Phác đồ điều trị nhi khoa CHƯƠNG 2 sơ SINH bệnh viện nhi đồng 1

CHỈ ĐỊNH: Dinh dưỡng qua thông dạ dày được chỉ định trong trường hợp trẻ có đường tiêu hoá bình thường nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng.. Công việc chẩn đoán: a Hỏi:  Bú kém

CO GIẬT SƠ SINH

I ĐỊNH NGHĨA:

Co giật sơ sinh biểu hiện rất đa dạng, đôi khi kín đáo dễ bỏ sót, gồm:

 Cử động bất thường hoặc thay đổi trương lực cơ của thân và chi: co giật toàn thân hoặc khu trú, gồng cứng kiểu mất vỏ hoặc mất não, hoặc giảm trương lực cơ toàn thân

 Cử động bất thường ở mặt, miệng, lưỡi: mút, chu miệng, nhai,

 Cử động bất thường ở mắt: nhìn một chỗ, giật nhãn cầu kiểu nystamus,

 Hệ thần kinh thực vật: cơn ngưng thở, thở kiểu tăng thông khí, thay đổi nhịp tim, huyết áp, phản xạ đồng tử

Khác với trẻ lớn, co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó tìm và điều trị nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật ở trẻ sơ sinh

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi: bệnh sử / tiền căn sản khoa:

 Sanh ngạt

 Sanh hút, sanh forceps

 Bú kém, bỏ bú

 Sốt

 Mẹ có dùng Pyridoxine trong thai kỳ

b) Khám lâm sàng:

 Co giật toàn thân hay khu trú

 Đồng tử, phản xạ ánh sáng

 Cơn ngưng thở

 Tìm bướu huyết thanh hoặc bướu huyết xương sọ

 Sờ thóp tìm dấu thóp phồng

 Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm

 Ổ nhiểm trùng

 Dị tật bẩm sinh: não

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Dextrostix  Hạ đường huyết

 Ion đồ : Na, Ca, Mg  Rối loạn điện giải: hạ Na, hạ Ca, hạ Mg máu

 Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiểm trùng: phết máu, CRP, cấy máu

 Siêu âm não xuyên thóp  Xuất huyết não, hình ảnh tổn thương não

do thiếu Oxy do sanh ngạt

 Dịch não tủy  Viêm màng não

Điện não đồ giúp chẩn đoán co giật do lệ thuộc Pyridoxin (sóng điện não bất thường biến mất khi tiêm Pyridoxin) không có chỉ định thường

qui, chỉ thực hiện khi các nguyên nhân co giật khác đã được loại trừ và tiền sử mẹ có dùng Pyridoxin

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Chống co giật, hỗ trợ hô hấp

 Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân

2 Chống co giật:

 Thông đường thở: hút đàm nhớt

 Thở oxy, hoặc đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu

 Thuốc chống co giật:

-Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút Sau 30 phút, nếu còn co giật: lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không quá 30 - 40mg/kg Tùy nguyên nhân, sau đó có thể duy trì Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống)

-Nếu không đáp ứng sau khi dùng liều cao Phenobarbital: Phenytoin

15 - 25mg/kg TTM 20 phút, sau đó duy trì: 4 -8mg/kg/ngày Nếu không có Phenytoin: Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phút, duy trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo dõi sát hô hấp trong khi tiêm Diazepam (gây ngưng thở)

3 Điều trị đặc hiệu:

Ngay sau khi phát hiện nguyên nhân, cần xử trí ngay theo nguyên nhân của

co giật:

3.1 Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)

 Dextrose 10%: 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 2 - 3 phút

 Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)

 Theo dõi Dextrostix mỗi 2 - 4 giờ đến khi đường huyết ổn định

3.2 Hạ Canxi máu (Ca ion < 4 mg% (1 mmol/l) hoặc Ca toàn phần < 7 mg%)

 Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5 phút

 Theo dõi sát nhịp tim và vị trí tiêm tĩnh mạch trong khi tiêm

 Nếu không đáp ứng: lặp lại liều trên sau 10 phút

 Duy trì: 5 ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tĩnh mạch hoặc dạng uống với liều tương ứng

3.3 Hạ Mg máu (Mg/máu  1,2 mg%)

 Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5 phút,theo dõi sát nhịp tim trong khi tiêm Có thể lặp lại liều trên mỗi 6

- 12 giờ, nếu Mg/máu vẫn thấp

 Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày

3.4 Lệ thuộc Pyridoxine:

 Pyridoxine: 50 mg tiêm mạch Nếu có điều kiện, theo dõi điện não trong lúc tiêm thuốc: sóng bất thường biến mất ngay sau khi tiêm Pyridoxine

 Duy trì: 10 - 100 mg, uống chia 4 lần/ngày

3.5 Các nguyên nhân khác: hạ Natri máu, viêm màng não, xuất huyết màng não (xem các phác đồ tương ứng)

Chưa đủ dữ kiện chứng minh tính an toàn khi sử

dụng Midazolam cho trẻ sơ sinh

I Cochrane 2000 Phenobarbital liều cao 40mg/kg có thể khống chế

cơn co giật nặng ở trẻ sơ sinh 1 cách an toàn

II Cochrane 2000

DINH DƯỠNG QUA THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH

I CHỈ ĐỊNH:

Dinh dưỡng qua thông dạ dày được chỉ định trong trường hợp trẻ có đường tiêu hoá bình thường nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng.

1 Sanh non < 32 tuần hoặc sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu

2 Suy hô hấp nặng: thở qua NKQ, nhịp thở > 75l/p, rút lõm ngực nặng, cơn ngưng thở nặng

3 Không khả năng bú hoặc nuốt hoặc dễ bị sặc khi bú nuốt:

Bệnh lý não: do sanh ngạt, xuất huyết não, vàng da nhân, viêm màng não

Bệnh lý thần kinh cơ, suy giáp

Bất thường vùng mặt hầu họng: sứt môi, chẻ vòm hầu, tịt mũi sau, lưỡi to

II CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.Đang sốc, suy hô hấp chưa ổn định với giúp thở hoặc CPAP

2.Co giật chưa khống chế được bằng thuốc

3.Trong 6 giờ đầu sau thay máu

4.Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn đầu

5.Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa

III THỰC HÀNH DINH DƯỠNG QUA SONDE DẠ DÀY

1 Loại sữa:

Sữa mẹ là lý tưởng nhất (0.67kcal/ml)

Sữa công thức phù hợp với tuổi thai nếu không có sữa mẹ

Trẻ non tháng:

+ Cữ ăn đầu tiên ở trẻ < 1000g, nếu không có sữa non thì cho ăn nước cất hoặc sữa Pregestimil pha loãng ½ sau đó pha đặc dần

+ Trẻ < 1500g hoặc < 32 tuần tuổi thai: nếu cho ăn sữa mẹ cần phải bổ sung thêm Human Milk Fortifier (HMF) để cung cấp thêm năng lượng đến 0.8kcal/ml và cung cấp thêm một số vitamin, calcium và phosphate, cho đến khi trẻ đạt đến cân nặng > 1800g

2 Số lần và lượng sữa cho qua thông dạ dày:

Cân nặng lúc

sanh

(gram)

N1 Lượng sữa / bữa ăn (ml)

Lượng sữa tăng / bữa ăn / ngày (ml)

Lượng sữa tối đa / lần (ml)

Số cữ ăn / ngày

Thời gian đạt lượng sữa tối đa (ngày)

3 Dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày:

a) Nên đặt thông dạ dày qua đường miệng để tránh cản trở hô hấp

b)Thời gian mỗi cữ ăn: 1-2 giờ Nếu > 2 giờ: xem xét dinh dưỡng liên tục c) Lưu ý kỹ thuật: kiểm tra vị trí thông và dịch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn

Dịch dạ dày: nâu, máu, vàng, xanh rêu: dẫn lưu dạ dày và đánh giá lại

Dịch dạ dày: dịch đang tiêu hóa

+ Trên 30% thể tích cữ ăn: bơm dịch dư trở vào dạ dày để tránh rối loạn điện giải và men tiêu hóa, nhịn ăn 1 cữ, đánh giá lại dịch dạ dày cữ kế tiếp Nếu dịch dạ dày > 30% thể tích cữ ăn ở 2 cữ liên tiếp: dẫn lưu dạ dày

+ Dưới 30% thể tích cữ ăn Xử trí: bơm dịch dư trở vào dạ dày, giảm lượng sữa cữ ăn này = lượng sữa lý thuyết – dịch dư dạ dày Nếu lập lại 2 cữ ăn liên tiếp: giảm lượng sữa mỗi cữ hoặc kéo dài khoảng cách 2 cữ ăn d)Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày

4 Dinh dưỡng liên tục qua ống thông dạ dày: chỉ định nếu trẻ nôn ói hoặc

chướng bụng khi dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dạ dày

Dùng bơm tiêm tự động (Nutripump) bơm sữa liên tục qua thông dạ dày với tốc độ bắt đầu 0.5 – 1 ml/giờ Tăng dần 0.5 – 1ml/giờ mỗi 8 – 12 giờ cho đến khi đạt được thể tích sữa cần thiết

Sữa mới được cung cấp mỗi 3 - 4 giờ Thay ống bơm tiêm và dây bơm tiêm mỗi 8 – 12 giờ Thay ống thông dạ dày mỗi 3-5 ngày

Kiểm tra dịch dư dạ dày mỗi 2 – 4 giờ Lượng dịch dư dạ dày phải ít hơn lượng sữa đang bơm vào trong một giờ

IV THEO DÕI:

1 Theo dõi thường xuyên:

Tính chất và lượng dịch dư dạ dày trước mỗi cữ ăn

Dấu hiệu bụng chướng, quai ruột nổi, nôn ói, tiêu chảy, tiêu máu

Toàn thân: triệu chứng nhiễm trùng, cơn ngưng thở, chậm nhịp tim

2 Theo dõi mỗi ngày:

Tổng dịch xuất, nhập

Cân nặng (tăng cân 15g/kg/ngày (10 – 25g/kg/ngày))

3 Theo dõi các biến chứng:

Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản: cần rút ngắn thời gian đặt thông dạ dày, tập cho trẻ bú nuốt hoặc uống bằng muỗng ngay khi có thể

Oïc sữa, chướng bụng, tiêu chảy: do tốc độ ăn quá nhanh, thời gian giữa 2 cữ ăn quá ngắn Cần giảm tốc độ cho ăn, kéo dài thời gian giữa hai cữ ăn

Viêm phổi hít

Nhiễm trùng bệnh viện: do dụng cụ cho ăn không sạch

Trẻ mất phản xạ bú nuốt: do không được ăn bằng đường miệng kéo dài

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

I ĐỊNH NGHĨA: hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 40 mg%

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi:

 Bú kém / bỏ bú

 Khóc thét / khóc yếu

 Co giật

 Tình trạng dinh dưỡng từ sau sanh đến lúc mắc bệnh

 Tiền sử sanh ngạt, non hoặc già tháng

 Mẹ có truyền dung dịch Glucose ưu trương trong thời gian chuyển dạ

 Tiền căn mẹ có tiểu đường

- Các triệu chứng khác: cơn ngưng thở, hạ thân nhiệt

 Tìm các nguy cơ gây hạ đường huyết:

- Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai

- Triệu chứng của đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ

 Tìm các bệnh lý khác đi kèm

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Dextrostix: cho kết quả đường huyết nhanh, có chỉ định thử Dextrostix khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng kể trên, hoặc có yếu tố nguy cơ

 Cácxét nghiệm khác:

Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm những xét nghiệm sau:

+ Đường huyết (lấy máu tĩnh mạch gởi phòng xét nghiệm): xác định chẩn đoán hạ đường huyết

+ Phết máu ngoại biên: tìm nguyên nhân nhiễm trùng và đa hồng cầu Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết và chuyển hóa chỉ thực hiện trong trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều trị, gồm: Insulin, GH, Cortisol, Acid béo tự do, T4 và TSH, Glucagon, acid uric, lactate, alanine, ketones

2 Chẩn đoán xác định: đường huyết < 40 mg%

3 Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg%

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

 Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường

 Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt

2 Điều trị hạ đường huyết:

Xử trí hạ đường huyết dựa vào 2 yếu tố:

 Có hay không triệu chứng lâm sàng

 Mức độ đường huyết đo được

2.1 Có triệu chứng lâm sàng:

 Lấy máu tĩnh mạch thử đường huyết

 Dextrose 10% 2 ml/kg TMC 2-3 phút

 Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)

 Thử lại Dextrostix sau 1 giờ:

- Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút

- Nếu  40mg%: Tiếp tục truyền Glucose duy trì Cho ăn sớm

 Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 40mg%, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ

2.2 Không triệu chứng lâm sàng:

3 Một số điểm lưu ý:

1 Lấy máu thử đường

huyết, kiểm tra kỷ thuật

thử Dex- trostix, thử lại

lần II nếu nghi ngờ

2 Nếu vẫn <25mg%

Truyền TM Glucose

6-8 mg/kg/phút

3 Cho ăn sớm

4 Theo dõi Dextrostix mỗi

4-6 giờ cho đến khi đường

huyết ổn định

1 Lấy máu thử đường huyết

2 Cho ăn sớm (Sữa hoặc Dextrose 5%) lúc 2-4 giờ tuổi

3 Theo dõi Dextrostix mỗi 4-6 giờ đến khi đường huyết ổn định

4 Nếu đường huyết vẫn thấp, truyền Glucose

Ngưng theo dõi đường huyết khi dung nạp đủ lượng sữa

và kết quả Dextrostix 3 lần liên tục > 45mg%

Dextrostix

< 25mg%

Dextrostix 25mg%-45mg%

Dextrostix

> 45mg%

 Loại dung dịch Glucose được chọn trong điều trị hạ đường huyết là Dextrose 10% Không dùng Dextrose 30% vì có nguy cơ gây xuất huyết não do nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l)

 Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền nếu đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg% Nồng độ Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tĩnh mạch ngoại biên

 Glucagon chỉ dùng trong trường hợp chưa thể truyền Glucose ngay được và kho dự trữ Glycogen bình thường, do đó hiếm khi có chỉ định

 Hạ đường huyết kéo dài:

- Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không được quá 20mg/kg/phút

- Hydrocortisone 5 mg/kg/ngày (chia làm 4 liều TM), hoặc Prednisone 2 mg/kg/ngày (uống)

- Nếu hạ đường huyết vẫn tiếp tục, trường hợp này thường ít gặp, cần phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân do rối loạn nội tiết để điều trị đặc hiệu:

+ Nếu Insulin máu tăng (bình thường: 2-25 UI/mL) cần nghĩ đến cường Insulin và điều trị Diazoxide 8-15 mg/kg/ngày chia 3 lần uống

+ Nếu vẫn thất bại: Octreotide (Sandostatin): 2-5 g/kg/ngày chia 3 lần TDD

Trẻ sơ sinh bình thường thường có

đường huyết thấp trong vòng 2-4 giờ

sau sanh

III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital Khi đường huyết ở giới hạn thấp (low

range), xét nghiệm dextrostix thường

cho kết quả thấp hơn xét nghiệm

đường huyết

III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital

LOẠN SẢN PHỔI

I ĐỊNH NGHĨA:

Lọan sản phổi còn gọi là bệnh phổi mạn tính, biểu mô các phế quản nhỏ bị họai tử và sừng hóa, giảm chất họat diện (surfactant), mô kẻ tăng sinh dạng sợi, hậu quả gây xơ hóa phổi Nguyên nhân của loạn sản phổi là do thông khí áp lực dương với áp lực cao hoặc thời gian dài

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

 Biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái khi ngưng Oxy

 SaO2 < 90% khi ngưng Oxy

c) Đề nghị xét nghiệm:

 X quang:

 Các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng (phết máu, CRP)

 Siêu âm tim: loại trừ nguyên nhân suy hô hấp do còn ống động mạch

2 Chẩn đoán xác định: dựa vào:

Lệ thuộc Oxy > 28 ngày + bất thường trên phim X quang phổi:

 Giai đoạn 1: khó phân biệt bệnh màng trong (1-3 ngày)

 Giai đọan 2: đám mờ 2 phế trường (4-10 ngày)

 Giai đoạn 3: đám mờ chuyển sang dạng nang (10-20 ngày)

 Giai đọan 4: tăng thể tích phổi, sợi, nhiều vùng ứ khí (> 1 tháng)

3 Chẩn đoán có thể: Lệ thuộc Oxy > 36 tuần tuổi sau sanh, không còn bằng

chứng nhiễm trùng (viêm phổi)

4 Chẩn đoán phân biệt:

 Viêm phổi kéo dài do không đáp ứng kháng sinh: X quang phổi tổn thương nhu mô + các xét nghiệm về nhiễm trùng (phết máu, CRP)

 Còn ống động mạch: khám tim âm thổi liên tục hoặc tâm thu + siêu âm tim Doppler

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Hỗ trợ hô hấp

 Thuốc

 Hạn chế dịch

2 Cung cấp Oxy:

 Cung cấp Oxy với nồng độ thấp nhất sao cho SaO2 ở mức 90-95%, nên chọn phương pháp thở Oxy qua cannula, giảm dần lưu lượng Oxy và chuyển dần qua thở Oxy gián đoạn trước khi ngưng thở Oxy

 Nếu bệnh nhân đang giúp thở: tránh gây tăng thông khí phế nang bằng cách giảm áp lực đường thở ở mức thấp nhất sao cho giữ PaCO2

ở mức 45-55 mmHg và SaO2 từ 90-95%

Furosemide: 0,5 -1 mg/kg tiêm mạch 1-2 lần/ngày, có thể dùng cách ngày để giảm nguy cơ tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu, theo dõi ion đồ và bổ sung Kali

4.2 Dexamethasone:

a) Chỉ định:

 Lệ thuộc máy thở hoặc Oxy (2-3 tuần)

 Điều kiện: phải loại trừ các nguyên nhân khác

-Nhiễm trùng

-Còn ống động mạch

-Tắc nghẽn ống nội khí quản

b) Liều:

 0,5 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  3 ngày

 0,3 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  3 ngày

 0,2 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  2 ngày

 0,1 mg/kg/ngày chia làm 2 liều  2 ngày

 0,05 mg/kg/ngày 1 liều 1 ngày  4 ngày

Giai đoạn đầu nên tiêm mạch, sau đó có thể chuyển sang đường uống

c) Cần theo dõi các tác dụng phụ: xuất huyết tiêu hóa, tăng đường huyết,

nhiễm trùng

4.3 Thuốc và điều trị khác:

a) Theophylline – Caffein:

 Ở trẻ sơ sinh non tháng, Theophylline hoặc Caffein ngoài tác dụng dãn phế quản, còn giúp kích thích nhịp tự thở ở bệnh nhân thở máy, tăng sức co bóp cơ hoành, lợi tiểu

 Có thể cung cấp thuốc dạng tiêm qua đường uống

b) Thuốc dãn phế quản khí dung:

Salbutamol khí dung được chỉ định và có hiệu quả trong trường hợp loạn sản phổi có biểu hiện co thắt phế quản Liều: 0,02 – 0,04 ml/kg dung dịch 0,5% pha thêm 2 ml NaCl 0,9% khí dung mỗi 6-8 giờ

c) Truyền máu:

Trong giai đoạn còn lệ thuộc Oxy nên duy trì Hct ở mức 30-35% (Hb:

8-10 g/l), nếu truyền máu lưu ý cho lợi tiểu ngay sau khi truyền máu tránh gây quá tải

d) Vật lý trị liệu hô hấp:

Vật lý trị liệu hô hấp rất quan trọng trong quá trình điều trị giúp tống đàm ra ngoài làm giảm kháng lực đường thở

5 Theo dõi:

a) Trong thời gian nằm viện:

 SaO2 nên được theo dõi thường xuyên kể cả lúc ngủ, bú

 Khí máu chỉ cần thiết trong giai đoạn còn giúp thở, giúp điều chỉnh áp lực thích hợp tránh gây tăng thông khí phế nang

 Ion đồ cần theo dõi mỗi ngày trong thời gian sử dụng lợi tiểu

 Hct, xét nghiệm kiểm soát nhiểm trùng nên kiểm tra mỗi tuần

b) Xuất viện:

Hẹn tái khám định kỳ để theo dõi hô hấp, tăng trưởng trong thời gian dài 1-2 năm

Dexamethasone có hiệu quả trong điều trị loạn sản phổi

cho sơ sinh > 3 tuần tuổi bị lệ thuộc máy thở

I Cochrane Chỉ định Dexamathesone sớm hơn (1-2 tuần tuổi) cho trẻ

sơ sinh lệ thuộc máy thở có hiệu quả

làm giảm bệnh lý loạn sản phổi và tử vong, tuy nhiên

luôn cân nhắc với tác dụng phụ của Dexamethasone

I Cochrane

Thiazide và Spironolactone có hiệu quả cải thiện độ đàn

của phổi tương đương Furosemide ở trẻ > 3 tuần tuổi

I Cochrane Thuốc lợi tiểu cải thiện chức năng phổi tối đa trong 7

ngày, sử dụng lâu hơn nữa không có hiệu quả hơn

I Cochrane

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH

Vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thay đổi theo từng đơn vị chăm sóc

trẻ, thường là: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Klebsiella, E.coli

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa:

 Sinh non, sinh nhẹ cân

 Vỡ ối sớm  24 giờ, nước ối đục, hôi

 Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ)

 Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh

 Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn

b) Khám: tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:

b.1 Tổng quát: bú kém, sốt  380

C hoặc hạ thân nhiệt  36,5 C

b.2 Các cơ quan:

 Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú

 Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to

 Hô hấp : tím tái, cơn ngưng thở  20 giây hoặc ngưng thở  20 giây kèm nhịp tim chậm, thở nhanh  60 lần/phút, thở co lõm

 Tim mạch : nhịp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi bông

 Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì

b.3 Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:

 Cứng bì

 Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây

b.4 Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tĩnh

mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt sond tiểu

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Phết máu ngoại biên

 CRP

 Cấy máu

 Cấy nước tiểu

 Cấy dịch cơ thể: phân, mủ da, dịch khớp khi cần

 Chọc dò tủy sống là động tác bắt buộc để loại trừ viêm màng não mủ

đi kèm khi có triệu chứng thần kinh

 Ion đồ, đường huyết, bilirubin (nếu có vàng da)

 Khí máu động mạch (nhiễm trùng huyết nặng, suy hô hấp)

 Đông máu toàn bộ (nhiễm trùng huyết nặng, có biểu hiện xuất huyết)

2 Chẩn đoán xác định: cấy máu (+)

3 Chẩn đoán có thể: khi chưa có kết quả cấy máu,

 Lâm sàng: triệu chứng nhiều cơ quan + ổ nhiểm trùng + Cận lâm sàng gợi ý nhiễm trùng huyết:

 Công thức máu: phải có ít nhất 3 tiêu chuẩn sau:

- Bạch cầu giảm  5.000/mm3 hoặc tăng  25.000/mm3

- Tỷ lệ : bạch cầu hạt non

bạch cầu hạt trưởng thành  0,3

- Có không bào, hạt độc, thể Dohl

- Tiểu cầu đếm <150.000 / mm3

 CRP > 10 mg / L

4 Chẩn đoán phân biệt: các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu  chẩn đoán phân biệt gồm có các bệnh lí gây suy hô hấp, bệnh lí tim mạch, bệnh hệ tiêu hóa, bệnh về máu, bệnh lí hệ thần kinh trung ương

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Dùng kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết Thường các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng được phối hợp với nhau hoặc chọn kháng sinh dựa vào loại vi trùng trẻ có thể bị nhiễm, sự nhạy cảm của vi trùng, khả năng đạt được nồng độ diệt khuẩn tại vị trí nhiễm trùng, tác dụng phụ, sự non kém của chức năng gan, thận

 Đủ liều, đủ thời gian

 Phối hợp vơí điều trị nâng đỡ và điều trị các biến chứng

1 Điều trị ban đầu:

a) Bệnh nhi chưa được điều trị kháng sinh: Phối hợp:

 Ampicilline + Gentamycin

 Hoặc Ampicilline + Cefotaxim

 Hoặc Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin: khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi

- Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kịch ngay từ đầu

- Nhiễm trùng huyết + viêm màng não mủ

 Nếu có sốc hoặc nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycin

b) Bệnh nhi đã được điều trị ở tuyến trước với những kháng sinh như trên nhưng không cải thiện hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện:

 Ciprofloxacin / Pefloxacin / Cefepim  Amikacin nếu nghi nhiễm trùng huyết Gr(-)

 Oxacillin / Vancomycine  Amikacin nếu nghi nhiễm trùng huyết tụ cầu, hoặc:

 Vancomycine +Ciprofloxacin  Amikacin nếu chưa rõ tác nhân (Ưu tiên chọn kháng sinh đầu, nếu kháng sinh đầu đã dùng thì chọn kháng sinh kế tiếp Ví dụ: Ciprofloxacin / Cefepim: chọn Ciprofloxacin, nếu đã dùng chọn Cefepim )

3 Điều trị tiếp tục: dựa vào kết quả cấy máu và diễn tiến lâm sàng

 Thời gian điều trị kháng sinh: 10 – 14 ngày

 Thời gian điều trị kéo dài hơn (3-4 tuần) khi:

-Nhiễm trùng huyết gram âm

-Có viêm màng não mủ đi kèm

 Thời gian sử dụng Aminoglycoside không quá 5-7 ngày

4 Điều trị nâng đỡ và điều trị các biến chứng:

 Sốc nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan tỏa (Xem bài sốc nhiễm trùng, DIC)

 Cung cấp năng lượng (Xem bài nuôi ăn qua tĩnh mạch, qua sonde dạ dày)

 Hỗ trợ hô hấp (Xem bài suy hô hấp)

Nếu có giảm bạch cầu nặng: truyền bạch cầu hạt hoặc thay máu nếu có thể

NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH

I ĐỊNH NGHIÃ:

Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng cuống rốn sau khi sanh, có thể khu trú hoặc lan rộng, không còn ranh giới bình thường giữa da và niêm mạc rốn chỗ thắt hẹp và vùng sung huyết sẽ lan rộng ra thành bụng kèm phù nề, rỉ dịch hôi, đôi khi có mủ

Theo tổ chức y tế thế giới, có tới 47% trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết có ngõ vào từ nhiễm trùng rốn và khoảng 21% các trường hợp trẻ sơ sinh đến khám vì lý do khác có kèm theo nhiễm trùng rốn

Hàng năm tỷ lệ nhiễm trùng rốn nhập viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng I khoảng 18%

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dễ bị nhiễm trùng rốn:

Cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tĩnh mạch rốn, vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh

b) Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn :

 Rốn ướt hôi, rỉ dịch mủ, rốn tấy đỏ

 Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn

 Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng

 Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Phết máu ngoại biên: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ

 Cấy dịch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ

 Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng

2 Chẩn đoán :

 Chẩn đoán xác định: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dịch rốn (+)

 Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn

 Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới):

- Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu

- Nhiễm trùng rốn nặng: nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính  2cm

3 Tiêu chuẩn nhập viện:

 Nhiểm trùng rốn nặng

 Hoặc trẻ có kèm biểu hiện nhiễm trùng toàn thân (sốt cao, lừ đừ, bỏ bú)

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị nhiễm trùng

 Giúp rốn mau rụng và khô

2 Kháng sinh điều trị :

Trường hợp chân rốn có mủ tại chỗ:

 Oxacillin uống x 5-7 ngày, hoặc

 Cephalosporin thế hệ 2 uống (Cefaclor, Cefuroxime)

Trường hợp rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn:

 Ampicillin TM/ Oxacillin TM + Gentamycin TB

3 Săn sóc rốn: đây là một việc rất quan trọng cần làm mỗi ngày nhằm mục

đích: giảm tình trạng nhiễm trùng, rốn mau khô và rụng

4 Săn sóc tại nhà và phòng ngừa:

a) Hướng dẫn săn sóc tại nhà: Thân nhân cần được hướng dẫn cách chăm sóc rốn tại nhà mỗi ngày 1-2 lần và dặn dò đem trẻ trở lại tái khám nếu rốn còn chảy mủ hay dịch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng nặng hơn

b) Phòng ngừa:

 Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh

 Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng

 Rửa tay trước khi săn sóc trẻ

 Để rốn hở và khô , tránh đắp hoá chất hay vật lạ vào rốn

 Thân nhân cần phải quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày để phát hiện sớm nhiễm trùng

Để hở, không băng kín là biện pháp làm rốn mau

khô và mau rụng

I WHO Phương pháp đơn giản giữ cho rốn sạch có hiệu

quả và an toàn tường đương với sử dụng dung dịch

sát trùng hoặc kháng sinh tại chỗ

I Cochrane 1998

NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH

Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt vềà chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng

I- CHỈ ĐỊNH:

Sơ sinh cực non (< 1000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu phẩu các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị cuống rốn,

teo thực quản bẩm sinh ), viêm ruột hoại tử,

Các bệnh lý khác khi không thể dung nạp năng lượng tối thiểu 60 kcal/kg/ngày qua đường miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng  1800g) hoặc 5 ngày (nếu cân nặng  1800g)

II- CÁC BƯỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:

1 Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:

a) Chọn tĩnh mạch ngoại biên / trung tâm:

Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp:

+ Những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày ( 2 tuần)

+ Cần cung cấp năng lượng cao nhưng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose  12,5%)

Đa số trường hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên Những điểm lưu ý khi nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:

+ Nồng độ Glucose  12,5%

+ Nồng độ acid amine (AA)  2%

b) Tính nhu cầu các chất:

b.1 Nhu cầu năng lượng:

- Bắt đầu ở mức tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 - 120 kcal/kg/ngày

- Nguồn năng lượng chính phải được cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ Calo thích hợp là:

Glucose:Lipid = 1:1

- 1g Glucose  4 Kcal, 1g lipid  9 Kcal, 1g AA  4 Kcal

b.2 Nhu cầu nước:

 Sơ sinh đủ tháng:

60 - 80

ml/kg

80 - 100 ml/kg

100 - 120 ml/kg

120 - 150 ml/kg

 Sơ sinh non tháng:

b.3 Nhu cầu điện giải:

+ Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh

+ Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có thể tăng đến 4 - 8 mEq/kg/ngày

b.4 Dextrose:

 Khởi đầu: 6 - 8 mg/kg/phút Nếu dung nạp tốt: tăng 2mg/kg/phút mỗi

24 giờ, giới hạn mức dung nạp: 11-14 mg/kg/phút

Đánh giá dung nạp Glucose:

+ Đường huyết: 90 - 130 mg%

+ Đường niệu: vết hoặc âm tính

 Cách tính nồng độ Dextrose cần truyền theo tốc độ truyền (mg/kg/ph) và nhu cầu dịch (ml/kg/ng):

- Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch ngoại biên: nồng độ Glucose không được quá 12,5g%

b.5 Protein:

ml/kg/ngày mg/kg/phút % Glucose

Bảng tính nồng độ Glucose cần pha

 Bắt đầu cho lúc 3 ngày tuổi

 Nồng độ truyền thích hợp: 1 g% đối trẻ đủ tháng, 0,5 g% đối với non tháng, không được vượt quá 2,5 g%

 Khởi đầu: 0,5 - 1 g/kg/ngày

- Tăng dần 0,5 - 1 g/kg/ngày đến liều: 2,5 - 3 g/kg/ngày, trên liều này có thể gây toan chuyển hóa, tăng BUN, Amoniac/máu

- Đối với bệnh nhân suy thận, AA giới hạn tối đa ở mức 1,5 g/kg/ngày cho đến khi BUN trở về bình thường

 Tránh dùng AA tạo năng lượng, lượng Calories có nguồn gốc không phải là protein phải đủ để AA tổng hợp protein:

Cal/kg không protein

(từ Glucose và Lipid)

ở gần tĩnh mạch nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác

 Khởi đầu: 0,5 - 1 g/kg/ngày (5 - 10 ml/kg/ngày Lipofundine 10%) Nếu dung nạp tốt: tăng dần 0,5 g/kg đối với trẻ đủ tháng và 0,25 g/kg đối với trẻ non tháng mỗi ngày cho đến liều tối đa là 3 g/kg/ngày Truyền chậm trong thời gian 12 - 18 giờ (dùng bơm tiêm tự động) cần dành một khoảng thời gian trống (6 - 8 giờ) để đánh giá độ dung nạp Lipid + Không dung nạp lipid: sau 6 -8 giờ đã ngưng truyền Lipid, huyết tương vẫn còn màu đục như sữa hoặc triglyceride/máu  200 mg%, trong trường hợp này cần giảm liều lipid

+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thường không dung nạp với liều tối đa của lipid

+ Dung dịch lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dịch 10% (do tỉ lệ phospholipid/triglyceride thích hợp hơn đối với sơ sinh)

 Truyền Lipid có thể làm giảm gắn kết bilirubin, chức năng tiểu cầu, cần lưu ý:

+ Nếu có tăng bilirubin gián tiếp vượt quá 1/2 ngưỡng thay máu: liều lipid tối đa phải dưới 1 g/kg/ngày

+ Chống chỉ định: suy gan hoặc rối loạn đông máu do nguyên nhân khác

b.7 Vitamine và các yếu tố vi lượng:

Vitamine và yếu tố vi lượng chỉ có chỉ định trong những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày ( 2 tuần).Trong nuôi ăn tĩnh mạch ngắn ngày, các chất này có thể được bổ sung qua đường miệng trong giai đoạn sau

c) Trình tự thực hiện khi nuôi ăn tĩnh mạch:

1 Tính lượng dịch tổng cộng cung cấp qua nuôi ăn tĩnh mạch:

Tổng lượng dịch = Nhu cầu dịch/ngày - Dịch truyền khác (pha thuốc, )

2 Tính lượng Lipid cần truyền, trừ thể tích Lipid khỏi tổng lượng dịch

3 Tính nồng độ Dextrose

4 Tính lượng protein

5 Tính nhu cầu điện giải

6 Tính lượng kcal/kg/ngày đạt được

2 Nuôi ăn tĩnh mạch một phần:

+ Sữa: nhỏ giọt qua ống thông dạ dày

+ Dung dịch truyền tĩnh mạch được chọn lựa là lipid, chỉ bổ sung dung dịch Glucose và điện giải khi tổng thể tích sữa và lipid chưa đủ nhu cầu dịch trong ngày

+ Cách tính nhu cầu dịch và năng lượng tương tự như trên

III- THEO DÕI BỆNH NHÂN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:

1 Lâm sàng:

Cân nặng, Lượng dịch nhập - xuất / mỗi ngày

Vòng đầu, chiều cao/ mỗi tuần

2 Cận lâm sàng:

 Máu:

- Đường huyết, ion đồ/ mỗi ngày/ 1-2 ngày đầu, sau đó 2 lần/tuần

- Hb/máu, Đạm/máu, Triglyceride Cholesterol, BUN, Bilirubin,

Transaminase, phết máu, khí máu mỗi 1-2 tuần 1 lần

 Nước tiểu: Đường niệu mỗi ngày/1-2 ngày đầu hoặc khi tăng nồng độ Glucose truyền

Vấn đề Mức độ chứng cớ

Nuôi ăn TM có chỉ định cho trẻ sơ sinh

nhẹ cân trong vài ngày đầu sau sinh

I Cochrane Cho ăn sữa từng lượng nhỏ song song

với nuôi ăn tĩnh mạch giúp trẻ dung

nạp nhanh hơn, sớm hơn khi chuyển

sang dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và

tăng cân tốt hơn so với chỉ nuôi ăn tĩnh

mạch đơn thuần

II Arch.Dis.Child EBM - Royal Princes Alfred Hospital

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH

I NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH:

Nguyên tắc đều trị rối loạn nước và điện giải trẻ sơ sinh giống như ở trẻ lớn, ngoại trừ vài đặc điểm khác như nước mất không nhận biết, chức năng thận, vai trò của hệ thần kinh – nội tiết trong điều hòa nước và điện giải

1 Nhu cầu dịch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh

2 Lượng dịch mất:

Mất nước không nhận biết

Tăng thân nhiệt (cho mỗi độ > 380C) 15

Mất do nôn ói, dẫn lưu, tiêu chảy, khoang thứ ba: theo lượng dịch mất

3 Điện giải

Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu

Nhu cầu điện giải: xem phác đồ nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh

Điện giải thiếu do mất nước: Số mEq Na+ vàK+ cần bù cho mỗi 100 ml dịch thiếu theo công thức (1) sau:

Na + thiếu = K + thiếu = [(0,7x140) – Na + Bn x (0,7 - % mất nước)] / 2

- Ví dụ:

Mất nước 10% Natri Lượng Na + thiếu

(mEq/100ml)

Lượng K + thiếu (mEq/100ml)

Điện giải thiếu theo loại dịch dẫn lưu:

Lượng điện giải cần bù thêm cho mỗi 100 ml dịch dẫn lưu

Loại dịch (mỗi 100ml) Na + (mEq) K + (mEq) CL - (mEq)

1 Bệnh sử: mẹ dùng Oxytocine, lợi tiểu, truyền dịch nhược trương

2 Khám lâm sàng:

Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước mất trong lòng mạch)

Tìm dấu hiệu mất nước:

+ Mất nước nặng: da ẩm lạnh, mạch nhẹ, tim nhanh, thời gian phục hồi màu da > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, niêm mạc khô, dấu véo da mất chậm, tiểu ít

+ Có dấu mất nước: mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc khô, dấu véo da mất chậm, tiểu ít, tim nhanh

Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý Lưu ý trường hợp phù do tái phân bố dịch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc giảm

Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch

3 Các xét nghiệm cần làm:

Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg

Khí máu: mất nước nặng

Chức năng thận: mất nước nặng hoặc có dấu hiệu thiểu niệu

III ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI:

A Rối loạn nước điện giải có Natri máu bình thường

Nguyên

nhân /

yếu tố

nguy cơ

Phẫu thuật lồng ngực,

dẫn lưu dạ dày, não thất, mất vào khoang thứ 3: VPM, hở thành

bụng, thoát vị rốn

Trẻ rất nhẹ cân

Truyền dịch điện giải, đại phân tử

Sụt cân, véo da mất chậm, tim

nhanh, giảm huyết áp, giảm thể tích

Không sốc: bù ½ lượng dịch thiếu

trong 8 giờ đầu, ½ lượng còn lại trong

16 giờ kế

Bù điện giải theo công thức (1)

Hạn chế dịch và muối: 50 – 70% nhu cầu

NTH: không nên giới hạn dịch, không dùng lợi tiểu, điều trị NN

B Rối loạn nước điện giải có hạ Natri máu: (< 130 mEq/l)

Cần loại nguyên nhân hạ Natri máu giả như: Tăng Lipid máu, tăng osmol máu

Trẻ rất nhẹ cân,

Bệnh lý thượng thận,

ống thận

Mất qua dạ dày ruột,

mất vào khoang thứ 3:

da bị bong tróc, gđ

đầu viêm ruột hoại tử

Dư dịch, SIADH (đau, dùng thuốc gây nghiện, xuất huyết trong não thất, sanh ngạt, tràn khí màng phổi, thông khí áp lực dương)

NTH, gđ sau viêm ruột hoại tử, Suy tim,

Dẫn lưu bạch huyết bất thường, Liệt thần kinh cơ

Lâm

sàng

Sụt cân, nếp véo da

mất chậm, tim nhanh,

giảm thể tích nước

tiểu

SIADH: tăng cân không kèm phù, giảm thể tích nước tiểu

Tăng cân, phù, giảm thể tích nước tiểu Cận lâm

sàng

Tăng BUN, toan

chuyển hóa, tăng tỉ

trọng nước tiểu, tỉ lệ

FeNa thấp

Tăng osmol nước tiểu Tăng tỉ trọng

nước tiểu, tăng BUN, FeNa thấp, Creatinine 

Điều trị

Sốc: NS hoặc LR 10 –

20 ml/kg/30 phút

Không sốc: bù ½ lượng

dịch thiếu trong 8 giờ

đầu, ½ lượng còn lại

trong 16 giờ kế

Bù điện giải theo công

thức (1)

Natri máu < 120 mEq/l hoặc có triệu chứng thần kinh, co giật: dùng lợi tiểu Furosemide 1mg/kg (TM) + bù Natri 3%

6 – 9ml/kg/ giờ

Natri máu >120 mEq/l và không có triệu chứng thần kinh: hạn chế dịch:

50 – 70% nhu cầu

Điều trị nguyên nhân

Hạn chế nước:

50 – 70% nhu cầu

Lợi tiểu:

Furosemide 1mg/kg (TM) Bù lượng Na thiếu: theo công thức (2)

Công thức (2): mEq Na + thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 – Na + BN )

Bù 2/3 lượng thiếu trong ngày đầu; 1/3 còn lại trong ngày sau

C.Rối loạn nước điện giải có tăng Natri máu:

Không nên hạ Na máu quá nhanh > 10mEq/ngày

Thể tích dịch ngoại bào bình

thường hoặc giảm

Tăng thể tích dịch ngoại bào

Nguyên

nhân

Trẻ rất nhẹ cân

Da bị tổn thương

Thiếu ADH thứ phát

Nhập nhiều dịch ưu trương hoặc đẳng trương

Lâm

sàng

Sụt cân, tim nhanh, hạ huyết áp,

giảm thể tích nước tiểu

Tăng cân, phù Nhịp tim, huyết áp, thể tích nước

Cận lâm

sàng

Tỉ trọng nước tiểu tăng hoặc giảm,

toan chuyển hóa

tiểu, và tỉ trọng nước tiểu có thể bình thường

FeNa tăng

Điều trị

Sốc: NS hoặc LR 10 –20 ml/kg/30

phút

Không sốc: bù nước theo CT (3)

Bù điện giải theo công thức (1)

Giảm muối,

Giảm dịch

Công thức (3): Lượng nước thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 / Na +

BN – 1)

D Điều chỉnh Kali máu:

Hạ Kali máu (< 3mEq/l)

Tăng Kali máu (> 6mEq/l)

Nguyên

nhân / yếu

tố nguy cơ

Dẫn lưu dạ dày,

Mất nước, cân nặng < 1500g, truyền

máu, thay máu

Calcium Gluconate 10% 1 - 2 ml/kg IV Natribicarbonate 4,2% 1 - 2 mEq/kg IV

Glucose/Insuline

SƠ SINH NON THÁNG

I ĐỊNH NGHĨA:

 Sơ sinh non tháng khi tuổi thai dưới 37 tuần

 Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng:

Khả năng dự trữ và điều hòa hệ

nội môi chưa hoàn chỉnh

Hạ thân nhiệt, Hạ đường huyết Hạ canxi huyết

Hệ hô hấp chưa trưởng thành:

+ Trung khu hô hấp

+ Phổi

Cơn ngưng thở Bệnh màng trong Hệ miễn dịch còn khiếm khuyết Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm

màng não, viêm khớp

Hệ tiêu hóa:

+ Phản xạ bú, nuốt yếu

+ Chậm hấp thu, dễ tổn

thương

+ Gan chưa trưởng thành

Hít sặc, trào ngược dạ dày - thực quản, Viêm ruột hoại tử, liệt ruột cơ năng, Vàng da sớm, có nguy cơ vàng

da nhân

Mất nước, rối loạn điện giải Hệ tim mạch Tồn tại ống động mạch

Hệ mạch máu Xuất huyết não, nhũn não

II- CHẨN ĐOÁN :

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi:

 Ngày kinh cuối của mẹ,

 Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trước 20 tuần tuổi)

b) Khám lâm sàng:

 Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức độ trưởng thành về hình dạng và thần kinh cơ (Xem bảng đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn BALLARD)

 Đánh giá cân nặng – tuổi thai

 Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:

-Hạ đường huyết

-Hạ thân nhiệt

-Nhiễm trùng

-Suy hô hấp

c) Đề nghị xét nghiệm:

 Phết máu ngoại biên, CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiểm trùng

 Dextrostix nếu có biểu hiện nghi hạ đường huyết

 Ion đồ máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

 X- quang phổi nếu có suy hô hấp

 Siêu âm não nên thực hiện cho tất cả trẻ non tháng

2 Chẩn đoán:

Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:

 Non tháng: tuổi thai < 37 tuần

 Cân nặng: phù hợp tuổi thai; nhẹ cân so với tuổi thai

 Bệnh kèm theo: nhiểm trùng, vàng da, bệnh màng trong, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, dị tật bẩm sinh

III- ĐIỀU TRỊ :

1 Nguyên tắc:

 Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng, cung cấp đủ dinh dưỡng

 Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, vàng da, nhiễm trùng

2 Ổn định các yếu tố nguy cơ:

2.1 Kiểm soát thân nhiệt :

 Hai phương pháp giúp duy trì nhiệt độ môi trường, độ ẩm thích hợp: lồng ấp và giường sưởi ấm (radiant warmer)

 Chỉ định nằm lồng ấp

+ Trẻ non tháng có cân nặng < 1700 g

+ Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định

 Chỉ định nằm giường sưởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều can thiệp (giúp thở, hút đàm nhớt thường xuyên, thay máu,…)

2.2 Hạn chế nhiễm trùng:

 Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thuờng xuyên thay đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 - 72 giờ)

 Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trường bệnh viện như S Aureus, Pseudomonas, Klebsiella để có hướng lựa chọn kháng sinh thích hợp

2.3 Dinh dưỡng :

Nhu cầu năng lượng: 120 - 140 Kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt

15g/kg/ngày (đủ tháng 15 - 30 g/ngày) Trong tuần lễ đầu sau sanh, bình thường cân nặng trẻ non tháng có thể giảm 5 - 15 % (đủ tháng:

5 - 10%)

Chọn đường nuôi ăn:

 Nuôi ăn đường tĩnh mạch: cực non (< 1000g), bệnh lý đường tiêu hóa mắc phải hoặc bẩm sinh (thủng dạ dày, ruột; tắc tá tràng, teo ruột non, teo thực quản…), hoặc các bệnh lý nội khoa giai đoạn nặng chưa thể nuôi ăn qua đường miệng (suy hô hấp nặng, xuất huyết tiêu hóa,…)

 Nuôi ăn đường miệng: là phương pháp sinh lý nhất, trong trường hợp phải nuôi ăn tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đường miệng khi có thể

Nuôi ăn đường miệng:

 Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng, khi không có sữa mẹ nên chọn các loại sữa thích hợp dành cho trẻ non tháng cho đến khi trẻ đạt 37 tuần tuổi

 Cách cho sữa dựa theo cân nặng và tuổi thai:

Tuổi thai (tuần) < 30 30 - 32 32 - 36 > 36

 Các cữ sau (sau 12 -24 giờ kể từ lúc bắt đầu cho ăn) :

-Sữa mẹ (không bao giờ pha loãng)

-Nếu không có sữa mẹ có thể cho sữa toàn phần hoặc sữa pha loãng (1/4 - 3/4), hoặc sữa có độ thẩm thấu thấp (< 270 mosm/kg nước)

 Nuôi ăn qua ống thông dạ dày:

Chỉ định:

-Trẻ non tháng dưới 32-34 tuần tuổi (giai đoạn chuyển tiếp sau nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần)

-Suy hô hấp

-Li bì, bú phải gắng sức, bú không đủ lượng sữa/ mỗi cữ

dày-Cung cấp Vitamin và chất khoáng:

-Vitamin E: 5 - 25 đơn vị/ngày cho trẻ non tháng < 1500g trong 4 -6 tuầøn đầu

- Sắt: 2mg/kg sắt cơ bản /ngày cho trẻ có cân nặng <1800g, bắt đầu lúc

2 tháng tuổi

3 Điều trị bệnh lý

3.1 Suy hô hấp:

a) Cơn ngưng thở

 Đặc điểm:

- Thường gặp ở trẻ non tháng < 34 tuần tuổi, trong tuần đầu sau sanh

- Cơn ngưng thở nặng: cơn ngưng thở kéo dài hơn 20 giây, hoặc kèm tím tái, xanh xao, giảm trường lực cơ, chậm nhịp tim (< 100 lần/ phút)

Ngày nay, Doxapram được chỉ định khi cơn ngưng thở không đáp ứng với Caffein và CPAP

- Giúp thở khi không đáp ứng với các biện pháp trên

- Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngưng thở như: hút vùng hầu họng, cho ăn đường miệng, đặt bệnh nhân ở tư thế cổ gập hoặc ngữa quá mức, nhiệt độ môi trường không thích hợp

b) Bệnh màng trong:

- Hỗ trợ hô hấp: thở CPAP 4 - 6 cm nước, nếu thất bại với CPAP (PaCO2

>55 mmHg hoặc PO2 < 50 mmHg với FiO2 > 60 %) có chỉ định thở máy Các trường hợp thất bại với CPAP, thường cũng không hiệu quả với thở máy nếu không có Surfactant

Ngày nay, đối với trẻ cực non (< 1000g), cho Surfactant: 67,5 mg phospholipid/kg, bơm qua ống nội khí quản ngay sau sanh hoặc trong

24 giờ đầu giúp phòng ngừa hoặc điều trị bệnh màng trong

3.2 Vàng da :

 Chiếu đèn có chỉ định sớm hơn đối với trẻ non tháng (Xem bài vàng da)

 Chiếu đèn phòng ngừa ngay sau sanh đối với tất cả các trường hợp non tháng < 1000 g

4 Theo dõi sau xuất viện :