TS tôn thất minh hiệu quả và an toàn trên BN rung nhĩ kèm ĐTD(3)

Nguy cơ suy giảm chức năng thận của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường 5.. Rung nhĩ và đái tháo đườngrung nhĩ 1 nguy cơ độc lập mắc rung nhĩ 1  Cứ mỗi 5 bệnh nhân rung nhĩ thì có

NOACs : Hiệu quả và an toàn trên BN

rung nhĩ kèm đái tháo đường

TS BS Tôn Thất Minh

GĐ BV Tim Tâm Đức

PP-XAR-VN-0450-1

Oral anticoagulation is fundamental treatment for stroke and systemic embolism event prevention in atrial fibrilation

Bleeding risk Benefit

Without anticoagulation treatment, 1 in 20 patients with atrial fibrillation will have a stroke every year 1

1 Atrial Fibrilation Investigators Arch Intern Med 1994; 154:1449-57

2 Marini C et al Stroke 2005;36:1115-1119

3 European Heart Journal (2020) 42, 373498 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

30-day mortality in stroke patients with atrial fibrillation: 25%; after 1 year: 50% 2

Stroke prevention/SEE for atrial fibilation

Nội dung

1 Liên quan giữa đái tháo đường và rung nhĩ

2 Nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường kèm rung nhĩ

3 Nguy cơ đoạn chi của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

4 Nguy cơ suy giảm chức năng thận của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

5 Tính an toàn của thuốc dự phòng đột quỵ ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

Liên quan giữa đái tháo đường và rung nhĩ

Đái tháo đường có biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch

Cardiovascular disease

8 out of 10 individuals with diabetes die from

CV events8

Diabetic nephropathy

Leading cause of end-stage renal disease5

Diabetic neuropathy

Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations6

Diabetic retinopathy

Leading cause of blindness in adults4

Macro

Rung nhĩ và đái tháo đường

rung nhĩ 1

nguy cơ độc lập mắc rung nhĩ 1

 Cứ mỗi 5 bệnh nhân rung nhĩ thì có 2 người đái tháo đường, và đái tháo

đường làm tăng nguy cơ đột quỵ cũng như tử vong tim mạch của người bệnh 2-5

rung nhĩ đái tháo đường 6

1 Benjamin EJ et al JAMA 1994;271(11):840-844; 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891; 3 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104; 4 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981–992;

5 Raghavan S et al J Am Heart Assoc 2019;8:e011295, 6 Wukich DK et al Foot Ankle Spec 2018;11:17–21.

Đái tháo đường có liên quan với tăng 28% nguy cơ mắc rung nhĩ

Dagfinn Aune et al Journal of Diabetes and Its Complications 2018;32 501–511

RR = 1.28

95% CI: 1.22–1.35

Nguy cơ rung nhĩ ở người bệnh đái tháo đường

Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115.

Liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và rung nhĩ

Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115.

Đái tháo đường

• ↑ xơ hóa và giãn tâm nhĩ

• RL chức năng tâm trương

Tái định dạng điện-cơ

• RL sự bắt cặp kich thích-co cơ

• ↑ trì hoãn điện-cơ tâm nhĩ

Tái định dạng thần kinh tự động

• mất cân bằng hoạt động giao cảm và đối giao cảm

Ở BN rung nhĩ, đái tháo đường cần được kiểm soát toàn diện, không chỉ là hạ glucose huyết

Tuổi

Đái tháo đường Tiền căn đột quỵ Tăng huyết áp

Đái tháo đường: một thành phần của thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường kèm rung nhĩ

Đái tháo đường có liên quan với tăng nguy cơ biến cố tim mạch

4-year CV outcomes in patients with or without diabetes in the REACH registry

Adjusted for age and sex

Cavender MA et al Circulation 2015;132:923–931.

Guimaraes P et al Int J Cardiol 2019;289:58-62.

Rung nhĩ tăng hơn nữa nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường

Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong các nghiên cứu pha III với NOAC

S 2 Prior stroke or TIA

Moderate renal impairment

Đặc điểm dân số ban đầu trong các nghiên cứu pha III của NOACs

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–82; 2 Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 3 Halperin JL et al Circulation 2014;130:38–46; 4 Granger CB et al N Engl J Med

2011;365:981–992; 5 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104;

6 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 7 Lauw MN et al Heart 2017;103:1015-1023;

8 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891.

Hiệu quả dự phòng đột quỵ, tắc mạch hệ thống, nhồi máu cơ m của rivaroxaban ở người bệnh rung nhĩ kèm ĐTĐ đồng nhất với người bệnh không ĐTĐ (ROCKET-AF)

Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2.; 3.

Rivaroxaban giảm tử vong tim mạch ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

% người bệnh/năm

Warfarin

% người bệnh/năm

Mức giảm tử vong tim mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo

đường trong các TNLS pha III (NOAC vs warfarin)

Results are not intended for direct comparison between NOACs *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin

1 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94 2 Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131.

3 Plitt A et al, International Journal of Cardiology 304 (2020) 185–191 4.Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2.; 3

Rivaroxaban là NOAC duy nhất giảm tử vong tim mạch ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

2.07

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Rivaroxaban Warfarin

Dữ liệu đời thực (MarketScan 2019 – Hoa Kỳ): Rivaroxaban giảm nguy cơ biến

cố tim mạch nặng so với warfarin ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

MarketScan claims data in patients with atrial fibrillation and diabetes; 24% of patients in the rivaroxaban arm were on a reduced dose of 15 mg OD

*Defined as ischaemic stroke or MI (≥1 ICD diagnosis in the primary position during a hospitalisation or emergency department visit)

Baker WL et al Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

HR 0.75 (95% CI 0.59–0.96)

Major adverse cardiovascular events* in AF patients with diabetes

25%

RRR

Nguy cơ đoạn chi của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

Đoạn chi là một biến cố thường gặp ở người bệnh đái tháo đường

Photo: https://www.medicalnewstoday.com/articles/324875#how-common-is-it

Shatnawi et al, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2018:11 313–319

Ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường, rivaroxaban giảm nguy cơ biến cố chi nặng bao gồm đoạn chi

MarketScan claims data in patients with atrial fibrillation and diabetes; 24% of patients in the rivaroxaban arm were on a reduced dose of 15 mg OD.

1 Wukich DK et al Foot Ankle Spec 2018;11:17–21; 2 Baker WL et al Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

0.19

0.75

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

– ↓ 25% nguy cơ MACE và

↓ 63% nguy cơ MALE;

– Nguy cơ xuất huyết nặng

không khác biệt có ý nghĩa

giữa BN AF+DM.

63%

RRR

Rivaroxaban giảm biến cố MACE và MALE so với warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ kèm đái tháo đường

Rivaroxaban (N=10,700)

Warfarin (N=13,946)

Baker WL et al Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

Favours rivaroxaban

Favours warfarin

Nguy cơ suy giảm chức năng thận của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

20.9 20.6 4.8

19.0

30.2 8.2

7.1

15.4

Missing Unknown Miscellaneous Renal vascular disease

Hypertension Diabetes mellitus Polycystic kidneys, adult type

Pyelonephritis Glomerulonephritis/sclerosis

Đái tháo đường: nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận g/đ cuối

Tần suất mới mắc suy thận theo nguyên nhân (BN bắt đầu lọc thận 2013 – Hà Lan)

Incidence (per million population)

Adapted from: ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2013 Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2015

Rung nhĩ, đái tháo đường và chức năng thận

Rivaroxaban is not recommended in patients with CrCl <15 ml/min4

1 Pecoits-Filho P et al Diabetol Metab Syndr 2016;8:50; 2 Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2015;

3 Fox CS et al Lancet 2012;380:1662–1673; 4 Rivaroxaban Summary of Product Characteristics 4 Boriani G et al Sci Rep 2016;6:30271

Chức năng thận của bệnh nhân rung nhĩ trong các TNLS pha III

Results are not intended for direct comparison between NOACs

*Mean value; †CrCl 30–60 mL/min; ‡CrCl 30–50 mL/min; **CrCl (mL/min) 30-50mL/min

1 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170: 675–682.e8; 2 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; 3 Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131; 4

Plitt et al, International Journal of Cardiology 304 (2020) 185–191

ROCKET AF: Hiệu quả đồng nhất ở BN rung nhĩ có RLCN thận trung bình

0 1 2 3 4

Rivaroxaban Warfarin

HR 0.89 (95% CI 0.73–1.08)

TCĐG chính về hiệu quả: Stroke/SE

Intention-to-treat population Patients with CrCl 30–49 mL/min received rivaroxaban 15 mg OD, and patients with CrCl ≥50 mL/min received rivaroxaban 20 mg OD

Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394.

Consistent efficacy of rivaroxaban vs warfarin in NVAF patients with moderate renal impairment

RCT

ROCKET AF: Tính an toàn đồng nhất ở BN rung nhĩ có RLCN thận trung bình

HR 0.39 (95% CI 0.15–0.99)

Warfarin Rivaroxaban 15 mg OD

Safety on-treatment population

Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394.

0.88

RCT

RWE: Bệnh nhân rung nhĩ dùng NOAC có nguy cơ RLCN thận

thấp hơn so với bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin

NOAC Warfarin

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

Study period was 2 years

Inohara T et al Heart 2020;106:358–364.

Bệnh nhân rung nhĩ đối diện với nguy cơ suy giảm chức năng thận theo thời gian

Renal outcome No of events HR HR

NOAC Favours warfarin

Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632.

RWE: Bệnh nhân rung nhĩ dùng NOAC có nguy cơ RLCN thận

thấp hơn so với bệnh nhân rung nhĩ dùng warfarin

MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage 5 CKD or undergoing haemodialysis excluded; HRs estimated using Cox regression.

Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019;doi:10.1093/ehjqcco/qcz047.

Tổn thương thận cấp CKD giai đoạn 5 hoặc cần lọc máu

HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96)

Rivaroxaban Warfarin

Bệnh nhân rung nhĩ kèm đái tháo đường (N = 21.682)

Dữ liệu bổ sung về hiệu quả bảo tồn chức năng thận của

Rivaroxaban so với KVK ở bệnh nhân rung nhĩ + ĐTĐ

Doubling of Creatine Acute Kidney Injury

0.68 (0.53–0.86) 0.50 (0.26-0.97) 0.75 (0.58-0.97)

“Over time, NOACs (particularly dabigatran and rivaroxaban) may be associated with a lower risk of adverse renal outcomes than warfarin in patients with AF”

1 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 2 Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; doi: 0.1093/ehjqcco/qcz047 3 Vaitsiakhovich T et al Eur

Heart J 2019;40:P4746 4 January CT et al Circulation 2019;74:104-132.

Cited in 2019 guideline update2

Nghiên cứu đoàn hệ:

• Bệnh nhân rung nhĩ kèm ĐTĐ

• Dữ liệu BHYT Đức

• Từ ngày 01/01/2013 đến

30/06/2017

• So sánh bệnh nhân mới dùng

NOAC (rivaroxaban, apixaban

and edoxaban) với bệnh

nhân mới dùng

phenprocoumon

On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545)

Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069

RELOADED: Bệnh nhân AF và DM

nonvalvular-atrial-fibrillation-diabetes results-reloaded-study/5cb58ce9c668520010b55f10

https://www.morressier.com/article/comparative-safety-effectiveness-nonvitamink-oral-anticoagulants-vs-phenprocoumon-patients-Cân nhắc lựa chọn NOAC phù hợp nhằm bảo tồn chức năng thận

của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

On-treatment analysis *Phenprocoumon (N=8545)

Bonnemeier H et al Presented at ESOC 2019, Milan, Italy, AS25-069 MA-M_RIV-ALL-0526-1

Chỉ có rivaroxaban giảm tổn thương thận cấp (28%)

RELOADED: Bệnh nhân rung nhĩ kèm đái tháo đường

Tính an toàn của thuốc dự phòng đột quỵ ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

Rivaroxaban có tính an toàn đồng nhất ở người bệnh rung nhĩ có kèm hay không kèm đái tháo đường 1

(không ĐTĐ)

HR xuất huyết nặng

(ĐTĐ)

P Value for interaction

1 Brambatti M et al, Int J Cardiol 2015;196:127–131

2 Bansilal S, et al, Am Heart J 2015;170:675–682.e8

3 Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94

4 A Plitt et al, International Journal of cardiology 2020; https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.01.009

Không so sánh trực tiếp giữa các NOAC trong các nghiên cứu khác nhau

Tính an toàn của rivaroxaban ở người bệnh rung nhĩ kèm ĐTĐ trong nghiên cứu ROCKET-AF đồng nhất với người bệnh không ĐTĐ

Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2.; 3.

Hiệu quả và tính an toàn của rivaroxaban ở người bệnh rung nhĩ kèm ĐTĐ được tái khẳng định bởi các dữ liệu lâm sàng thế giới thực

All doses

Rivaroxaban events (%/year) n=32.078

Warfarin events (%/year) n=83.971

Favours warfarin

Dữ liệu bệnh án đã xóa thông tin định danh US Optum® De-Identified từ tháng 11/2010

đến tháng 12/2019, trên 116.049 bệnh nhân

US Optum® De-Identified EHR data set for the period November 2010 to December 2019

Coleman et al Cardiovasc Diabetol (2021) 20:52 https://doi.org/10.1186/s12933-021-01250-5

Phân tích dưới nhóm đánh giá tác động của tuổi cao trên hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban khi so sánh với warfarin trên bệnh nhân AF kèm DM

RIVA-DM dân số chung

N=116,049

n=31,941 n=84,108

Rivaroxaban

n=25,472

Warfarin n=58,636

Rivaroxaban n=6,606

Warfarin n=25,335

Mục tiêu của phân tích dưới nhóm này là để đánh giá tác động của tuổi cao trên hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban khi so sánh với warfarin trong một nghiên cứu tiền cứu lớn trên nhóm bệnh nhân NVAF kèm mắc Đái tháo đường trong thực hành lâm sàng.

Coleman C et al ASH Georgia, USA, 13 December 2021, Poster 3234.

Tuổi ≥80 Tuổi <80

Tuổi <80 Tuổi ≥80

(n=32,078)

Warfarin (n=83,971)

Tần suất mắc (%/year)

*Statistically significant benefit observed for treatment with rivaroxaban

compared with warfarin

Coleman C et al ASH Georgia, USA, 13 December 2021, Poster 3234.

Favours rivaroxaban Favours warfarin

0.86 1.05 1.11 1.43

0.26 0.34 0.26 0.63

Rivaroxaban (n=32,078)

Warfarin (n=83,971)

Tần suất mắc (%/year)

*Statistically significant benefit observed for treatment with rivaroxaban

compared with warfarin

Coleman C et al ASH Georgia, USA, 13 December 2021, Poster 3234.

Bảo tồn chức năng thận tốt hơn KVK ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

Có tính an toàn đồng nhất ở người bệnh rung nhĩ có hay không kèm đái tháo đường

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN