đặc biệt là dây thần kinh dưới ổ mắt, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và can thiệp phẫu thuật Sau khi theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân tê bì má-môi trên đã giảm xuống còn 6,2%.

Sau 6 tháng phẫu thuật, các dây thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép của xương gãy, giúp tổn thương hồi phục dần Tuy nhiên, nếu dây thần kinh dưới ổ mắt bị đứt hoặc chèn ép lâu ngày, bệnh nhân sẽ mất hoàn toàn cảm giác ở vùng má, mũi và môi trên Trong trường hợp này, dù có can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh xương, bệnh nhân vẫn không thể phục hồi cảm giác ở những vùng này.

Di chứng phổ biến tiếp theo là giảm hoặc mất hoàn toàn khứu giác, xảy ra do sưng nề hoặc tắc nghẽn trong mũi, ngăn cản mùi tiếp cận khu vực khứu giác, hoặc do tổn thương dây thần kinh khứu giác, với tỷ lệ 18,8% bệnh nhân được điều trị Giảm khứu giác có nghĩa là mất một phần mùi, trong khi mất khứu giác là mất hoàn toàn Sau 6 tháng theo dõi sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân giảm và mất khứu giác giảm xuống còn 12,5%, chủ yếu ở những trường hợp mũi thông thoáng và dây thần kinh khứu giác phục hồi Hai trường hợp mất khứu giác hoàn toàn sau 6 tháng điều trị đều là bệnh nhân gãy 3 tầng mặt với các đường gãy phức tạp, nơi dây thần kinh khứu giác bị tổn thương chưa hồi phục.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp (4,2%) bị giảm hoặc mất thị lực do tổn thương dây thần kinh thị giác Chấn thương vùng mặt có thể gây ra tình trạng này khi thần kinh thị bị chèn ép hoặc đứt, dẫn đến giảm thị lực hoặc mất hoàn toàn Mặc dù các bệnh nhân đã được khám và điều trị chuyên khoa mắt, nhưng tổn thương thần kinh thị giác vẫn là một thách thức khó khắc phục.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận một trường hợp (2,1%) phản ứng với nẹp vít sau 6 tháng phẫu thuật, đặc biệt là trong trường hợp gãy phức tạp TMG, nơi cần sử dụng nhiều nẹp vít để cố định xương gãy Theo Cabalag, tỉ lệ phản ứng nẹp vít tăng lên khi số lượng nẹp vít sử dụng để kết xương nhiều hơn Tác giả cũng chỉ ra rằng tỉ lệ phản ứng nẹp vít trong điều trị gãy xương hàm mặt là 3,2%.

Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp (6,2%) bị tắc lệ đạo với triệu chứng chảy nước mắt nhiều sau khi ra viện, và tỷ lệ này không thay đổi sau 6 tháng phẫu thuật Những trường hợp này do vết thương trực tiếp vào lệ quản gây đứt lệ quản và chưa được xử trí So với tỷ lệ 5% trong y văn thế giới, tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn Để hạn chế các di chứng này, cần phối hợp tốt với chuyên khoa mắt để xử trí sớm tổn thương đứt lệ quản bằng các phương pháp như nối lệ quản.

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp (8,3%) bị biến dạng vùng trán sau điều trị, trong đó 3 trường hợp gãy cả 3 tầng mặt, chiếm 27,3% số bệnh nhân gãy 3 tầng mặt Tất cả các trường hợp này đều có chấn thương sọ não kết hợp, cần phẫu thuật cấp cứu để lấy xương sọ, loại bỏ máu tụ nội sọ và xương gãy vụn ở vùng trán, dẫn đến biến dạng sau phẫu thuật Các bệnh nhân này sẽ được thực hiện phẫu thuật tạo hình lại khuyết hổng vùng trán.

● Biến dạng xương gò má

Theo bảng 3.29, có 3 trường hợp (6,2%) bị biến dạng xương gò má, dẫn đến mất cân xứng gò má hai bên, tỷ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Abouchadi ghi nhận 16,7% bệnh nhân có khuôn mặt mất cân xứng sau phẫu thuật, trong khi Yang và cộng sự báo cáo 16,8% trong số 107 bệnh nhân gãy liên tầng mặt Những trường hợp này thường liên quan đến gãy phức tạp xương gò má và xương TMG Việc phẫu thuật ở nhiều vị trí đồng nghĩa với việc gãy xương phức tạp hơn, làm cho việc phục hồi sự cân đối khuôn mặt trở nên khó khăn Trong các trường hợp này, việc phục hình chính xác vị trí giải phẫu xương gò má và độ nhô của gò má gặp nhiều thách thức, do đó cần phẫu thuật tạo hình để cải thiện tình trạng mất cân xứng.