Thực hành điều trị chống đông PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Khuyến cáo Class LevelDự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn NOAC thay vì VKA Trừ các bệnh nhân với van tim cơ học hoặ

PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Phó chủ tịch kiêm Tổng thư ký Liên chi hội Tim mạch TP HCM

Thực hành điều trị chống đông theo hướng dẫn EHRA trên người cao tuổi, suy thận và nguy cơ xuất huyết cao

PP-ELI-VNM-0300

Chú ý

• Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

• Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

• Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất

kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

Khuyến cáo Class Level

Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường

uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn NOAC thay vì VKA

(Trừ các bệnh nhân với van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá vừa đến nặng)

Ở bệnh nhân đang điều trị VKA với thời gian trong khoảng điều trị INR thấp (ví dụ

TTR<70%), các phương án được khuyến cáo:

• Cố gắng cải thiện TTR (Ví dụ: giáo dục/tư vấn và kiểm tra INR thường xuyên

Đơn trị kháng kết tập tiều cầu ( đơn trị hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) không

Kháng đông đường uống (2020 ESC AF Guidelines)

Không điều chỉnh được Có khả năng điểu chỉnh được Điều chỉnh được Chỉ dấu sinh học

Suy thận với CrCL <60mL/phút Chiến lược quản lý VKA

Tăng huyết áp Dùng chung thuốc kháng kết tập tiểu cầu/NSAID

Sử dụng nhiều rượu bia Không tuân thủ kháng đông Nghề nghiệp nguy cơ cao Bắc cầu với heparin Kiểm soát INR (mục tiêu 2.0 – 3.0), mục tiêu TTR>70%

Lựa chọn kháng đông uống phù hợp và dùng đúng liều

GDF-15 Cystatin C/CKD – EPI cTnT-hs

Yếu tố von Willebrand (+ các chỉ dấu kháng đông khác

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

Các yếu tố nguy cơ xuất huyết điều chỉnh được

ESC 2020 phối hợp với Hội phẫu thuật lồng ngực Châu Âu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ

01 Chỉ định và liều dùng NOAC

02 Cân nhắc trong thực tế điều trị và theo dõi

03 Dược động học và tương tác thuốc NOAC

04 NOACs trên bệnh thận và bệnh gan

05 Theo dõi nồng độ NOAC trong huyết tương: cận lâm

sàng, chỉ định

06 Quản lý xuất huyết khi đang điều trị NOAC

07 BN cần phẩu thuật khẩn cấp

08 Bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình, chuyển nhịp

Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)

09 Bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành

10 Chuyển nhịp ở bệnh nhân đang điều trị NOAC

11 Bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ cấp và đang được

sử dụng NOACs

12 NOACs ở người cao tuổi suy yếu

13 NOACs ở người nhẹ cân và thừa cân

14 NOACs ở một số quần thể đặc biệt

15 NOACs ở bệnh nhân Rung nhĩ và bệnh lý ác tính

16 Liều tối ưu và điều chỉnh liều VKA

Nội dung

Hatched – Limited data Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)

Chỉ định và chống chỉ định NOAC

Dữ liệu về an toàn và hiệu lực nhất quán với nhóm bệnh  nhân không do bệnh van tim

Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

Không có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, không thể so sánh giữa các thuốc với nhau

eGFR=estimated glomerular filtration rate.

1 Capranzano P et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-973

2 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992

3 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

4 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891.

5 Giugliano RP et al N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống

Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

Không có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, không thể so sánh giữa các thuốc với nhau

eGFR=estimated glomerular filtration rate.

1 Capranzano P et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-973

2 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992

3 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

4 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891.

5 Giugliano RP et al N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống

Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

Không có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, không thể so sánh giữa các thuốc với nhau

eGFR=estimated glomerular filtration rate.

1 Capranzano P et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-973

2 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992

3 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

4 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891.

5 Giugliano RP et al N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống

Hiệu quả và an toàn của NOACs theo chức năng thận

Không có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, không thể so sánh giữa các thuốc với nhau

eGFR=estimated glomerular filtration rate.

1 Capranzano P et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-973

2 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992

3 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

4 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891.

5 Giugliano RP et al N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104.

TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống

*According to EMA SmPc edoxaban should be used in “high CrCl only after a careful evaluation of the individual thromboembolic and bleeding risk".

Chỉnh liều NOAC theo chức năng thận

Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)

Via Dabigatran  

etexilate Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

Cơ chất P‐gp Yes Yes Yes Yes

ompetition No effect No effect No effect

weak CYP3A4 inhibition

+12 to 180%

(nếu dùng chung )

+40%

(có khả năng không tương quan)

Các tương tác thuốc thường gặp khi dùng NOAC

Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021)

Via Dabigatran  

etexilate Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

Cơ chất P‐gp Yes Yes Yes Yes

ompetition No effect No effect No effect

weak CYP3A4 inhibition

+12 to 180%

(nếu dùng chung )

+40%

(có khả năng không tương quan)

Các tương tác thuốc thường gặp khi dùng NOAC

 Đánh giá ban đầu:

 Nhập viện vì thuyên tắc hay xuất huyết?

 Các thuốc đang dùng kèm và thuốc không kê toa?

 CBC, chức năng gan, PT/INR, APTT, chức năng thận

 Nguy cơ XH cao (vd: nhập viện vì xuất huyết, lạm dụng rượu bia…)?

Thang điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não Có Grade 1-2 Grade 3-4

Dùng liều chuẩn

Sử dụng cẩn trọng Không khuyến cáo Apixaban

Edoxaban Rivaroxaban

Không khuyến cáo

 Đánh giá điểm Child-Pugh

 Kiểm tra khuyến cáo NOAC ở bệnh nhân suy gan

 Kiểm tra tương tác thuốc

 Hội chẩn đa chuyên khoa

Theo dõi chặt chẽ

 Dấu hiệu chảy máu?

 Tuân thủ thuốc? Tác dụng phụ?

 Có thêm thuốc điều trị nào mới? Bao gòm NSAIDs, aspirin, các thuốc OTC?

 CBC, chức năng gan, PT/INR, APTT, chức năng thận

 Tiếp tục giảm thiểu nguy cơ chảy máu

 Tăng cường giáo dục và khuyên bảo bỏ rượu bia

NOAC use recommendations in liver disease

Consider no anticoagulation / evaluate alternative stroke prevention strategy

Cân nhắc không điều trị kháng đông/ Đánh giá chiến lược dự phòng đột quỵ

BN nguy cơ cao

All other patients

Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)

NOAC ở người có bệnh gan

Quản lý sau cơn xuất huyết

 Trao đổi về mức độ nguy hiểm của xuất huyết để bệnh nhân cân nhắc nguy cơ và lợi ích của kháng đông

 Đánh giá nguy cơ tái phát chảy máu

 Đánh giá các nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được.

 Xem xét các lựa chọn và liều dùng NOAC.

 Khởi động điều trị kháng đông khi không có chống chỉ định tuyệt đối (chia sẻ quyền quyết định)

Quản lý xuất huyết khi điều trị NOAC

REVERSE-AD

Pollack C V et al Idarucizumab for Dabigatran Reversal: Updated Results of the RE-VERSE AD Study Presented on 15

November at the AHA Scientific Sessions 2016, New Orleans, Louisiana.

Hylek et al J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7.

XUẤT HUYẾT DẪN ĐẾN TỬ VONG

TRONG NGHIÊN CỨU ARISTOTLE

Giảm 50% nguy cơ

Rung nhĩ và hội chứng mạch vành cấp/PCI theo chương trình

Điều trị chống đông trên người bệnh PCI/ACS

Nguy cơ huyết khối xơ vữa thấp (điểm REACH hoặc SYNTAX nếu chương trình, GRACE nếu ACS)

Nguy cơ huyết khối xơ vữa cao (các thang điểm như trên; stent thân chung trái, LAD đoạn gần chỗ chia nhánh đoạn gần, NMCT tái phát, huyết khối stent) và nguy cơ xuất huyết thấp

vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event

Phân tích gộp: NOAC trên người cao tuổi

Đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống

Caldeira et al Arch Gerontol Geriatr 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum).

NOAC’s have not been compared in head to head studies Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other

NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event

Ở bệnh nhân có tuổi, vấn đề té ngã là thường gặp (có khoảng 30% bệnh nhân té

ít nhất 1 lần trong năm), và ít gặp tụ máu dưới màng cứng 1

“…Những người đang uống warfarin thì phải té ngã đến 295 lần trong 1 năm thì 

mới bù đắp lại cái lợi ích mà việc điều trị với warfarin mang đến cho họ” 1

• Trong nghiên cứu ARISTOTLE, ở các bệnh nhân có ền sử té ngã, tỉ lệ xuất huyết màng não

ở nhóm apixaban thấp hơn 80% so với ở nhóm warfarin 2

• Trong số 375 bệnh nhân có té ngã khi sử dụng apixaban, KHÔNG có trường hợp nào có

tụ máu dưới màng cứng 2

Bệnh nhân có nguy cơ té  ngã cao, có nên sử dụng  kháng đông không?

Rao et al Am J Med 2018;131:269–75

0.14 (1) 0.23 (33)

4.35 (26) 2.07 (274)

0.33 (2) 0.32 (43) 0.00 (0) 0.07 (9)

Warfarin

% (n)

1.99 (13) 1.63 (234)

6.74 (45) 3.71 (546)

0.45 (3) 0.47 (68)

5.38 (31) 3.00 (389)

1.69 (10) 0.78 (103) 0.85 (5) 0.21 (27)

-0.23 (-1.70, 1.24) -0.41 (-0.68, -0.13) -0.33 (-3.04, 2.39) -0.52 (-0.96, -0.11)

-0.31 (-0.90, 0.28) -0.24 (-0.38, -0.11) -1.03 (-3.56, 1.50) -0.93 (-1.32, -0.54)

-1.37 (-2.51, -0.22) -0.46 (-0.64, -0.28) -0.85 (-1.59, -0.10) -0.14 (-0.23, -0.05)

Rate difference (Apixaban – Warfarin)

Tiền sử té ngã – Dữ liệu từ ARISTOTLE

Warfarin better Apixaban better

Bệnh nhân suy yếu

Kết luận

sàng khó…

… đôi lúc chưa có bằng chứng rõ ràng

 Cá thể hóa điều trị! Không có NOAC nào là "one size fits all"