Thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân có bệnh gan BS NGUYỄN THANH HIỀN

Thuốc chống đông đườnguống ở bệnh nhân có bệnh gan BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease.

Thuốc chống đông đường

uống ở bệnh nhân có bệnh gan

BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH

NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115

(Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease)

LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH

 Bệnh gan trở thành một gánh nặng y tế toàn cầu với > 1 triệu ca tử vong/năm.

 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)

là nguyên nhân chính trên toàn thế giới.

Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis BMC Med 2014; 12:145

Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence, and Outcomes HEPATOLOGY 2016;64:73-84

 Tỷ lệ mắc NAFLD cao cùng các yếu tố nguy cơ

chuyển hóa tim mạch như béo phì, đái tháo

đường, hội chứng chuyển hóa và rối loạn lipid

máu trong dân số chung

Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence,

and Outcomes HEPATOLOGY 2016;64:73-84

LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH

 NAFLD: tăng nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế

bào gan, tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

nhiều YTNC, AF thường gặp

Association between Atrial Fibrillation and Advanced Liver Fibrosis in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Yonsei Med

J 2020 Oct;61(10):860-867

LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH

 Tăng VTE: Viêm hệ thống dai dẳng, tuổi cao, bất động

kéo dài, tăng nồng độ estrogen và giảm tổng hợp YT chống đông máu nội sinh

Risk and prognosis of venous thromboembolism in patients with liver disease 2015

LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH

 Mất cân bằng các YT tiền ĐM nội sinh và

chống ĐM

 NOAC chuyển hóa đáng kể ở gan.

 Một số NOAC chuyển hóa phụ thuộc vào

enzym cytochrom (có thể bị thay đổi trong

bệnh gan).

 Chiến lược chống ĐM tối ưu/BN mắc AF-VTE

có bệnh gan rất phức tạp và chưa được định

rõ

 Hiểu biết về RL ĐM trong bệnh gan đã có

bước tiến triển mạnh mẽ trong>2 thập kỷ qua

Changing concepts of cirrhotic coagulopathy Am J Gastroenterol 2017;112:274–81.

Association between use of non-vitamin K oral anticoagulants with and without concurrent medications and risk of major bleeding

in nonvalvular atrial fibrillation JAMA 2017;318:1250–9.

LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH

ĐM: đông máu

Rối loạn đông máu và bệnh gan:

Gánh nặng của biến chứng huyết khối ở BN có bệnh gan

nguy cơ VTE

Tiến triển VTE ở

BN xơ gan có tỷ

lệ TV/30 ngày cao gấp 2 lần

Coagulopathy Does Not Protect Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Chronic Liver Disease CHEST 2010; 137(5):1145–1149

Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc 2017;6:e005307 DOI: 10.1161/JAHA.116 005307

Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27:585–592

bệnh nhân mắc bệnh gan phải đối mặt với nguy cơ cao về các biến cố huyết khối và phòng ngừa các biến chứng này là

một mục tiêu điều trị quan trọng.

Rối loạn đông máu và bệnh gan:

Gánh nặng của biến chứng huyết khối ở BN có bệnh gan

 Tăng NC HK do giảm chống

ĐM nội sinh và nồng độ chất

tiền ĐM cao

 Tăng NC chảy máu vì tất cả

các YT ĐM (ex yếu tố VIII và

yếu tố von Willebrand) được

tổng hợp ở gan

 Giảm TC do giảm sản xuất

thrombopoietin

 Tăng TSH thứ phát do tăng

chất hoạt hóa plasminogen

mô và giảm UC plasmin và

UC TSH kích hoạt thrombin

(TAF )

.

Rối loạn đông máu và bệnh gan:

Cơ chế chảy máu và tạo huyết khối ở BN bệnh gan

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175

Chỉ định kháng đông uống/BN xơ gan

Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

Clin Pharmacokinet 2005; 44.

Nita A Limdi (2010) Warfarin Dosing in Patients With Impaired Kidney Function, Am J Kidney Dis 56:823-831

Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc 2017;6:e005307 DOI: 10.1161/JAHA.116 005307

 Efficacy and safety of anticoagulation for atrial fibrillation in patients with cirrhosis: A systematic review and meta-analysis Digestive and liverDiseaseVOLUME 51, ISSUE 4, P489-495, APRIL 01, 2019

Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

thường tạm thời: VKA gây giảm protein C trong 36 giờ đầu tiên (T ½ = 9 giờ) và protein S

Tránh sử dụng liều tải quá cao > 10 mg warfarin

warfarin ở BN suy chức năng gan

định rõ trong trường hợp này

Clin Pharmacokinet 2005; 44

Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc 2017;6:e005307 DOI: 10.1161/JAHA.116 005307

Sử dụng NOACs ở người bệnh gan.

 NOAC hiện đang được khuyến cáo là ĐT đầu tay hoặc thay thế cho warfarin trong điều trị AF và VTE

 Không có guideline thực hành lâm sàng nào đưa ra hướng trực tiếp

sử dụng những thuốc này ở BN mắc bệnh gan

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175

Dược lực học và dược động học của NOACs

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in

Patients with Atrial Fibrillation

Các nghiên cứu quan sát dùng NOAC/bệnh gan

 Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Liver Disease J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–308

Các nghiên cứu quan sát dùng NOAC/bệnh gan

Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Liver Disease (J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–308 Efficacy and safety of anticoagulation for atrial fibrillation in patients with cirrhosis: A systematic review and meta- analysis Digestive and liverDiseaseVOLUME 51, ISSUE 4, P489-495, APRIL 01, 2019

OACs và nguy cơ tổn thương gan.

 Warfarin: ÍT

 NOAC còn hạn chế do thời gian dùng chưa đủ lâu

 KĐ có thể dùng để dự phòng và ĐT an toàn

 PHẢI TD chặt chẽ trong tg dài hơn thông qua các nỗ lực giám sát

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175

Safety and Efficacy of Anticoagulation in Patients with Cirrhosis: A Meta-Analysis Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2021 doi.org/10.1155/2021/8859602

Compared with VKAs, NOACs were not associated with an increased risk of serious liver injury irrespective of baseline liver status Overall, these results provide reassurance regarding the

hepatic safety of NOACs

OACs và nguy cơ tổn thương gan.

Bảo vệ dạ dày/BN bệnh gan có sử dụng OACs

 Hầu hết CM/BN mắc bệnh gan là nguồn gốc đường tiêu hóa: giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý dạ dày do tăng áp cửa, bệnh loét dạ dày và dị dạng động tĩnh mạch

 BN suy gan nặng (Child-Pugh C) > với suy gan nhẹ/TB (Child-Pugh Ahoặc B)

 Một số biện pháp bảo vệ dạ dày:

• Nên dùng thuốc PPI/BN mắc bệnh dạ dày hoặc loét khi

ĐT thuốc chống huyết khối

• Tư vấn: việc uống rượu, sử dụng NSAID

ĐT chảy máu ở BN/bệnh gan đang dùng OACs

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175

ANDEXANET ALPHA

EGD : nội soi TQ-DD

esophagogastroduodenoscopy-TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt

Sử dụng OACs/BN bệnh gan trong thực hành.

Adv Ther (2020) 37:1910–1932.

 Tất cả BN có nguy cơ cao phải được kiểm tra

tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và tổn thương dạ dày trước khi bắt đầu OAC

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K

Sử dụng OACs/BN bệnh gan trong thực hành.

Initiation and structured follow-up of patients on NOACs

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K

Kết luận và những hướng đi trong tương lai

lớn do tăng nguy cơ huyết khối và chảy máu

tăng sẽ làm tăng gánh nặng của bệnh gan mạn tính hơn nữa, đặc biệt là NAFLD

trọng ở BN mắc bệnh gan

mạch thực quản và tổn thương dạ dày trước khi bắt đầu OAC

lựa chọn thay thế an toàn ở những bệnh nhân bị suy gan nhẹ (Child-Pugh A)

 Warfarin là thuốc kháng đông duy nhất được khuyến cáo ở BN suy gan nặng (Child-Pugh C)

 Ở BN suy gan trung bình (Child-Pugh B), apixaban, dabigatran hoặc edoxaban có thể được cân nhắc thận trọng khi warfarin không phù hợp.

 Hợp tác sớm giữa các BS tim mạch, tiêu hóa/gan và huyết học

có thể giúp tối ưu hóa việc sử dụng OAC ở BN mắc bệnh gan

 Thử nghiệm CIRROXABAN (Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm về tác dụng của Rivaroxaban đối với sự sống còn và sự

phát triển các biến chứng tăng áp cửa ở BN xơ gan;

NCT02643212) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược đang tiến hành với số lượng mục tiêu là 160 BN để

đánh giá vai trò của Rivaroxaban trong việc ngăn ngừa các

biến chứng huyết khối ở bệnh nhân mắc bệnh gan và tăng áp cửa

Kết luận và những hướng đi trong tương lai

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

YTNC chảy máu khi ĐT kháng đông / kháng TC

Gerhard Hindricks et al; European Heart Journal (2020) 00, 1126

mAFA-II trial: dynamic monitoring and reassessment using the HAS-BLED score was associated with fewer major bleeding events and increased OAC uptake (bleeding rates were higher and OAC use overall decreased by 25% in the ‘usual care’ / 12 months)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO CHẢY MÁU

 Risk factors related to the anticoagulant

• Drug class

• Anticoagulant initiation

• Dose level

 Risk factors related to the patient

• Age, race, and sex

• Prior bleeding

• Comorbidities

• Thrombocytopenia and bleeding disorders

• Concomitant antiplatelet medications

Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2021

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO CHẢY MÁU

 Risk factors for bleeding in specific sites: Intracranial

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO CHẢY MÁU

• Antiplatelet agents, especially aspirin

• Chemotherapy agents that affect the GI epithelium

• Prior GI bleeding

Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2021

Stroke and Bleeding Risk Assessments

in Patients With Atrial Fibrillation:

Concepts and Controversies Front

NGUY CƠ TÉ NGÃ

nhưng < nguy cơ ĐQ ở BN lớn tuổi có RN

 Nếu có thể điều trị những yếu tố này, KĐ có thể dùng BT

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

BN QUÁ CÂN

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559

Bệnh nhân dùng nhiều thuốc

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF

Use of plasma level measurements to guide dosing is generally discouraged and should only be used in rare cases of potentially substantial interactions or special situations, and only in centres with great experience in the performance and interpretation of such assays as well as the care of

NOAC-treated patients

Bệnh nhân K

So sánh thuộc tính khác nhau của NOAC khi ĐT BN NVAF và cancer

Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8

DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766.

ESC 2018

Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost

2019;17:1247–1252 DOI: 10 1111/jth 14478

Nên được cá thể hóa sau khi hội chẩn với bác sĩ ung bướu

Thang điểm CHADsDS2-VASc và HAS-BLED chưa được chứng minh giá trị đối với bệnh nhân ung thư

Có nguy cơ theo xu hướng tăng đông,

Có các YTNC chảy máu độc lộc với tình trạng chống đông, bao gồm giảm tiểu cầu, sử dụng NSAID, Rl chức năng thận

Vì vậy, cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích, lắng nghe nguyện

vọng của bệnh nhân và thân nhân trước khi QĐ

Chiến lược sử dụng NOAC ở BN nguy

cơ chảy máu cao

LIỀU SỬ DỤNG

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European

Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Chỉ có rivaroxaban và apixaban dùng được cho BN

phải đặt sond dạ dày

ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Lựa chọn NOAC ở

BN RN với bệnh thận

KHI NÀO NÊN TẠM NGỪNG KHÁNG ĐÔNG

Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7

CHIẾN LƯỢC HẠN CHẾ NGUY CƠ CHẢY MÁU

 Đảm bảo chất lượng ĐT tốt với kháng Vit K (TTR>70%) và

lựa chọn loại NOAC với liều thích hợp là yếu tố quan trọng

luôn đánh giá nguy cơ chảy máu của BN khi bắt đầu ĐT và

quá trình theo dõi BN nguy cơ chảy máu cao cần đánh giá

sớm hơn (vd 4w sau khi mới bắt đầu…)

chế dùng nhiều thuốc

BN k nằm trong các RCT: >90 t, suy giảm trí nhớ, ESRD,

ICH trước đây…

tháng đầu nên cần đb chú ý điều chỉnh và theo dõi sát

trong gđ này Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2021

ESC 2020

PHÂN TẦNG NGUY CƠ HUYẾT KHỐI

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA WARFARIN

Thời gian bán hủy: 40h (20-60h)

SO SÁNH CHIẾN LƯỢC LOADING VÀ

KHÔNG LOADING

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175