CHƯƠNG IV hô hấp phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

 Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim, Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem hoặc

ÁP XE PHỔI

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa:

- Áp xe phổi là ổ mủ được hình thành do nhu mô phổi bị hoại tử sau quá trình viêm cấp

do vi trùng gây ra, thường có đường kính lớn hơn 2cm Trường hợp nhiều ổ áp xe

nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thùy phổi khác nhau được gọi là viêm phổi hoại

tử

- Kén khí phổi hay kén phế quản bị nhiễm khuẩn thì không được coi là áp xe phổi vì đó

không phải là hang phổi mới hình thành do tổn thương hoại tử

2 Phân loại:

- Theo thời gian diễn tiến: cấp tính và mạn tính

+ Thể cấp tính có biểu hiện lâm sàng rầm rộ và tiến triển nhanh nhưng chỉ diễn tiến

trong vòng một tháng trước khi điều trị

+ Thể mạn tính: nếu diễn tiến kéo dài quá một tháng tính đến thời điểm điều trị hoặc

triệu chứng vẫn còn dai dẳng

- Theo bệnh lý nền: áp xe phổi nguyên phát và áp xe phổi thứ phát

+ Áp xe phổi nguyên phát là áp xe hình thành do nhiễm trùng trực tiếp, như sau một

viêm phổi nặng hay sau một hít sặc

+ Áp xe phổi thứ phát là áp xe hình thành trên một nền bệnh lý có sẵn từ trước như

chấn thương, phẫu thuật, bệnh ác tính, tình trạng suy giảm miễn dịch…

- Theo tác nhân gây bệnh: như áp xe phổi do Pseudomonas, áp xe phổi do vi trùng yếm

khí, áp xe phổi do Aspergillus…

- Theo mùi hơi thở: áp xe phổi thối (putrid) gây ra bởi vi trùng yếm khí và áp xe phổi

không thối do các tác nhân khác

3 Đường vào và tác nhân gây bệnh:

- Đường vào:

+ Đường thở: hay gặp nhất, do hít chất tiết vùng miệng hầu hay hít thở không khí có

chứa vi trùng

+ Đường máu: do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng catheter tĩnh mạch

+ Đường lân cận: từ phế quản, từ bụng qua cơ hoành hoặc từ thành ngực…

- Tác nhân gây bệnh:

+ Vi khuẩn kỵ khí: chiếm đa số chủng vi khuẩn thường trú ở vùng họng miệng:

Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus

+ Vi khuẩn ái khí: Gram dương như Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumonia; Gram âm như Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa,

Enterobacter sp và Serratia sp

+ Tác nhân hiếm: ký sinh trùng, nấm

II LÂM SÀNG

- Triệu chứng khởi đầu: sốt cao, đau ngực, ho khạc nhiều đàm, kèm biếng ăn, sụt cân

Một số ít trường hợp chỉ sốt nhẹ, đau ngực ít hoặc thậm chí không đau nhưng lại ho

nhiều như trong trường hợp bị sặc do dị vật rơi vào phế quản

- Giai đoạn toàn phát, sau tuần lễ thứ 2-3, khi ổ mủ đã hình thành thì bệnh nhân sẽ

khạc ra đàm lẫn mủ, hoặc khạc ra toàn mủ, hoặc mủ và đàm lẫn máu (có thể mủ thối

nếu do vi trùng kỵ khí)

- Tổng trạng thường kém, có triệu chứng thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống

Khám phổi có thở nhanh, có hội chứng đông đặc nơi vùng phổi có áp xe: phế âm

giảm, rung thanh tăng, gõ đục Nếu ổ áp xe nông và chứa ít mủ thì có thể nghe có

tiếng thổi hang Trường hợp có viêm màng phổi phản ứng hay tràn mủ màng phổi

thật sự do vỡ ổ áp xe thì sẽ có thêm hội chứng ba giảm

III CẬN LÂM SÀNG

- Hình ảnh học:

+ X-quang phổi: đa dạng và thay đổi tùy theo diễn tiến Nếu mủ chưa thông với khí

phế quản thì áp xe phổi là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở Nếu đã vỡ mủ thì

hình ảnh điển hình là một bóng tròn, đường kính khoảng 5-6cm, nằm gọn trong

một thùy, bờ rõ, thành dầy, có mức khí dịch nằm ngang Nếu áp xe vỡ mủ vào

màng phổi thì nửa dưới phế trường mờ đậm, có thể thấy một mức nước hơi thứ hai

chứng tỏ có tràn mủ và tràn khí vào khoang màng phổi Trường hợp áp xe thứ phát

sau tắc nghẽn phế quản có thể thấy hình ảnh của xẹp phổi kèm theo

+ Siêu âm: vừa có giá trị chẩn đoán áp xe vừa có giá trị hướng dẫn chọc dò ổ áp xe

Tỉ lệ chẩn đoán được áp xe phổi qua siêu âm ngực là trên 90%

+ CT Scan: xác định vị trí, kích thước ổ áp xe Chụp CT có tiêm thuốc cản quang

giúp chẩn đoán phân biệt mủ màng phổi với áp xe phổi CT Scan cũng có giá trị

hướng dẫn chọc dò ổ áp xe

- Phân lập tác nhân gây bệnh:

+ Lấy được mủ trực tiếp từ ổ áp xe để phân lập tác nhân gây bệnh mới có giá trị Kết

quả cấy đàm chỉ có giá trị hỗ trợ Các trường hợp áp xe nguyên phát thường đáp

ứng tốt với điều trị nên ít cần chọc hút mủ áp xe như các trường hợp áp xe thứ

phát

+ Các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm:

 Chọc hút qua khí quản dưới sụn nhẫn: nay không còn sử dụng

 Chọc hút ổ áp xe xuyên thành ngực: thường áp dụng cho những ổ áp xe nông sát

thành ngực (kích thước ổ áp xe > 4cm, cách thành ngực < 1,5cm)

 Soi phế quản: qua đó lấy mẫu bệnh phẩm bằng chải phế quản có bảo vệ chống

ngoại nhiễm, áp dụng cho những ổ áp xe ở trung tâm, gần khí phế quản

 Trực tiếp qua phẫu thuật: ngay sau khi cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, lấy ngay mủ ở

ổ áp xe để làm xét nghiệm

+ Gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi tươi nhuộm Gram, cấy tìm vi trùng ái khí

và kỵ khí

- Xét nghiệm máu : BC đa nhân trung tính tăng , CRP tăng, VS tăng, có thể thiếu máu

 Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm Sau 7-10 ngày, các kháng

sinh đang sử dụng sẽ được đánh giá lại tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả

kháng sinh đồ

 Khởi đầu dùng bằng đường chích khoảng 2-3 tuần, sau đó chuyển sang uống khi

lâm sàng và xét nghiê ̣m công thức máu ổn định

 Cần kéo dài liệu trình điều trị từ 4-6 tuần

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu:

 Kháng sinh ban đầu cần phải diệt được cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí Đối

với vi khuẩn ái khí, cần có kháng sinh chống lại được vi khuẩn tiết men

penicillinase (Staphylococcus aureus kháng Methicillin) như Vancomycin Đối

với vi khuẩn kỵ khí, cần sử dụng Clindamycin hay Ticarcillin/Clavulanic acid

(Timentin) Nếu nghi ngờ có vi khuẩn Gram âm, cần kết hợp thêm

Aminoglycosid

 Clindamycin có tác dụng với phần lớn các vi trùng kỵ khí đề kháng với Penicillin

G, ngoài ra còn có tác dụng tốt đối với vi trùng ái khí Gram dương

 Trong trường hợp nhiễm trực khuẩn Gram âm đa kháng nên bắt đầu điều trị với

kháng sinh thuộc nhóm -lactam chống được P.aeruginosa như Ceftazidim,

Ticarcillin/Clavulanat, Imipenem hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin,

Ofloxacin) bằng đường tĩnh mạch

 Như vậy, kháng sinh ban đầu được đề nghị như sau:

 Cephalosporin thế hệ 3: 200mg/kg/ngày chia 3 lần chích tĩnh mạch

 Amikacin: 15mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 30 phút 1 liều trong ngày

 Clindamycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút

 Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch 60 phút

 Nếu bệnh cảnh nặng có thể kết hợp thêm Vancomycin 60mg/kg/ngày chia 4

lần truyền tĩnh mạch 60 phút

 Nếu có kết quả nhuộm Gram bệnh phẩm hoặc diễn tiến bệnh không thuận lợi sau

7 – 10 ngày, cân nhắc đổi kháng sinh:

 Nhiễm trùng hỗn hợp (ái khí và kỵ khí)

 Ceftazidim + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid

 Ticarcillin/Clavulanat ± Aminoglycosid

 Imipenem + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid

 Fluoroquinolone + Clindamycin (hoặc Metronidazole) ± Aminoglycosid

+ Thời gian điều trị:

Thường từ 4 - 6 tuần Nếu ổ áp xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể

ngắn hơn Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3 – 4 tháng để đề

phòng tái phát Khi hết đàm mủ, mất hình ảnh khí - dịch, xóa hoàn toàn tổn

thương X-quang thì không cần tiếp tục cho kháng sinh

- Dẫn lưu ổ áp xe:

+ Vật lý trị liệu dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động

+ Hút qua nội soi phế quản: giúp ổ áp xe phục hồi nhanh nhưng cần chú ý tai biến

ngập mủ vào vùng phổi lành

+ Chọc hút xuyên thành ngực: chỉ định trong trường hợp ổ áp xe lớn, nông, ở sát

thành ngực và khả năng dẫn lưu kém

+ Đặt catheter nhỏ dẫn lưu tạm thời ổ áp xe, chỉ định trong trường hợp ổ áp xe có chỉ

định điều trị ngoại khoa nhưng cơ địa bệnh nhân không cho phép Phương pháp

này có nguy cơ dò mủ vào màng phổi

2 Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong trường hợp điều trị nội thất bại (lâm

sàng và X quang không cải thiện sau 21 ngày điều trị), chỉ áp dụng trong trường hợp:

- Ổ áp xe quá lớn > 8cm

- Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề, chỉ còn rất ít nhu mô phổi lành còn chức

năng

- Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản (như dị vật, ung thư…)

- Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng kéo dài: sốt, bạch cầu tăng, ho ra máu dai dẳng…

- Ho ra máu nặng

- Biến chứng viêm mủ màng phổi, dò phế quản – màng phổi

V DIỄN TIẾN - TIÊN LƯỢNG

- Sốt giảm nhanh sau 1 tuần nếu kháng sinh thích hợp, triệu chứng lâm sàng mất sau 1

– 3 tuần

- Hình ảnh X quang giảm khoảng 10 ngày sau khi lâm sàng cải thiện , hết chậm sau 1

đến nhiều tháng, tốc độ biến mất không tỉ lệ với kích thước ban đầu

- Đối với áp xe phổi nguyên phát, tiên lượng thường tốt nếu không kèm biến chứng Tỉ

lệ lành bệnh là 90-95%

- Đối với áp xe phổi thứ phát, những bệnh lý nền hoặc bệnh lý khác kèm theo là yếu tố

quan trọng quyết định hiệu quả điều trị Tỉ lệ tử vong thường cao

KHÓ THỞ THANH QUẢN

I ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa:

- Khó thở thanh quản là kiểu khó thở hít vào, biểu hiện của tắc nghẽn đường hô hấp

trên, ở khu vực thanh quản và khí quản

- Khó thở thanh quản có thể từ nhẹ đến nặng; cấp tính hay mãn tính, tái diễn

- Khó thở thanh quản thường kèm theo tiếng thở rít, tiếng ho kiểu viêm tắc thanh

quản, khàn tiếng và có thể có biểu hiện toàn thân khác tùy theo nguyên nhân gây

bệnh

2 Nguyên nhân:

- Khó thở thanh quản cấp :

+ Dị vật thanh quản, dị vật khí quản

+ Viêm thanh quản hạ thanh môn do siêu vi

+ Viêm nắp thanh quản (viêm thanh thiệt) do vi trùng

+ Co thắt thanh quản do hạ calci máu

- Khó thở thanh quản xảy ra từ từ :

+ Bạch hầu thanh quản

+ Viêm thanh quản do sởi

+ Phù thanh quản: dị ứng, côn trùng đốt, hít chất ăn mòn, chấn thương

+ U chèn ép vùng trung thất, cổ: hạch, tuyến ức, tuyến giáp

- Khó thở thanh quản ở trẻ sơ sinh :

+ Mềm sụn thanh quản

+ Liệt dây thanh âm

+ Các dị dạng, bất thường ở thanh khí quản

II LÂM SÀNG: chẩn đoán nguyên nhân khó thở thanh quản

1 Bệnh sử: Cần hỏi các chi tiết sau:

- Khó thở từ khi nào?

- Khó thở xảy ra đột ngột hay từ từ tăng dần?

- Khó thở lần đầu hay tái diễn?

- Khó thở liên tục hay lúc có lúc không?

- Khó thở tăng, giảm khi nào? gắng sức?, lúc ngủ?, lúc thức?, thay đổi tư thế?

- Tiếng thở rít thường xuyên? Có thay đổi?

- Khàn tiếng tăng dần? Mất tiếng đột ngột?

- Có sốt không?

2 Khám:

- Đánh giá tình trạng suy hô hấp

- Quan sát tư thế BN: ưỡn cổ, đầu ngửa ra sau hay cúi người ra trước

- Quan sát kiểu khó thở: chỉ khó thở hít vào hay có kèm khó thở thì thở ra?

- Có lõm hõm ức, co lõm lồng ngực?

- Nghe tiếng khàn, tiếng ho, tiếng khóc

- Nghe tiếng rít, tiếng khò khè

Ngoài ra còn có thể có khàn tiếng hoặc mất tiếng; tiếng ho bất thường; tiếng khò khè;

các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp…

Tiếng ho vang, còn trong Ho ông ổng như chó sủa Mất tiếng ho

- Cận lâm sàng: chỉ để chẩn đoán nguyên nhân:

+ Huyết đồ, CRP

+ Quẹt họng soi, cấy

+ Chẩn đoán hình ảnh: X-Quang cổ, ngực; CT scan cổ, ngực

+ Nội soi thanh, khí quản

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị nguyên nhân:

- Viêm thanh quản cấp: kháng viêm, kháng sinh (xem chi tiết trong bài viêm thanh

quản)

- Dị vật thanh, khí quản: nội soi lấy dị vật, thêm kháng sinh và kháng viêm nếu dị vật

để lâu hoặc có biểu hiện nhiễm trùng

- Phù thanh quản: kháng viêm giống viêm thanh quản

- Áp xe thành họng: kháng sinh; chọc hút, dẫn lưu

- Amiđan quá phát, u nhú thanh quản: cắt amiđan, cắt u nhú

- Hẹp khí quản bẩm sinh hay do vòng mạch: phẫu thuật nếu có thể; trong những đợt

bội nhiễm cho kháng sinh và kháng viêm như viêm thanh quản cấp

- Màng chắn khí quản: phẫu thuật nong hoặc cắt; kháng sinh và kháng viêm khi bội

nhiễm

- Mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh âm: không có điều trị đặc hiệu, bệnh dần tự khỏi

Nếu suy hô hấp nặng: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

2 Điều trị triệu chứng:

- Tư thế nằm dễ chịu, thở oxy, đặt nội khí quản, bù dịch, các thuốc hỗ trợ khác

Bảng chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khó thở thanh quản

Khởi phát

Mức độ khó thở

do vi trùng

Đột ngột

xuyên

(++) Thể trạng sút kém, sốt

cao Có thể kèm khó nuốt

dần

thanh âm

Sớm, sau sinh

ngủ

âm không rung động

thanh quản

Sớm sau sinh

khè

khi có đợt bội nhiễm

vòng mạch

Sớm sau sinh

khò khè

(±) nhẹ Có từng đợt thở rít và

khò khè xen kẽ hoặc đồng thời Trong đợt khó thở thường nằm tư thế cổ ưỡn, đầu ngửa ra sau

Khối u chèn

ép

Từ

từ, tăng dần

SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM Ở TRẺ EM

I ĐẠI CƯƠNG

 Ống soi mềm là ống soi bằng sợi, vận chuyển ánh sáng nhờ những sợi thuỷ tinh,

có khả năng thăm dò những phế quản nhỏ Chiều dài ống soi thay đổi từ

55-60cm, đường kính đầu xa từ 2,2-6mm; có thể quan sát hình ảnh trực tiếp từ ống

soi hoặc qua màn hình (video nội soi)

 Nội soi phế quản bằng ống soi mềm đã được phát triển rộng rãi ở phương Tây từ

những năm 1960, nó thay thế soi phế quản bằng ống soi cứng trong thực tiễn lâm

sàng hằng ngày Soi phế quản bằng ống soi mềm trở thành thủ thuật chính trong

chuyên khoa hô hấp Việc nhìn thấy trực tiếp những sang thương, lấy bệnh phẩm

làm xét nghiệm mô học, tế bào học, vi trùng học đã cho phép soi phế quản bằng

ống soi mềm trở thành một xét nghiệm chẩn đoán tin cậy

 Tỉ lệ tai biến từ 0,1 – 2,7%

 Tỉ lệ tử vong 0,12% nếu có sinh thiết xuyên vách phế quản

II PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

1 Gây tê: đối với bệnh nhân lớn hay trẻ lớn hợp tác

 An thần trước với Midazolam hoặc Promethazin, Alimemazine…

 Gây tê đường hô hấp trên (mũi, hầu, thanh quản): Lidocain 2-5%, tổng liều

Lidocain không quá 7mg/kg

 Gây tê đường hô hấp dưới (khí quản, phế quản): Lidocain 1%

2 Gây mê: đối với trẻ nhỏ hoặc trẻ lớn không hợp tác

3 Triệu chứng học trong nội soi phế quản:

 Bất thường về hình thái học:

+ Bất thường về sự phân bố: phế quản thuỳ trên phải xuất phát trực tiếp từ khí

quản, phế quản thừa, lỗ dò khí thực quản, đảo ngược phủ tạng…

 Bất thường về chất tiết: nhầy, mủ, máu

 Bất thường về động học: mềm sụn thanh quản, mềm sụn khí quản, mềm sụn phế

quản

4 Tai biến trong nội soi:

 Do soi phế quản:

+ Co thắt thanh quản, phù nề thanh quản

+ Co thắt phế quản: có thể tránh bằng khí dung với thuốc dãn phế quản

+ Giảm thông khí phế nang

 Do rửa phế quản-phế nang:

 Ho mãn tính không giải thích được

 Hình ảnh mờ kéo dài hoặc tái phát trên X-quang phổi

 Xẹp phổi kéo dài hoặc tái phát

 Bệnh lý phế quản phổi tái phát

 Hình ảnh X-quang phổi tăng sáng khu trú

+ Hồi sức sơ sinh

 Rối loạn thông khí kéo dài

 Cơn tím không giải thích được

 Giảm thông khí ngày càng nặng không giải thích được

 Hút phế quản trong xẹp phổi

 Hút bồ hóng sau bỏng đường hô hấp

 Nhỏ thuốc kháng nấm hay kháng sinh vào phế quản

 Rửa phế quản-phế nang trong bệnh ứ đọng protein tạo phổi

6 Chống chỉ định nội soi phế quản:

Không có chống chỉ định thật sự nào khi thực hiện nội soi phế quản nếu ta đưa ra

đúng chỉ định, biết giới hạn việc gây tổn thương, theo dõi bệnh nhân dưới ôxy

liệu pháp tốt

SUYỄN TRẺ EM

I ĐỊNH NGHĨA

Suyễn là một bệnh lý viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí biểu hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị

- Tiền căn bản thân, gia đình: Suyễn, dị ứng, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng…

2 Khám thực thể: Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

- Thở nhanh, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, hõm trên ức

- Khám phổi:

+ Ran rít, ran ngáy

+ Phế âm giảm, thông khí kém

III CẬN LÂM SÀNG:

- Thăm dò chức năng hô hấp:

+ Hô hấp ký (>5 tuổi): FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF

+ Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với đồng vận β2

+ Dao động xung ký (2-5 tuổi)

- Xét nghiệm khác:

+ Công thức máu (Bạch cầu ái toan/máu)

+ Test da với các dị nguyên

+ IgE trong máu

+ X-quang phổi: chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng

+ Khí máu động mạch: suyễn cơn nặng, dọa ngưng thở

+ Ion đồ máu: sử dụng đồng vận β2 tác dụng nhanh thường xuyên làm giảm kali máu

+ Nồng độ Theophylline máu: bệnh nhân có dùng Theophylline

IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Nhiễm siêu vi hô hấp tái phát nhiều lần

- Viêm mũi xoang mạn tính

- Trào ngược dạ dày thực quản

Trẻ nhỏ: khóc yếu hơn, ngắn hơn, khó ăn

Khi nghỉ ngơi Trẻ nhỏ: bỏ ăn

Thường kích thích

Lơ mơ, hôn

mê

Nhịp thở bình thường của trẻ khi thức:

<2 tháng <60 lần/phút 2-12 tháng <50 lần/phút 1-5 tuổi <40 lần/phút 6-8 tuổi <30 lần/phút

Co kéo cơ hô hấp

phụ và hõm trên

xương ức

ngực bụng nghịch thường

<10 mmHg

Có thể có 10-25 mmHg

Thường có 20-40 mmHg

Không do mệt

cơ hô hấp PEF sau liều đầu dãn

phế quản

% giá trị tiên đoán

Hoặc đáp ứng kéo dài <2 giờ

2 Độ nặng suyễn: trẻ >5 tuổi, trẻ ≤ 5 tuổi (trang 6,7)

3 Mức độ kiểm soát suyễn: trẻ >5 tuổi, trẻ ≤ 5 tuổi (trang 8,9)

1 Nguyên tắc điều trị:

- Thiết lập mối quan hệ đồng hành bác sỹ-bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân

- Giúp nhận biết và giảm tiếp xúc yếu tố khởi phát suyễn

- Điều trị:

+ Xử trí cơn suyễn cấp

+ Điều trị lâu dài (điều trị phòng ngừa)

- Đánh giá, theo dõi, quản lý suyễn

2 Điều trị cơn suyễn cấp:

- Oxy:

Thở Oxy qua cannula mũi hoặc qua mask đảm bảo SpO2 ≥ 92%

- Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA) (Salbutamol):(A)

+ Khí dung liên tục (>4 lần khí dung/ 1 giờ) hiệu quả hơn trong các trường hợp tắc nghẽn nặng + Liều:

 0,15 mg/kg/lần (min 2,5 mg/lần; max 5mg/lần)

 Cách pha: Lượng Salbutamol + NaCl 9%=3 ml

 Khí dung liên tục: 0,5mg/kg/giờ (5-15mg/giờ)

 MDI: 4 xịt/lần

Khi đang thở Oxy, nên phun khí dung với Oxy, không dùng khí nén

- Ipratropium bromide:

+ Tại khoa Cấp cứu: (A)

+ Phun khí dung phối hợp Ipratropium bromide và SABA giúp dãn phế quản nhiều hơn là dùng riêng từng thứ thuốc

+ Nội viện: (A)

+ Trẻ em bị suyễn phải nhập viện sau khi đã xử trí SABA và Ipratropium tại khoa cấp cứu, phối hợp Ipratropium bromide và SABA KHÔNG mang lại thêm lợi ích

+ Liều: ≤ 10 kg: 250µg (+ đủ liều Salbutamol)

>10 kg: 500µg (+ đủ liều Salbutamol)

- Corticoid toàn thân:

+ Sử dụng cho cơn suyễn trung bình, nặng, không đáp ứng với điều trị đồng vận β2 ban đầu (A) + Prednisone uống hiệu quả tương đương Methylprednisolone tiêm mạch (A)

Thời gian sử dụng 3-7 ngày

Không cần giảm liều Corticoid uống (B)

+ Liều duy nhất: 25-75mg/kg (trung bình 50 mg/kg, max 2g) truyền tĩnh mạch trong 20 phút

+ Cách pha: Dung dịch Magnesium sulfate 15% pha loãng thêm ít nhất 2 lần thể tích để được dung dịch nồng độ không quá 5%

Theophylline/aminophylline KHÔNG mang lại hiệu quả và tăng nguy cơ tác dụng phụ

Liều tấn công: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút

(Liều tấn công không nên dùng cho trẻ đã điều trị Theophylline trước đó)

Liều duy trì: 1 mg/kg/giờ

- Kháng sinh: ngoại trừ trường hợp bội nhiễm (B)

- Vật lý trị liệu hô hấp (D)

- Thuốc long đàm (C)

- Thuốc an thần (D)

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUYỄN CƠN CẤP

3 Điều trị lâu dài (phòng ngừa):

- Khởi đầu điều trị: theo độ nặng suyễn

- Điều chỉnh điều trị: theo mức độ kiểm soát

- Đánh giá đáp ứng điều trị: 2-6 tuần

- Thời gian đạt hiệu quả kiểm soát: 3 tháng

- Theo dõi: mỗi 1-6 tháng

Suyễn cơn trung bình-nặng:

_ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92%

_ SABA khí dung hoặc MDI với buồng đệm mỗi 20phút x 3 lần _ Corticoid uống/ tĩnh mạch

Suyễn cơn nhẹ:

_ SABA khí dung hoặc MDI với

buồng đệm mỗi 4-6 giờ

_ Corticoid uống nếu không có

đáp ứng hoặc nếu gần đây có

uống Corticoid

Dọa ngưng thở, ngưng thở:

_ Đặt nội khí quản và thông khí cơ học với 100% oxy _ Khí dung SABA liên tục/tĩnh mạch

_ Corticoid tĩnh mạch _ Xem xét Magnesium sulfate

Đáp ứng không hoàn toàn:

_ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92%

_ SABA khí dung mỗi 1giờ x 3 giờ

_ Corticoid uống

Không đáp ứng:

_ Thở oxy đảm bảo SpO2 ≥92%

_ SABA + ipratropium khí dung mỗi 20 phút x 3 lần

_ SABA khí dung liên tục

_ Corticoid tĩnh mạch _ Xem xét Magnesium sulfate

Đáp ứng Không đáp ứng Xuất viện

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG SUYỄN VÀ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TRẺ ≤ 5 TUỔI

Độ nặng suyễn trẻ ≤ 5 tuổi Gián đoạn

Dai dẳng

không mỗi ngày

Nhu cầu dùng

thuốc cắt cơn

≤2 ngày/tuần >2 ngày/tuần

không mỗi ngày

0-1/năm ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng

Hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày trong 1năm

Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần, em xét điều chỉnh điều trị hoặc chẩn đoán khác

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày trong 1năm và API (+)

 Có thể xem như bệnh nhân suyễn dai dẳng

Bước 4

ICS liều trung bình + LABA hoặc Montelukast

Bước 5

ICS liều cao + LABA hoặc Montelukast

Bước 6

_CS liều cao +

LABA hoặc Montelukast _Corticoid uống

Suyễn

gián đoạn Suyễn dai dẳng: thuốc mỗi ngày

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường ở mỗi bước điều trị

Giả m

bư ớ c

nế u

có thế

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

TRẺ ≤ 5 TUỔI Mức độ kiểm soát suyễn trẻ ≤ 5 tuổi

Khuyến cáo điều trị _ Duy trì điều trị hiện

tại _ Theo dõi mỗi 1-6 tháng

_ Xem xét giảm bước điều trị nếu kiểm soát

_ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

_ Xem xét corticoid uống ngắn ngày _ Tăng bước điều trị (1-2 bước)

_Đánh giá lại trong 2 tuần

_ Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần xem xét chẩn đoánkhác hoặc điều chỉnh điều trị

_ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng hoặc 4 cơn khò khè kéo dài >1 ngày trong 1năm và API (+)

 có thể xem như bênh nhân suyễn kiểm soát 1 phần

- Trước khi tăng bậc điều trị:

+ Kiểm tra mức độ tuân thủ thuốc, kỹ thuật dùng bình xịt và kiểm soát môi trường

+ Nếu đang sử dụng điều trị thay thế trong 1 buớc điều trị, ngưng và chuyển sang điều trị ưu tiên

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG SUYỄN VÀ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TRẺ > 5 TUỔI

Độ nặng suyễn trẻ > 5 tuổi Gián đoạn

Dai dẳng

không mỗi ngày

Không mỗi đêm

Thường

7 lần/tuần Nhu cầu dùng thuốc cắt

cơn

≤2 ngày/tuần >2 ngày/tuần

không mỗi ngày

_FEV1/FVC

>85%

_FEV1 ≥80% dự đoán

_FEV1/FVC

>80%

_FEV1 =60-80%

dự đoán _FEV1/FVC

=75-80%

_FEV1 <80% dự đoán

_FEV1/FVC

<80%

Cơn cấp cần dùng

corticoid uống

Khuyến cáo bước điều

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 1 năm

 có thể xem như bênh nhân suyễn dai dẳng

Bước 6

Ưu tiên

_ICS liều cao + LABA + Corticoid uống

Thay thế

_ICS liều cao + Montelukast hoặc Theophylline + Corticoid uống

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường ở mỗi bước điều trị

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT SUYỄN VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

TRẺ > 5 TUỔI Mức độ kiểm soát suyễn trẻ > 5 tuổi

FEV1 hoặc PEF

_ Xem xét giảm bước điều trị nếu kiểm soát

_ Xem xét corticoid uống ngắn ngày _ Tăng bước điều trị (1-2 bước)

_Đánh giá lại trong 2 tuần

_ Nếu có tác dụng phụ xem xét điều trị thay thế

- Bệnh nhân có ≥2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 1 năm

 có thể xem như bệnh nhân suyễn kiểm soát 1 phần

- Trước khi tăng bước điều trị:

+ Kiểm tra mức độ tuân thủ thuốc, kỹ thuật dùng bình xịt và kiểm soát môi trường

+ Nếu đang sử dụng điều trị thay thế trong 1 buớc điều trị, ngưng và chuyển sang điều trị ưu tiên

>200-400

>500-1000

>400

>1000

- Thuốc điều trị phòng ngừa cho trẻ em được sự chấp thuận của FDA:

+ Budesonide (Pulmicort): 1-8 tuổi

+ Fluticasone (Flixotide): ≥ 4 tuổi

+ Salmeterol (đồng vận β2 tác dụng kéo dài) và sản phẩm kết hợp Salmeterol+Fluticasone (Seretide):

≥ 4 tuổi

+ Montelukast (Singulair, Montiget): ≥ 1 tuổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa:

- Bình thường: khoang màng phổi là khoang ảo, chứa dịch vô trùng không màu, dịch

khoảng 0.1-0.2 ml/kg cân nặng và protein <1.5g/dL

- Tràn dịch màng phổi là sự có mặt bất thường của dịch trong khoang màng phổi

2 Nguyên nhân và giai đoạn:

- Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi:

 Viêm màng phổi thường kèm tràn dịch màng phổi Nguyên nhân dựa vào dịch

- Tràn dịch màng phổi phản ứng (parapneumonic effusion): tích tụ dịch trong màng

phổi đi kèm viêm phổi

- Tràn mủ màng phổi (empyema): hiện diện mủ trong khoang màng phổi

- Tràn mủ màng phổi được hình thành theo 3 giai đoạn: dịch tiết, mủ fibrin và tổ chức

hóa

II LÂM SÀNG

1 Bệnh sử:

- Có thể không triệu chứng

- Triệu chứng viêm phổi cổ điển: sốt, ho, khó thở, bất ổn, ăn kém

 Có thể có đau ngực phản ứng màng phổi bên phổi bệnh (đau tăng khi ho, hít

mạnh)

 Nằm về phía bên phổi bệnh để giảm đau

 Có thể đau bụng (trong viêm thùy dưới) Đau lan lên vai

 Khi lượng dịch nhiều dần sẽ hết đau màng phổi

- Viêm phổi vẫn sốt cao và không cải thiện sau 48h điều trị kháng sinh có thể nghĩ

tràn dịch màng phổi

- Tiền sử: bệnh nền lao, hít dị vật, bệnh ác tính, chấn thương ngực…

2 Lâm sàng: thường chỉ tràn dịch 1 bên phổi

- Hội chứng 3 giảm bên phổi bệnh

- Đánh giá:

 Tổng trạng, đánh giá mức độ nặng, đo SpO2 (< 92% là bệnh nặng)

 Tình trạng mất nước, chiều cao, cân nặng, có vẹo cột sống không?

khám phổi

- Khám: khi tràn dịch

 Lượng ít: khó phát hiện Tiếng cọ màng phổi cả 2 thì (chỉ trong giai đoạn sớm)

 Lượng nhiều: giảm di động ngực, dãn nở khoảng liên sườn, gõ đục và ↓ rung

thanh, ↓tiếng ngực thầm và ↓rì rào phế nang phía bên bệnh (sơ sinh có thể nghe

- - Xét nghiệm ban đầu:

Bảng 1 Xét nghiệm mọi trường hợp tràn dịch màng phổi

- Albumin (thường thấp), glucose, LDH, cholesterol

- Cấy máu

- X-Quang ngực: mờ góc sườn hoành/góc tâm hoành hoặc rộng các khoảng liên sườn (lượng nhỏ), đường cong Damoiseau

Chụp 2 tư thế đứng và nằm: di chuyển dịch khi thay đổi tư thế

- Siêu âm ngực: phương pháp tốt, sớm để xác định lượng dịch, các giai đoạn, vị trí chọc dò

- IDR

- CT Scan ngực, sinh thiết màng phổi

- Ngoài ra:

Bảng 2 Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

Dịch tiết Khi có ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau:

Dịch

thấm

LDH của dịch màng phổi/ máu> 0.6 LDH > 200 IU/L hay LDH của dịch màng phổi > 2/3 giới hạn

trên của trị số máu bình thường

Protein > 3.0g/dL ; Protein của dịch màng phổi/ máu > 0.5

 Khám phổi có hội chứng 3 giảm

 Có hình ảnh tràn dịch/X-Quang ngực + Có dịch/siêu âm ngực

- Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: Dịch mờ đục như sữa, có chylomicron Protein

≥3g/dL, glucose = glucose máu, lipid ≥400mg/dl, Triglycerid ≥100mg/dl Chủ yếu

Âm tính

Mờ 7.2-7.4

V ĐIỀU TRỊ

1 Dịch thấm:

- Tìm bệnh lý nền: suy gan, tim, hội chứng thận hư…

- Chọc dò để giúp chẩn đoán và giải áp giảm khó thở (rút dịch mỗi lần không quá

10ml/kg cân nặng)

2 Dịch tiết:

- Tràn mủ màng phổi: điều trị như tràn mủ màng phổi

- Tràn dịch màng phổi do lao: bilan lao, chọc dò giải áp, hội chẩn chuyên khoa lao

- Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dinh dưỡng quan trọng, điều trị bệnh nền, chọc dò

giải áp

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi

- HC Meig’s

(+) Bilan Lao( IDR, PCR, BK/dịchMP) Cấy âm tính Không đáp ứng KS

Dịch tễ lao (-)

Sinh thiết màng phổi