Bệnh nhân rung nhĩ và can thiệp mạch vành qua da PGS cap nhat EURA

Rung nhĩ và bệnh mạch vành mạnGiao thoa 2 quần thể Atrial fibrillation CAD ACS, PCI/stent, CABG Các khuyến cáo thực hành chủ yếu dựa vào các thử nghiệm lâm sàng đã loại các bệnh nhân với

Cập nhật Guideline EHRA 2021:

Bệnh nhân rung nhĩ và can thiệp mạch vành qua da

PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP Hồ Chí Minh

Phó Chủ tịch Liên chi hội Tim mạch TP Hồ Chí Minh

PP-ELI-VNM-0315

Chú ý

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

OAC, oral anticoagulation; Revasc., revascularisation

1 US population Available at: https://www.worldometers.info/world-population/us-population/ Accessed June 2020; 2 EU population Available at:

europa.eu/european-union/about-eu/figures/living_en Accessed June 2020; 3 Capodanno D, et al J Am Coll Cardiol 2019;74:83–99 4 Capodanno D, Angiolillo DJ Circ Cardiovasc Interv 2014;7:113–24;; 5 Verheugt FWA, et al J Am Coll Cardiol 2019 pii: S0735-1097(19)35400-2

~10-15 triệu người(in 2010)

~20-40%

trong số

BN rung nhĩ

~1–2 triệu người

Tại

EU và US 1,2 Có rung nhĩ 3 Được chỉ định

OAC 4 Có CAD 3,5 Uống OAC và được

chỉ định tái tưới máu 4

Disclaimer: Content and images are provided by speaker

Rung nhĩ và bệnh mạch vành mạn

Giao thoa 2 quần thể

Atrial fibrillation

CAD

(ACS, PCI/stent, CABG)

Các khuyến cáo thực hành chủ yếu dựa vào các thử nghiệm lâm sàng đã loại các bệnh nhân với các bệnh/chỉ định khác

Nguy cơ đột quỵ 1

Nguy cơ xuất huyết 1

ACS, acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; PCI, percutaneous coronary intervention; VKA, vitamin K antagonist

1 Kirchhof P, et al Eur Heart J 2016;37:2893–962; 2 Montalescot G, et al Euro Heart J 2013;34:2949–3003

Disclaimer: Content and images are provided by speaker

Adapted from Kirchhof 20161 & Montalescot 20132

Xuất huyết nặng

Đặt stent mạch vành ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao đột quỵ

Vấn đề: Bạn không thể ngăn ngừa cả ba cùng một lúc!

Có bằng chứng nào về NOAC ở bệnh nhân AF + ACS?

Dabigatran

AUGUSTUS ACS/PCI3

Apixaban

ENTRUST AF-PCI4,5

Không có NC nào đủ mạnh để chứng minh hiệu quả1-4

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association

1 Gibson CM, et al N Engl J Med 2016;375:2423–34; 2 Cannon CP, et al N Engl J Med 2017;377:1513–24;

3 Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24; 4 Vranckx P, et al Am Heart J 2018;196:105–12; 5 NCT02866175 Available at: clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02866175 Accessed Jun 2020; 6 Levine GN, et al Circulation 2016;134:e123–e155;; 7 Valgimigli M, et al Eur Heart J 2018;39:213–260.; 8 January CT, et al Circulation 2019;140:e125–e151; 9 Knuuti J, et al Eur Heart J 2020;41:407–477

“ ở bệnh nhân rung nhĩ và các tình trạng cần điều trị kháng kết tập tiểu cần đơn hoặc đôi, cần đánh giá cẩn thận lợi ích và nguy cơ trước khi kết hợp với apixaban Các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết nặng thì không khuyến cáo dùng chung với apixaban, ví dụ: các thuốc chống thrombin, đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa, thenopyridines (eg clopidogrel) dipyridamole, dextran và sulfinpyrazone.” [apixaban SmPC]

Adapted from Gibson 20161, Cannon 20172, Lopes 20193, Vranckx 20184, NCT028661755,

Levine 20166, Valgimigli 20187, January 20198and Knuuti 20209

Bệnh nhân rung nhĩ + stent mạch vành:

1, 6 or 12 tháng

Kết thúc điều trị

12 tháng

Giống NC WOEST , 2

Giống NC ATLAS 1,3

(75-100 mg/d); ∆Open-label VKA; $A composite of death from CV causes, myocardial infarction, or stroke

1 Gibson CM, et al N Engl J Med 2016;375(25):2423–34; 2 Dewilde WJ, et al Lancet 2013;381:

1107–15; 3 Mega JL, et al N Engl J Med 2012;366:9–19.Adapted from Gibson 20161, Dewilde 20132 and Mega 20123

Đường Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ cộng dồn biến cố

xuất huyết nặng có ý nghĩa lâm sàng

Số ngày kể từ lúc can thiệp

5 10 20 30

Gibson CM, et al N Engl J Med 2016;375:2423–34.

Treatment-emergent period: Là giai đoạn sau khi sử dụng thuốc nghiên cứu lúc phân ngẫu nhiên và kết thúc sau 2 ngày ngưng thuốc Xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng là cộng gộp các xuất huyết TIMI nặng, TIMI nhẹ và BRMA Tỷ số nguy cơ được so với nhóm VKA dựa trên mô hình Cox phần trăn nguy cơ(được phân tầng, cho tổng thể, 2.5 mg BID/15 mg OD so với VKA) Log-rank giá trị P so với nhóm VKA dựa trên kết quả kiểm nghiệm 2 phía (được phân tầng, cho tổng thể, 2.5 mg BID/15 mg OD so với VKA)

ARR, Giảm nguy cơ tuyệt đối; BRMA, xuất huyết cần chăm sóc y khoa; CI, Khoảng tin cậy; HR, tỷ số nguy cơ; NNT, số người cần điều trị để hưởng lợi; Riva, rivaroxaban

628 636 593

606 600 555

585 579 521

543 543 461

510 509 426

383 409 329

ASA, acetylsalicylic acid; BMS, Stent kim loại; DES, stent phủ thuốc; ISTH, Hội huyết học và huyết khối quốc tế; R, ngẫu nhiên

Cannon CP, et al N Engl J Med 2017;377:1513–24

RE-DUAL PCI: Thiết kế nghiên cứu

Dabigatran etexilate 150 mg BID + P2Y12 inhibitor

Dabigatran etexilate 110 mg BID + P2Y12 inhibitor Warfarin (INR 2.0 – 3.0) + P2Y12 inhibitor + ASA

Rung nhĩ KDBVT cơn, dai dẳng, vĩnh viễn, đặt

stent qua da theo chương trình (BMS hoặc DES)

hoặc hội chứng vành cấp; n=2,500 bệnh nhân

Tầm soát

R

0–120 giờ sau can thiệp PCI

Bệnh nhân ≥80 tuổi sống ở ngoài nước Mỹ được chỉ định 110 mg

dabigatran etexilate BID hoặc warfarin theo tỷ lệ 1:1

Tiêu chí chính: Thời gian đến biến cố xuất huyết nặng ISTH hoặc xuất huyết không

nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàngAdapted from Cannon 2017

Tiêu chí chính: Thời gian đến biến cố xuất huyết nặng ISTH hoặc xuất huyết không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng

CRNM, clinically relevant non-major.Cannon CP, et al N Engl J Med 2017;377:1513–24

Phân tích đầy đủ đã được trinh bày HRs và Wald CIs theo Cox proportional-hazard model Với so sánh dabigatran 110 mg vs warfarin, mô hình phân tầng theo tuổi, già và trẻ (<70 hoặc

≥70 ở Nhật và <80 hoặc ≥80 tuổi ở nơi còn lại) Với so sánh dabigatran 150 mg BID vs warfarin, thì mô hình không phân tầng, bệnh nhân cao tuổi ở ngoài Mỹ thì bị loại Giá trị P không thua kém được kiểm định một phía (alpha=0.025) Giá trị P 2-phía từ mô hình (stratified) Cox proportional-hazard model (alpha=0.05)

Warfarin

Sử dụng 3 thuốc

Disclaimer: Content and images are provided by speaker

Adapted from Cannon 2017Adapted from Cannon 2017

Phác đồ 2 thuốc với Dabigatran

110 mg BID

(n=981)

n (%)

Phác đồ 3 thuốc với Warfarin

Tiêu chí đánh giá phụ về biến cố thuyên tắc

Cannon CP, et al N Engl J Med 2017;377:1513–24

Các kết quả được biểu thị là thời gian đến biến cố tắc stent là thời gian đến tắc stent hoàn toàn. Adapted from Cannon 2017

Các câu hỏi còn bỏ ngỏ

ACS, acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; GI, gastrointestinal;

NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; OAC, oral anticoagulant;

TIA, transient ischaemic attack; VKA, vitamin K antagonist.

Gibson 2016, Dewilde 2013 and Mega 2012 Cannon CP, et al N Engl J Med 2017;377:1513–24

AUGUSTUS: Thiết kế nghiên cứu

Lopes RD, et al Am Heart J 2018;200:17–23

Apixaban 5 mg BID

Apixaban 2.5 mg BID ở một số bệnh nhân†

Tiêu chí chính: Xuất huyết ISTH nặng/CRNM Tiêu chí phụ: Tử vong/nhập viện, tử vong/biến cố thiếu máu cục bộ

Phân ngẫu nhiên*

N=4,600 bệnh nhân

Aspirin cho tất cả vào ngày ACS hoặc PCI Aspirin vs placebo sau phân ngẫu nhiên

Nhãn mở

VKA

(INR 2–3)

*Phân ngẫu nhiên không tuần tự; tại lúc nhận bệnh, bệnh nhân thỏa điều kiện được phan ngẫu nhiên cùng lúc sử dụng apixaban hoặc VKA và aspirin hoặc giả dược; †2.5 mg BID được dùng

ở bệnh nhân có ≥2 tiêu chí : tuổi ≥80, cân nặng ≤60 kg, hoặc creatinine huyết thanh ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L)

TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ

• Tình trạng khác không phải rung nhĩ cần sử dụng kháng đông uống ( vd van tim cơ học, DVT hoặc PE)

• Suy thận nặng (creatinine huyết thanh >2.5 [221 μmol/L] hoặc CrCl <30 mL/phút

• Bệnh nhân có bất kỳ tiền sử xuất huyết màng não

• Bất kỳ chống chỉ định nào với VKA, apixaban, ức chế P2Y12, hoặc aspirin

• Thủ thật bắc cầu động mạch gần đây hoặc theo chương trinh với dấu hiệu biến cố ACS

• Bệnh nhân đã biết đang có xuất huyết

• Bệnh nhân đã biết chứng đông máu

TIÊU CHÍ TUYỂN VÀO

• ≥18 tuổi có tiền sử hoặc rung nhĩ mới khởi phát, có kế

hoạch hoặc đang được điều trị dự phòng thuyên tắc với

thuốc kháng đông đường uống

• Có ACS (STEMI, NSTEMI, hoặc ĐTN không ổn định)

VÀ/HOẶC PCI trong vòng 14 ngày trước đó

• Có kế hoạch sử dụng ức chế P2Y12 trong ≥6 tháng

Một ức chế P2Y12 cho tất cả bệnh nhân trong 6 tháng

Adapted from Lopes 2018

2,0191,861

90

1,9571,795

120

1,9021,736

150

1,8581,686

180

1,0371,079

Xuất huyết nặng/CRNM

ARI, giảm nguy cơ tuỵệt đối; NNH, số BN cần điều trị để gây hại

Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24

Bệnh nhân nguy cơ :

Xuất huyết nặng/CRNM

1 Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24;

2 Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24 Suppl appendix.

Number at risk:

Apixaban and aspirin

Apixaban and placebo

VKA and aspirin

VKA and placebo

1,1451,1431,1231,126

Ngày kể từ khi can thiệp

5 10 15 20

30

1,0361,0759621,007

60

9751,044881947

90

9371,007838917

120

903975800883

150

880947776851

180

485536467528

AUGUSTUS không đủ độ mạnh để so sánh kết cục giữa apixaban + placebo vs VKA + aspirin

Adapted from Lopes 20191& Lopes 20192

Tử vong/ nhập viện

Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24

Bệnh nhân nguy cơ :

Tử vong/ nhập viện

NS, not significant.Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24

Bệnh nhân nguy cơ :

Tử vong/ nhập viện 1

AUGUSTUS không đủ độ mạnh để so sánh kết cục giữa apixaban + placebo vs VKA + aspirin

1 Lopes RD, et al N Engl J Med 2019;380:1509–24;

2 Lopes RD, et al N Engl J Med 2019; suppl appendix.

Bệnh nhân nguy cơ :

Apixaban and aspirin

Apixaban and placebo

VKA and aspirin

VKA and placebo

Ngày kể từ khi can thiệp

10 20 30 40

1,0261,0641,0161,019

970995939946

923958899906

888933864868

863909836837

459488492509

Adapted from Lopes 20191& Lopes 20192

Biến cố thiếu máu cục bộ

Biến cố thiếu máu cục bộ

1 Lopes RD, et al JAMA Cardiol 2020

Sơ đồ 4 phác đồ kháng huyết khối

Lopes RD, et al JAMA Cardiol Published Online: Feb 26, 2020

Adapted from Lopes 2020

Trial-defined primary bleeding outcome

Trial-defined primary MACE Intracranial hemorrhage

Xuất huyết TIMI nặng

Lopes RD et al JAMA Cardiol 2020

Kết quả phân tích gộp: Bệnh nhân rung nhĩ + PCI - Gần 12.000 bệnh nhân

THÔNG ĐIỆP

cố xuất huyết hơn, bao gồm xuất huyết màng não; không có sự khác

biệt đáng kể về biến cố thiếu máu cục bộ so với VKA + DAPT 1

1 Lopes RD, et al JAMA Cardiol 2019 doi:10.1001/jamacardio.2019.1880

2 Lopes RD, et al JAMA Cardiol 2020

Sự thay đổi của Guideline qua các năm

Nội dung được cung cấp dựa theo kinh nghiệm của báo cáo viên

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

Anticoagulation in AF patients after ACS / PCI

(2020 ESC AF Guidelines)

EHRA 2021: Sử dụng NOAC trên bệnh nhân AF + PCI

Steffel et at, EHRA 2021 Guideline, doi:10.1093/europace/euab065

Cảm ơn sự chú ý

của quý đồng nghiệp