CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BSCKI Lương Cao Sơn

VẬN DỤNG EHRA 2021 ĐỂ CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BSCKI.. Chuyển dịch kết quả từ TNLS đến thực tế điều trịHiệu quả và an toàn của thuốc chỉ đạt được như trong các TNLS nếu: •

VẬN DỤNG EHRA 2021

ĐỂ CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG

BSCKI Lương Cao Sơn Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

NOAC: cách mạng trong dự phòng đột quị ở BN rung nhĩ

So sánh với Warfarin, các thuốc NOAC:

1 Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1351

2 Patel MR, et al N Engl J Med 2011; 365: 883-891

3 Granger CB, et al N Engl J Med 2011; 365: 981-992

4 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104

“RN là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ nhưng có thể can thiệp được !!!”

Chuyển dịch kết quả từ TNLS đến thực tế điều trị

Hiệu quả và an toàn của thuốc chỉ đạt được như trong các TNLS nếu:

• NOAC phải được uống đầy đủ và đúng liều

• BN phải tuân thủ hướng dẫn điều trị và duy trì liên tục

Không tuân thủ điều trị làm gia tăng các biến cố

Tuân thủ điều trị là chìa khóa để điều trị thành công 1

• “Drugs don’t work in patients who do not take them”

• C Everett Koop MD ScD

• Former US Surgeon General

1 USA Today, Doctors baffled by patients not taking prescriptions (29.03.2007).Available at http://usatoday30.usatoday.com/news/health/2007-03-28-taking-medicine_N.htm Accessed April 2017

2 Rubboli A Current Medical Research and Opinion 2015; 31(10): 1845-47

Quản lý bệnh tật  hiệu quả

Hiệu quả của  phương pháp  điều trị

Tuân thủ  điều trị

Nhận thức của bệnh nhân về RN và giáo dục của bác sĩ:

– Ít hơn một nửa tin rằng họ có nguy cơ bị đột quỵ, nhập viện liên quan đến

tim mạch hoặc tử vong cao hơn

• Trong 200 bác sĩ và 200 điều dưỡng được phỏng vấn:

– Hơn 90% nói rằng họ thường xuyên hoặc luôn thảo luận về phòng ngừa đột quỵ với bệnh nhân RN của mình (tuy nhiên, chỉ 43% bệnh nhân nhớ lại

thông tin này)

1 Out of Sync: The State of Afib in America Available at: www.afstat.com/Docs/Pdf/AF+Stat+-Out+of+Sync+Survey+Fact+Sheet.pdf Accessed 11/11/12

2 Cannon CP Am J Manag Care 2010;16(suppl 10):S273-S277.

Tối ưu tuân thủ

Theo dõi chặt chẽ

Giải pháp công nghệ Theo dõi từ xa

Các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp như thuốc kháng đông, việc lựa

chọn chế độ liều để đảm bảo an toàn và hiệu quả rất quan trọng

Nồng độ thuốc trong máu dao động trong biên độ thấp và nằm trong cửa sổ điều trị sẽ đảm bảo thuốc có hiệu lực tốt đồng thời giảm tác dụng ngoại ý

1 Ilona Pysz, Paul J M Jackson and David E Thurston, DOI: 10.1039/9781788012898-00001

2 https://musculoskeletalkey.com/pharmacology-2/

R KREUTZ, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 15: 2017–2028

Khác biệt về dược động học giữa thuốc dùng một lần/ ngày

và hai lần/ ngày

• 1. Frost et al. Br J Clin Pharmacol 2013;76:776‐86.

• 2. apixaban PI, LPD 11/06/2021

0 50 100 150 200 250

†Apixaban 10 mg dùng 1 lần/ngày không phải là liều được chấp thuận.2chỉ dùng cho mục đích minh họa.

Trong thử nghiệm lâm sàng pha I, các chế độ liều của Apixaban:

an toàn và dung nạp tốt

Tỉ lệ đáy/đỉnh của thuốc dùng 2 lần/ ngày ổn định hơn, giúp giảm các biến cố do nồng độ thuốc quá cao hoặc quá thấp

Nghiên cứu ảnh hưởng của kháng đông NOAC dùng hai lần/ ngày

và một lần/ngày trên vấn đề tuân thủ điều trị

Once/day Twice/day

Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015;17:514

Ổn định cao hơn với thuốc dùng 2 lần/ ngày so với 1 lần/ ngày

Khác biệt về nồng độ thuốc khi một liều bị bỏ quên

Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from references 1–6

*Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis; † 60 mg OD; 1 Lip GYH et al Thromb Haemost 2014;111:933–42; 2 Granger CB N Engl J Med 2011;365:981–9; 3 Patel MR et al

N Engl J Med 2011;365:883–91; 4 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–104

Giảm có ý nghĩa nguy cơ đột quị và chảy máu nặng so với Warfarin đối với thuốc dùng ngày 2 lần trong các TNLS pha III.

OD

Dữ liệu từ các nghiên cứu RCT:

Tỷ lệ ngưng thuốc khi điều trị với Apixaban là thấp nhất

1 Mitchell et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19:619‐631.  

2 Giugliano et al.  N Engl J Med; 2013;369: 2093‐2104. 

3 Connolly et al. N Engl J Med. 2011;364:806‐817.

HR (95% CI)

0.90 (0.84–0.96)1.36 (1.23–1.49)1.41 (1.29–1.55)1.09 (1.01–1.18)

17.9

20.5

0510152025

P=0.03

AVEROES 

Tỷ lệ ngưng thuốc trong 2  năm theo dõi

34.4% (edoxaban) vs 34.5% (warfarin) 

HR and CI not reported ENGAGE -AF

ROCKET-AF

RELY

ARISTOLE

Dữ liệu từ các RWEs:Tỷ lệ tuân trị cao với Apixaban

1. Lamberts M, et al. J Am Heart Assoc 2017;6;e004517; 2. Forslund T, et al. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:329‐38; 3. Johnson ME, et al. BMJ Open 2016;6:e011471

Adjusted risk of non-persistence* for OAC indications 1

OAC No of events (no of patients) Favours other OAC Favours apixaban HR (95% CI)

Tỷ lệ tuân trị tương tự cũng được quan sát thấy ở các phân tích đời thực khác:

Low-dose dabigatran (%)

Standard-dose NOAC (%)

Edoxaban 4

Not for direct comparison due to differences in study design and populations

Data for edoxaban are from the high-dose arm of ENGAGE AF-TIMI 48 FXa, activated Factor X 1 Connolly et al NEJM 2009;361:1139; 2 Fox et al Eur Heart J 2011;32:2387; 3 Granger et al NEJM 2011;365:981; 4 Giugliano et al NEJM 2013;369:2093; 5 IMS MIDAS data from Q1 2018 from all countries for which data were available

Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân AF có được điều trị kháng

đông đầy đủ không?

Dabigatran 1 Rivaroxaban 2 Apixaban 3

79 21

95

5

75 25

Reduced-dose FXa inhibitors (%)

Phase III

trials

Real

world 5

In ARISTOTLE, apixaban 2.5 mg BID was administered to patients with ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, or serum creatinine ≥133 μmol/L (apixaban: n=428/9120; placebo: n=403/9081)2

1 IMS LifeLink data for apixaban, Q1 2018; 2 Granger et al NEJM 2011;365:981

Việc sử dụng liều thấp Apixaban thường gặp ở nhiều quốc gia

77 38 57 65 63 67 63 56 70 62

0 20 40 60 80

Japan Germany Canada Australia United

Kingdom

Spain France Belgium Italy ARISTOTLE

Thực hành lâm sàng sử dụng liều thấp apixaban nhiều hơn so với dữ liệu từ ARISTOTLE,

và trong nghiên cứu này apixaban liều thấp được sử dụng cho những bệnh nhân cụ thể

5 95

Liều thấp NOAC được chấp nhận khi có kèm điều kiện

Not for direct comparison between NOACs

Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (Aug 2011–Feb 2016): N=55 644; mean age was 73.9 (SD 12.7) years; n=38 893 patients on warfarin Entire cohort, analysis weighted for inverse probability of treatment Authors note that ‘The differences in risk of death across treatment groups also warrant further investigation as to whether these results reflect “true” associations or biases from selective prescribing As for now, these results should be confirmed in future studies, and the observations on associations between treatment with death cannot stand alone.’ Nielsen et al BMJ 2017;356:j510

Một phân tích đoàn hệ của Đan Mạch đã so sánh tính an toàn và

hiệu quả của NOAC liều giảm so với warfarin trong AF

TÓM TẮT

kê toa đủ liều

lượng không phù hợp

chảy máu với lợi ích hạn chế

sớm khi cần để giải quyết vấn đề này Chọn lựa cách tốt nhất và phù hợp nhất với BN

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP