ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ts Bs Nguyễn Thị Diễm

tĩnh mạch hiện không được khuyến cáo vì có thể dẫn đến nguy cơ hạ huyết áp và không cải thiện được tiên lượng.. Ức chế canxi: cũng hay dùng trong bệnh thiếu máu cục bộ..

Trang 1

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Ts.Bs.Nguyễn Thị Diễm

Mục tiêu:

1.Xử trí ban đầu các thể lâm sàng của hội chứng vành cấp

2.Điều trị tại bệnh các thể lâm sàng hội chứng vành cấp

3.Điều trị lâu dài các thể lâm sàng của hội chứng vành cấp

Hội chứng vành cấp (HCVC) gồm có các thể lâm sàng: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

1 Xử trí ban đầu

Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC, nên được xử trí ban đầu trước khi nhập viện:

- Aspirin viên thường (viên trần) 162-325mg nhai kết hợp với: ticagrelor liều nạp 180mg

hoặc prasugrel (với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và chuẩn bị can thiệp mạch vành) 60mg hoặc clopidogrel khi không có prasugrel và ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này Liều clopidogrel 300mg hoặc 600 mg nếu chuẩn bị can thiệp mạch vành

-Thở oxy nếu SaO2< 90% hoặc PaO2 <60mmHg Duy trì độ bão hoà oxy>90% Liều

oxy thông thường 2-4 lít/phút Cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việc thở oxy thường qui ở những bệnh nhân có SaO2≥ 90% không được khuyến cáo

-Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn chưa

kiểm soát được đau ngực Chống chỉ định với nitrate: huyết áp tâm thu <90mmHg; Nhồi máu thất phải; Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ đối với sildenafil hoặc vardenafil và trong vòng 48 giờ đối với tadalafil

2.Điều trị hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên gồm: đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu

cơ tim cấp không ST chênh lên

Dựa vào phân tầng nguy cơ để lựa chọn chiến lược điều trị:

- Nguy cơ rất cao gồm các trường hợp sau: rối loạn huyết động hoặc sốc tim; đau thắt ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng điều trị nội khoa; rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim; biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim; suy tim cấp; thay đổi ST-T trở lại đặc biệt ST chênh lên

- Nguy cơ cao: tăng/giảm troponin phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim; biến đổi ST-T động học; GRACE>140 điểm

Trang 2

- Nguy cơ trung bình: đái tháo đường;suy thận (GFR<60ml/phút/1,73m2); EF<40% hoặc suy tim sung huyết; đau ngực sớm sau nhồi máu cơ tim; có tiền sử PCI/CABG;GRACE >190-<140 điểm

- Nguy cơ thấp: khi không có bất kỳ đặc điểm nào nói trên

Sơ đồ 2 Phác đồ chiến lược điều trị và thời gian chuyển viện trong HCVC

không ST chênh lên (nguồn ESC 2015) (HCMVCKST-hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên)

Nitrate: giúp giảm tiền tải Liều 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5 phút x 3 liều Nếu đau ngực

không giảm thì dùng nitrate truyền tĩnh mạch liều từ 5-30 microgram/phút Khởi đầu liều thấp và điều chỉnh tốc độ truyền theo triệu chứng và huyết áp Tăng dần liều đến 200μg/phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không

<90mmHg Khi không đáp ứng với nitrae hoặc không có nitrate thì xem xét sử dụng morphine sulfat 2-4mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm) Hiện nay không khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc chẹn kênh canxi, các thuốc tác động trên chuyển hóa nội bào như trimetazidine để kiểm soát đau ngực trong NMCT cấp có ST chênh lên

Thuốc chẹn beta giao cảm: thường sử dụng vì có tác dụng giảm sức co bóp cơ

tim, giảm nhịp tim Ức chế beta chọn lọc: metoprolol, bisoprolol, atenolol (liều như trên) Nên bắt đầu ức chế beta bằng đường uống sớm nếu không có chống chỉ định, dùng đường

Trang 3

tĩnh mạch hiện không được khuyến cáo vì có thể dẫn đến nguy cơ hạ huyết áp và không cải thiện được tiên lượng Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu suy tim

- Bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim

- Tăng nguy cơ bị sốc tim

- Các chống chỉ định tương đối khác của thuốc (khoảng PR >0,24 giây, block AV độ 2-3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng)…

Kiểm soát tần số tim khi nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút

Ức chế canxi: cũng hay dùng trong bệnh thiếu máu cục bộ Dùng thay thế ức chế.

Loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở bệnh nhân có co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực biến thể) Nhưng ức chế canxi như Nifedipin không nên dùng vì làm tăng thiếu máu cục bộ cơ tim do tăng nhịp tim phản xạ

Morphin sulfate: giảm tiền tải (cơ chế giãn mạch), giảm đau gây nghiện Liều 2-4

mg IV/5-15 phút, không quá 25mg/24giờ Chỉ sử dụng morphin khi ức chế beta và nitrate không hiệu quả hoặc khi có phù phổi cấp và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều

Chống chỉ định: suy tim do bệnh phổi mạn tính, suy hô hấp, hạ huyết áp Tác dụng phụ: ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn, chậm nhịp tim,…

Kháng đông: heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp Giảm

90% nguy cơ NMCT và giảm 70% thiếu máu cục bộ trong CĐTN không ổn định

- Heparin không phân đoạn: liều 60UI/kg bolus, sau đó 12UI/kg/h IV giữ aPTT 1,5-2,5

- Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1mg/kg/12 giờ (1mg/kg/24 giờ nếu GFR<30ml/min) Sau đó liều duy trì 1mg/kg/12 giờ cho đến khi được can thiệp mạch vành hoặc 5-7 ngày, tối đa 8 ngày Theo ACC/AHA heparin trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng hơn vì không cần kiểm soát aPTT và ít tác dụng phụ giảm tiểu cầu

Trang 4

Bảng 1.Liều kháng đông

Chống kết tập tiểu cầu: sau khi có chẩn đoán xác định Nếu chiến lược điều trị là

can thiệp mạch vành thì sử dụng ngay các thuốc sau càng sớm càng tốt:

- Ticagrelor 180mg liều nạp, sau đó 90mg x 2 lần/ngày, hoặc

- Clopidogrel 600mg liều nạp, sau đó 75mg hàng ngày (khi ticagrelor không được lựa

chọn)

Sau can thiệp mạch vành, hoặc chiến lược điều trị nội khoa thì sau liều nạp ở ngày thứ

1, ngày thứ 2 sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép, tốt nhất nên dùng trong tối thiểu 12

tháng, sau đó dùng một loại (aspirin) Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (thiếu máu, người già yếu, suy kiệt, thang điểm PRECISE – DAPT >25, hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng chống kết tập tiểu cầu kép trong 1-3 tháng sau đó chuyển sang một loại Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao (stent thân chung động mạch vành trái hoặc đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent) có thể dùng kéo dài vô hạn định Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, nếu có chiến lược dùng kéo dài (vô hạn định) sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60mg x 2 lần trong ngày

Cần lưu ý, mặc dù điều trị chống huyết khối là bắt buộc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên (bất kể chiến lược điều trị nội khoa hay can thiệp) nhưng cần cân nhắc nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối bởi vì dự hậu bệnh nhân đều xấu

Trang 5

ở cả hai nguy cơ đó Do đó, việc lựa chọn phương pháp điều trị phải cân nhắc đồng đều tình trạng thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân Nguy cơ chảy máu cao

ở thời điểm can thiệp mạch vành khi có một trong các yếu tố chính như sau: đang sử dụng thuốc kháng đông, suy thận với độ lọc cầu thận< 30 ml/p, hemoglobin <11g/l, có tiền sử chảy máu nghiêm trọng phải nhập viện hoặc truyền máu trong vòng 6 tháng qua, tiểu cầu <100 x109/L, xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa,ung thư đang tiến triển trong vòng 12 tháng,dị dạng động tĩnh mạch não,xuất huyết nội sọ (bất cứ thời gian nào), xuất huyết nội sọ do chấn thương trong 12 tháng qua, đột quỵ thiếu máu nặng và trung bình trong vòng 6 tháng,có phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương nghiêm trọng trong vòng

30 ngày trước PCI Ngoài ra nguy cơ chảy máu cũng cao khi có 2 trong các yếu tố phụ như sau: tuổi≥ 75, độ lọc cầu thận 30-59ml/p, hemoglobin 11-12,9 g/dL ở nam,11-11,9 g/dL ở nữ, có tiền sử chảy máu nghiêm trọng phải nhập viện hoặc truyền máu trong vòng

từ 6-12 tháng qua,sử dụng kháng viêm non-steroid hoặc corticoid, có tiền sử đột quỵ thiếu máu não trước đó

Sơ đồ 3.Liệu pháp chống huyết khối trong hội chứng vành cấp ST không chênh lên.

Trang 6

Ức chế men chuyển nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết, EF<40% và

huyết áp tâm thu không <100mmHg hoặc tụt trên 30mmHg so với bình thường của bệnh nhân và không có chống chỉ định

Statin: statin được sử dụng ở mọi bệnh nhân hội chứng vành cấp trừ khi có chống

chỉ định Mục đích: kháng viêm, giúp ổn định chức năng nội mô Do đó statin giúp phòng các biến chứng của nhồi máu cơ tim như tái nhồi máu, đau ngực tái diễn và rối loạn nhịp Theo AHA 2014, atorvastatin 40-80mg/ngày, rosuvastatin 20-40mg/ngày nếu ≤ 75 tuổi; atorvastatin 10-20mg/ngày, simvastatin 5-10mg/ngày nếu bệnh nhân >75 tuổi

Điều trị lâu dài:

A: Antiplatelet therapy-liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (aspirin, ticagrelor, clopidogrel)

B: Beta blockers, blood pressure control – chẹn beta, kiểm soát huyết áp

C: Cholesterol (statin, fibrate) – converting enzyme inhibitor – cessation of smoking – Kiểm soát lipid máu, ức chế men chuyển, cai thuốc lá

D: Dietary management-kiểm soát chế độ ăn

E: Exercise and weight control-tập thể dục và kiểm soát cân nặng

3 Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

3.1.Phương thức tiếp cận y tế và chọn chiến lược tái tưới máu

Trang 7

Sơ đồ 4 Lựa chọn nơi chuyển viện và chiến lược tái tưới máu

PCI- Percutaneous Coronary Intervention- can thiệp mạch vành qua da

(nguồn ESC 2018)

Lặp đường truyền tĩnh mạch: duy trì bằng glucose 5% hoặc natriclorua 90/00

Oxy: thở oxy nếu có khó thở hay suy tim Liều oxy thông thường 2-4 lít/phút Duy

trì độ bão hoà oxy>90% (SpO2>90%) Cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tái lưu thông mạch vành:

- Can thiệp mạch vành qua da: nếu đau ngực <12 giờ nên tiến hành sớm đặt stent sớm trong vòng 120 phút khi có chẩn đoán Nếu bệnh nhân đau ngực>12 giờ: PCI khi triệu chứng thiếu máu tiến triển, bất ổn huyết động hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm

- Thuốc tiêu sợi huyết: dùng ở bệnh viện không có can thiệp mạch vành hoặc không thể can thiệp được trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện

+ Streptokinase: truyền tĩnh mạch 1.500.000 đơn vị trong 30-60 phút, thêm/không heparin

+ Chất hoạt hóa plasminogen mô (t-PA, tissue plasminogen activator) (alteplase): Tổng liều 100mg, được dùng như sau: 15mg IV (bolus), sau đó 0,75mg/kg (max 50mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút Sau đó 0,5mg/kg (max 35mg) truyền tĩnh mạch trong 60 phút tiếp theo Thêm heparin

Sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết dù thành công (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút) hay thất bại cũng cần xem xét PCI sau 2-24 giờ

Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên ECG

Các chống chỉ định tuyệt đối là:

• Tiền sử xuất huyết nội sọ, tai biến mạch máu não không rõ nguồn gốc

• Đột quỵ thiếu máu não trong 6 tháng

• Tổn thương thần kinh trung ương hoặc dị dạng động tĩnh mạch

• Chấn thương nặng, phẫu thuật, tổn thương đầu gần đây (trong vòng 1 tháng)

• Chảy máu tiêu hóa trên trong vòng 1 tháng

• Rối loạn chảy máu (trừ kinh nguyệt)

• Bóc tách động mạch chủ

• Các thủ thuật gây chảy máu mà không thể băng ép được như sinh thiết gan, chọc dò tủy sống

Heparin: Nếu chiến lược điều trị là PCI thì chọn 1 trong 2 loại heparin sau:

Trang 8

- Heparin không phân đoạn: 70-100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa; 50-70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế

Gp IIb/IIIa Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng

+ Enoxaparin: 0,5mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau đó 15 phút, duy trì 1mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da)

+ Nếu chiến lược điều trị là thuốc tiêu sợi huyết thì chọn 1 trong 3 loại heparin sau:

- Heparin không phân đoạn: tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50-70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành

+ Enoxaparin:

• Bệnh nhân <75 tuổi: 30mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1mg/kg/giờ mỗi

12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên)

• Bệnh nhân ≥75 tuổi: không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối

đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên)

• Nếu GFR <30 mL/phút/1,73m2: tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 24 giờ, bất kể độ tuổi

Thời gian sử dụng: tối đa 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành

Chống kết tập tiểu cầu:

- Sau can thiệp mạch vành, aspirin 81mg/ngày (75-100mg) dùng kéo dài không hạn định Kếp hợp với 1 trong các thuốc sau đây: ticagrelor 90mg x 2 lần/ngày hoặc prasugrel 10mg/ngày (bệnh nhân ≤60kg, ≥75 tuổi liều duy trì 5mg/ngày Không sử dụng prasugrel

ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ) hoặc clopidogrel 75mg/ngày dùng kéo dài 1 năm

- Sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: aspirin 75-100mg kết hợp với clopidogrel 75mg kéo dài 1 năm Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang ticagrelor

- Nếu không áp dụng chiến lược tái tưới máu: aspirin 75-100mg/ngày kết hợp clopidogrel 75mg/ngày, hoặc ticagrelor 90mg x 2 lần/ngày

Ở tất cả chiến lược điều trị, nếu bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, đã dung nạp được kháng tiểu cầu kép và không có biến chứng xuất huyết, điều trị ticagrelor 60mg

x 2/ngày cùng với aspirin có thể kéo dài đến 3 năm

Các bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống viêm, giảm đau không steroid-ngoại trừ aspirin, kể cả các thuốc chọn lọc và không chọn lọc với COX-2 trước khi bị nhồi máu cơ tim cấp cần phải ngưng dùng thuốc tại thời điểm bị nhồi máu cơ tim vì làm tăng nguy cơ tử vong, tái NMCT, THA, suy tim và vỡ tim

Giảm đau: nitroglycerin, morphine sulphate, ức chế beta dùng như trong NMCT

không ST chênh lên

Trang 9

Ức chế men chuyển: nên sử dụng cho các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ huyết

ở phổi hay phân suất tống máu thất trái EF<40% Có thể dùng cho tất cả bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị NMCT cấp trừ khi có chống chỉ định hay có tụt huyết áp HAmax<100mmHg hay giảm >30mmHg so với HA nền Ức chế men chuyển giúp giảm tình trạng tái cấu trúc thất trái

- Captopril khởi đầu 6,25mg x 2 hoặc 3 lần/ngày

- Lisinopril 2,5-5mg/ngày

- Ramipril 2,5 mg x 2 lần/ngày

Ức chế beta: dùng như trong hội chứng vành cấp không ST chênh

Statin: Liều như trên.

Điều trị kiểm soát đường huyết: nên được cân nhắc cho những bệnh nhân

NMCT cấp với glucose >10mmol/L (>180mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9mmol/L (<70mg/dL) Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường

đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm

An thần, chống táo bón.

Chế độ ăn: trong những ngày đầu nên ăn lỏng, tránh quá ăn thức ăn quá nóng

hoặc quá lạnh

Hoạt động thể lực: nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ có

thể ngồi Những bệnh nhân không biến chứng có thể từ từ đi lại trong phòng bệnh sau 3 ngày

Điều trị nội khoa lâu dài sau NMCT:

Aspirin

Ức chế beta

Statin (LDL<55 mg/dl, hoặc<1,4 mmol/l)

Ức chế men chuyển

Chủng ngừa cúm hàng năm

Trang 10

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Bộ Y Tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp.

2/Joseph Loscalzo (2008), Harrison’s Cardiovascular Medicine, 17e,

McGraw-Hill.

3/ESC (2011), Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation.

4/ AHA/ACC (2013) Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 5/ Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al (2017), ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment

elevation, European Heart Journal, 00, 1–66

6/ Marco Valgimigli,He´ctor Bueno, Robert A Byrne,et al (2017), ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in

collaboration with EACTS, European Heart Journal 0, 1–48

7/ Joseph loscalzo (2017), Harrison’s Cardiovascular Medicine, Mcgraw-Hill, 3rd 8/ Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, et al (2018)

ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization, European Heart

Journal, 40, 87–165

9/Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al (2018), Fourth universal

definition ofmyocardial infarction, European Heart Journal, 00, 1–33

10/Leonard s Lilly (2019), Braunwald’s Heart Disease review and assessment,

Eleventh edition, Elsevier, Inc.

11/ Juhani Knuuti,William Wijns, Antti Saraste, et al (2019), ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal, 00, 1-71.

Tiêu đề	Điều Trị Hội Chứng Vành Cấp Ts Bs Nguyễn Thị Diễm
Tác giả	Ts Bs Nguyễn Thị Diễm
Người hướng dẫn	P.T.S. Nguyễn Văn A
Trường học	Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Luận văn
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	11
Dung lượng	371,8 KB