TỐI ƯU HÓA THUỐC CHẸN ALPHA TRONG ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI DO TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

5ARIs chỉ dùng cho BN có phì đại TTL có kích thước to > 40 mLα1‐blockers có thể dùng cho mọi BN bị LUTS không kể kích thước TTL • α1‐blockers là thuốc thường được sử dụng nhất cho BN

TỐI ƯU HÓA THUỐC CHẸN ALPHA  TRONG ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI DO  TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT (LUTS/BPH) TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TIM MẠCH ĐỒNG MẮC

NGUYỄN VĂN ÂN

K H OA  N I Ệ U  H Ọ C  C H ỨC  N Ă N G

BV D H Y D   T P H C M

22/05/2022 2

1) Mở đầu

Nguy cơ tim mạch của sử dụng thuốc điều trị

tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt / hội chứng đường tiểu dưới

Các bệnh đồng mắc thường gặp

ở nam giới lớn tuổi bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

22/05/2022 3

1. McVary KT. Am J Manag Care. 2006; 12: S122‐S128

2. Boyle P, Napalkov P. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:7‐12 

5ARIs chỉ dùng cho BN có phì đại TTL có kích thước to (> 40 mL)

α1‐blockers có thể dùng cho mọi BN bị LUTS không kể kích thước TTL 

• α1‐blockers là thuốc thường được sử dụng nhất cho BN bị LUTS

• Các tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng α1‐blockers: chóng mặt, suy nhược, hạ HA 

tư thế và ngất xỉu

Nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị BPH/LUTS 

trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch

22/05/2022 5

 Xem xét việc sử dụng α‐blockers để điều trị LUTS/BPH       

trên những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

22/05/2022 6

22/05/2022 7

2) Đại cương về BPH / LUTS

Tuyến tiền liệt

Sự phát triển của tuyến tiền liệt

• Bé trai trước tuổi dậy thì: TTL có kích

thước nhỏ và hầu như không thay đổi

• Từ tuổi dậy thì đến tuổi 40: kích thước

TTL phát triển khá nhanh ~ 1,6gr mỗi

năm (15 – 25 grams, cỡ hạt olive  hạt

Lower urinary tract Symptoms ‐ LUTS  

Storage symptoms

•Urgency

•Urinary  incontinence

•Increased daytime  frequency

•Feeling of  incomplete bladder  emptying

•Post micturition dribble

14 22/05/2022

Abrams P., et al. Urology 2003; 61:37‐49

Triệu chứng chứa đựng

•Urgency

•Urinary  incontinence

•Increased  daytime frequency

•Post micturition dribble

• Tiểu gấp

• Tiểu không k/soát

• Tiểu nhiều lần ban  ngày

• Tiểu đêm

• Cảm giác tiểu  không hết

• Nhỏ giọt sau khi  ểu

Hội chứng đường tiểu dưới

22/05/2022 10

Abrams P., et al. Urology 2003; 61:37‐49

Đánh giá mức độ nặng của LUTS – bảng điểm IPSS

(IPSS: International Prostate Symtom Score)

22/05/2022

Đánh giá ảnh hưởng của LUTS lên chất lượng sống

Đánh giá điểm QoL:

1‐2  điểm: sống tốt hoặc bình thường

3‐4  điểm: sống được hoặc tạm được

5‐6  điểm: không chịu được

Rát tốt Tốt Được Tạm được Khó khăn Khổ sở Không chịu 

được

Ông nghĩ thế nào nếu sống với những triệu chứng tiết niệu như hiện nay ?

22/05/2022

Ảnh hưởng tiêu cực của LUTS/BPH

Giảm năng suất làm việc

Rối loạn tâm trạng Giảm nhận thức & trí nhớ

Nguy cơ té ngã, tai nạn

Tăng tỷ lệ bệnh tật & tử vong

Giảm chất lượng cuộc sống

1. Bower W et al. Neurourol Urodyn 2017;36:697–705

2. Andersson F et al. J Med Econ 2016;19:1200–6       

LUTS mức độ nặng ảnh hưởng đến

các mối quan hệ cá nhân

Lack of physical intimacy

Anger or conflict

Avoidance

or withdrawal

A feeling of distance or isolation

Lack of communication

22/05/2022 21

3) Ảnh hưởng của BPH/LUTS đến

chất lượng sống và bệnh tim mạch

Suất độ BN bị LUTS có bệnh lý tim mạch khá cao (37,3%), 

BN bị bệnh mạch vành còn cao hơn nữa

Chọn các từ khoa BPH, LUTS, các dạng bệnh lý tim mạch

22/05/2022 26

Có liên quan giữa LUTS/BPH & bệnh lý tim mạch ? (4b)

• Among cross‐sectional studies, 38 218 patients and 2527 MACE were included in the 

meta‐analysis. Presence of moderate to severe LUTS significantly increased the risk of reported history of MACE (p < 0.001) . The association between LUTS‐related MACE and diabetes was confirmed in a multivariate regression model after adjusting for age 

(adjusted r = 0.498; p < 0.0001) (+) 

• Longitudinal trials included 25 494 patients and 2291 MACE. Presence of moderate to severe LUTS was associated with an increased incidence of MACE compared with the rest 

of the sample (odds ratio: 1.68; 95% confidence interval, 1.13–2.50; p = 0.01 ). (+)

Dù nghiên cứu theo kiểu cắt ngang hay cắt dọc trên số lượng BN rất lớn, LUTS 

mức độ vừa hay nặng có liên quan với tỉ lệ cao biến các cố tim mạch

22/05/2022 27

4) Các thuốc điều trị BPH / LUTS

22/05/2022 28

5α‐reductase inhibtors (5ARIs)

22/05/2022 29

β3 agonists

22/05/2022 30

PDE5Is (phosphodiesterase type 5 inhibitors) 

• Do khởi phát tác động nhanh và hiệu quả khá cao, các thuốc chẹn alpha được 

xem là thuốc đầu tay (first‐line) trong điều trị nội khoa BPH/LUTS       (LE = 1a, GR = A)

22/05/2022 32

5) Những lưu ý khi sử dụng α‐blockers trên bệnh nhân 

BPH‐LUTS có bệnh tim đồng mắc

• The doxazosin arm was terminated early, when the trial's safety and monitoring board 

noted a twofold higher incidence of congestive heart failure in patients receiving doxazosin  than in those receiving chlorthalidone (8.13% vs 4.45% at 4 years, P< .001) 

Nhánh Doxazosin phải chấm dứt sớm, vì gây ra suy tim ứ huyết với tỉ lệ cao gấp 2 chlorthalidone (8.13% vs 4.45% at 4 years, P< .001) 

Hệ TK tự động (Autonomic nervous system)

22/05/2022 35

22/05/2022 37

• Ngăn chặn tác động của chất

dẫn truyền thần kinh từ ở      

tận cùng của sợi TK giao cảm

lên cơ trơn

 tác dụng dãn cơ trơn nói

chung.

α‐blockers Tác dụng ngoại ý

Điều trị nội khoa BPH bằng α‐blockers

22/05/2022 40

Peggy SK Chu, et al (2021).Hong Kong Med J ;27:127–39 

Những cạm bẫy khi sử dụng α1 blockers

• Hiện tượng liều đầu: hạ huyết áp tư thế

• Ngất xỉu (do chóng mặt, hạ HA tư thế)

• Khó nuốt

• Suy thận, suy gan

• RL xuất tinh

• HC mềm mống mắt trong phẫu thuật

22/05/2022 41

• Hiện diện chủ yếu ở  niệu đạo TTL – cổ BQ. 

Các subtypes  α1B‐ , α1D‐adrenoceptors hiện diện chủ yếu ở các mô ngoài TTL.

• Từ cuối thập niên 1980s tới nay ra đời uroselective α1A‐ blockers

Cơ chế tác dụng: cơ trơn ở vị trí cổ BQ – TLT có nhiều α ‐ receptor, mà 75% là

α1‐blockers có tác động tại chỗ̉        nhưng cũng gây tác động toàn thân

22/05/2022 43

Điều trị LUTS ở nam giới

22/05/2022 45

Lowe FC (2004). Clin Ther 26 (11): 1701‐1713

22/05/2022 46

Uroselective α1‐blockers

Lowe FC (2004). Clin Ther 26 (11): 1701‐1713

22/05/2022 47

Hartung et al (2006) J Urol 175:624‐628

Hartung et al (2006) J Urol 175:624‐628

HIỆU QUẢ:

Sau 6 tháng điều trị với alfuzosin 10 mg uống 1 lần/ngày, 

• Trung bình điểm IPSS: giảm từ 17,3 xuống còn 10,3 

(giảm 7,1 điểm hoặc giảm 36,2%, p < 0,001)

• Trung bình điểm than phiền: cải thiện rõ rệt từ 3,8 giảm còn 2,2 

(giảm 1,5 điểm hoặc giảm 36,2%, p < 0,001)

22/05/2022 48

Hartung et al (2006). J Urol 175:624‐628 22/05/2022 49

Sử dụng Alfuzosin (10mg) OD

• có hiệu quả & dung nạp tốt

• Có hiệu ứng biên (marginal effect) lên huyết áp, gồm cả những BN lớn tuổi bị

tăng HA, bệnh tim thiếu máu, đái tháo đường và những BN có dùng thuốc hạ áp

Hiệu quả & an toàn của Alfuzosin trong điều trị BPH/LUTS

22/05/2022 50

• Sử dụng α‐blocker trên những BN bị suy tim không làm gia tăng mà lại làm giảm đi

tỉ lệ nhập viện và tử vong do suy tim

• α‐blocker có thể sử dụng an toàn trên BN suy tim khi có chỉ định lâm sàng

Lời khuyên sử dụng thuốc α1‐blocker để điều trị BPH 

trên BN tăng HA

Chu P, et al (2021) Hong Kong Med J; 27 (2): 127‐139  22/05/2022 53

Không dùng thuốc hạ áp BN có tăng HA mà chưa dùng thuốc hạ áp

‐ Khởi đầu dùng thuốc hạ áp điều trị tăng HA, rồi dùng uroselective α1‐

blocker điều trị BPH

‐ Non‐uroselective α1‐blocker không nên dùng như là chọn lựa đầu tiên để điều trị tăng HA và BPH

HA bình thường, không dùng thuốc hạ áp

‐ Cả uroselective và non‐

uroselective α1‐blocker có thể được sử dụng

Có dùng thuốc hạ áp BN có tăng HA, có dùng thuốc hạ áp

nhưng kiểm soát HA chưa tốt

‐ Bổ sung thuốc hạ áp khác và bắt đầu dùng uroselective α1‐blocker (hoặc) tiếp tục dùng thuốc hạ áp cũ và thêm non‐

uroselective α1‐blocker 

BN có tăng HA, có dùng thuốc hạ

áp và kiểm soát HA tốt

‐ Nên dùng uroselective α1‐

blocker hơn là non‐uroselective α1‐blocker 

6) Kết luận

• BPH/LUTS mức độ vừa và nhẹ có làm gia tăng các biến cố tim mạch

• α1‐blockers là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị BPH/LUTS vì có hiệu quả

cao, bền vững và nhìn chung ít tác dụng ngoại ý (gồm cả các biến cố tim mạch)

• Có nhiều nghiên cứu đáng tin cậy về tính an toàn khi sử dụng α1‐blockers trên

BN suy tim, bệnh tim thiếu máu

• Trong các thuốc α1‐blockers thông dụng hiện nay, có loại uroselective và có loại

non‐uroselective

• Nên cân nhắc khi chọn lựa thuốc α1‐blockers uroselective & non‐uroselective đểđiều trị BPH/LUTS trên BN tăng HA áp

22/05/2022 54

Mục tiêu điều trị LUTS/BPH: 

Hiệu quả điều trị