ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THANH THIỆN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN K CƠ SỞ TÂN TRIỀU, HÀ
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu dạ dày
1.1.1 Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày
Dạ dày hình chữ J bao gồm hai thành trước và sau, hai bờ cong lớn và nhỏ, cùng với hai đầu: tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Dạ dày được chia thành bốn vùng: tâm vị, phình vị lớn (đáy vị), thân vị và hang môn vị Để xác định vị trí khối u, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản và Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản phân chia dạ dày thành ba vùng: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, trong đó 1/3 dưới tương ứng với vùng hang môn vị.
E: Thực quản U: 1/3 trên M: 1/3 giữa L: 1/3 dưới D: Tá tràng
Hình 1.1 Ba vùng dạ dày
(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [44])
1.1.2 Mạch máu của dạ dày
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng
- Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên
Hình 1.2 Các động mạch cung cấp máu cho dạ dày
- Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do hai ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái tạo nên
- Các ĐM vị ngắn: Tách ra từ ĐM lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên bờ cong vị lớn
- ĐM vùng đáy vị và tâm vị
+ Nhánh thực quản, tách ra từ ĐM vị trái, đi ngược lên phía thực quản cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị
+ ĐM đáy vị sau, tách ra từ ĐM lách, đi trong dây chằng vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản
+ ĐM hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị
- Các TM của vòng mạch bờ cong vị bé
TM vị phải chảy ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân TM cửa Trong khi đó, TM vị trái thường đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách, và không đi kèm sát với ĐM vị trái, do đó trong phẫu thuật, cần phải phẫu tích và thắt riêng biệt.
- Các TM của vòng mạch bờ cong vị lớn
TM vị mạc nối trái có thể đổ vào TM lách hoặc một trong các nhánh tận của TM lách Trong phẫu thuật, TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái, do đó có thể thắt chung với nhau.
+ TM vị mạc nối phải: Đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại tràng
- Các TM vị ngắn: Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về TM lách 1.1.3 Thần kinh của dạ dày
- Thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày
Các sợi thần kinh giao cảm bắt nguồn từ tủy ngực từ đoạn 6 đến 10, đi qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng để đến dạ dày theo các mạch máu Trong khi đó, các sợi thần kinh cảm giác thuộc nhiều loại khác nhau và di chuyển lên theo dây X.
Hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết nằm dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc Những mao mạch này kết nối với ba chuỗi hạch bạch huyết dọc theo các động mạch lớn, bao gồm động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách.
Năm 1995, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã phát triển một bảng phân loại chi tiết hơn cho hệ thống hạch của dạ dày, dựa trên phân loại năm 1981, và chia thành 16 nhóm hạch.
1-Các hạch bên phải tâm vị
2- Các hạch bên trái tâm vị
3- Các hạch dọc bờ cong vị bé
4- Các hạch dọc bờ cong vị lớn
5- Các hạch trên môn vị
6- Các hạch dưới môn vị
7- Các hạch dọc động mạch vị trái
8- Các hạch dọc động mạch gan chung
9- Các hạch dọc động mạch thân tạng
10- Các hạch tại rốn lách
11- Các hạch dọc động mạch lách
12- Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng
13- Các hạch ở mặt sau đầu tụy
14- Các hạch tại gốc mạc treo ruột non 15- Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu động mạch đại tràng giữa
16- Các hạch xung quanh ĐM chủ
Hình 1.3 Vị trí hạch bạch huyết theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản
Các hạch này xếp làm 4 chặng:
- Chặng N1: Gồm những nhóm hạch từ 1 đến nhóm hạch thứ 6 Những hạch này nằm cạnh dạ dày dọc theo bờ cong vị nhỏ và bờ cong vị lớn
Chặng N2 bao gồm các nhóm hạch từ nhóm hạch thứ 7 đến nhóm hạch thứ 11, nằm dọc theo các bó mạch chính như động mạch gan chung, động mạch vị trái, thân tạng và động mạch lách.
Chặng N3 bao gồm các nhóm từ 12, 13, 14, 15, nằm ở khu vực cuống gan, xung quanh động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, phía sau đầu tuỵ, cùng với các hạch dọc theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa.
- Chặng N4: Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (nhóm hạch 16).
Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD theo Borrmann (1926) như sau [10],
- Dạng 1: Thể sùi - tổn thương sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u
Loét không xâm lấn là dạng loét sâu vào thành dạ dày, với hình dạng đĩa có bờ lồi cao Nền ổ loét thường có màu sắc loang lỗ, trong khi thành lỗ loét có thể nhẵn.
Thể loét xâm lấn là dạng loét không rõ giới hạn, với bờ ổ loét hòa lẫn với niêm mạc xung quanh Đáy ổ loét thường xâm nhiễm cứng vào niêm mạc lân cận, gây ra sự xâm lấn rõ rệt.
Dạng 4 của tổn thương thâm nhiễm đặc trưng bởi sự không rõ ràng trong giới hạn, với niêm mạc có thể xuất hiện sần sùi và loét nhỏ Bề mặt của niêm mạc mất đi độ nhẵn bóng, và tổn thương thường không chỉ khu trú ở vùng dạ dày mà còn lan rộng Trong một số trường hợp, toàn bộ dạ dày có thể bị xâm lấn, dẫn đến tình trạng thành dày, cứng và co lại như một ống cứng.
Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô dạ dày rất đa dạng và phức tạp Hai phương pháp phân loại chính được áp dụng rộng rãi là phân loại của Lauren năm 1965 và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000.
- Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính:
Ung thư biểu mô dạng ruột là loại ung thư mà các tế bào gắn kết với nhau và có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến, tương tự như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa khác, với đặc điểm biệt hóa cao.
Ung thư biểu mô dạng lan tỏa là loại ung thư mà các tế bào u thiếu sự gắn kết, không hình thành ống tuyến và xâm lấn mạnh vào các mô xung quanh mà không có sự biệt hóa Loại ung thư này có xu hướng phát triển rộng rãi và thường có tiên lượng xấu hơn so với dạng ruột.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú
+ Ung thư biểu mô tuyến ống
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô kém biệt hóa
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày được phân loại bởi các nhà giải phẫu bệnh dựa trên mức độ biệt hóa; mức độ ác tính tăng lên khi biệt hóa giảm.
1.2.3 Phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày
Hiện nay, việc đánh giá giai đoạn UTDD của Hệ thống TNM theo Ủy ban phòng chống ung thư thế giới (UICC) và Hiệp hội chống ung thư Mỹ (AJCC) đã được thống nhất trong phiên bản thứ 8 năm 2017 Đồng thời, Hệ thống phân loại UTDD của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản cũng được công bố lần thứ 5 bằng tiếng Anh vào năm 2018.
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- Tis: U chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc
- T1: U xâm lấn lớp niêm mạc, lớp cơ niêm mạc, hoặc lớp dưới niêm mạc T1a: U xâm lấn lớp niêm mạc hoặc cơ niêm mạc
T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
- T3: U xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc
- T4: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc hoặc vào cấu trúc lân cận
T4a: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc
T4b: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận
- Nx: Không đánh giá được di căn hạch vùng
- N0: Không có di căn hạch vùng
- M0: Không có di căn xa
Bảng 1.1 Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày TNM theo AJCC (2017) [35]
Giai đoạn IV Bất kì T Bất kì N M1
Theo Yuichi Kasakura và cộng sự UTDD biến chứng chảy máu tiêu hóa chủ yếu gặp ở giải đoạn tiến triển: Giai đoạn I-II 23,1%, giai đoạn III-IV 76,9%
Theo nghiên cứu của Lei Wang và cộng sự, ung thư 1/3 dưới dạ dày có thể gây ra biến chứng chảy máu tiêu hóa, nhưng điều này không đồng nghĩa với việc bệnh đã tiến triển đến giai đoạn cuối Hơn nữa, tiên lượng của bệnh không xấu hơn so với các giai đoạn khác Cụ thể, tỷ lệ sống sót ở giai đoạn I-II là 54,5%, trong khi ở giai đoạn III-IV là 45,5%.
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
1.3.1 Định nghĩa, phân loại chảy máu tiêu hóa
Chảy máu tiêu hóa được chia thành hai loại chính: "chảy máu rõ ràng" (overt bleeding) và "chảy máu ẩn" (occult bleeding), dựa trên việc có thể quan sát thấy dấu hiệu chảy máu hay không.
Chảy máu ẩn được xác định qua xét nghiệm phát hiện hồng cầu trong phân dương tính và/hoặc tình trạng thiếu máu thiếu sắt, trong khi không có dấu hiệu của máu trong phân mà bệnh nhân hoặc bác sĩ có thể quan sát thấy.
Biến chứng chảy máu tiêu hóa do ung thư dạ dày thường biểu hiện qua các triệu chứng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc có máu đỏ tươi trong phân, với nguồn chảy máu được xác định từ khối u ác tính trong dạ dày.
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
Ung thư dạ dày giai đoạn sớm thường không có triệu chứng rõ ràng, hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ Bệnh nhân thường chỉ nhận thấy triệu chứng khi bệnh đã tiến triển Đối với những người mắc ung thư dạ dày có biến chứng chảy máu, triệu chứng nổi bật là các dấu hiệu của chảy máu tiêu hóa cao.
Bệnh nhân có thể có các tiền triệu của chảy máu tiêu hóa cao: Đau bụng, mệt lả, hoa mắt, cảm thấy miệng hơi tanh
Có 3 dấu hiệu điển hình của chảy máu tiêu hóa cao:
Nôn ra máu là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán chảy máu tiêu hóa Bệnh nhân có thể trải qua các triệu chứng tiền triệu hoặc không có triệu chứng nào trước khi nôn ra máu Nếu máu vừa mới chảy, nó sẽ có màu tươi Ngược lại, nếu máu đã lẫn với thức ăn và để lại một thời gian, màu sắc của máu sẽ chuyển sang nâu hoặc hồng, có thể kèm theo thức ăn hoặc máu cục.
Đi ngoài phân đen thường xảy ra khi máu chảy ra trong dạ dày lâu mà chưa được tống ra ngoài, dẫn đến dịch vị dạ dày tiêu hóa máu, tạo ra phân có màu đen và mùi rỉ sắt Phân đen có đặc điểm giống như bã cà phê và mùi khẳm do máu được tiêu hóa một phần Nếu chảy máu nhiều, phân có thể loãng và có màu đỏ lẫn với mùi khẳm Ngược lại, nếu chảy máu ít, phân vẫn có khuôn, màu đen giống như nhựa đường và mùi khẳm Tuy nhiên, triệu chứng này không đặc hiệu trong chẩn đoán, vì chảy máu ở đại tràng và ruột non cũng có thể gây ra tình trạng đi ngoài phân đen.
Biểu hiện của mất máu cấp có thể dẫn đến sốc mất máu, với các triệu chứng như bệnh nhân ra mồ hôi, da xanh xao, mặt tái hoặc trắng, chóng mặt có thể ngã, chân tay lạnh, huyết áp giảm, mạch nhanh và nhỏ, cùng với khả năng đái ít hoặc vô niệu.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [23] trên 306 bệnh nhân UTDD cho thấy chảy máu tiêu hóa gặp ở 11,1% bệnh nhân Nguyễn Quang Bộ [3] nghiên cứu
Trong một nghiên cứu về 53 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn 1/3 dưới, tỷ lệ chảy máu tiêu hóa được ghi nhận là 18,9% Các nghiên cứu trong nước khác cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ung thư dạ dày có chảy máu tiêu hóa dao động từ 10,3% đến 16,2% Ngoài ra, một số nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra tỷ lệ chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân ung thư dạ dày khá cao, như nghiên cứu của Paul Cassell với tỷ lệ 10% và Lei Wang với 20,8%.
Bệnh nhân ung thư dạ dày có thể không biểu hiện triệu chứng rõ rệt ở giai đoạn sớm, với hơn 80% bệnh nhân hầu như không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng mơ hồ Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn, các dấu hiệu trở nên điển hình hơn Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều triệu chứng khác nhau.
Sút cân và đau bụng dai dẳng là những triệu chứng thường gặp khi bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán Nguyên nhân gây sút cân có thể là do chế độ ăn uống kém, cảm giác đau, buồn nôn hoặc nôn.
Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng phổ biến, thường liên quan đến thần kinh phế vị Cơn đau có thể nhẹ ở giai đoạn sớm và trở nên nghiêm trọng hơn khi bệnh tiến triển.
- Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp ở một số bệnh nhân u lan rộng, hoặc tổn thương ở vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017) trên 53 bệnh nhân cho thấy triệu chứng đau bụng thượng vị chiếm 94,3% và nôn hoặc buồn nôn là 45,3% Trong khi đó, Phạm Văn Nam (2019) đã thực hiện nghiên cứu trên 74 bệnh nhân, cho thấy 100% có triệu chứng đau bụng, 85,14% ăn kém và 68,92% sút cân.
37 bệnh nhân UTDD tại bệnh viện K kết quả triệu chứng đau bụng 67,6%,không triệu chứng 27%
Chẩn đoán UTDD trong giai đoạn sớm gặp nhiều khó khăn do triệu chứng nghèo nàn và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác Để đảm bảo chẩn đoán chính xác, cần thực hiện thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.
1 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi giúp đánh giá tình trạng mất máu, cho thấy chỉ số huyết sắc tố, hematocrit và số lượng hồng cầu đều giảm tùy thuộc vào mức độ mất máu.
Nội soi dạ dày là phương pháp quan trọng để xác định vị trí và đánh giá tình trạng chảy máu, cũng như định hướng nguyên nhân và thực hiện sinh thiết Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ kết quả nội soi kết hợp sinh thiết phù hợp với mô bệnh học cao, với Đỗ Trọng Quyết đạt 63%, Nguyễn Quang Bộ 88,3%, và Phạm Văn Nam 100% Tuy nhiên, thể bệnh thâm nhiễm thường khó phát hiện hơn Tỷ lệ chẩn đoán đúng bằng nội soi dao động từ 61-76%, nhưng khi kết hợp sinh thiết, tỷ lệ này tăng lên 90% Vị trí và số lượng mẫu sinh thiết rất quan trọng, với bờ tổn thương là nơi thường gặp ung thư Ngô Quang Dương ghi nhận rằng tỷ lệ chẩn đoán đúng khi sinh thiết 3 mảnh là 67,4%, 4 mảnh là 71,4%, và 5 mảnh đạt 76,9%.
Các phương pháp điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa do ung thư dạ dày
1.4.1 Các phương pháp can thiệp cầm máu trong điều trị ung thư dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
* Phương pháp cầm máu qua nội soi dạ dày
Đến nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của các phương pháp cầm máu qua nội soi như Epinephrine loãng, kẹp clip, đốt điện lưỡng cực và nhiệt đông cho các nguyên nhân chảy máu tiêu hóa không phải do ung thư Tuy nhiên, nghiên cứu về can thiệp nội soi cho bệnh nhân chảy máu do ung thư đường tiêu hóa (UTDD) còn hạn chế Can thiệp nội soi có thể giảm tỷ lệ cần truyền máu và can thiệp phẫu thuật cấp cứu Một số tác giả cho rằng tỷ lệ thành công của can thiệp nội soi đối với chảy máu UTDD có thể tương đương với chảy máu do loét dạ dày tá tràng, nhưng tỷ lệ tái phát chảy máu lại rất cao, dao động từ 16% đến 80%.
* Phương pháp cầm máu bằng can thiệp mạch
Can thiệp mạch là phương pháp điều trị hiệu quả cho UTDD giai đoạn tiến triển có chảy máu cấp tính, thường được áp dụng khi can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật không thành công Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ cần truyền máu, tương tự như can thiệp nội soi Nghiên cứu của Soo Buem và cộng sự cho thấy tỷ lệ can thiệp thành công đạt 72,4% ở 58 bệnh nhân UTDD tiến triển có biến chứng chảy máu tiêu hóa, với nhóm can thiệp thành công yêu cầu truyền máu ít hơn đáng kể (2,43 đơn vị, p = 0,02).
Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị khối u đường tiêu hóa, có thể là phương pháp chính hoặc xạ trị triệu chứng Dữ liệu về hiệu quả xạ trị trong điều trị chảy máu do ung thư đường tiêu hóa (UTDD) còn hạn chế Đối với bệnh nhân chảy máu cấp tính và huyết động không ổn định, xạ trị không phải là lựa chọn phù hợp, nhưng có thể hiệu quả trong trường hợp chảy máu nhẹ hoặc mất máu mãn tính Nghiên cứu của Kim và cộng sự cho thấy 14 trong số 20 bệnh nhân được xạ trị giảm nhẹ đã kiểm soát được chảy máu do UTDD, với thời gian sống thêm trung bình là 5,2 tháng Chảy máu do ung thư biểu mô tuyến dạ dày có thể được kiểm soát trong vòng 1 tuần sau khi bắt đầu xạ trị.
1.4.2 Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa Đối với bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do khối u đường tiêu hóa nói chung, phương pháp điều trị tùy theo bản chất, giai đoạn của khối u nhưng trong phần lớn các trường hợp, chỉ định phẫu thuật (triệt căn hoặc giảm nhẹ) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị chảy máu tiêu hóa có nguyên nhân do u Các phương pháp hóa xạ trị phối hợp có vai trò nhất định trong một số các trường hợp [24] Phẫu thuật cắt dạ dày, nạo vét hạch triệt căn là một phương pháp điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa đồng thời cũng là một phương pháp chủ yếu trong điều trị UTDD
Một phẫu thuật được coi là triệt căn phải có các điều kiện sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên khối u, và dưới khối u không còn tổ chức ung thư
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn
- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn
Từ năm 1987, UICC đã giới thiệu bảng phân loại ung thư dạ dày theo hệ thống TNM, trong đó nêu rõ mức độ triệt để của phẫu thuật.
- R0: Diện cắt không còn tổ chức ung thư xác định bằng vi thể
- R1: Diện cắt có tổ chức ung thư còn sót lại xác định được bằng vi thể
- R2: Diện cắt có tổ chức ung thư còn sót lại được xác định bằng đại thể
1.4.2.1 Phẫu thuật cắt dạ dày
Cắt bán phần dưới dạ dày (Distal gastrectomy) là phẫu thuật loại bỏ từ 2/3 đến 4/5 phần dưới dạ dày cùng với khối u và môn vị, đồng thời cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ Vùng cắt trên được xác định cách bờ trên khối u từ 6 - 8cm, và vùng cắt dưới nằm dưới môn vị từ 1 - 2cm Sau khi hoàn tất cắt dạ dày và khối u, việc thiết lập lưu thông đường tiêu hóa thường được thực hiện bằng các phương pháp như Finsterer hoặc Roux-en-Y.
Theo Nguyễn Quang Bộ trong ung thư 1/3 dưới dạ dày cắt 3/4 dạ dày được áp dụng nhiều nhất (81,1%), tiếp theo đến cắt 4/5 dạ dày (18.9%) [3]
1.4.2.2 Phẫu thuật nạo vét hạch
Phẫu thuật triệt để được xem là phương pháp chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày tại Nhật Bản Nạo vét hạch ung thư dạ dày được phân loại thành nhiều loại khác nhau.
- D0: Cắt dạ dày + vét không hoàn toàn nhóm hạch N1 (cắt dạ dày triệt căn đơn giản: Simple gastrectomy)
- D1: Cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1 (Cắt dạ dày triệt căn cải tiến: Modified Radical gastrectomy)
- D2: Cắt dạ dày + vét hạch hoàn toàn nhóm hạch N1,N2 (Cắt dạ dày triệt căn tiêu chuẩn: Standard Radical gastrectomy)
- D3: Cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1,N2, N3 (Cắt dạ dày triệt căn mở rộng: Extended Radical gastrectomy)
- D4: Cắt dạ dày + vét toàn bộ nhóm hạch N1,N2, N3, N4 (Cắt dạ dày triệt căn siêu mở rộng: Super extended Radical gastrectomy)
Phẫu thuật D0 được chỉ định cho những trường hợp ung thư tử cung giai đoạn sớm chưa có di căn hạch, với ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc Phẫu thuật D1 áp dụng cho hầu hết các trường hợp ung thư đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc và những trường hợp có di căn hạch ở giai đoạn 1 Phẫu thuật D2 và D3 được thực hiện rộng rãi và trở thành quy chuẩn cho tất cả các trường hợp ung thư tử cung tại Nhật Bản Vét hạch D4 ít được nhắc đến, vì khi ung thư đã di căn đến nhóm hạch này, nó được coi là di căn xa, và việc nạo vét hạch không mang lại ý nghĩa triệt căn cũng như không cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật.
Cắt dạ dày vét hạch D2 được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư dạ dày (UTDD) tại Nhật Bản Di căn hạch có thể xảy ra không chỉ ở giai đoạn UTDD tiến triển mà còn ở giai đoạn sớm, với tỷ lệ dao động từ 10% đến 20% Nghiên cứu của Kitano S và cộng sự về 1185 ca phẫu thuật nội soi cắt dạ dày cho thấy tỷ lệ di căn hạch chặng 1 là 5,7% và chặng 2 là 0,5% Do đó, việc áp dụng vét hạch D2 cho cả UTDD giai đoạn sớm là cần thiết.
Theo nghiên cứu của Maruyama K và cộng sự, việc nạo vét hạch đã cải thiện tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa ở Nhật Bản, từ 57% lên 83% ở giai đoạn II và từ 33% lên 50% ở giai đoạn III.
Tùy thuộc vào vị trí của khối u, quy trình nạo vét hạch đã có những điều chỉnh theo phân loại của Nhật Bản Theo quy định của JGCA năm 2018, nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày được thực hiện theo các tiêu chuẩn cụ thể.
D0: Không vét hạch hoặc không vét hết D1
Hình 1.4 Nạo hạch trong cắt bán phần dưới dạ dày Nguồn:Japanese Gastric Cancer Association (2020) [45]
* Quan điểm của các tác giả châu Âu
Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giữa nạo vét hạch D1 và D2 theo mô hình Nhật Bản cho thấy nạo vét hạch D2 làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng, nhưng không cải thiện tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật, dẫn đến quan điểm cho rằng nạo vét hạch D2 là quá mở rộng Tuy nhiên, Yosuke Adachi từ đại học Oita Nhật Bản trong báo cáo tổng kết 10 năm về phẫu thuật UTDD trên thế giới cho rằng không thể áp dụng kết quả nghiên cứu từ châu Âu cho Nhật Bản, vì tỷ lệ tử vong và biến chứng trong nạo vét hạch D1 ở châu Âu cao hơn so với nạo vét hạch D2 ở Nhật.
Nhiều tác giả Việt Nam đã nghiên cứu về vai trò của nạo vét hạch, đồng thời ủng hộ quan điểm nạo vét hạch của Nhật Bản, như Trịnh Hồng Sơn đã chỉ ra trong các công trình của mình.
Năm 2001, nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật nạo vét hạch D2 và D3 không làm tăng tỷ lệ tử vong, tai biến hay biến chứng Việc nạo vét hạch có tác dụng kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật cho bệnh nhân ở giai đoạn II, IIIA và IIIB Theo Lê Mạnh Hà (2007), không có sự khác biệt về thời gian sống thêm sau 2 năm và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật giữa nạo vét hạch D2 và D3.
Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày
Năm 2004, Bruno Zilberstein và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân mắc ung thư dạ dày, trong đó 76 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày và nạo vét hạch D2 Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng là 27,6% và tỷ lệ tử vong là 3,9%.
Năm 2012, Lucian Mocan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 180 bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới Kết quả cho thấy phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 10% và tỷ lệ tử vong là 1,1%, với thời gian nằm viện trung bình là 7,58 ngày Trong khi đó, phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày có tỷ lệ biến chứng lên tới 40,4%, tỷ lệ tử vong là 10,11%, và thời gian nằm viện trung bình là 13,14 ngày.
Hyuk-Joon Lee (2019) đã tiến hành nghiên cứu trên 458 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày do ung thư dạ dày, với thời gian phẫu thuật trung bình là 162,3 ± 44,1 phút Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu này là 22,9%, trong khi tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chỉ là 0,7%.
Yuichi Kasakura và các cộng sự (2002) đã nghiên cứu 13 bệnh nhân mắc UTDD có biến chứng chảy máu tiêu hóa và đã thực hiện phẫu thuật cho họ Trong số này, 4 bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn, với tỷ lệ tử vong lên tới 30,7%.
Nghiên cứu của Lei Wang và cộng sự (2015) trên 417 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày cho thấy 77 bệnh nhân gặp biến chứng chảy máu tiêu hóa Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm của nhóm bệnh nhân này là 63,6%, tương đương với những bệnh nhân không có biến chứng chảy máu tiêu hóa Tác giả kết luận rằng ung thư dạ dày dưới có biến chứng chảy máu tiêu hóa không đồng nghĩa với tình trạng bệnh tiến triển xấu hơn so với ung thư dạ dày không có biến chứng.
Tại Việt Nam, cắt dạ dày kèm vét hạch được thực hiện rộng rãi trong cả nước góp phần thành công trong điều trị ung thư dạ dày [9] [14]
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 306 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/1995 đến 31/12/1997 cho thấy 11,1% bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu tiêu hóa Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đạt 83,7%, trong khi không triệt căn là 16,3% Không có tai biến trong phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 8,82% và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 1,31% Tác giả khẳng định rằng chảy máu tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng u không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho việc nạo vét hạch.
Vũ Hải (2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 300 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện K trong giai đoạn 1998 - 2004 Kết quả cho thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật là 3%, trong khi tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 1%.
Năm 2005, Nguyễn Xuân Kiên đã tiến hành nghiên cứu trên 144 bệnh nhân ung thư dạ dày, được phẫu thuật cắt dạ dày triệt để và nạo vét hạch D2, cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật là 33,7% theo phương pháp trực tiếp và 29,2% theo phương pháp Kaplan - Meier Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cũng khẳng định lợi ích của việc nạo vét hạch D2 trong việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Đỗ Trọng Quyết (2010) đã nghiên cứu 105 bệnh nhân ung thư dạ dày, tiếp tục làm rõ thêm các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống.
Trong một nghiên cứu về 98 bệnh nhân ung thư dưới dạ dày, kết quả phẫu thuật triệt căn cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chỉ đạt 5,7%, không có trường hợp tử vong sau phẫu thuật Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình là 8,7 ± 2,6 ngày.
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017) trên 53 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày cho thấy tỷ lệ chảy máu tiêu hóa là 18,9% Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 232,08 ± 14,61 phút, tỷ lệ biến chứng là 7,5%, không có biến chứng tử vong sau phẫu thuật, và thời gian nằm viện trung bình là 11,17 ± 4,25 ngày.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 40 bệnh án và bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa, được phẫu thuật triệt căn tại khoa khoa Ngoại bụng 2, bệnh viện K cơ sở Tân Triều từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 6 năm
Đối tượng hồi cứu là bệnh nhân được chẩn đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày, có biến chứng chảy máu tiêu hóa Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật triệt căn tại khoa ngoại bụng 2, bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội, trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020.
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày với biến chứng chảy máu tiêu hóa đã trải qua phẫu thuật triệt căn tại khoa Ngoại bụng 2, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội, trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây:
- Được phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa
- Được chẩn đoán là ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa, giai đoạn lâm sàng TNM từ IB đến III
+ Chẩn đoán ung thư dạ dày: Được chẩn đoán xác định là ung thư 1/3 dưới dạ dày trên xét nghiệm mô bệnh học
Chẩn đoán biến chứng chảy máu tiêu hóa được thực hiện khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng như nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen Để xác định nguồn chảy máu, bệnh nhân sẽ được nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng.
- Bệnh nhân có kèm chảy máu tiêu hóa do nguyên nhân khác như giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hội chứng Malory- Weiss, …
- Bệnh nhân không đủ dữ liệu đáp ứng nghiên cứu
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh án hồi cứu
Bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+ Nghiên cứu hồi cứu: Từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 11 năm2020 + Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 6 năm 2021
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Ngoại bụng 2, bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1.Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
2.3.2.Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu và tiến cứu
Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội từ 01/01/2019 đến 30/11/2020:
Nghiên cứu tiến cứu từ 01/12/2020 đến 30/06/2021: 5 bệnh nhân
2.3.4 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số và biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi: Chia thành các nhóm ≤ 40 ; 41 - 50 ; 51 - 60 ; 61 - 70 ; > 70
- Địa dư: Thành thị, nông thôn
- Nghề nghiệp: Nông dân, hưu trí, các nghề ngiệp khác
Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý bao gồm loét dạ dày tá tràng, đã từng chảy máu tiêu hóa, thủng dạ dày - tá tràng cũ, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận, xơ gan, COPD và các bệnh lý khác.
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
- Thời gian phát hiện bệnh: < 6 tháng ; 6 đến < 12 tháng; ≥ 12 tháng
+ Dấu hiệu thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Mạch, huyết áp tâm thu khi nhập viện:
Huyết áp tâm thu (mmHg): < 90; 90 - 110; > 110
+ Hội chứng hẹp môn vị
+ Sờ thấy u vùng thượng vị
+ Thăm trực tràng: Có phân đen theo tay
+ Sonde dạ dày: Dịch có máu đỏ
- Mức độ chảy máu theo thang điểm T score: Nhẹ, trung bình, nặng
* Đặc điểm cận lâm sàng
- Các chỉ số xét nghiệm huyết học khi nhập viện:
+ Có thiếu máu trên xét nghiệm
- Nội soi soi dạ dày:
+ Vị trí u:Hang vị, tiền môn vị, môn vị, toàn bộ hang môn vị
+ Kích thước u: 110 Huyết sắc tố (g/l) < 80 90 – 100 > 100
- Hemotocrit (L/L): Giá trị bình thường
- Chẩn đoán thiếu máu khi huyết sắc tố dưới 130g/l ở nam và dưới 120g/l ở nữ
- Phận loại mức độ chảy máu theo Forrest qua nội soi:
Bảng 2.2 Bảng phân loại Forrest
Nguy cơ Mức độ Hình ảnh trên nội soi
IA Máu phun thành tia
IIA Có mạch máu nhưng không chảy máu IIB Có cục máu đông
Nguy cơ thấp IIC Có cặn đen
* Kết quả sớm phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật được xác định từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi hoàn thành mũi chỉ cuối cùng, không bao gồm thời gian gây mê.
- Tử vong trong phẫu thuật: Được định nghĩa là chết trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật
- Thời gian có trung tiện sau phẫu thuật: Được tính từ khi kết thúc cuộc phẫu thuật cho tới khi bệnh nhân có trung tiện trở lại
- Thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng sau phẫu thuật: Tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi bệnh nhân được rút ống dẫn ổ bụng cuối cùng
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Thời gian nằm viện tính từ lúc phẫu thuật xong đến khi ra viện
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật: Là những biến chứng xuất hiện trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật thường xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ, dẫn đến tình trạng mất máu cấp tính cả trên lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân có thể thấy dịch máu đỏ tươi từ ống dẫn lưu ổ bụng Điều trị bao gồm truyền máu và thuốc cầm máu; nếu không hiệu quả, cần phải phẫu thuật lại để kiểm soát tình trạng chảy máu.
Chảy máu tiêu hóa sau phẫu thuật thường xảy ra do chảy máu tại miệng nối vị tràng, dẫn đến tình trạng mất máu cấp tính ở bệnh nhân, được xác định qua lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân có thể xuất hiện máu đỏ tươi trong sonde dạ dày Nếu điều trị nội khoa bằng truyền máu, thuốc giảm tiết axít và thuốc cầm máu không mang lại hiệu quả, cần phải tiến hành phẫu thuật lại để cầm máu.
+ Chảy máu vết mổ: Máu chảy từ mép vết mổ cần được cầm máu bằng băng ép hoặc khâu cầm máu
Nhiễm khuẩn vết mổ là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau đó Chẩn đoán nhiễm khuẩn dựa vào các triệu chứng như chảy mủ từ vết mổ, phân lập vi khuẩn từ dịch hoặc mô vết mổ, cùng với các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau, và có thể cần phải mở bung vết mổ để xử lý.
Rò miệng nối vị tràng xảy ra khi có sự thông thương với ổ phúc mạc tại vị trí miệng nối Sau 5-7 ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể gặp triệu chứng như sốt, đau bụng, bụng chướng, và dẫn lưu ổ bụng có dịch tiêu hóa Để chẩn đoán, có thể thực hiện siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để phát hiện ổ dịch cạnh miệng nối Ngoài ra, bệnh nhân có thể được cho uống xanh methylene hoặc thực hiện chụp dạ dày có thuốc cản quang để xác định đường rò.
Rò mỏm tá tràng là tình trạng bệnh nhân đau bụng ở vùng mạn sườn phải, kèm theo sốt cao và bụng chướng Kiểm tra dẫn lưu ổ bụng cho thấy sự hiện diện của nhiều dịch mủ, dịch mật hoặc dịch tụy màu trong X-quang cho thấy mực nước-mức hơi nhỏ ở vùng hạ sườn phải, trong khi siêu âm phát hiện ổ giảm âm tương ứng với dịch hoặc mủ.
Áp xe tồn dư là hiện tượng dịch tích tụ trong ổ phúc mạc sau phẫu thuật, cần được điều trị bằng kháng sinh đối với ổ dịch nhỏ hoặc bằng chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm và phẫu thuật dẫn lưu đối với ổ áp xe lớn.
Viêm phổi sau mổ là tình trạng nghiêm trọng với các triệu chứng như sốt cao, ho, đau ngực, khó thở và thở nhanh Khi nghe phổi, có thể phát hiện ra tiếng ran nổ và ran ẩm X-quang phổi cho thấy tổn thương viêm, do đó bệnh nhân cần được điều trị kịp thời bằng kháng sinh.
Tử vong sau mổ liên quan đến phẫu thuật được định nghĩa là trường hợp bệnh nhân qua đời trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, nguyên nhân có thể do phẫu thuật, gây mê hồi sức hoặc biến chứng sau mổ Việc đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật là rất quan trọng.
Dựa vào diễn biến trên lâm sàng, tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, chúng tôi đánh giá kết quả chung thành 3 loại kết quả sau:
Bệnh nhân đã có kết quả tốt sau phẫu thuật, không gặp phải tình trạng sốt hay đau bụng, có thể ăn uống bình thường và ổn định để ra viện Trong quá trình phẫu thuật, không xảy ra tai biến và cũng không có biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Kết quả trung bình cho thấy bệnh nhân trải qua tai biến trong phẫu thuật hoặc gặp biến chứng sớm sau phẫu thuật, nhưng không ảnh hưởng đến tính mạng Sau khi điều trị các biến chứng, bệnh nhân đã ổn định và được ra viện.
- Kết quả xấu: Bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện
2.4.4 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu và quy trình phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu
2.4.4.1 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở cắt dạ dày
- Máy cắt nối tự động 75mm
2.4.4.2 Quy trình phẫu thuật trong nghiên cứu
- Vị trí u: Xác định vị trí ung thư 1/3 dưới theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản
- Giai đoạn ung thư: I, II, III (Theo UICC)
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật triệt căn cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới, nạo vét hạch
Phẫu thuật cấp cứu là cần thiết cho bệnh nhân mất máu nặng, đe dọa tính mạng, nhằm cầm máu kịp thời Quá trình này bao gồm cả phẫu thuật và hồi sức nội khoa để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.5.1 Các bước thu thập số liệu
Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020 được
35 bệnh án của 35 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu:
Danh sách bệnh nhân ung thư dạ dày có biến chứng chảy máu tiêu hóa được phẫu thuật được lập dựa trên hồ sơ vào viện của khoa Ngoại bụng 2 và sổ phẫu thuật của khoa Gây mê hồi sức tại Bệnh viện K.
- Mượn hồ sơ bệnh án theo danh sách đã có tại kho lưu trữ bệnh án
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của đối tượng nghiên cứu
- Thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế
Từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021, chúng tôi đã thu thập số liệu tiên cứu từ 5 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Quá trình này bao gồm chẩn đoán, phẫu thuật, điều trị và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, đồng thời thu thập thông tin vào mẫu bệnh án.
2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu
Nghiên cứu được thực hiện thông qua việc xem xét hồ sơ bệnh án hoặc thăm khám trực tiếp, nhằm theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Tất cả dữ liệu sẽ được ghi nhận vào phiếu điều tra.
- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0
- Sử dụng các thuật toán:
+ Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD) So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng test t-student
+ Các biến định tính thứ tự và rời rạc trình bày dưới dạng tỷ lệ% So sánh kết quả các biến định tính bằng kiểm định khi bình phương (χ2)
+ Sự khác biệt giữa các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê với p 90 g/l: 47,5% Hematocrit > 30% chiếm tỷ lệ cao nhất 45,0%
37/40 bệnh nhân thiếu máu trên xét nghiệm chiếm tỷ lệ 92,5%
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương dạ dày qua nội soi Đặc điểm tổn thương qua nội soi Số lượng Tỷ lệ (%)
Toàn bộ hang môn vị 3 7,5
Trong một nghiên cứu với 40 bệnh nhân, vị trí tổn thương phổ biến nhất là hang vị, chiếm 77,5% Thể loét là loại tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 57,5% Ngoài ra, tổn thương có kích thước từ 3-5 cm cũng chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 50,0%.
Bảng 3.11 Phân loại Forrest theo giai đoạn ung thư dạ dày
Giai đoạn IB IIA IIB IIC Tổng
Nhận xét: Phân loại Forrest IIC chiếm tỷ lệ cao nhất 55,0%, 100% bệnh nhân giai đoạn I có Forrest IIC
Bảng 3.12 Kết quả sinh thiết qua nội soi
Kết quả sinh thiết qua nội soi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân được nội soi kết hợp sinh thiết: Đa số bệnh nhân có kết quả sinh thiết là ung thư chiếm tỷ lệ 80,0%
Bảng 3.13 Tổn thương trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Phương pháp Số BN được làm
Dày thành dạ dày Hạch vùng lân cận dạ dày
Siêu âm ổ bụng thấy hình ảnh dày thành dạ dày: 27,5%; phát hiện hạch vùng lân cận dạ dày: 12,5%
CLVT phát hiện hình ảnh dày thành dạ dày chiếm tỷ lệ 85,0%; phát hiện hạch vùng lân cận dạ dày: 50,0%.
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.14 Truyền máu trước và sau phẫu thuật Đặc điểm
Truyền máu sau phẫu thuật
Truyền máu trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu, có 15 trong số 40 bệnh nhân (37,5%) được truyền máu sau phẫu thuật, trong khi 11 bệnh nhân (27,5%) được truyền máu trước phẫu thuật Đáng chú ý, 6 bệnh nhân (15,0%) đã nhận truyền máu cả trước và sau phẫu thuật.
Bảng 3.15 Loại phẫu thuật theo phân loại Forrest
Cấp cứu có trì hoãn
Nhận xét: Phẫu thuật theo kế hoạch chiếm tỷ lệ cao nhất 85,0% 3/3 bệnh nhân (100%) phẫu thuật cấp cứu có phân loại Forrest IB
Bảng 3.16 Kích thước, vị trí u trong phẫu thuật
Hang vị Tiền môn vị Toàn bộ hang môn vị
Nhận xét: Đánh giá trong phẫu thuật kích thước u 3 - < 5 cm hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 50,0%, vị trí u gặp chủ yếu ở hang vị 82,5%
Bảng 3.17 Độ xâm lấn u trong phẫu thuật và tổn thương trên CLVT Đặc điểm
CLVT dày thành dạ dày
U xâm lấn ra thanh mạc có tỷ lệ cao nhất là 75,0% Trong số 30 trường hợp, có 25 trường hợp phát hiện dày thành dạ dày trên CLVT, chiếm tỷ lệ 83,3%.
Bảng 3.18 Phương pháp cắt dạ dày theo vị trí, kích thước và độ xâm lấn u Đặc điểm Phương pháp cắt dạ dày Tổng
Toàn bộ hang môn vị 0 4 4 (10,0)
≥ 5cm 0 12 12 (30,0) Độ xâm lấn u Chưa ra thanh mạc 0 10 10 (25,0)
Nhận xét: Phẫu thuật cắt đoạn 4/5 dạ dày được áp dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 97,5%, cắt đoạn 3/4 dạ dày chiếm 2,5% trong trường hợp u nhỏ < 3 cm
Bảng 3.19 Phương pháp đóng mỏm tá tràng theo vị trí, độ xâm lấn u Đặc điểm Đóng mỏm tá tràng
Bằng khâu tay Bằng máy
Toàn bộ hang môn vị 3 1 4(10,0) Độ xâm lấn u
Nhận xét: Sử dụng máy để cắt và đóng mỏm tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất
72,5%; 9/11 (81,2%) trường hợp khâu tay có u xâm lấn ra thanh mạc
Bảng 3.20 Phương pháp vét hạch theo độ xâm lấn u và loại phẫu thuật Đặc điểm Phương pháp vét hạch Tổng
Cấp cứu có trì hoãn 0 3 0 3 (7,5)
Nhận xét: Nạo vét hạch D2 chiếm tỷ lệ cao nhất 92,5%; D1+ chiếm tỷ lệ
2,5%; D2+ chiếm tỷ lệ 5% 100% bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch được vét hạch mức D2 trở lên
* Tổng số hạch vét được: Số hạch vét được trên 40 bệnh nhân là 510 hạch Số hạch vét được trung bình trên mỗi bệnh nhân là 12,75 hạch
Bảng 3.21 Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa
Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân, phục hồi lưu thông tiêu hóa theo Billroth
II chiếm tỷ lệ cao nhất 92,5%
*Tai biến trong phẫu thuật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2,5% bệnh nhân (1/40) gặp tai biến trong phẫu thuật, cụ thể là tổn thương rách bao lách do quá trình phẫu tích điều trị bảo tồn với việc sử dụng surgicel để cầm máu Tuy nhiên, bệnh nhân đã ổn định sau phẫu thuật.
Bảng 3.22 Thời gian phẫu thuật theo loại phẫu thuật và phương pháp vét hạch Đặc điểm
Thời gian phẫu thuật (phút) Ngắn nhất Dài nhất Thời gian phẫu thuật trung bình
Cấp cứu có trì hoãn 130 210 173,3 ± 40,4
Cấp cứu 100 180 136,7 ± 40,4 Phương pháp vét hạch
Thời gian phẫu thuật trung bình chung 141,75 ± 37,43
Thời gian phẫu thuật trung bình là 141,75 ± 37,43 phút, với thời gian ngắn nhất là 70 phút và dài nhất là 210 phút Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa các loại phẫu thuật và các phương pháp vét hạch khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.23 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Type mô bệnh học Độ biệt hóa
Nhận xét:Trong số 40 bệnh nhân, UTBM tuyến biệt hóa kém chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5%, không có trường hợp nào có độ biệt hóa cao
Bảng 3.24 Xếp loại giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày theo
TNM - AJCC 2017 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Mức độ di căn hạch (N)
Nhận xét: Có 31 bệnh nhân u xâm lấn giai đoạn T4(72,5%) có 2 bệnh nhân u xâm lấn giai đoạn T1(5,0%)
Trong số 31 bệnh nhân T4, có 29 bệnh nhân mắc u xâm lấn T4a và 2 bệnh nhân mắc u xâm lấn T4b, trong đó u đã phá vỡ thanh mạc và dính vào treo đại tràng ngang, được phẫu tích tách ra trong quá trình phẫu thuật.
*Tổng số hạch di căn: Trên 40 bệnh nhân có tổng số hạch di căn là 143 hạch, trung bình 3,57 hạch/1 bệnh nhân, tỷ lệ di căn hạch 143/510 (28,04%)
Bảng 3.25 Đánh giá giai đoạn bệnh sau phẫu thuật (theo AJCC 2017)
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong số 40 bệnh nhân, giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất với 67,5% Bảng 3.26 trình bày thời gian có trung tiện, lưu dẫn lưu ổ bụng và thời gian nằm viện sau phẫu thuật, thể hiện các đặc điểm sớm nhất.
Thời gian có trung tiện (giờ) 40 100 68,9±16,95 Thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng (ngày) 6 11 8,5 ± 1,36 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Nhận xét: Thời gian có trung tiện trung bình 68,9 ± 16,95 giờ, thời gian lưu dẫn lưu ổ bụng trung bình 8,5 ± 1,36 ngày; thời gian nằm viện trung bình 11,85 ± 2,91 ngày
Bảng 3.27 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biến chứng sau phẫu thuật
Tử vong sau phẫu thuật 0 0
Trong một nghiên cứu, 10,0% bệnh nhân (4/40) gặp phải biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm chảy máu sau phẫu thuật (5,0%), tắc ruột sớm (2,5%) và viêm phổi (2,5%) Đáng chú ý, không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật.
Bảng 3.28 Kết quả chung sau phẫu thuật
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân, kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 87,5%.