THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG (RCT) VÀ CHỨNG CỨ THẾ GIỚI THỰC ( RWE) Ý

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG RCT VÀ CHỨNG CỨ THẾ GIỚI THỰC RWE:Ý NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ TRONG Y HỌC DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG EBM GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC HỘI TIM MẠCH VN... Điều trị the

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG (RCT) VÀ CHỨNG CỨ THẾ GIỚI THỰC ( RWE):Ý NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ TRONG Y

HỌC DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG (EBM)

GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

HỘI TIM MẠCH VN

Điều trị theo Y Học Thực Chứng (EBM)

“ Thực hành theo Y Học Thực Chứng

là sự lồng ghép các bằng chứng nghiên cứu

tốt nhất với kinh nghiệm lâm sàng của các

chuyên gia và các giá trị và mong đợi của

bệnh nhân”   

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence‐based medicine:

how to practice and teach EBM. 2nded. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.  

Tiếp nhận‐ Đánh giá‐ Áp dụng các chứng cứ là 3 bước quan trọng để

áp dụng Y học chứng cứ nhằm cải thiện chất lượng điều trị

https://www.healthcatalyst.com/5‐reasons‐practice‐evidence‐based‐medicine‐is‐hot‐topic

Chất lượng & Mức độ của các chứng cứ : RCTs hay Nghiên cứu quan sát đều có những giá trị riêng

Circulation. 2003;107:2979‐2986

(*) Phân tích gộp của các RCTs = Meta‐analysis

RCT : Randomized Clinical Trial

RWE: Real World Evidence

Approval

Các giai đoạn chính trong quá trình phát triển thuốc mới

NCTGT giúp phát hiện những điều mà TNLS không ghi nhận

Những thuốc được kỳ vọng là “game changer” khi được

FDA/EMA chấp thuận sau pha III

Nhưng đều bị ngưng lưu hành hoặc bị hạn chế

dùng SAU khi đã được chấp thuận!

Mibefradil

(Posicor)

Calcium channel blocker

Rofecoxib (Vioxx)

COX-2 inhibitor

Rosiglitazone (Avandia)

Thiazolidinedione

Ximelagatran (Exanta)

Direct thrombin inhibitor

NGHIÊN CỨU THẾ GIỚI THỰC:

CHÚNG TA NÊN QUAN TÂM

NCTGT bổ sung cho TNLS với những kết quả của

thực hành lâm sàng hàng ngày

Thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu thế giới thực

Nallamothu BK et al, Circulation 2008;118:1294–1303

Những dân số đa dạng Bối cảnh chăm sóc y tế khác nhau

Chấp thuận cho lưu hành

Dân số được kiểm soát, chọn lọc

Pha 3 Trước khi được chấp thuận

TNLS

Pha 4 Sau khi được chấp thuận

NCTGT

RCT

RWE

(registries)

Phân loại nghiên cứu TGT

Claims Database bao gồm những gì?

trả của BHYT (không vì mục đích làm NC)

 Nhân khẩu học cơ bản (tuổi, giới, loại bảo hiểm)

 Loại và số lần khám sức khỏe (nhập viện, phòng khám, xét nghiệm và chẩn

đoán)

ICD=International Classification of Diseases

1 Real Health Data Healthcare Database Information Available at http://hinora.uncc.edu/sites/hinora.uncc.edu/files/media/Database%20Narrative_19mar2013.pdf (accessed December 2016); 2 Gandhi S, et

al J Manag Care Spec Pharm 1999;5:215‐222;

3 ProfNet Questions and answers on ICD10 coding Available at http://www.profnetmedical.co.za/media/1080/qa‐on‐icd‐10‐v2.pdf (accessed December 2016)

Claims Database thường thiếu các thông tin nào? 1-2

 Các kết quả các XN (creatinine clearance, serum creatinine, EKG,

CT hay kết quả MRI)

 Một số đặc điểm lâm sàng (nhịp tim, tần số tim, cân nặng)

 Dữ liệu tử vong ngoài bệnh viện

 Dữ liệu định tính (chất lượng sống, sự hài lòng của BN, giải thích các quyết định điều trị)

 Mô tả tiền sử bệnh hay các bệnh mắc kèm

EKG=Electrocardiogram ; CT=Computed tomography; MRI=Magnetic resonance imaging; EHR=Electronic health records

1 Real Health Data Healthcare Database Information Available at http://hinora.uncc.edu/sites/hinora.uncc.edu/files/media/Database%20Narrative_19mar2013.pdf (accessed December

2016); 2 Gandhi S, et al J Manag Care Spec Pharm 1999;5:215‐222.

Phân loại nghiên cứu TGT

 Registries

Nghiên cứu sổ bộ là NC gì?

 NC sổ bộ: thu thập các dữ liệu thống nhất để đánh giá các kết cục

chuyên biệt hay phơi nhiễm… nhằm phục vụ cho các mục đích liên quan đến lâm sàng, khoa học hay các chính sách y tế.

 Tập trung vào một bệnh cụ thể (e.g bệnh đa xơ cứng), thủ thuật (e.g phẫu thuật sỏi mật), hay điều trị bằng thuốc (e.g ức chếTNF-α)

 Các NC sổ bộ có thể tiến hành bởi:

 Các tổ chức chuyên nghiệp

 Viện hàn lâm (e.g Global Anticoagulant Registry in the Field [GARFIELD])

 Chính phủ

Glicklich R Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide [Internet] 3rd ed Chapter 1: Patient registries https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK208643/ (accessed April 12, 2017);

Eriksson I, Ibáñez L Secondary data sources for drug utilization research Drug Utilization Research: Methods and Applications John Wiley & Sons, 2016; DOI: 10.1002/9781118949740.ch4.

Kakkar AK Am Heart J 2012;163:13–9 e1; Beyer-Westendorf J et al Blood 2014;124(6):955–62

Mục đích của nghiên cứu sổ bộ

 Tỷ lệ lưu hành hay tỷ lệ mới mắc

 Xu hướng của một bệnh theo thời gian

 Giám sát tình hình bệnh

 Hiệu quả lâm sàng, tính chi phí – hiệu quả, hoặc so sánh hiệu quả của một loại XN hay một hình thức điều trị

 Mức độ chấp nhận thuốc, thiết bị y tế …

 An toàn của một số thuốc hay điều trị

 Chất lượng chăm sóc (đo lường/ cải thiện việc thực hành y học)

Workman TA Engaging Patients in Information Sharing and Data Collection: The Role of Patient-Powered Registries and Research Networks [Internet] Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Sep Defining Patient Registries and Research Networks Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164514/?report=reader#!po=10.0000 Accessed April 2017 European Medicines Agency Patient Registries Workshop,

28 October 2016 Observations and recommendations arising from the workshop EMA/69716/2017 Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2017/02/WC500221618.pdf Accessed April

2017 Siegler JE et al Med Student Res J 2013;2:21–29; Gliklich RE, et al Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide [Internet] 3rd edition Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US);

2014 Apr.

Phân loại nghiên cứu TGT

 Registries

Some anorther Trials:

- Meta-analysis of RCT

-Head to Head trials

-CVOTs

Nhiều nghiên cứu RCT chỉ chứng minh hiệu quả của các thuốc  THA trên từng nhóm bệnh nhân với các đặc điểm cụ thể

Düsing, 2017 Saklayen et al., Front  Cardiovasc Med 3:3, 2016

BP, blood pressure CCB, calcium channel blocker ISH, isolated systolic hypertension RAS, renin angiotensin system

Endothelial dysfunction Microalbuminuria Proteinuria

End-stage renal disease

MARVAL

M.A.Weber Eur Heart J supl 2003; 5: C1-C4

Valsartan với nhiều chứng cứ RCTs xuyên suốt chuỗi bệnh lý tim mạch

DROP

Bằng chứng RWE của Valsartan trong đơn trị & phối  hợp trị liệu trên nhiều dân số & chủng tộc khác nhau

Val/Aml with FDC ARB and CCB in Chinese hypertensive

BP control rate in Japanese population

Weycker et al.

Val vs Aml in US population

2000

Cheng et al.

PEAK

Val/Aml in Turkish hypertensive

Val/Aml meta-analysis German population

Val/Aml in Chinese hypertensive

EXTREME 

Val/Aml and Val/Aml/HCTZ

EXCITE 

Val/Aml/HCTZ BP control

Atrial Fibrillation accounts for

36% all of ischaemic stroke

Leyden JM, et al, Stroke, 2013; 44: 1226-1231

Phải dùng thuốc chống đông

50 năm sau, NOACs đã trở thành một cuộc cách mạng trong việc bảo vệ BN khỏi thuyên tắc huyết khối.

50 năm sau thuốc kháng đông đường uống đầu tiên

NOACs cải thiện nhiều giới hạn của phương pháp trị liệu truyền thống

• Trong các nghiên cứu lâm sàng NOACs đã chứng minh sự ưu thế

về hiệu quả và an toàn so với warfarin1–5

• Phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy NOACs:

hệ thống, chảy máu nặng, và xuất huyết nội sọ trong phòng ngừa đột

nguy cơ chảy máu nặng trong điều trị VTE cấp7

SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2010; 2 Connolly et al N Engl J Med 2014; 3 Patel et al N Engl J Med 2011;

4 Granger et al N Engl J Med 2011; 5 Giugliano et al N Engl J Med 2013; 6 Ruff et al Lancet 2013;

Mức độ bằng chứng: NCTGT Tiến Cứu cao hơn Hồi Cứu

NCTGT giúp phát hiện những điều mà TNLS không ghi nhận

Những thuốc được kỳ vọng là “game changer” khi được

FDA/EMA chấp thuận sau pha III

Nhưng đều bị ngưng lưu hành hoặc

bị hạn chế dùng SAU khi đã được

COX-2 inhibitor

Rosiglitazone (Avandia)

Thiazolidinedione

Ximelagatran (Exanta)

Direct thrombin inhibitor

KẾT LUẬN

From Study to the Clinic –Consistency of

Outcome Matter!

RCT and RWE

1 Möller. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:199−207

 Trong 

trợ

 Trong bối cảnh áp dụng Y học Thực chứng, các  RCTs được xem như đóng vai trò quyết định với  các bằng chứng khoa học đã được chứng minh 1

 Các nghiên cứu trong đời thực (RWE) cũng theo  những tiêu chuẩn phương pháp ít nghiêm ngặt hơn 

và do đó, các kết quả của RWE dễ dàng có thể khái  quát hóa hơn 1

 Các nghiên cứu trong đời thực (RWE) có vai trò bổ  trợ cho các kết quả của RCTs 1