6 tăng huyết áp ở bệnh nhân COPD lựa chọn telmi amplo

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD ‐ THIAZIDEsỞ bn không có tiền sử suy tim, chế độ điều trị hạ áp có phối hợp Thiazides liên quan giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim sung huyết.. CHẸN KÊN

1 Dịch tễ THA ở bệnh nhân COPD

2 Cơ chế mối liên quan giữa THA và COPD

3 Các vấn đề lưu ý trong điều trị thuốc hạ áp ở BN COPD

4 Ảnh hưởng của thuốc giãn phế quản ở bn COPD trên huyết áp

5 Các hướng dẫn hiện hành ở bn đồng mắc THA và COPD

1 Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F Rabe, John R Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018

2 Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Divo M, Cote C, de Torres JP, et al.Am J Respir Crit Care Med 2012

Tăng huyết áp là một trong những bệnh đồng mắc thường gặp hàng đầu ở bn COPD

TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN COPD

Tăng huyết áp gặp 40 – 60% bn COPD

Cordero A, et al Factores asociados a la falta de control de la hipertensión arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular [Factors associated with uncontrolled hypertension in patients with and without cardiovascular disease] Rev Esp Cardiol 2011

NC mô tả cắt ngang, đa trung tâm N= 10.743 bn THA (55,4% kiểm soát so với 44,6% không kiểm soát)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

NHỮNG VẤN ĐỀ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ THA Ở BN COPD

Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD” - uptodate

quả thuốc đồng vận beta2

beta2 và corticoid toàn thân.

BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI NHƯ THẾ NÀO ?

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD ‐ THIAZIDEs

• Kết cục: thời gian xuất hiện biến cố Suy tim sung huyết cần nhập viện

Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH Combination antihypertensive therapy among patients with COPD Chest 2013 May

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD ‐ THIAZIDEs

Ở bn không có tiền sử suy tim, chế độ điều trị hạ áp có phối hợp Thiazides liên quan

giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim sung huyết.

Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH Combination antihypertensive therapy among patients with COPD Chest 2013 May

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD ‐ THIAZIDEs

Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH Combination antihypertensive therapy among patients with COPD Chest 2013 May

Tất cả phối hợp điều trị hạ áp không liên quan đến nguy cơ xuất hiện đợt cấp COPD.

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD –THIAZIDEs

Finks SW, Rumbak MJ, Self TH Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2020

• Lợi tiểu Thiazides không có bằng chứng

làm thúc đẩy đợt cấp COPD.

• Có thể giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim

ở bn chưa có tiền sử suy tim trước đó

• Thiazide không có hiệu ứng bất lợi trên

chức năng đường thở.

→Cân nhắc lợi tiểu Thiazides là thuốc hạ áp

đầu tay ở bn COPD.

• Có thể tăng nguy cơ RL điện giải (hạ kali máu) khi dùng chung với đồng vận beta‐2 và glucocorticoids.

→ Theo dõi ion đồ / dùng thiazides‐like (ít nguy cơ RL điện giải).

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD – LỢI TIỂU QUAI

Vozoris NT, Wang X, Austin PC, et al Incident diuretic drug use and adverse re- spiratory events among older adults with chronic obstructive pulmonary disease Br J Clin Pharmacol 2018

Lợi tiểu quai liên quan tăng nguy cơ nhập cấp cứu, nhập viện vì AECOPD hoặc viêm phổi

cũng như tăng tử vong

NC hồi cứu 99.766 bn COPD lớn tuổi (>65)

ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD – LỢI TIỂU QUAI

Finks SW, Rumbak MJ, Self TH Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2020

CHẸN KÊNH CANXI Ở BỆNH NHÂN COPD

Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD

quản, có thể tăng cường hiệu quả của đồng vận beta‐2 (nhất là ở bn hen, thiếu bằng chứng ở bn COPD).

nghiên cứu.

Ưu tiên sử dụng để điều trị THA ở BN COPD

ỨC CHẾ HỆ THỐNG RENIN – ANGIOTENSIN TRONG COPD

• Ức chế ACE có thể gây ho khan (5-20%) [1]

• Ức chế ACE có thể làm xấu hơn tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí [1]

• ARBs khá an toàn ở bn COPD [1]

• Trong 1 NC quan sát, ARBs liên quan đến tỷ lệ viêm phổi, viêm phổi nặng và tử vong thấp hơn so với ACE-i ở bn COPD [2]

=> Đối với bn COPD có chỉ định sử dụng thuốc ức chế hệ RAS, ARBs ưu tiên hơn

so với ACE‐i

1.Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F Rabe, John R Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018; 2 Lai CC, Wang YH, Wang CY, et al Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on the risk of pneumonia and severe exacerbations in patients with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018

CÁC BẤT LỢI CÓ THỂ ĐỐI MẶT

Tính chất dược động học của Telmisartan so với các ARB khác

Cande- sartan

Epro- sartan

Val- sartan

Olme- sartan

Lo- sartan

Irbe- sartan

Telmi- sartan

Lo- sartan

Val- sartan sartan Olme- Telmi- sartan

Epro- sartan

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Irbe- sartan

Telmi- sartan

Hiệu quả hạ huyết áp của các ARBs

Các thuốc điều trị đều giảm HATThu so với giả dược (p<0.001) 

Kết quả phân tích gộp (Meta-analyis) từ 5 nghiên cứu đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp

suốt 24 giờ

Neutel J et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2003 Jan‐Feb;5(1):58‐63

Telmisartan là ARB được chấp thuận chỉ định phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao

Tăng huyết áp Phòng ngừa tim mạch

Suy tim hoặc RLCN thất trái

Tăng huyết áp

Bệnh thận do tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2

Giảm đột quỵ do tăng huyết áp có phì đại thất trái

Đái tháo đường

Product information according to EMA (www.ema.europa.eu) or eMC (www.medicines.org.uk) for locally registered products

This presentation is for scientific purpose only Please consult the approved local prescribing information before product use

Sự kết hợp giữa 2 thuốc có nhiều chứng cứ

1.MICARDIS prescribing information Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 2011

2.NORVASC prescribing information Pfizer Inc; 2011

•Tác dụng kéo dài 24 giờ

chứng minh qua nghiên

cứu có theo dõi HA liên tục

•Hiệu quả hạ áp và lợi ích

bảo vệ TM, vượt ngoài tác

dụng hạ áp được chứng

minh trên lâm sàng

•Hiệu quả hạ áp chứng minh qua 15 TNLS ngẫu nhiên mù đôi

•Hiệu quả hạ áp được chứng minh trên lâm sàng

ở bệnh nhân THA g/đoạn

1 và 2

•Tác dụng kéo dài 24 giờ

Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F Rabe, John R Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018

• Trước đây, bn COPD có bệnh tim mạch tránh sử dụng chẹn β do lo ngại tác dụng phụ co thắt phế quản

bởi hiệu ứng chẹn thụ thể β2.

 Cản trở tối ưu điều trị chẹn thụ thể β ở bn COPD có bệnh tim mạch, đặc biệt là suy tim.

• Thực tế các thuốc chẹn chọn lọc thụ thể β1 ít có hiệu ứng co thắt phế quản tương đối an toàn ở bn

COPD.

Association of β‐blocker use with survival and pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary and cardiovascular disease: a systematic review and

meta‐analysis Yan-Li Yang et al - European Heart Journal 2020

• Chẹn β ở bn COPD có bệnh tim mạch không những an toàn mà còn làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong nội viện;

• Chẹn β chọn lọc tim thậm chí có thể làm giảm đợt cấp COPD;

• Chẹn β không ảnh hưởng đến tác động của thuốc giãn phế quản, làm giảm hiệu ứng tăng tần số tim của thuốc giãn phế quản.

• Nghiên cứu hồi cứu; N = 35.082 bn ≥ 40t với

BMV, suy tim, THA; nhập viện vì đợt cấp COPD

• Có 29% dùng chẹn β (22% chọn lọc β1, 7%

không chọn lọc)

Không có mối liên quan giữa tiếp tục điều trị

chẹn Chẹn β với tử vong nội viện, tái nhập viện

trong 30 ngày, thông khí cơ học muộn

Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension, Mihaela S Stefan et al - Thorax 2012 Nov;67(11):977-84

Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension, Mihaela S Stefan et al - Thorax 2012 Nov;67(11):977-84

So với chẹn chọn lọc β1, chẹn β không chọn lọc liên quan đến tăng nguy cơ tái nhập viện do mọi

nguyên nhân trong 30 ngày

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013

Bệnh lý Hiệu quả của chẹn beta Khuyến cáo trong COPD

Suy tim Giảm ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm trên tim Giảm bệnh suất và tử suất trong suy tim EF giảm Sử dụng cho bn suy tim EF giảm theo khả năng dung nạp của bn

Bệnh mạch vành Giảm bệnh suất và tử suất sau NMCT cấp

Giảm triệu chứng của đau thắt ngực

Sử dụng cho bn ổn định sau NMCT theo khả năng dung nạp của bn

Có thể sử dụng chẹn beta, chẹn canxi, nitrate cho đau thắt ngực

Rung nhĩ Kiểm soát tần số thất Duy trì nhịp xoang Có thể sử dụng chẹn beta, chẹn canxi, digoxin

Tăng huyết áp

Có khả năng tăng nguy cơ đột quỵ, không có hiệu quả trên nguy cơ NMCT

Không còn là thuốc ưu tiên sử dụng

Thuốc ưu tiên sử dụng là lợi tiểu, chẹn kệnh canxi, UCMC, ĐKTT Chỉ dùng chẹn beta khi có các chỉ định đặc hiệu

Khuyến cáo sử dụng chẹn beta ở bn COPD có các bệnh tim mạch

1 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD 2021

2 Goodman Gilman, Pharmacological Basic 13th

Chọn lọc β1 (Thế hệ 2)

Không chọn lọc (Thế hệ 3)

Chọn lọc β1 (Thế hệ 3)

Beta Blocker

Beta Agonist

NC ngẫu nhiên, mù đôi, N=11 bn COPD Ngẫu nhiên – crossover 3 nhóm: metoprolol 95mg, propranolol

80mg, metoprolol 195mg Đánh giá đáp ứng giãn phế quản với salbutamol sau 1 tuần

Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise C L Chang 1, G D Mills, J D McLachlan, N C Karalus, R J Hancox- Intern Med J 2010 Mar;40(3):193-200.-

Đáp ứng dãn phế quản với salbutamol

- Thấp hơn có ý nghĩa ở propranolol 80mg (P= 0.018)

- Xu hướng thấp hơn ở metoprolol 195mg (P=0.076 )

Hồi phục sau test co thắt phế quản

- Giảm ở nhóm metoprolol liều cao 195mg (P=0.0018)

• Chẹn beta không chọn lọc và chọn lọc beta-1 ở liều cao có thể ức chế đáp ứng dãn phế quản với với thuốc đồng vận beta ở bn COPD

• Chẹn chọn lọc beta-1 liều thấp không thay đổi đáp ứng dãn phế quản

GOLD 2021:

• Điều trị THA ở bn COPD nên theo các hướng dẫn hiện hành, không

có bằng chứng cho thấy nên điều trị THA ở bn COPD khác so với bn không có COPD

• Chẹn thụ thể beta không phải lựa chọn hạ áp đầu tay qua các hướng dẫn, tuy nhiên không có bằng chứng làm tăng nguy cơ tim mạch hay làm giảm hiệu quả của LABA

• Điều trị COPD ở bn THA không khác với bn không có THA

Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD 2021

ĐIỀU TRỊ THA Ở BN COPD – KHUYẾN CÁO NÓI GÌ ?

ISH 2020:

- Điều trị hạ áp khi HA khi ≥140/90 mm Hg, mục tiêu < 130/80 mmHg (<140/80

mmHg ở người lớn tuổi).

- Bắt buộc thay đổi lối sống: bỏ hút thuốc

- Tránh ô nhiễm môi trường

- Chiến lược điều trị thuốc: UCTT và chẹn kênh canxi và/hoặc lợi tiểu, chẹn thụ thể

beta (chọn lọc beta 1) có thể sử dụng ở các bệnh nhân chọn lọc (BMV, suy tim)

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

- Tăng huyết áp là bệnh tim mạch đồng mắc thường gặp ở bn COPD

- THA và COPD chia sẻ nhiều YTNC, đều đặc trưng bởi tình trạng viêm

mạn tính

- COPD có thể góp phần làm huyết áp kém kiểm soát

- Điều trị THA ở bn COPD giống bn không COPD, ưu tiên ARB, chẹn

canxi, lợi tiểu; dùng chẹn beta khi có chỉ định tim mạch

- Thuốc giãn phế quản ở bn COPD không ảnh hưởng bất lợi đến huyết áp

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP