BỆNH án và CASE lâm SÀNG TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 KHOA nội TIẾT

Qua hỏi và khám thấy bệnh nhân có tiền sử đái thóa đường typ 2 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm dưới da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu.

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG

TĂNG HUYẾT ÁP -ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

KHOA NỘI TIẾT

Tổ 5-A4K75

Nhóm sinh viên thực hiện:

Lê Thị Quỳnh - 2001511 Trần Thị Thu Trang – 2001664 Bùi Đức Văn – 2001702

HÀ NỘI – 2022

MỤC LỤC

BỆNH ÁN 3

I Hành chính 3

II Hỏi bệnh 3

1 Lý do vào viện 3

2 Bệnh sử 3

3 Bệnh tình hiện tại 3

4 Tiền sử 3

III Khám bệnh 4

1 Toàn thân 4

2 Các cơ quan 4

IV Các xét nghiệm 5

1 Xét nghiệm khí máu 5

2 Xét nghiệm vi sinh: 6

3 Xét nghiệm nước tiểu dịch 8

4 Siêu âm – Doppler 9

5 Siêu âm ổ bụng 9

6 X – quang khớp gối 10

V Kết luận 10

1 Tóm tắt bệnh án 10

2 Chẩn đoán 10

3 Tiên lượng 10

4 Theo dõi – Điều trị 11

CA LÂM SÀNG 24

BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 22004852828

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: Lê Thị T 2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 69 4 Nghề nghiệp: Hưu trí

5 Dân tộc: Kinh 6 Quốc tịch: Việt Nam

7 Địa chỉ: Xóm Hồng Khánh, xã Nghĩa Khánh, huyện Nghĩa Đàn, Nghệ An

- Dị ứng thuốc, thức ăn và các chất khác: không

- Gia đình: Bình thường

- Da niêm mạc kém hồng hào, không

xuất huyết dưới da

+ Không đau ngực, không tím, không khó thở

+ Rung thanh bình thường, gõ bình thường, RRPN rõ, đều 2 bên

* Tuần hoàn:

+ Nhịp tim 82 lần/phút, nhịp tim đều; T1, T2 rõ

+ Mạch cảnh không thấy tiếng thổi

* Tiêu hóa:

+Bụng mềm không chướng

* Thận - Tiết niệu - Sinh dục: chưa phát hiện bất thường

* Thần kinh:

+ Phản xạ gân xương đều 2 bên

+ Phản xạ bệnh lý: chưa phát hiện bất thường

* Cơ xương khớp: chưa phát hiện bất thường

* Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

3 Chẩn đoán sơ bộ:

Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh động mạch chi dưới

IV CÁC XÉT NGHIỆM:

1 Xét nghiệm:

1.1 Xét nghiệm huyết học tế bào:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng

tham chiếu

Đơn

vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy điếm laser )

LYM% ( Tỷ lệ %BC lympho) 33.4 30.2 25-45 %

1.2 Xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ:

Sinh hóa

Ngày 09/11: 2.5- 6.1

Ngày 09/11: 45-90

Định lượng Calci toàn phần 2.33 2.42 mmol/L 2.15 – 2.55

Định lượng Bilirubin toàn

< 17.1

nmol/L AM: 171-536

/PM: 64 – 327 Định lượng ACTH (

tham chiếu

Máy XN/PPXN Nước tiểu

1 Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)

ERY Negative cells/uL Âm tính

+ Xơ vữa vôi hóa gây hẹp không đều động mạch chi dưới bên phải: chỗ hẹp nhất

khoảng 50% động mạch chày trước Hẹp không đều, chỗ hẹp nhất khoảng 90% diện tích lòng mạch chày dưới bên trái Tắc hoàn toàn động mạch chày dưới

+ Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch cho dưới hai bên Chưa thấy suy van hệ tĩnh

mạch nông chi dưới hai bên Phù nhẹ phần mềm vùng cổ chân hai bên

*

+ Tắc mạn tính ĐM chày trước bên trái và ĐM chày sau hai bên

+ Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch chi dưới hai bên

2.2 Hệ động mạch cảnh:

* Ngày 15/11/2022 : Kết luận :

+ Hẹp nhẹ lan tỏa hệ ĐM cảnh gốc bên trái

+ Hẹp vừa phình cảnh bên trái

3 Siêu âm ổ bụng( gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang)

* Ngày 07/11/2022

- Gan: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, không thấy khối khu trú

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối

- Đường mật trong gan: không giãn, không có sỏi

- Đường mật chủ: không giãn, không có sỏi

- Túi mật: không căng, thành có polyp đường kính 5mm, dịch trong, không có sỏi

- Tụy: nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch

- Lách: không to, nhu mô đều

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày đều Đài bể thận không giãn, không có

sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày đều Đài bể thận không giãn, không có

sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi

- Vùng tiểu khung: không thấy bất thường

- Không có dịch tự do ổ bụng

Kết luận: Gan nhiễm mỡ Polyp túi mật

* Ngày 09/11/2022

- Gan: không to, nhu mô gan tăng âm, không thấy khối khu trú

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối

- Đường mật: trong gan không giãn, không có sỏi OMC không giãn

- Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, không có sỏi

- Tụy: kích thước bình thường, nhu mô tụy đều, ống tụy không giãn

- Lách: không to, nhu mô đều

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường Đài bể thận

không giã, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô dày và đều bình thường Đài bể thận không

giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn

- Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, không có sỏi

- Không có dịch tự do trong ổ bụng

Kết luận: Gan nhiễm mỡ

4 Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch, 2 bên

* Ngày 14/11/2022

Kết quả:

- Gai xương các xương khớp gối hai bên

- Đặc xương dưới sụn mâm chày hai bên

V KẾT LUẬN:

1 Tóm tắt bệnh án:

- BN nữ 69 tuổi đi khám vào 07/11/2022 vì mệt mỏi Qua hỏi và khám thấy bệnh nhân

có tiền sử đái thóa đường typ 2 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm dưới

da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi dưới duy trì aspirin 81mg/ngày

Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại Bệnh nhân không sốt, không khó thở, không tiểu buốt rắt, nhập viện ngày 09/11/2022

2 Chẩn đoán:

Đái tháo đường typ 2 kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh động mạch chi dưới

3.Tiên lượng: Tiến triển tích cực Tiếp tục điều trị theo phác đồ của bác sĩ

4 Theo dõi – điều trị:

9/11/2022 - Bệnh nhân tỉnh, G15

- Niêm mạc kém hồng

- Phù nhẹ hai chi dưới

- Tim đều

- Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ

- Mạch cảnh không có tiếng thổi

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bình thường

- Không sốt, tê 2 ngọn chi

- Phổi thông khí đều

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 16 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 2 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 11h: 08 đơn vị

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị

11h: 08 đơn vị 17h: 08 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị

11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h: 18 đơn vị

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

Betadine Gargle and Mouthwash 1% 125ml x 1 Chai

Thuốc súc miệng chia làm 2 lần, súc miệng họng ngày 03 lần

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

- Công thức máu: AST, ALT, Cre , ĐGĐ

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

Uống sau ăn sáng 18/11/2022

Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + 2 = 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h: 18 đơn vị

Uống sau ăn sáng

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ 2 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm dưới da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, không có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi dưới duy trì aspirin

81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại Đã đi khám vào ngày 07/11/2022 vì mệt mỏi tăng dần, tê bì 2 lòng bàn chân, bàn tay Bệnh nhân không sốt, không khó thở, không tiểu buốt rắt Sau đó nhập viện vào ngày 09/11/2022 Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc kém hồng

- Phù nhẹ chi dưới

- Tim đều

- Mạch mu chân, mạch dày sau bắt rõ

- Mạch cảnh không có tiếng thổi

- Tê bì, dị cảm 2 lòng bàn chân

- Mắt nhìn mờ, đục thủy tinh thể 2 mắt

- Bụng mềm

- HA 140/90 M 82

* Trước và sau khi nhập viện bệnh nhân đã được thực hiện một số xét nghiệm:

- Một số kết quả xét nghiệm sinh hóa:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu Sinh hóa

Ngày 09/11: 2.5- 6.1

Ngày 09/11: 45-90

Định lượng Calci toàn phần 2.33 2.42 mmol/L 2.15 – 2.55

Andrenocorticotropic

hormone)

16.55 Pg/Ml 7.2 – 63.3

- Một số kết quả xét nghiệm máu:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng

tham chiếu

Đơn

vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy điếm laser )

BASO% ( Tỷ lệ %BC ưa bazơ) 0.7 0.6 0-1 %

- Xét nghiệm nước tiểu ngày 07/11/2022

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét

nghiệm Đơn vị Khoảng

tham chiếu Máy XN/PPXN Nước tiểu

1 Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)

ERY Negative cells/uL Âm tính C.U601-M2.kcb

Câu 1: Anh chị hãy trình bày các triệu chứng để có chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 kèm rối loạn lipid máu và bệnh động mạch chi dưới

 Xét nghiệm Dopler hệ động mạch chi dưới:

+ Xơ vữa vôi hóa gây hẹp không đều động mạch chi dưới bên phải: chỗ hẹp nhất khoảng 50% động mạch chày trước Hẹp không đều, chỗ hẹp nhất khoảng 90% diện tích lòng mạch chày dưới bên trái Tắc hoàn toàn động mạch chày dưới + Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch cho dưới hai bên Chưa thấy suy van hệ tĩnh mạch nông chi dưới hai bên Phù nhẹ phần mềm vùng cổ chân hai bên

Câu 2: Nêu các biến chứng của đái tháo đường type 2 xuất hiện ở bệnh nhân? Hướng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân là gì? Bên cạnh đơn thuốc được kê, bệnh nhân còn phải tuân thủ những biện pháp điều trị không dùng thuốc nào?

Trả lời:

* Các biến chứng của đái tháo đường type 2 xuất hiện ở bệnh nhân T:

- Tăng huyết áp (bệnh nhân điều trị tăng huyết áp thường xuyên nên HA ở thời điểm nhập viện được kiểm soát tốt, chỉ số HA bình thường)

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Đục thủy tinh thể 02 mắt đã thay 01 năm

- Biến chứng thần kinh: Tê bì chân tay

- Bệnh mạch máu ngoại vi

- Tắc mạn tính ĐM chày trước bên trái và ĐM chày sau 2 bên

* Hướng điều trị:

- Kiểm soát nồng độ đường máu, chỉ số huyết áp, mỡ máu bệnh nhân thường xuyên

- Điều trị dự phòng các biến chứng: nhiễm khuẩn tiết niệu, loãng xương, nhồi máu cơ tim, đọt quỵ, viêm và xơ hóa phát triển từ gan nhiễm mỡ

- Làm chậm diễn biến của các biến chứng, giảm nhẹ các triệu chứng, nâng cao chất

lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

* Các biện pháp điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn uống theo khẩu phần ăn của bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp: ăn ít

muối, đường, mỡ động vật, ăn giàu chất xơ

- Chế độ vận động nhẹ nhàng, hợp lí do bệnh nhân yếu nửa người và có nguy cơ cao bị mắc bệnh loãng xương

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, tránh bị lạnh đột ngột

Câu 3: Plavix 75 mg có thành phần chính là hoạt chất Clopidogrel Trong phần thuốc điều trị bác sĩ có kê cho bệnh nhân dùng Plavix 75 mg x1 viên dùng 1 lần vào 8h tối Mục đích của việc kê thuốc là?

Trả lời:

Thuốc Clopidogrel được sử dụng cho người lớn để ngăn ngừa các rối loạn do tắc nghẽn mạch huyết khối Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định Clopidogrel để phòng ngừa tắc nghẽn mạch huyết khối do:

- Bệnh lý động mạch ngoại biên: từ siêu âm Dopler bệnh nhân được chẩn đoán là tắc

mạn tính động mạch chày trước bên trái đoạn 2/3 dưới và động mạch chày sau hai bên, động mạch mác xơ vữa, hẹp nhẹ và cấp máu bàn chân giảm bên trái

=> Trong trường hợp này bệnh nhân được chỉ định Clopidogrel như một thuốc chống kết tập tiểu cầu thay thế trong dự phòng huyết khối

Câu 4: Đơn thuốc của bệnh nhân vào ngày 9/11/2022 gồm có:

Tiêm dưới da, 21h

Actrapid và Lantus đều có hoạt chất là Insulin nhưng khác nhau về thời gian cũng như đỉnh tác dụng mạnh nhất: Actrapid có hoạt chất là Human Insulin tác dụng ngắn và có đỉnh tác dụng (nhóm Rapid acting), trong khi Lantus có tác dụng kéo dài và không có đỉnh tác dụng (nhóm Glargine hay Long lasting) Hãy giải thích sự phối hợp Actrapid với Lantus trong đơn thuốc của bệnh nhân? Test nào phải được thực hiện ngay trước mỗi lần tiêm Insulin cho bệnh nhân?

• Sự phối hợp của Actrapid và Lantus như sau:

6h, 11h, 17h: 10 UI Actrapid 21h: 20 UI Lantus

Trả lời :

- Do thời gian tác dụng của Human Insulin kéo dài khoảng 4.5h nên cứ cách 5 tiếng (6h, 11h, 17h), bệnh nhân được tiêm Actrapid 1 lần, tiêm được thực hiện trước bữa ăn 30 phút

để kịp thời kiểm soát đường huyết bệnh nhân ngay sau bữa ăn

- Vào lúc 21h, bệnh nhân được tiêm Lantus thay cho Actrapid trước khi ngủ do Lantus có hoạt lực kéo dài đến trên 20 tiếng – dài hơn nhiều so với giấc ngủ của bệnh nhân, có thể kiểm soát đường huyết bệnh nhân ổn định ở mức mong muốn trong đêm khi ban đêm là thời điểm bệnh nhân và nhân viên y tế đều không phát hiện và kiểm soát được biến

chứng của tăng đường huyết

* Test thử đường máu mao mạch phải được thực hiện trước mỗi lần tiêm Insulin để kiểm

tra tác dụng của liều Insulin trước đó, từ đó điều chỉnh liều Insulin cho lần tiêm này để không gây ra biến chứng hạ đường huyết (dùng quá liều Insulin) cũng như tăng đường huyết (dùng không đủ liều Insulin)

Câu 5: Janumet là thuốc có chứa 2 hoạt chất: Metformin, Sitagliptin Hai hoạt chất này có tác dụng gì và tại sao được kết hợp trong điều trị đái tháo đường type 2? Giải thích tại sao bệnh nhân được kê Insulin kết hợp Janumet để kiểm soát đường huyết và được chỉ định Janumet 1 liều duy nhất/ngày ngay sau bữa ăn tối, đồng thời phải uống nguyên viên thuốc, không được bẻ, nhai hoặc nghiền?

Trả lời:

* Janumet gồm 2 hoạt chất:

- Metformin: thuộc nhóm biguanid, làm giảm sản xuất glucose ở gan, chậm hấp thu

glucose ở ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin của cơ

- Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 tăng hoạt tính GLP1 và GIP tăng tiết

Insulin, giảm tiết glucagon

- Sử dụng 2 hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với nhau là để kết hợp các cơ chế tác dụng khác nhau => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm đi tác dụng phụ khi chỉ dùng

1 nhóm thuốc

- Metformin được bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) cũng để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại hoặc quên uống thuốcở gan, chậm hấp thu glucose ở ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin của cơ

- Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 => tăng hoạt tính GLP1 và GIP => tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon

- Sử dụng 2 hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với nhau là để kết hợp các cơ chế tác dụng khác nhau => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm đi tác dụng phụ khi chỉ dùng

1 nhóm thuốc

- Metformin được bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) cũng để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại hoặc quên uống thuốc