Cá thể hóa điều trị suy tim dựa lựa chọn đầu tay Bs Nguyễn Thanh Hiền Trung tâm TM BV ĐHYD TP Hồ Chí Minh

GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy.. GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy.. Looking for a Tailored Therapy

Bs Nguyễn Thanh Hiền Trung tâm TM BV ĐHYD TP Hồ Chí Minh

Nguyên bs BV Nhân dân 115

Cá thể hóa điều trị suy tim dựa

trên các lựa chọn đầu tay

Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi Báo cáo viên khi cầu

Báo cáo này được tài trợ bởi Novarti s VN2204120245

ST: vòng xoắn bệnh lý tiến triển xấu đi

theo thời gian

Nguy cơ tồn dư trong suy tim

Các lộ trình điều trị song song ở bệnh

nhân suy tim PSTMG

Treatment of HFrEF Stages C and D

2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure

Additional Medical Therapies for Patients With HFrEF

2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure Circulation 2022;145:00–00 DOI:

10.1161/CIR.0000000000001063

Relative Risk Reduction of Different Pharmacological

Treatment Combinations for Heart Failure

The question arises whether drug initiation should start before

full up-titration of pre-existing medications or whether all

recommended drugs should be started together

TL: Drug Layering in Heart Failure Phenotype-Guided Initiation J Am Coll Cardiol HF 2021 Available online

6 October 2021 https://doi.org/10.1016/j.jchf.2021.06.011

BP, AF, HR, CKD, tăng kali máu là các đặc điểm quan trọng khi quan tâm ĐT

nội khoa Bn suy tim

Cách tiếp cận ban đầu: quan tâm các thể LS như thế nào?

Rosano GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy A consensus document of the Heart Failure

Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206

Các thể hóa điều trị nội khoa theo từng

thể lâm sàng

Rosano GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy A consensus document of the Heart Failure

Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206

Thuốc màu đen: nên dùng

 Màu xanh: thêm vào

 Màu đỏ: giảm liều or ngưng tạm

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead of the Disease? J Clin Med

2021, 10, 4325 https://doi.org/10.3390/jcm10194325

Sau suy tim cấp

Chúng ta bắt đầu với thuốc nào trong 4 loại?

Tỉ lệ tử vong cao nhất ở giai đoạn sớm

sau HHF

ARNI làm giảm tỉ lệ TV TM và nhập viện do ST

ở BN STC

Efcacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors initiation

in patients with acute heart failure, with and without type 2 diabetes:

a systematic review and meta-analysis

Salah et al Cardiovascular Diabetology (2022) 21:20

Efcacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors initiation

in patients with acute heart failure, with and without type 2 diabetes:

a systematic review and meta-analysis

Salah et al Cardiovascular Diabetology (2022) 21:20

Tỉ lệ ĐT theo guideline lúc XV ở BN HFrEF:

cần cải thiện

Chúng ta bắt đầu với thuốc nào trong 4 loại?

Shifting the Paradigm of Guideline-directed Medical Therapy Initiation

Optimizing Guideline-directed Medical Therapies for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction During Hospitalization US Cardiology Review 2021;15:e07 DOI: https://doi.org/10.15420/usc.2020.29

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead of the Disease? J Clin Med 2021, 10, 4325

https://doi.org/10.3390/jcm10194325

Sau STC còn sung huyết: Dùng chẹn BB sau

Sau STC khô: Dùng SGLT2 sau

Có thể dùng 2 or 3 thuốc cùng lúc

In-Hospital Initiation of

Sodium-Glucose

Cotransporter-2 Inhibitors for Heart Failure With

Reduced Ejection Fraction (J Am Coll Cardiol

2021;78:2004–2012

BN suy tim mạn: Bắt đầu đồng thời hoặc nhanh chóng tuần

tự bốn liệu pháp điều trị cho BN suy tim – Tăng tốc nhằm tối

ưu hóa điều trị

JAMA Cardiology Published online March 31, 2021

Straw S, et al Open Heart 2021;8:e001585 doi:10.1136/openhrt-2021-001585

BN NC cao không thể dùng 4 thuốc cùng 1 lúc, phối hợp sớm

thuốc sau

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead of the Disease? J Clin Med

2021, 10, 4325 https://doi.org/10.3390/jcm10194325

(non-sustained ventricular tachycardia -NSVT or repetitive extra systoles at Holter monitoring)

Chúng ta bắt đầu với thuốc nào trong 4 loại?

Theo các thể LS suy tim

• Giảm thể tích máu (thường do thuốc lợi tiểu),

• Giãn mạch liên quan đến điều trị

• Thay đổi phản ứng mạch liên quan đến các bệnh

đi kèm như tiểu đường.

Xử trí huyết áp thấp ở BN ST ngoại trú EF giảm

European Journal of Heart Failure (2020) 22, 1357–1365

CJASN 16: 1131–1139, 2021 doi: https://doi.org/10.2215/CJN.14180920

Điều trị suy tim kèm suy thận

Conceptual overview of evidence-based treatments in HFrEF

according to baseline CKD status.

Evidence-Based Medical Therapy in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Chronic Kidney Disease Circulation 2022;145:693–712

Management of Heart Failure Patient with CKD CJASN 16: 1131–1139, 2021 doi: https://doi.org/10.2215/CJN.14180920

Điều trị suy tim kèm suy thận

Điều trị suy tim kèm suy thận

1 Điều chỉnh liều thuốc theo CN thận

2 Tránh sử dụng thuốc độc thận

3 Tránh gây tụt HA, mất nước, giảm thể tích

4 Sử dụng thấp nhất liều LT quai có thể được

5 Tăng dần liều ức chế TK-HOCMON bất cứ khi nào

có thể

6 Quan tâm bổ sung ức chế SGLT2 ở BN có ĐTĐ

7 Hội chẩn BS thận nếu chức năng thận càng xấu hơn và có khã năng cần lọc máu

LƯU Ý DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TRÊN BN SUY THẬN

(1)J Clin Med 2021, 10, 4325 https://doi.org/10.3390/jcm10194325

(2) European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206

(3) CJASN 16: 1131–1139, 2021 doi: https://doi.org/10.2215/CJN.14180920

(4) Rosano GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206

Lợi tiểu Hạ huyết áp, hạ kali máu, hạ magne máu, hạ natri

máu, tăng acid uric máu, giảm thể tích tuần hoàn/mất dịch, tăng ure/creatinin.

ACEi/ARB Ho, hạ huyết áp, tăng ure/creatinin/kali.

Beta-blocker Xấu đi suy tim, nhịp chậm, hạ huyết áp.

Ivabradine Nhịp chậm, ảo ảnh.

ở nam

Hydralazin + nitrat : có giảm TV ở BN suy thận

•ACEi/ARBs/ARNI chỉ ngưng khi creatinine tăng lên >100% hoặc >3.5 mg/dL,

or độ lọc cầu thận giảm >50%

•Dapagliflozin and empagliflozin đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong việc cải thiện các tiêu chí tim mạch và thận ở những bệnh nhân có độ lọc cầu thận>20–25 mL/phút/1.73 m2

Archives of Cardiovascular Diseases Volume 113, Issue 10, 2020, Pages 660-

670

Suy tim phân suất tống máu giảm và tăng gánh nặng RLN

( nhịp nhanh thất tạm thời-NSVT hoặc ngoại tâm thu lặp lại khi

theo dõi Holter )

 Không phải là chống chỉ định trong phần lớn thuốc được

kê trong suy tim Đó là một tiêu chí để lựa chọn ức chế beta

• CIBIS III: điều trị bằng bisoprolol giảm TVNS và tử vong do loạn nhịp tốt hơn ACEi

 Đột tử do tim giảm khi sử dụng sacubitril/valsartan trong PARADIGM/PARAGON-HF so với ACEi và MRA trong RALES, và EMPHASIS-HF

 BBs, MRA, và ARNI là nhóm thuốc: có tác dụng giảm

đột tử.

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead of the Disease? J Clin Med

2021, 10, 4325 https://doi.org/10.3390/jcm10194325

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead

of the Disease? J Clin Med 2021, 10, 4325 https://doi.org/10.3390/jcm10194325

Chúng ta bắt đầu với thuốc nào trong 4 loại?

Theo các thể LS suy tim

Suy tim phân suất tống máu giảm với rung nhĩ

và nhịp tim> và < 100

lần/phút

Looking for a Tailored Therapy for Heart Failure: Are We Capable of Treating the Patient Instead of the Disease? J Clin

Med 2021, 10, 4325

https://doi.org/10.3390/jcm10194325

ESC 2021

BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ HUYẾT ÁP THẤP

 Ức chế beta: giảm liều hoặc ngưng nếu cần thiết.

 Digoxin: có thể sử dụng thay thế ức chế beta để kiểm soát tần

số tim

 Duy trì TS>70 lần/phút

 Thêm vào hoặc điều chỉnh các loại thuốc có tác động đến tỷ lệ

tử vong và bệnh tật, như là ACEi hoặc ARNI

 Ngưng MRAs và SGLT2i là không bắt buộc và cũng không

cần thiết.

Rosano GMC et al: Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy A consensus document of the Heart Failure Association

of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2021) doi:10.1002/ejhf.2206

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẶC DÙ

ĐÃ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN

 Đảm bảo BN không dùng bất kỳ loại thuốc nào làm tăng

huyết áp cũng như tìm NN tăng HA khác

 Đảm bảo tuân thủ thuốc điều trị, và tăng liều thuốc

 Nên phối hợp isosorbide dinitrate và hydralazine để đạt

được mục đích kiểm soát huyết áp.

Thông điệp mang về

• ST là vấn đề cần quan tâm hiện nay với mọi BS

• ĐT theo guideline còn thấp đặc biệt ở BN sau XV

• Đã có những thay đổi trong cách tiếp cận BN ST cả cấp và mạn để tăng tuân thủ:

• Đơn giản hoá ĐT ST PSTM giảm dựa trên chỉ định sớm 4 nhóm thuốc chính: UCMC/ARNI, chẹn beta, kháng

Aldosteron, SGLT2i

• Lược đồ điều trị dựa trên kiểu hình suy tim

• Liều dung nạp tối đa ở mức thấp hơn liều mục tiêu tốt hơn

không điều trị

Drug Layering in Heart Failure Phenotype-Guided Initiation J Am Coll Cardiol HF 2021 Available online 6 October 2021 https://doi.org/10.1016/j.jchf.2021.06.011

Thông điệp mang về

Potential Approaches to Background Drug Therapy for Heart

Failure Patients

Optimal Background Pharmacological Therapy for Heart Failure Patients in Clinical Trials JACC VOL 79, NO 5, 2022: 504 – 510