CHƯƠNG x huyết học phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

ĐẠI CƯƠNG - Là một bệnh rối loạn chảy máu do khơng cĩ hoặc bất thường yếu tố VIII Hemophilia A hay yếu tố IX Hemophilia B A: 80-85%; B 15-20% - Bệnh di truyền qua gen lặn theo nhiễm sắc

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

HEMOPHILIA

I ĐẠI CƯƠNG

- Là một bệnh rối loạn chảy máu do khơng cĩ hoặc bất thường yếu tố VIII (Hemophilia A) hay yếu tố IX (Hemophilia B) (A: 80-85%; B 15-20%)

- Bệnh di truyền qua gen lặn theo nhiễm sắc thể giới tính, nữ mang kiểu gen, nam mang kiểu hình

II LÂM SÀNG

1 Bệnh sử:

- Chảy máu khĩ cầm, xuất huyết dưới da dạng mảng: tự nhiên hoặc sau chấn thương, phẫu thuật

- Tiền căn hay bầm da từ bé

- Gia đình cĩ anh em trai ruột hoặc con trai phía họ ngoại (cậu, anh em trai bạn dì…) cĩ bệnh tương tự

2 Triệu chứng: biểu hiện xuất huyết

- Nghiêm trọng:

+ Khớp chiếm tỉ lệ 70-80% (Gối: 45%, khuỷu: 30%, mắt cá: 15%, vai: 3% )

+ Cơ/mơ mềm 10-20%

+ Miệng/nướu/mũi

+ Tiểu máu

- Đe dọa tính mạng:

+ Thần kinh trung ương <5%

+ Dạ dày ruột

+ Cổ/họng

3 Phân độ:

MỨC ĐỘ NỒNG ĐỘ YẾU TỐ VIII, IX BỆNH CẢNH XUẤT HUYẾT

Tự nhiên

Sau chấn thương

chấn thương nặng

III CẬN LÂM SÀNG

- Cơng thức máu: đánh giá mức độ mất máu

- TS: bình thường

- Đơng máu tồn bộ: TCK kéo dài, TQ bình thường

- Định lượng yếu tố VIII, IX

- Xét nghiệm tầm sốt kháng đơng lưu hành chống yếu tố VIII trước khi phẫu thuật, kém đáp ứng với điều trị, mỗi 3 tháng, hoặc sau 10-20 ngày tiếp xúc với sử dụng thay thế yếu tố đơng máu

- Bethesda assay: khi cĩ kháng đơng lưu hành

IV CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng

2 Chẩn đoán phân biệt:

- Bệnh Von Willebrand

- Các nguyên nhân gây TCK kéo dài khác

+ Thiếu yếu tố XI,XII

+ Kháng đông lưu hành chống yếu tố VIII (IX) mắc phải

+ Kháng thể kháng Lupus

V ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc:

- Bù lượng yếu tố đông máu bị thiếu càng sớm càng tốt để cầm máu

Yếu tố T1/2 (giờ) Bù 1U/kg sẽ tăng(% ) Nồng độ cần thiết để cầm máu (%)

- Điều trị thay thế yếu tố đông máu:

+ HEMOPHILI A: sử dụng kết tủa lạnh hoặc yếu tố VIII đông khô

 Lượng yếu tố VIII={[VIII mong muốn]-[VIII bệnh nhân]}x Thể tích huyết tương

Thể tích huyết tương = 5% x cân nặng hoặc CN x 70 x (1-Hct)

Vị trí xuất huyết Nồng độ yếu tố VIII cần

nâng lên(%)

Khoảng thời gian giữa

2 liều (giờ)

Thời gian điều trị

(ngày)

Khớp (gối, khuỷu,

2-5

Khớp vai hoặc hông

Khởi đầu

Duy trì

30-50

100

50

12-24

12

12

2-5

1

Có thể ngày 7

Cơ psoas

Khởi đầu

Duy trì

50-100

100

50

12

12

12

1-2 Đến khi cầm máu

Não

Có triệu chứng

Khởi đầu

Duy trì

Không triệu chứng

Khởi đầu

Duy trì

80-100

50

80-100

50

8-12

12

8-12

12

1-3

Có thể ngày 21

1

Có thể ngày 14

Tiêu hóa

Khởi đầu

Duy trì

100 30-50

12

12

1 Đến khi cầm máu

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

 Kết tủa lạnh (Cryoprecipitated): KTL được điều chế từ HT tươi đơng lạnh

- Tính chất:

+ Yếu tố VIII (>80 đv), Von Willebrand, Fibrinogen (>150 mg), XIII

+ Thể tích 10-20 ml

- Lưu trữ:

+ 3 tháng -180C đến -250

C + 24 tháng < -250

C

- Lưu ý:

+ Khơng cần chọn phù hợp nhĩm máu ABO

+ Sử dụng ngay sau khi giải đơng ở +370C và khơng nên đơng lạnh lại

+ Sau khi rã đơng, nếu khơng sử dụng cĩ lưu trữ ở t0 2-60C trong 6 giờ

+ Từ lúc giải đơng  BN: trong 4 giờ nếu t0 phịng

 Yếu tố VIII đơng khơ (Factor VIII concentrate )

- Được điều chế từ Huyết tương, kết tủa lạnh hoặc pp tổng hợp (recombinant)

- Thời gian bán hủy 12 giờ

- Liều lượng điều trị tùy thuộc: phịng ngừa, điều trị, mức độ chảy máu nặng nhẹ, nồng độ yếu tố VIII ban đầu

- Hemofil M 250 UI,500 UI bột pha tiêm tĩnh mạch

+ Bảo quản trong tủ lạnh 2-80

C hoặc nhiệt độ phịng khơng vượt quá 300C + Dùng ở nhiệt độ phịng, dung dịch pha được sử dụng trong vịng 3 giờ sau khi pha

+ Tốc độ truyền tối đa là 10ml/phút

+ HEMOPHILIA B: sử dụng huyết tương tương đơng lạnh

- Tính chất:

Tiết niệu-sinh dục

Khởi đầu

Duy trì 80-100

50

8-12

12

1 Đến khi cầm máu

Sau phúc mạc

Khởi đầu

Duy trì 80-100

50

12

12

1

Ít nhất 7-10 ngày

Thành sau họng

Khởi đầu

Duy trì

Hoặc

Khởi đầu

Duy trì

100-150

50

100

50

8-12

12

TTM/ 24

12

1 Đến khi cầm máu

1 Đến khi cầm máu

Răng,mũi họng

máu Phẫu thuật

Trước

50

12

12

1 Vết thương lành (7-14)

+ Các yếu tố đông máu

+ Albumine

+ Immunoglobuline

+ Fibrinogen

- Lưu trữ:

+ 3 tháng -250C đến -180C

+ 24 tháng < -250C

- Lưu ý khi truyền:

+ Nên chọn HT phù hợp nhóm máu ABO và thử thuận hợp trước truyền

+ Sử dụng ngay sau khi giải đông ở +370C và không nên đông lạnh lại

+ Sau khi rã đông, nếu không sử dụng có lưu trữ ở t0

2-60C trong 6 giờ

+ Từ lúc giải đông  BN: trong 4 giờ nếu t0

phòng

Tại BV Nhi Đồng 2 túi huyết tương tươi đông lạnh có thể tích 150ml

Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng

Duy trì 10 ml/kg mỗi 24 h trong 2-4 ngày 20-25 ml/kg mỗi 24 h

Tốc độ truyền plasma 1-2ml/kg/phút

- Đánh giá đáp ứng với điều trị: đối với xuất huyết nặng:

+ Hemophili A :thử yếu tố VIII sau 1h và 8h truyền trong 1-2 ngày đầu

+ Hemophili B :thử yếu tố IX sau 12-18h truyền trong 1-2 ngày đầu

- Điều trị ở bệnh nhân có kháng đông lưu hành

+ Low responder (Bethesda Unit < 5)

Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% hoặc cao hơn

+ High responder

 Xuất huyết nhẹ: sử dụng yếu tố VIIa

 Xuất huyết nặng:

Nếu < 5 BU  Sử dụng yếu tố VIII để nâng hoạt tính lên 30% hoặc cao hơn

Nếu > 5BU  sử dụng yếu tố VIIa

Liều lượng yếu tố VIII và VIIa:

+ Liều đầu 20-40UI/kg + 20UI/kg cho mỗi BU, đo lại yếu tố VIII ngay sau truyền

để điều chỉnh + Nếu <30 BU, bolus 70-140 UI/kg sau đó TTM liên tục 4-14UI/kg/giờ

+ Yếu tố VIIa (NovoSeven): 90 mcg/kg mỗi 2 giờ đến khi cầm máu hoặc đánh giá

là không có đáp ứng

- Điều trị hỗ trợ: RICE

R: REST Nghỉ ngơi

I: ICE Chườm đá

C:COMPRESS Băng ép

E: ELEVATE Để cao vị trí tổn thương:

+ Giảm đau:

 Chống chỉ định NSAID

 Giảm đau an toàn với paracetamol hoặc paraetamol kết hợp codein

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

+ Tranexamic acid (Transamin):tác dụng giảm đau tốt trong xuất huyết niêm mạc

Liều tĩnh mạch: 10mg/kg/lần x 3-4 lần trong 2-8 ngày

Liều uống: 20-25mg/kg (max,1.5g) x 3 lần/ngày

+ Thuốc kích thích giải phĩng yếu tố VIII Desmopressin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin-DDAVP): dùng trong hemophilia A thể nhẹ và một vài thể VonWillebrand

+ Bổ sung thêm sắt để tái tạo máu trong trường hợp xuất huyết ra ngồi

- Điều trị dự phịng:

+ Điều trị dự phịng tiên phát:

 Bổ sung định kỳ các yếu tố đơng máu bị thiếu hụt cho bệnh nhân Hemophilia thể nặng nhằm mục đích duy trì nồng độ yếu tố đơng máu của bệnh nhân luơn >1% giúp hạn chế chảy máu bệnh nhân cĩ thể sinh hoạt, làm việc như người bình thường

 Liều dùng thơng thường: 25-40 đơn vị/kg 3 lần /tuần đối với Hemophilia A, 2lần/tuần đối với Hemophilia B

 Nên bắt đầu từ khi bệnh nhân chưa cĩ bệnh khớp mạn tính

+ Điều trị dự phịng thứ phát:

 Sau khi chảy máu não, chảy máu khớp tái phát liên tục

 Liệu trình kéo dài 1-3 tháng, liều lượng tùy thuộc vào điều kiện cĩ sẵn các chế phẩm máu

 Liều dùng thơng thường: 25 đơn vị/kg

2 Phịng ngừa và giáo dục sức khỏe

- Giải thích bệnh cho thân nhân: là bệnh dễ chảy máu, tránh té ngã, va chạm mạnh, dặn dị chế độ chăm sĩc và theo dõi trẻ tại nhà Báo cho nhà trường hay người chăm sĩc bé biết tình trạng bệnh

- Cấp thẻ hemophilia cho bệnh nhân: loại Hemophilia, mức độ nặng, nhĩm máu (thẻ này luơn được mang trong người bệnh nhân)

Nhập viện ngay khi cĩ các triệu chứng xuất huyết trong cơ khớp (sưng, đau, giới hạn vận động), chảy máu niêm mạc khơng tự cầm

- Khi nhập viện, thân nhân cần báo ngay cho nhân viên y tế về bệnh; tránh tiêm bắp, lấy máu

ở những tĩnh mạch lớn; tránh dùng aspirin và các thuốc gây rối loạn đơng máu khác

- Tránh hoạt động thể lực mạnh, chơi các mơn thể thao cĩ tính cạnh tranh

- Chủng ngừa viêm gan siêu vi B

- Hướng dẫn chăm sĩc ban đầu khi chảy máu:

+ Răng: ngậm nước đá

+ Mũi: ngồi cúi người ra trước, bịt chặt cánh mũi 2 bên, thở miệng trong 10 phút, khơng được nằm hay ngửa đầu ra sau

+ Khớp, cơ: RICE

- Tư vấn di truyền: tầm sốt, định lượng yếu tố thiếu hụt cho các thành viên cĩ nguy cơ bị thiếu

+ Cha bình thường, Mẹ mang gen:

 50% con trai bị bệnh

 50% con gái truyền bệnh

+ Cha Hemophilia, Mẹ bình thường:

 Tất cả con trai bình thường

 Tất cả con gái truyền bệnh

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

- Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một nhóm các rối loạn có biểu hiện chung là

sự tăng sinh bất thường và gia tăng hoạt tính tiêu hủy các tế bào máu của các đại thực bào Histiocytes Lâm sàng biểu hiện với sốt kéo dài, lách to và/hoặc

gan to và giảm các dòng máu ngoại vi

- HCTBM có hai thể:

- HCTBM tiên phát (gia đình):HCBTBM + tiền căn gia đình và cha mẹ gợi ý tuổi nhỏ

thường nhũ nhi, đáp ứng với ghép tủy

- HCTBM thứ phát (liên quan đến nhiễm trùng, ung thư, bệnh tự miễn …)

I LÂM SÀNG

- Hỏi tiền sử gia đình và bản thân đã có những đợt bệnh tương tự

- Sốt kéo dài

- Lách to, gan to, vàng da, phù, rash (mẫn đỏ)

- Hội chứng xuất huyết lan tỏa: da, niêm, mũi, họng, tiêu hóa

- Hội chứng thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, kém ăn

- Rối loạn tri giác, dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh định vị

- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng

II CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu

- Xét nghiệm giúp chẩn đoán:

 Tăng triglyceride

 Đông máu toàn bộ: giảm fibrinogen

 Tăng ferritin máu >5000 ui/l

 Tủy đồ

 Sinh thiết cơ quan khác

- Xét nghiệm đánh giá tổn thương:

 Ion đồ Máu (giảm natri), chức năng gan thận

 Tổng phân tích nước tiểu

 X quang phổi, echo bụng và ngực

 Bilan nhiễm trùng: CMV, EBV,HIV, Rubella, Varicellae, Mycoplasma,

Tuberculosis …

III CHẨN ĐOÁN

1 Nguyên tắc chẩn đoán:

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và mô học

- Loại trừ Các bệnh lý hệ thống khác (bệnh ác tính…)

- Xác định các tác nhân nhiễm trùng mà cần điều trị đặc hiệu

- Đánh giá mức độ tổn thương của hội chứng thực bào máu ,đặc biệt là tổn thương

thần kinh trung ương

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

2 Tiêu chuẩn chẩn đốn: (theo HLH 2004)

- Chẩn đốn hội chứng thực bào máu (HCTBM) khi cĩ 1 trong 2 điều kiện sau:

 Chẩn đốn sinh học phân tử HLH

 Tiêu chuẩn chẩn đốn HLH: cĩ 5/8 tiêu chuẩn sau đây

3 Tiêu chuẩn lâm sàng

- Sốt ≥ 7 ngày với nhiệt độ tối đa ≥ 38 5°c

- Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn

4 Tiêu chuẩn cận lâm sàng

- Giảm ≥ 2 trong 3 dịng tế bào máu ngoại biên:

 Hb < 9g/dl

 Tiểu cầu < 100 000/mm3

 Bạch cầu đa nhân trung tính < 1000/mm3

- Tăng triglyceride và/hoặc giảm fibrinogen máu

 Triglyceride máu lúc đĩi ≥ 3mmol/l (≥ 2,65mg/dl)

 Fibrinogen ≤ 1.5g/l

5 Tiêu chuẩn mơ học

- Cĩ hiện tượng thực bào máu trong tủy xương hoặc lách, hạch và khơng cĩ bằng

chứng của bệnh lý ác tính

6 Tiêu chuẩn mới

- Hoạt tính NK- cell thấp hoặc khơng cĩ

- Ferritin ≥ 500 µg/l

- Soluble CD25 (soluble IL-2 receptor) ≥ 2400 U/ml

7 Chú ý:

- Nếu khơng cĩ hiện tượng thực bào máu vào thời điểm nghi ngờ, ngồi tủy đồ cĩ thể

làm thêm sinh thiết hạch hoặc lách hoặc lặp lại tủy đồ/sinh thiết tủy

- Những biểu hiện sau gợi ý rất nhiều cho chẩn đốn:

 Tăng tế bào đơn nhân trong dịch não tủy

 Hình ảnh giống viêm gan mạn tồn tại trên sinh thiết gan

 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác phù hợp với chẩn đốn là: gan to, dấu hiệu não-màng não, hạch to, vàng da, phù, phát ban, tăng men gan, tăng

ferritin máu, giảm protein máu, giảm natri máu, protein dịch não tủy

tăng, VLDL ↑, HDL ↓

IV ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị ức chế miễn dịch

- Tấn cơng

 Etoposide ( VP16: 100mg/5ml/lọ)

 Truyền tĩnh mạch trong 1-3 giờ, pha lỗng thành nồng độ ≤ 0,4 mg/ml trong

Glucose 5% hoặc NaCl 0,9%

 Liều dùng:

 150 mg/m2

×2 lần trong 1 tuần vào các ngày n1, n4, n8, n12 trong 2 tuần đầu

 Nếu bạch cầu hạt < 500/mm3 và tủy xương nghèo tế bào: 2 liều đầu có

thể bỏ qua

 Sau đó 150 mg/m2 x 1 lần/tuần trong 6 tuần kế (tuần thứ 3 - 8)

 Dexamethasone (DMS) tĩnh mạch

 Tuần 1 và 2 : 10 mg/m2 /ngày hoặc 0,3 mg/kg/ngày

 Tuần 3 và 4 : 5 mg/m2 /ngày 0,15 mg/kg/ngày

 Tuần 5 và 6 : 2,5 mg/m2 /ngày 0,075 mg/kg/ngày

 Tuần 7 :1,25 mg/m2 /ngày 0,0375 mg/kg/ngày

 Giảm liều và ngưng truyền trong tuần 8

 Cyclosporin A:

 Liều 6 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, ngay từ tuần thứ nhất nếu chức năng thận

bình thường

 Điều chỉnh liều để giữ nồng độ (To) Cyclosporin A trong máu là 200 μg/l

 Methotrexate (MTX) tiêm kênh tủy: cẩn thận nguy cơ gây phù não

 Cần đánh giá dấu hiệu thần kinh và khảo sát dịch não tủy vào lúc chẩn đoán

HCTBM và sau 2 tuần MTX chỉ cho nếu dấu hiệu thần kinh tiến triển hoặc

dịch não tủy vẫn không cải thiện (về Tế bào và protein) Tiêm kênh tủy mỗi

tuần Trong 4 tuần liên tiếp (bắt đầu liều đầu tiên sau khi chọc dò tủy sống

lần 2) và phối hợp DMS 10 mg/m2 /ngày tiếp tục 2 tuần nữa trong tuần 3 và

4 Khi đó việc giảm liều DMS sẽ chậm đi 2 tuần

 Liều mỗi lần tiêm kênh tủy MTX:

 < 1 tuổi: 6 mg

 1-2 tuổi: 8 mg

 2-3 tuổi: 10 mg

 > 3 tuổi: 12 mg

 Điều trị tổn thương thần kinh trung ương tái phát: Nếu có tổn thương thần

kinh trung ương, điều trị tương tự vào bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị

khi thấy có thêm những dấu hiệu thần kinh mới: tiêm kênh tủy MTX 4 tuần như trên và DMS 10 mg/m2 /ngày trong 2 tuần + 5mg/m2 /ngày trong

2 tuần

 Điều trị tiếp sau đó tùy theo từng cá nhân

- Củng cố

 Nhằm giữ cho bệnh không tái hoạt động trong tuần 9-40 Thể HCTBM thứ phát

thường chỉ điều trị củng cố nếu bệnh tái hoạt động sau giai đoạn điều trị tấn

công

 Etoposide: 150 mg/m2 mỗi 2 tuần (tuần 9-40)

 Dexamethasone (dms) tinh m?ch: 10 mg/m2 /ngày trong 3 ngày mỗi 2

tuần

 Cyclosporine A: 6 mg/kg/ngày chia làm hai lần, giữ nồng độ thuốc trong máu khoảng 200 μg/l, theo dõi chức năng thận

- Duy trì

 Nhằm giữ cho bệnh ổn định ở bn thể HLH gia đình không thể ghép tủy

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

 Dùng một trong 4 phác đồ sau:

 Tiếp tục điều trị như giai đoạn củng cố

 Cyclosporine A, VP 16 và DMS như đang dùng trước đĩ nhưng tăng khoảng

cách giữa các đợt vp 16 cũng như DMS lên 4 tuần Khi đĩ bệnh nhân sẽ được

dùng xen kẽ mỗi 2 tuần (thay vì xen kẽ mỗi tuần như trong giai đoạn củng

cố) VP 16 hoặc DMS

 Cyclosporine A và DMS như trong giai đoạn củng cố, ngưng VP16

 Cyclosporine A hoặc DMS như trong giai đoạn củng cố, ngưng VP 16

- Chú ý: Nhiều bệnh nhân phải quay lại giai đoạn củng cố vì phác đồ giảm liều khơng

đủ để giữ cho bệnh khơng hoạt động

- Điều trị bệnh tái hoạt động

 Bệnh tái hoạt động cĩ thể xảy ra sau một đáp ứng miễn dịch nhu: nhiễm trùng,

chủng ngừa

 Điều trị theo từng cá nhân với một số hướng dẫn sau:

 Điều trị tấn cơng lại từ tuần 2, nhưng thời gian tấn cơng cĩ thể ít hơn 8

tuần

 Điều trị thuốc vào kênh tủy nếu tổn thương thần kinh trung ương tái phát

 Cân nhắc Dexamethasone mỗi ngày cũng như từng đợt trong giai đoạn củng

cố với sự chú ý các tác dụng phụ

- Ngưng điều trị

 Chỉ khi lui bệnh hồn tồn Theo dõi sát để phát hiện bệnh tái hoạt động

2 Điều trị kháng sinh

- Việc dùng kháng sinh tương tự như ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết trên cơ địa

giảm bạch cầu hạt

3 Điều trị hỗ trợ

- Immunoglobulin (IVIG): TTM 0,5g/kg/liều cho mỗi 4 tuần (trong giai đoạn tấn

cơng và củng cố)

- Cotrimoxazole: 5mg/kg (liều tính theo Trimethoprim) 2 – 3 lần/tuần, cho từ tuần thứ

nhất

- Kháng nấm uống từ tuần 1 – tuần 9

- Bảo vệ dạ dày

- Truyền máu, hồng cầu lắng

- Truyền huyết tương đơng lạnh khi cĩ rối loạn đơng máu

V THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ

- Theo dõi các xét nghiệm lặp lại theo thời gian tùy theo diễn tiến của bệnh:

 CTM,TC đếm, Ferritin, Triglyceride, Fibrinogen

 Chức năng gan, thận,CRP, Natri máu

 Tủy đồ kiểm tra vào N7-14 nếu trước đĩ tủy giảm sản

 Dịch não tủy kiểm tra sau 2 tuần nếu cĩ bất thường

- Ngồi ra cần theo dõi:

 Tác dụng phụ của thuốc:

 Giảm tế bào máu là dấu hiệu của bệnh hoạt động và cũng là dấu hiệu độc trên

tủy xương có thể gặp vào giai đoạn đầu sau khi sử dụng VP16 Nếu không có

dấu hiệu hoạt động của bệnh có thể giảm liều Ferritin không trở về bình

thường gợi ý nhiều bệnh còn hơn là do tác dụng phụ trên tủy của thuốc Có

thể làm lại tủy đồ hoặc sinh thiết hạch để phân biệt

 Theo dõi dấu hiệu thần kinh (MTX tiêm kênh tủy), độc thận (Cyclosporine)

- Đánh giá tình trạng bệnh:

 Đáp ứng lâm sàng: sau điều trị 2 tuần – 4 tuần

 Không sốt

 Lách nhỏ lại

 Tiểu cầu >= 100 000/mm

 Fibrinogen bình thường

 Ferritin giảm (25%)

 Bệnh không hoạt động: sau điều trị 8 tuần

 Không sốt

 Không lách to (lách to vừa phải đơn độc có thể tồn tại ở vài bệnh nhân)

 Không giảm tế bào máu (Hb >= 9 g/dl, Tiểu cầu >= 100 000/mm3, BC hạt

>= 500/mm3 )

 Không tăng Triglycerid máu (<265 mg/dl)

 Không tăng Ferritin máu

 Dịch não tủy bình thường (có bất thường trước đó)

 Giảm sCD25

 Bệnh hoạt động: bệnh nhân không có các tiêu chuẩn bệnh không hoạt động như

trên

 Bệnh tái hoạt động: bệnh nhân đã đạt lui bệnh và phát triển lại >= 3/8 dấu hiệu

sau:

 Sốt

 Lách to

 Tiểu cầu < 100 000/mm3

 Tăng triglycerid máu (>265 mg/dl)

 Giảm fibrinogen máu <=1.5 g/l

 Hiện tượng thực bào máu

 Tăng ferritin máu

 Soluble CD25 >= 2400 U/ml

Sự phát triển chỉ một dấu hiệu thần kinh mới để chẩn đoán bệnh tái hoạt động