NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THÁI SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO LUẬN ÁN TI.

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học Học việnQuân y, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật tiết niệu Học viện Quân y Đảng ủy Bộ

Tư lệnh Quân khu 5, Cục Hậu Cần Quân khu 5, Bệnh viện Quân y 17 đã tạomọi điều kiện rất tốt cho tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới:

PGS.TS Trần Văn Hinh – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnhviện Quân y 103, người thầy hướng dẫn đã hết lòng giảng dạy, chỉ bảo tậntình và truyền đạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án này

PGS.TS Lê Anh Tuấn, người thầy hướng dẫn đã quan tâm, động viên

và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

TS Trần Ngọc Dũng Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh Bệnh việnQuân y 103, PGS.TS Phùng Anh Tuấn phó giám đốc trung tâm chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Quân y 103 đã hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ trong quá trìnhnghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin gởi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, tập thể bác sỹ và nhân viên bộmôn khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện 103 đã quan tâm giúp đỡ tạo mọiđiều kiện cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới Ba,

Mẹ hai bên gia đình Các anh chị em, bạn bè và đồng nghiệp, Vợ và các connhững người đã luôn ở bên tôi động viên, chia sẽ và giúp đỡ tôi trong nhữnglúc khó khăn nhất

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 4 năm 2023

Huỳnh Thái Sơn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sựhướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Huỳnh Thái Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang 5

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 131.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ 161.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

1.4.5 Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua

1.4.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi 241.5 Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư

1.5.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng 291.5.2 Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.3.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 362.3.3 Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang

chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo

372.4 Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu 462.4.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 462.4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC 482.4.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau

3.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2 Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 67

3.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 914.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư

4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát

4.3.1 Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và

4.3.2 Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau

phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1114.3.3 Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau

phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1124.3.4 Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát 1144.3.5 Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1154.3.6 Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 1164.3.7 Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị

EORTC European Organization for the Research and Treatment of

Cancer - Tổ chức chống ung thư của cộng đồng châu Âu

EAU European Association of Urology (Hội niệu khoa Châu Âu)GPB Giải phẫu bệnh

MIBC Muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NMIBC Non muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

NKN Nhiễm khuẩn niệu

NKQ Nội khí quản

ONB Obturator Nerve Block (Tê thần kinh bịt)

OR Odds Ratio (Tỷ số của 2 xác suất)

PT Phẫu thuật

PDD Photodynamic dignosis (Chẩn đoán quang động học)

PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential

Khối u biểu mô dạng nhú tiềm năng ác tính thấp

PTV Phẫu thuật viên

RR Relative Risk (Tỷ số của: 2 tỷ lệ hoặc 2 nguy cơ)

T Stage (Độ xâm lấn – Giai đoạn xâm lấn)

TK Thần kinh

TLT Tiền liệt tuyến

TUR Transurethral resection (Cắt nội soi qua niệu đạo)

TURBT Transurethral resection bladder tumor

Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo

TNM Tumour, node, metastasis (U, hạch, di căn)

TB Tai biến

UIV Urographie intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UICC Union for international control cancer

Tổ chức chống ung thư thế giới

UTBQ Ung thư bàng quang

UTBQ CXLC Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

UTBQ XLC Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

XN Xét nghiệm

VI-RADS Vesical Imaging-Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh bàng quang

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WLI White light imaging (Ánh sáng trắng)

TT Tên bảng Trang 2.1 Phân loại u theo nhóm nguy cơ 44

2.2 Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u 56

3.7 Kết quả siêu âm 63

3.8 Siêu âm kích thước u 64

3.9 Kết quả CT scanner 64

3.10 Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ 65

3.11 Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ 66 3.12 Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ 67

3.13 Thời gian phẫu thuật 67

3.14 Thời gian rửa bàng quang sau mổ 68

3.15 Thời gian nằm viện sau mổ 68

3.16 Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ 70 3.17 Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ 71 3.18 Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát 72

3.19 Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ 73

3.20 Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong

3.21 So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng

quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật 74

3.23 Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật 76

3.24 Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm 76 3.25 Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo

tần suất khối u 77

3.26 Bề mặt u bàng quang trong mổ 78

3.27 Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T) 78

3.28 Phương pháp vô cảm 79

3.29 Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt 79

3.30 Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt 80 3.31 Kỹ thuật cắt u bàng quang 80

3.32 Tái phát bệnh liên quan với số lượng u 81

3.33 Tái phát bệnh liên quan kích thước u 81

3.34 Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất)

82

3.35 Tiền sử điều trị u bàng quang 82

3.36 Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ 83 3.37 Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ 83

3.38 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T) 84 3.39 Độ mô học của u bàng quang sau mổ 84

3.40 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G) 85 3.41 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ 86

3.42 Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát 86

3.43 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát 87 3.44 Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn 87 3.45 Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin 88

4.2 Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu.

90

TT Tên bảng Trang

4.3 So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT

lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu 94 4.4 So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.97

4.5 So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu 99

4.6 Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu

trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực 100

4.7 So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về

TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực 102

4.8 Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC 105 4.9 Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu 108

4.10 Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu

113

TT Tên biểu đồ Trang

3.1 Giới tính 60

3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 69

3.3 Phân loại nguy cơ 85

TT Tên sơ đồ Trang

TT Tên hình Trang 1.1 (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

7

1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm) 8

1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống 9

1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao 9

1.5 Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

thư thế giới (UICC) 10

1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang 10

1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán

quang động học 11

1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 12 1.9 Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53 32

2.1 Các mức độ xâm lấn của u T1 37

2.2 Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm 40

2.3 Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus) 40

2.4 Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng 42

2.5 Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng 42

2.6 Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u 43

4.1 Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q 91

4.2 Cắt nguyên khối u bàng quang 123

Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang đượcchia thành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ungthư bàng quang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4] Tại thời điểm chẩn đoán cókhoảng 75-80% là ung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thưdạng nhú chưa xâm lấn: Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1,

và 10% là u bề mặt: Tis [5] Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quangchưa xâm lấn cơ, bệnh tái phát khoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5%tiến triển giai đoạn, xâm lấn hơn trước [6]

Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiếtniệu, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫncòn cao Cho đến nay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ đượcđiều trị cơ bản bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòngtái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóachất hoặc miễn dịch trị liệu

Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điệnđơn cực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biếnchứng còn khá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%;người ta đã ghi nhận các nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao

gây co giật khối cơ khép đùi dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 - 5%),chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ungthư [7] Ngoài ra dao điện đơn cực hoạt động ở nhiệt độ 400 C nên mô cắt⁰C nên mô cắt

bị hóa than đáng kể, cản trở việc cắt lớp mô bên dưới, mẫu bệnh phẩm bị đốtcháy nhiều ảnh hưởng đến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và độ mô học [8] Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được nhữngnhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơthể nên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàngquang, chảy máu… [9], [10] Ngoài rakhi cắt bằng dao điện lưỡng cực, nănglượng tần số vô tuyến (RF) ở nhiệt độ 40-70 C nên mô ít bị hóa than, đường⁰C nên mô cắtcắt vào mô sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơbên dưới thuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩmchất lượng góp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ,nhằm tiên lượng và theo dõi điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [8], [11]

Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính

ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàngquang, cùng với phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chấtlượng trong điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13],[14]

Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiếtniệu mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiêncứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyến tiềnliệt, rất ít nghiên cứu ứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ungthư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ

Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung

thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên

cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG ITỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu bàng quang.

1.1.1 Cấu tạo

Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớpgiữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêmmạc có lớp dưới niêm mạc Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ởngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong

Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêmmạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15]

Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấnhay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh

cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn

1.1.2 Liên quan bàng quang và thần kinh.

Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi

phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắtlưng 2, 3, 4 TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vàorãnh bịt cùng với động mạch bịt Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước

và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơkhép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phốicho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16]

Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ Tùy thuộc vàothể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽhay không.Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúccủa thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu đểcắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránhgây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ.

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

1.2.1 Thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, đượcđánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ Khói thuốc lá chứa cácamin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thảiqua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu.Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăngnguy cơ mắc UTBQ [17]

Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăngcao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm Sự ngừng hút có lợinhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trongthời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]

1.2.2 Nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đavòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ungthư BQ Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da Theo đường máuđến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp vớiglucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic Chất này qua thận xuống BQ,tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phânhủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl Chất 2-amin 1-naphtyl lànguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ

4-Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp Loại tiếpxúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử

lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17]

1.2.3 Tuổi và giới tính.

Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi Gặp tỷ lệ cao ở người già độtuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19] Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới

30 tuổi hoặc trên 90 tuổi

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là

do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ungthư hơn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới vànguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]

1.2.4 Yếu tố di truyền và chủng tộc.

Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thườngtrong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quátrình tổng hợp protein Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQgấp 2 lần so với người da đen Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất.Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không cónội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]

1.2.5 Các nguy cơ khác.

Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận

là nguyên nhân của UTBQ Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quanđến UTBQ hay không Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros

S và cs (2011) không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng thuốc nhuộm tóc

và nguy cơ UTBQ ở nữ [21] Các mối nguy cơ khác như nước uống có chấtkhử trùng trihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua cácnghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]

1.3 Chẩn đoán.

1.3.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

1.3.1.1 Siêu âm.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càngđược sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiếtniệu Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bấtthường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong

BQ [22]

Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô(MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơnkhoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như

là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI)nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thànhBQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìnthấy rõ Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô cókhả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23]

Hình 1.1 ( A ) Siêu âm vi mô ( B ) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung

tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng).

*Nguồn: theo Alberto S và cs (2019) [23].

1.3.1.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner).

Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như

là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ

và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạnghạch bạch huyết và các cơ quan lân cận

Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CTscanner hệ tiết niệu có thểđược sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổnthương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu Chụp

CTscanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và làxét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang

Hình 1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm).

*Nguồn: Theo Trinh T W (2018) [24].

Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đềukhông có vai trò trong chẩn đoán Tis [4]

1.3.1.3 Chụp MRI.

Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán

u BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận Ngoài

ra, bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáohình ảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâmlấn cơ với UTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ởmức VI-RADS > 2) [25]

1.3.1.4 Soi bàng quang.

Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấymẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học Tis được chẩn đoán bởi kết

hợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đađiểm [4].

Hình 1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống.

Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b)

*Nguồn: theo Liem E I M L (2017) [26].

1.3.1.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bongtróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade

1, grade 2 (16%) Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100% Xét nghiệm tế bào

là có lợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nướctiểu dương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên:

tế bào niệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4]

Hình 1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao.

*Nguồn: theo Compérat E [27].

1.3.1.6 Giải phẫu bệnh.

Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinhthiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ Kết quả GPB có thể chỉ rõ loạiung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ Điều cần thiết

để kết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồngthời phải lấy đến lớp cơ thành BQ [28]

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis Ungthư bàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4]

Hình 1.5 Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

thư thế giới (UICC).

*Nguồn: theo Compérat E [27].

Hình 1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang.

*Nguồn: theo MacVicar A D [29].

1.3.1.7 Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn:NMP22 (Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30]

Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổngkết của hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận chochẩn đoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thôngthường [22]

1.3.2 Các phương pháp mới để tìm u.

1.3.2.1 Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiệnbằng ánh sáng trắng Tuy nhiên, khi sử dụng ánh sáng trắng có thể dẫn đến bỏsót các tổn thương đã hiện diện nhưng rất nhỏ hoặc tổn thương dạng Tis Chẩn đoán quang động học thực hiện bằng ánh sáng xanh tím sau khitruyền nhỏ giọt liên tục 5-aminolaevulinic acid (5-ALA) hayhexaminolaevulinic acid (HAL) vào bàng quang Tế bào ung thư tích tụnhững hợp chất phản ứng quang học và phát ra huỳnh quang trong dải màu đỏcủa quang phổ khi bị kích thích bằng ánh sáng màu xanh tím Khi đó việcsinh thiết và cắt đốt được hướng dẫn bởi ánh sáng huỳnh quang, u sẽ hiện ramàu đỏ trên nền ánh sáng xanh, làm tăng độ chính xác hơn so với cách chẩnđoán dùng ánh sáng trắng, đặc biệt là cho việc chẩn đoán Tis [3], [31]

Hình 1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán

quang động học.

*Nguồn: theo Seisen T (2013) [32].

1.3.2.2 Ánh sáng dải hẹp: NBI – Narrow Band Imaging.

Ánh sáng dải hẹp làm tăng tính rõ rệt của cấu trúc cơ trên bề mặt màngnhầy, không giống như ánh sáng trắng sử dụng tất cả các màu quang phổ.Ánh sáng dải hẹp chỉ dùng ánh sáng xanh thẫm (blue light - 415nm) và xanh

lá cây (green light - 540nm), hai loại ánh sáng này được hấp thu mạnh bởihồng cầu và xuất hiện đậm hơn mô thường Ánh sáng xanh thẫm làm nổi bậtnhững mao mạch nông, ánh sáng xanh lá cây làm nổi bật các tĩnh mạch sâu.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nội soi bằng NBI có nhiều hiệu quảtrong việc phát hiện UTBQ tiên phát và tái phát hơn so với soi bằng ánh sángtrắng (WLI) Ye Z và cs (2015) nghiên cứu trên 384 bệnh nhân cho thấy: đốivới soi bằng NBI: độ nhạy 97,7%, độ đặc hiệu 50%, trong khi soi bằng WLI:

độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 25% [33]

Hình 1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp

*Nguồn: theo Zainfeld D (2017) [34].

1.4 Điều trị.

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTBQ khác nhau như hóa chấttại chỗ, hóa chất toàn thân, xạ trị, phẫu thuật hoặc kết hợp các phương pháptrên với nhau Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố, trong

đó đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quyết định Ngoài racòn căn cứ vào tình hình thực tế như thể trạng bệnh nhân, kinh tế, cơ sở vậtchất và trang thiết bị cũng như trình độ của nhân viên y tế.

1.4.1 Điều trị phẫu thuật mở.

- Việc cắt bỏ khối u phụ thuộc mức độ tổn thương GPB của khối u

+ Với các UTBQ chưa xâm lấn cơ, mục tiêu của cắt nội soi là nhằm cóđược chẩn đoán đúng và cắt hết các tổn thương nhìn thấy được Đây là quytrình chủ yếu trong chẩn đoán và điều trị UTBQ [4] Trong đó cắt u nội soiqua niệu đạo là phương pháp lý tưởng được áp dụng, tuy nhiên tại các cơ sởchưa được trang bị phương tiện đầy đủ thì có thể tiến hành mở bàng quang cắt

- Tại Việt Nam đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cắt BQ toàn bộ vàtạo hình BQ bằng quai ruột giúp cải thiện tốt lưu lượng dòng tiểu, thể tích tồnlưu bàng quang và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân [39] Ngoài ra,bước đầu đã ứng dụng thành công cắt BQ toàn bộ bằng Robot [40], [41], [42]

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.4.2.1 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng đơn cực.

Năm 1910, Beer E là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việccắt đốt u BQ [43] Việc cắt nội soi u BQ được áp dụng rộng rãi với mục đích:

• Điều trị chủ yếu cho phần lớn các UTBQ chưa xâm lấn cơ (kèm theođiều trị hỗ trợ với liệu pháp hóa trị hay miễn dịch trong bàng quang)

• Cung cấp thông tin chính xác về giai đoạn, cũng như mức độ biệt hóa tếbào của u bàng quang thông qua giải phẫu bệnh

• Làm giảm triệu chứng như là tiểu máu, nhất là khi không thể áp dụngcác phương pháp điều trị khác: cắt bỏ bàng quang, xạ trị (radiotherapy)

• Làm giảm kích thước hay số lượng u trước khi tiến hành xạ trị

Tỷ lệ biến chứng chung còn khá cao, từ 5,1 - 43,3% tùy theo tác giả [7].Tần suất biến chứng xảy ra là cao hơn ở các u lớn, nhiều u, u nằm ở vị trí khónhư thành trước, đỉnh hay túi thừa bàng quang và phụ thuộc vào kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu Biến chứngnghiêm trọng nhất là thủng bàng quang tùy theo tác giả và phần lớn là hệ quảcủa sự kích thích thần kinh bịt [44]

Một nghiên cứu gần đây của tác giả Zhang K Y (2017) sử dụng daođiện đơn cực để cắt nguyên khối UTBQ CXLC, với kích thước u ≤ 3cm(80%), u > 3cm (20%) Với những u nhỏ thì dùng vòng cắt (loop) đốt nhẹđánh dấu niêm mạc vòng quanh cách bờ khối u 0,5-1cm, đồng thời đốt cầmmáu các mạch máu đi vào khối u, sau đó dùng vòng cắt cắt vào niêm mạctừng đoạn nhỏ, khi quan sát thấy được lớp cơ sâu thì vòng cắt di chuyển ratrước dọc theo lớp cơ, đáy khối u dần dần được nâng lên và u được cắt ranguyên khối Với những u lớn hơn thì phần u nhô ra được cắt trước, phầncuống còn lại và đáy khối u được cắt nguyên khối với kỹ thuật nêu trên Kỹthuật này mang lại ưu điểm là tất cả các khối u được cắt thành công, không cóhiện tượng sót u, 100% có mảnh cơ ở bệnh phẩm, tuy nhiên tỷ lệ kích thíchthần kinh bịt vẫn còn cao (22%), tỷ lệ thủng bàng quang 5% [45]

1.4.2.2 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Đây là phương pháp tương đối mới, việc ứng dụng laser trong điều trịbệnh UTBQ CXLC qua niệu đạo có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp cổđiển như: cải thiện tình trạng cầm máu, ít đau hơn so với sử dụng điện đơncực, giảm thời gian cần thiết lưu sonde niệu đạo - bàng quang, giảm thời giannằm viện, không kích thích TK bịt, hạn chế thủng bàng quang, sử dụng dungdịch nước muối sinh lý nên tránh được hội chứng nội soi [46], [47]

Năm 2014, He D và cs ứng dụng laser green-light potassium titanylphosphate (KTP) với kỹ thuật cắt nguyên khối u cho 45 bệnh nhân UTBQCXLC Tác giả thấy thời gian phẫu thuật ngắn, rửa bàng quang sau mổ làkhông cần thiết cho hầu hết BN, thời gian nằm viện sau mổ là 2,5 ngày [48] Năm 2022 tác giả Mao T sử dụng laser diode 980nm cắt nguyên khốicho 88 bệnh nhân UTBQ CXLC, tác giả sử dụng sợi quang laser 600µm, côngsuất 120W cắt vòng theo chu vi cách rìa khối u 0,5-1cm (đối với u nhỏ) hoặccắt ngay ranh giới khối u (đối với u lớn), vết cắt sâu dần vào lớp cơ BQ bêndưới khối u, bóc tách sắc nét giữa lớp cơ và thanh mạc BQ, đáy khối u và lớp

cơ được tách khỏi lớp thanh mạc, toàn bộ khối u được cắt nguyên khối Kếtquả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 37,7 ± 4,6 phút, thời gian rửa BQsau mổ ngắn 4,1 ± 0,6 giờ; không có phản xạ TK bịt, không có chảy máu lớn,thủng BQ 1,1% [46] Tác giả Leonardi R sử dụng laser diode 980-1470nmcắt nguyên khối cho 189 bệnh nhân UTBQ CXLC, kích thước u lớn nhất 3cm,kết quả tất cả các khối u được cắt thành công, các mẫu bệnh phẩm đều cómảnh cơ, không có tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật, theo dõi 6tháng không thấy u tái phát tại vị trí u mổ lần trước [47]

Nhằm so sánh các kỹ thuật mổ TURBT đơn cực, TURBT lưỡng cực vàholmium laser, năm 2010 Xishuang S và cs ứng dụng các kỹ thuật mổ này đểcắt u cho 173 bệnh nhân u bàng quang CXLC, tác giả thông báo TURBTlưỡng cực và TURBT holmium laser có thời gian rửa bàng quang sau phẫu

thuật ngắn hơn, các biến chứng trong và sau mổ: thủng bàng quang, phản xạ

TK bịt, biến chứng chảy máu là ít hơn [49]

1.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ.

1.4.3.1 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực.

Năm 1996 McKiernan J và cs thông báo về sử dụng bốc hơi bằng daođiện đơn cực cho 9 bệnh nhân u nông BQ Kỹ thuật này làm bốc hơi nhanh tổchức mô u BQ, đồng thời làm đông máu tức thì toàn bộ bề mặt rộng của diệnphẫu thuật Những đặc điểm này đặc biệt hữu ích khi phẫu thuật u BQ kíchthước lớn nhằm kiểm soát tốt các khối u lớn và tránh được các biến chứng.Tuy nhiên thời gian phẫu thuật kéo dài, trong NC này kích thước u trung bìnhkhoảng 4,3cm, nhưng thời gian phẫu thuật trung bình lên đến 80 phút [50]

1.4.3.2 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

Thiết bị lưỡng cực bốc hơi UTBQ CXLC có điện cực hoạt động và điệncực hồi lưu được gắn trên một thanh mang đơn Các khối u được bốc hơi theokiểu từng bước, từ ngoại vi đến đáy Đáy khối u được cắt bởi vòng cắt điệntiêu chuẩn và cắt sâu đến lớp cơ nhằm khảo sát được giai đoạn xâm lấn của u.Với kỹ thuật này Pu X Y và cs (2008) nghiên cứu 121 BN được điều trị bốchơi lưỡng cực các khối u bàng quang, thời gian theo dõi 3 - 5,5 năm Thờigian mổ trung bình 25 ± 16 phút, thời gian nằm viện sau mổ: 3 ngày Biếnchứng 13,2% Trong đó có 2,5% chảy máu phải truyền máu, 1,7% tổn thươngthành BQ mức độ nhẹ, 4,9% có biểu hiện co thắt cơ khép, 4,1% xơ hẹp niệuđạo, không có hội chứng nội soi xảy ra sau PT Theo dõi sau mổ có 33,9% táiphát, 10,7% tiến triển giai đoạn Tỷ lệ không tái phát 5 năm là 45,5% [51]

1.4.3.3 Bốc hơi u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bốc hơi u bằng laser có nhiều ưu điểmhơn so với điện đơn cực Tuy nhiên tính ưu việt giữa laser và điện lưỡng cựcthì chưa rõ ràng và còn đang trong nghiên cứu

Gần đây, nhằm mục đích nghiên cứu liệu pháp laser bốc hơi có phải là

sự lựa chọn thay thế cho điều trị bệnh UTBQ CXLC, tác giả Cheng B và cs

(2017)nghiên cứu so sánh 64 trường hợp nội soi cắt u BQ CXLC bằng dụng

cụ đơn cực và bốc hơi bằng laser KTP (potassium titanyl phosphate laser).Kết quả cho thấy bốc hơi bằng laser KTP vượt trội hơn TURBT đơn cực vớithời gian PT ngắn hơn (p = 0,008), tỷ lệ không có cơ ở mẫu bệnh phẩm thấphơn (p = 0,044), thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn (p = 0,044), ít biếnchứng hơn và tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm thấp hơn (p = 0,015) Tác giả kếtluận: KTP laser bốc hơi điều trị UTBQ CXLC là an toàn và khả thi, xa hơncần xác thực rộng rãi ở các nhóm NC lớn và thời gian theo dõi dài hơn [52]

1.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực.

1.4.4.1 Ứng dụng TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Từ năm 1988, với sự phát triển của công nghệ, điện lưỡng cực có thểhoạt động trong các dụng cụ nội soi tiết niệu, không cần điện cực trung giannên không gây bỏng da và có thể hoạt động trong môi trường nước muối Dovậy các nhà nội soi bắt đầu hướng đến sử dụng các hệ thống dao điện lưỡngcực hơn là hệ thống PT dao điện đơn cực Hơn nữa các NC trên động vật cũngchỉ ra rằng điện lưỡng cực có hiệu quả trong dung dịch muối thông thường và

sử dụng năng lượng thấp hơn so với điện đơn cực Nhằm xác nhận dao điệnlưỡng cực có hoạt động tốt như dao điện đơn cực và có khả năng cầm máuđầy đủ về mặt lâm sàng hay không Năm 1990 Kramolosky E và Tucker R.tại bệnh viện trường đại học Iowa đã tiến hành dùng dao điện lưỡng cực sinhthiết và lấy những u BQ nhỏ trên 36 BN Kết quả không có hiện tượng chảymáu sau thủ thuật, không có điện cực trung gian nên không gây bỏng da [53]

1.4.4.2 Cơ chế hoạt động của hệ thống dao điện lưỡng cực.

Công nghệ điện lưỡng cực đã được phát triển với điện cực hoạt động vàđiện cực trung gian ở gần nhau, chỉ bị ngăn cách bởi một lớp cách điện Nănglượng từ máy phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma (lớp khímỏng bao quanh điện cực), qua dung dịch dẫn điện tới mô cắt và quay trở lại

qua điện cực trung gian ngay trong vòng cắt tới dây chủ động tới mặt đất nênhạn chế nguy cơ bỏng do sơ xuất từ sự tiếp xúc không đúng quy cách Vớidòng hoạt động và điện thế thấp của điện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ nguy cơgiao thoa nào với thiết bị tạo nhịp tim [54].

1.4.4.3 Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực.

Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực cũng tương tự nhưcắt bằng dao điện đơn cực, vòng cắt của dao điện lưỡng cực nhỏ hơn nên môcắt thường nhỏ hơn so với dao điện đơn cực Với những u bàng quang nhỏ (≤1cm) hoặc có cuống nhỏ có thể cắt nguyên khối u, với những u bàng quanglớn hoặc u có chân bám rộng thì cắt từng lớp từ ngoài vào, cắt hết u, lấy lớp

cơ dưới chân u và cắt rộng ra xung quanh khoảng 1cm Mẫu bệnh phẩm gửilàm GPB phải để trong các lọ riêng biệt và phải đảm bảo có mảnh cơ [55]

1.4.4.4 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Với mục đích khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực, việcứng dụng dao điện lưỡng cực trong TURBT cho phép sử dụng nước muốisinh lý làm dịch truyền rửa trong lúc thao tác, vì vậy tránh được nguy cơ bịhội chứng nội soi Ngoài ra phương pháp này làm giảm thiểu nguy cơ phản xạthần kinh bịt nên giảm được tỷ lệ thủng bàng quang trong lúc cắt đốt

Nghiên cứu lâm sàng ban đầu và những nghiên cứu so sánh TURBT lưỡng cực với TURBT đơn cực.

Năm 2001 Wang D S ứng dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi ở 11bệnh nhân u BQ, nhằm đánh giá mô cắt có thể được sử dụng để đánh giá độxâm lấn và độ mô học Kết quả cho thấy dao điện lưỡng cực thích hợp choTURBT, mô BQ thu được có chất lượng mô học đảm bảo cho chẩn đoán [56]

Từ năm 2002 đến năm 2007, nhằm so sánh tính hiệu quả, an toàn và đặcđiểm mô bệnh học của mẫu mô cắt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơncực, nghiên cứu của Yang S J và cs cho thấy so với dao điện đơn cực, sửdụng dao điện lưỡng cực cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, sự thay đổi nồng độ

hemoglobin trong máu sau phẫu thuật là thấp hơn (p = 0,038), thời gian lưusonde niệu đạo - bàng quang ngắn hơn (p = 0,026) Mức độ tổn thương donhiệt nơi sinh thiết không khác nhau giữa hai nhóm Sự thay đổi bệnh học nơisinh thiết sau khi sử dụng dao điện đơn cực và lưỡng cực là giống nhau [57]

Từ 10/2007 đến 12/2009 với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả và an toàncủa TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực Del Rosso A và cs so sánhkhoảng 132 trường hợp nội soi cắt u nông bàng quang bằng dao điện đơn cực

và lưỡng cực Kết quả cho thấy ở nhóm dùng dao điện đơn cực có 2 trườnghợp bị thủng bàng quang và 1 trường hợp có phản xạ thần kinh bịt, các biếnchứng này không xảy ra ở nhóm dùng dao điện lưỡng cực Thời gian nằmviện ngắn hơn ở nhóm dùng dao điện lưỡng cực (p < 0,05) [58]

Năm 2016, để khảo sát liệu dao điện lưỡng cực có thể là thay thế chodao điện đơn cực trong điều trị UTBQ CXLC Chenming Z tổng kết 8 nghiêncứu so sánh 500 bệnh nhân TURBT lưỡng cực với 490 bệnh nhân TURBTđơn cực, kết quả ở nhóm TURBT lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thờigian lưu sonde niệu đạo bàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn,

ít mất máu và ít giảm nồng độ Hb hơn so với TURBT đơn cực (p < 0,05) Kếtquả cho thấy những lợi điểm của TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực,cũng như chứng minh sự an toàn và hiệu quả của TURBT lưỡng cực trongđiều trị UTBQ CXLC [59]

Năm 2017, với mục đíchkhảo sát tỷ lệ về tai biến biến chứng cũng nhưđánh giá tính an toàn, hiệu quả của TURBT lưỡng cực Nghiên cứu củaThirugnanasambandam V so sánh khoảng 100 trường hợp nội soi cắt u BQchưa xâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực Tác giả kết luận cắtlưỡng cực các khối u bàng quang có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, đặc biệt làchảy máu, hội chứng nội soi, kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang.TURBT lưỡng cực là an toàn và hiệu quả trong điều trị UTBQ CXLC [60]

Năm 2021 có nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp của các tác giả:Sharma G., Mao X., Tzelves L., kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định

sự ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực: ít kích thích TK bịt nêngiảm tỷ lệ thủng BQ, giảm chảy máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫubệnh phẩm ít bị đốt cháy đảm bảo chất lượng cho nhà GPB [61], [62], [63]

Để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của dao điện lưỡng cựcso với laserthulium CW trong điều trị UTBQ CXLC, nghiên cứu của Zhang X R và cs(2015) cho thấy: thời gian PT ở nhóm TURBT lưỡng cực 28,43 phút thấp hơn

so với nhóm laser thulium CW 31,5 phút (p = 0,044), không có sự khác biệtgiữa hai nhóm TURBT lưỡng cực và laser thulium CW về các biến khác như:

sự tái phát, tiến triển giai đoạn, thời gian sống trung bình không có u… [64]

TURBT lưỡng cực và các vấn đề liên quan.

Với mục đích nghiên cứu về mẫu cơ ở bệnh phẩm u BQ trong phẫu thuậtcắt u bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực, NC của tác giả Jeremy Y C T

và cs (2017) trên 160 bệnh nhân UTBQ CXLC cho thấy tỷ lệ mẫu u BQ cómảnh cơ ở nhóm TURBT lưỡng cực (84,6%) nhiều hơn ở nhóm TURBT đơncực (67,7%) (p = 0,025); tỷ lệ phải rửa BQ liên tục sau mổ ở nhóm TURBTlưỡng cực (18,7%) ít hơn ở nhóm TURBT đơn cực (43%) (p = 0,001) Tác giảkết luận TURBT lưỡng cực có tỷ lệ chảy máu sau mổ ít hơn đồng thời manglại cho Bác sỹ giải phẫu bệnh những mẫu bệnh phẩm chất lượng hơn [8]

Đã có những nghiên cứu khảo sát cho thấy tính an toàn và hiệu quả củadao điện lưỡng cực trong cắt nguyên khối UTBQ CXLC [65], [66], [67].Năm

2017, Abotaleb A A và cs bước đầu ứng dụng điện cực hình nấm cắt nguyênkhối u bàng quang chưa xâm lấn cơ cho 46 bệnh nhân Kết quả trung bình: vềthời gian khoét u là 17 phút, thời gian phẫu thuật 27,9 phút, giảm Hb máu1,3g/dL, thời gian rửa bàng quang sau mổ 1,7 giờ, thời gian nằm viện sau mổ35,4 giờ; có 1 ca phải truyền máu trong 3 trường hợp chảy máu trong mổ,

không có dấu hiệu kích thích thần kinh bịt, kiểm tra sau mổ 1 tháng có 13%được chẩn đoán sót u, tỷ lệ tái phát toàn bộ ở tháng thứ 12 là 15,2% [68] Năm 2018, Junfeng Z và cs sử dụng dao điện lưỡng cực với năng lượngdòng cắt 280W dòng đốt 110W, để cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâmlấn cơ cho 82 bệnh nhân Tác giả dùng điện cực hình nấm cắt vòng cách rìachân khối u khoảng 0,5-1cm, cắt đến lớp cơ sâu và lấy nguyên khối u baogồm chân u, lớp cơ và mảnh bên Kích thước u trung bình là 2,42 ± 1,34cm,thời gian phẫu thuật trung bình 35 ± 14 phút Kết quả nghiên cứu cho thấykhông có tai biến biến chứng như chảy máu, thủng bàng quang và không cókích thích TK bịt Tỷ lệ rửa bàng quang sau mổ chỉ còn 8,5% Theo dõi 18tháng tỷ lệ tái phát của u Ta 11,5%, u T1 25,5% [12].

Với mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát sau PT cho bệnh nhân UTBQCXLC bằng điều trị đa mô thức, NC gần đây của tác giả Sörenby A (2019)dùng chẩn đoán quang động học (PDD) soi BQ trong mổ, vô cảm toàn thân

để tránh kích thích TK bịt, cắt nội soi u BQ bằng dao điện lưỡng cực hoặcđơn cực, không nhỏ giọt hóa chất ngay sau mổ, mà rửa BQ bằng nước vôtrùng trong 4 giờ đầu sau mổ, hóa trị bổ trợ tiến hành ở tuần thứ hai hoặc tuầnthứ tư sau mổ tùy theo nhóm nguy cơ; tỷ lệ tái phát sau 1 năm giảm từ 22%còn 9,6%; Tác giả cho rằng điều trị đa mô thức cho bệnh nhân UTBQ CXLC

đã cải thiện kết quả PT, chế độ điều trị bổ trợ sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát[14]

Các phẫu thuật viên tiết niệu ngày càng đối mặt với nhiều bệnh nhân cóbệnh lý kết hợp, đặc biệt là bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc có rối loạn đôngchảy máu Với mục tiêu khảo sát sự chảy máu cũng như sự giảm Hb sau mổkhi phẫu thuật u bàng quang có kích thước lớn trên bệnh nhân có rối loạn vềđông chảy máu Nghiên cứu của Mohamed M H và cs (2017) nội dung sosánh cắt u bàng quang bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực trên 200 bệnhnhân có u lớn hơn 3cm, tất cả bệnh nhân đều dùng duy trì chống đông Aspirin

liều thấp (81mg/ngày) và không ngừng thuốc trước và sau phẫu thuật Kếtquả: tất cả bệnh nhân đều được cắt u hoàn hảo, không phải rửa bàng quangliên tục sau mổ, rút dẫn lưu niệu đạo trong 24-48h sau mổ Giảm nồng độ Hbtrung bình sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm TURBT lưỡng cực(0,55g/dL) so với nhóm TURBT đơn cực (1,24g/dL) (p < 0,001) Thời giannằm viện trung bình sau mổ cũng ngắn hơn ở nhóm TURBT lưỡng cực (31,20giờ) so với nhóm TURBT đơn cực (42,24 giờ) (p < 0,001) [69].

Từ 10/2009 đến 10/2010 nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn củaTURBT lưỡng cực với năng lượng thấp ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp.Nghiên cứu của Gupta N P (2011) trên 98 bệnh nhân UTBQ CXLC được cắtnội soi bằng dao điện lưỡng cực với năng lượng thấp, dòng cắt 50w dòng đốt40w, trong đó có 27 BN có bệnh kèm (18 trường hợp bệnh mạch vành, 6trường hợp mang máy tạo nhịp, 1 trường hợp dãn cơ tim, 2 trường hợp tiền sửnhồi máu cơ tim, 22 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, 11trường hợp đái tháo đường…) tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt uhoàn hảo, không có kích thích thần kinh bịt trong mổ, không xảy ra tai biếnbiến chứng trong và sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 12,4% [9].Trước đây khi cắt nội soi bằng dao điện đơn cực, ở những bệnh nhân cómang thiết bị cấy ghép điện tử như máy điều hòa nhịp tim , đều phải ngừnghoạt động thiết bị trước khi tiến hành phẫu thuật hoặc cần có sự giúp đỡ củabác sỹ tim mạch và máy hỗ trợ điều khiển nhịp tim Với dao điện lưỡng cực,dòng điện chỉ chạy giữa hai cực ở đầu que cắt, nên không ảnh hưởng đến máytạo nhịp tim Do vậy mang máy tạo nhịp không còn là chống chỉ định của cắtnội soi u BQ Tác giả Lee D (2005) thông báo sử dụng dao điện lưỡng cựccắt nội soi u BQ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp mà không xảy ra biến cốcũng như không cần ngừng hoạt động của thiết bị trước phẫu thuật [70]

Giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định cắt nội soi điều trịbệnh UTBQ CXLC Tuy nhiên phẫu thuật UTBQ trên bệnh nhân nữ đangmang thai thì cần phải cân nhắc đến tình trạng của thai nhi Tác giả Öğreden

E (2015) gợi ý thực hiện chẩn đoán xác định u bàng quang nên ở quý 2 củathai kỳ và cho rằng chỉ định cắt u bàng quang nội soi bằng dao điện lưỡng cực

ở phụ nữ đang mang thai mang lại kết quả tốt [71]

1.4.4.5 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực tại Việt Nam.

Tại Việt Nam trước đây có rất nhiều nghiên cứu cắt u bàng quang chưaxâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực của tác giả Vũ Văn Lại (2007), Lê ĐìnhKhánh (2012), Nguyễn Văn Trí Dũng (2017)… [72], [73], [74] Gần đây nhất

là nghiên cứu của nhóm tác giả Hà Mạnh Cường, Đỗ Trường Thành, HoàngLong (2019) tại bệnh viện Việt Đức [75] Các nghiên cứu đều cho thấy việcchẩn đoán và điều trị bệnh UTBQ CXLC đã có nhiều bước tiến đáng kể

Dao điện lưỡng cực bước đầu được ứng dụng trong điều trị bệnh tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt với các nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Thể(2019), Nguyễn Ngọc Châu (2019), Nguyễn Lê Quý Đông (2021) [54], [76],[77] Tuy nhiên nghiên cứu dùng dao điện lưỡng cực cắt ung thư BQ chưaxâm lấn cơ còn rất ít, mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu và năm 2021 tác giả TrịnhNguyên Bách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn cơbằng dao điện lưỡng cực, kết quả bước đầu cho thấy sự an toàn, hiệu quả của

kỹ thuật cũng như mang lại sự chính xác trong phân giai đoạn bướu bàngquang [78], [79]

Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt và cs đã ứngdụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực trong môitrường nước muối, kết quả bước đầu đã chứng tỏ tính ưu việt của kỹ thuậtnày Các tác giả nhận thấy cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đánh giá tính antoàn và hiệu quả cũng như có một chỉ định và quy trình kỹ thuật cụ thể hơncho kỹ thuật dùng dao điện lưỡng cực điều trị u bàng quang chưa xâm lấn cơtrong điều kiện thực tiễn của Việt Nam