Thuốc lợi tiểu và vai trò trong điều trị suy tim

• Lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu quai thường đường dùng để điều trị sung huyết.. • Kết hợp furosemide, chất lợi tiểu tác dụng ngắn và một chất đối kháng aldosterone tác dụng kéo dài, đượ

Lợi Tiểu Trong Điều Trị Suy Tim

Tiếp Cận Hiện Tại

BS CK1. Đỗ Văn Bửu Đan

BV Tim Tâm Đức

• Tình trạng sung huyết thường diễn tiến từ từ trước nhập viện. 

• Lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu quai thường đường dùng để điều trị sung huyết

• Ngoài ra, lợi tiểu thiazides và lợi tiểu giữ Kali cũng thường được sửdụng

Các nhóm lợi tiểu

Lợi tiểu quai

• Ức chế bơm Na+⁄2Cl‐⁄K+ ngành lên quai Henle

• Gây giảm hấp thu Na, Cl  lợi tiểu

• Ức chế bơm Na+/Cl‐ ở ống lượn xa.

• Tăng thải nước và bài tiết Na, Cl thông qua tế bào biểu mô

• Metolazone tác động tương tự thiazide, nhưng hiệu quả

hơn khi GFR giảm.

* J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19:5–13

Lợi tiểu giữ Kali

• Chất đối kháng thụ thể aldosterone: spironolactone và eplerenone.

• Tác động tại ống góp ở vỏ thận, giảm hấp thu Na+ và nước, tăng giữ K+, thông qua tác động đối kháng

mineralocorticoids.

• Chỉ có 3% Na+ được tái hấp thụ ở ống góp, nên hiệu quả lợi tiểu không nhiều. Thường được dùng phối hợp lợi tiểu quai để tránh mất K+.

• Giảm tác động có hại của aldosterone trên tim mạch.

• Sprironolactone là chất đối kháng alodosterone không chọn lọc. 

• Eplerone chọn lọc nhiều hơn.

• Kết hợp furosemide, chất lợi tiểu tác dụng ngắn và một chất đối kháng aldosterone tác dụng kéo dài, được chỉ định trong điều trị phù nề kháng thuốc có liên quan đến cường aldosteron thứ phát; bao gồm suy tim sung huyết mạn tính và xơ gan (1)

• Thuốc lợi tiểu kết hợp : furosemide 20 mg và spironolactone 50 mg trong bệnh tăng Huyết áp:

Nghiên cứu cho thấy rằng việc bổ sung spironolactone vào furosemide

sẽ cải thiện hiệu lực hạ huyết áp và giảm thiểu sự thay đổi chuyển hóa

và điện giải của thuốc (2)

1 Circ Heart Failure. 2009;2:370‐376. 

2. Gen Pharmacol 1987;18(6):609‐11.

Lợi tiểu trong suy tim mạn

• Lợi tiểu được dùng để duy trì cân bằng dịch (euvolaemia) với liều tối thiểu

• Cần chỉnh liều, nhất là sau khi phục hồi trọng lượng cơ thể ”khô” của bệnh nhân để tránh mất nước, tụt huyết áp và suy thận.

• Việc điều trị lợi tiểu luôn đi kèm với các thuốc ức chế thần kinh thể dịch, để làm chậm tiến triển bệnh lý.

• Lợi tiểu quai là thuốc lợi tiểu chính trong suy tim, có tác dụng lợi tiểu mạnh

và ngắn Trong khi thiazides có tác động nhẹ nhàng nhưng kéo dài.

• Hạn hết muối nước, theo dõi cân nặng và tránh NSAIDS.

• Lợi tiểu quai có tác động ngắn, do đó cần cho 2 lần/ngày để tránh hiện tượng giữ muối “rebound”.

Lợi tiểu quai trong suy tim mạn

• Furosemide là lợi tiểu quai được dung nhiều nhất, nhưng bn khángvới furosemide uống có thể đáp ứng với bumetanide và torasemide

• Half‐life dài của torasemide có thể hạn chế hiện tượng dội ngược.[1]

• N/c TORasemide In Chronic heart failure (TORIC)  cho thấy tỉ lệ tửvong thấp hơn so với furosemide.[2]

• Ngoài ra torasemide còn làm giảm tái cấu trúc thất trái nhiều hơnfurosemide.[3]

1 Circ J 2012;76:833–42

2 Eur J Heart Fail 2002;4:507–13.

3 J Am Coll Cardiol 2004;43:2028–35.

Lợi tiểu giữ K+ trong suy tim mạn

• RCTs cho thấy lợi tiểu giữ K+ làm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong ở bn suy tim mạn.[1] 

• N/c Emphasis‐HF: thử nghiệm mù đôi trên bn suy tim mạn và EF giảm

• eplerenone vs placebo:  giảm đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện

vì suy tim, tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim [2]

• Lợi tiểu giữ K có nguy cơ tăng Kali máu. Tuy nhiên, khi phối hợp với lợitiểu quai, tác dung phụ này ít gặp

Kháng trị lợi tiểu

• Kháng trị lợi tiểu là vấn đề thường gặp ở bn suy tim.

• Khi dùng lợi tiểu đầy đủ mà vẫn còn sung  huyết ‐> kháng trị lợi tiểu.

• Tần suất khác nhau giữa các nghiên cứu.

• Trong một phân tích hồi cứu trên 1.153 bn suy tim nặng, 402 bn có kháng trị lợi tiểu, đc định nghĩa là cần liều furosemide > 80mg/d hay bumetanide 

Kháng trị lợi tiểu

• Suy tim làm dịch chuyển đường congđáp ứng‐liều lợi tiểu xuống dưới vàsang phải  cần liều khởi đầu cao hơn

• Kháng trị lợi tiểu có liên quan sự phìđại tế bào ở ống lượng xa và ống góp

 gia tăng khả năng vận chuyển chủđộng xuyên màng tế bào

• Có thể do dùng NSAID hoặc ăn mặnquá mức

Kháng trị lợi tiểu – cơ chế

Tiếp cận kháng trị lợi tiểu

• Theo dõi cân nặng

• Lợi tiểu uống  tĩnh mạch

• Bolus  truyền liên tục

Felker GM et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure‐ DOSE  trial N Engl J Med 2011;364:797–805.

Tiếp cận kháng trị lợi tiểu

• Cho 2 loại lợi tiểu cùng lúc: lợi tiểu quai phối hợp thiazides 

 sequential nephron blockade.

• Half‐life dài của thiazides chống lại hiện tượng rebound

• Thiazide ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa, đối kháng hiệntượng tăng hoạt tính bù trừ khi dùng lợi tiểu quai

• Tăng phân xuất thải natri, đặc biệt trong trường hợp GFR giảm

Thiazides trong kháng trị lợi tiểu

• Hydrochlorothiazide, chlorthalidone và metalazone.

• T1/2 Chlorthalidone 48‐72h  tăng nguy cơ tác dung phụ (hạ Natri máu).

• HCTZ và metalazone là thuốc thường được sử dung.

• Nguy cơ mất nước và điện giải quá mức.

Lợi tiểu trong suy tim mất bù cấp (ADHF)

• Quá tải thể tích là cơ chế bệnh sinh chính trong ADHF

• Lợi tiểu quai là thuốc điều trị chính trong 90%

• Thiazides chỉ được dung trong kháng trị do tác dụng hạ natri máu

• Lợi tiểu giữ K+ cũng chỉ được dùng khi phù phổi kháng trị hoặc cókèm hạ K+ máu

Lợi tiểu trong suy tim mất bù cấp (ADHF)

• Lợi tiểu giảm triệu chứng và sung huyết

• Chưa rõ lợi nên dùng lợi tiểu quai loại nào, phối hợp nào tốt nhất, liềutối ưu…

• Khuyến cáo ACC/AHA “Lợi tiểu nên dùng liều đủ để tối ưu hoá tìnhtrạng thể tích và giảm sung huyết mà không gây giảm quá nhanh thểtích nội mạch.[1]

1 Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a 

report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association  Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239

Tiếp cận mới

Dịch muối ưu trương (HSS)

• hypertonic saline solution (HSS) phối hợp lợi tiểu quai

• N/c SMAC‐HF trên 1771 bệnh nhân.[1]

• HSS hối hợp hạn chế muối  giảm thời gian nhập viện và tăng nướctiểu

• Cần n/c lớn hơn, ngẫu nhiên, mù đôi

1. Paterna S et al. Effects of high‐dose furosemide and small‐volume hypertonic saline solution infusion in comparison  with a high dose of furosemide as a bolus, in refractory congestive heart failure Eur J Heart Fail 2000;2:305–13

Suy tim kèm giảm Na/máu nặng

• Đối kháng thụ thể arginin vasopressin (vaptans) có thể có lợi

• Còn gọi là aquadiuretics

• Tolvaptan được FDA chấp thuận cho điều trị tình trạng hạ Na+ có

dư dịch hoặc cân băng dịch (suy tim và hội chứng tăng tiết ADHkhông thích hợp)

Cơ chế hoạt động của vaptan

Exp Clinical Endocrinology Diab 1999, 107: 157‐165

Vasopressin hoạt hóa thụ thể vasopressin V 2 trong ống góp thận, làm tăng sự tái hấp thu của nước qua thận 1-3

Máu Tế bào chính ống góp Ống góp thận

Vasopressin gắn với thụ thể

vasopressin

V2

Điều này kích thích tầng nội bào

Proteins AQP-2 được tổng hợp và được gắn vào màng đỉnh làm tăng tính thấm của ống góp thận

Nước được tái hấp thu từ ống góp thận và trở về máu, làm giảm độ thẩm thấu huyết thanh.

• N/c EVEREST: đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng

• 4133 BN suy tim mạn nhập viện

• Giảm khó thở, giảm cân, giảm phù, giảm liều lợi tiểu quai

• Không khác biệt về tỉ lệ tử vong

Konstam M et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart  failure: the EVEREST Outcome Trial JAMA 2007;297:1319–31.

• Phối hợp lợi tiểu với liệu pháp siêu lọc

• N/c Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for 

Acute Decompensated HF (UNLOAD) [1]

• Giảm tỉ lệ tái nhập viện sì suy tim trong 90 ngày.

• Hạn chế: lợi tiểu liều thấp và không lặp lại được n/c.

Kết luận

• Suy tim vẫn là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở người trên 65 tuổi

và triệu chứng chủ yếu là sung huyết

• Có 3 loại thuốc lợi tiểu điều trị sung huyết chính: lợi tiểu quai,thiazides và lợi tiểu giữ K+ Lợi tiểu quai được sử dụng nhiều nhất

• Lợi tiểu giữ K+ là thuốc lợi tiểu duy nhất giảm thiểu tử vong về lâudài, thường được dùng phối hợp lợi tiểu quai để tránh mất K+ (VD:spironolactone+ furosemide)

• Thiazides có vai trò phối hợp trong kháng trị lợi tiểu

• Cần nhiều dữ liệu cho các phương pháp mới như HSS, aquadiuresis,UF

Xin chân thành cảm ơn!