PHẦN i các NGUYÊN tắc CHĂM sóc QUANH PHẪU THUẬT

PHẦN I: CÁC NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC QUANH PHẪU THUẬT 1, CÁC ĐÁP ỨNG CHUYỂN HÓA ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG, DỊCH, CÂN BẰNG ĐIỆN GIẢI VÀ SHOCK Để tăng khả năng sinh tồn, tất cả các loài động vật đều

PHẦN I: CÁC NGUYÊN TẮC CHĂM

SÓC QUANH PHẪU THUẬT

1, CÁC ĐÁP ỨNG CHUYỂN HÓA ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG, DỊCH, CÂN

BẰNG ĐIỆN GIẢI VÀ SHOCK

Để tăng khả năng sinh tồn, tất cả các loài động vật đều có một

hệ thống cơ chế đóng vai trò tại chỗ hay toàn thân để phục hồi tình trạng trước chấn thương Trong khi các cơ chế này đóng vai trò quan trọng thường ngày, thì trong trường hợp phẫu thuật nó

có thể có hại Bằng cách làm giảm bớt các đáp ứng chuyển hóa với chấn thương thì khả năng tử vong, bệnh tật, và thời gian hồi phục có thể được cải thiện đáng kể Việc hiểu biết về các vấn đề đáp ứng chuyển hóa với chấn thương là cơ sở cho phẫu thuật hiện đại Việc giảm các đáp ứng chuyển hóa (hay stress) đối với phẫu thuật làm tăng khả năng vượt qua phẫu thuật của bệnh nhân.

-Các đặc điểm của đáp ứng chuyển hóa đối với chấn thương

Theo quan điểm thông thường thì đáp ứng chuyển hóa với chấn thương được chia

thành 2 giai đoạn (pha): giai đoạn “suy tàn” (ebb) và giai đoạn lan tràn (flow) Trong giai đoạn “ebb” xảy ra trong suốt vài giờ đầu tiên sau chấn thương, bệnh nhân lạnh và hạ

huyết áp (shock) Khi được truyền dịch và truyền máu, shock có thể hồi phục và trong một vài trường hợp khác không thể hồi

phục Nếu bệnh nhân có thể sống sót qua

phase “ebb”, bệnh nhân đi vào pha “flow”, pha này được chia thành hai phần Giai đoạn

dị hóa ban đầu kéo dài khoảng một tuần

đươc đặc trưng bởi tốc độ chuyển hóa cao, phân giải protein và chất béo, thất thoát nito của cơ thể (cân bằng nito (-)) và sụt cân

Qua 2-4 tuần, sẽ đi vào giai đoạn đồng hóa, trong giai đoạn này sự dự trữ protein và chất

béo sẽ được phục hồi và hồi phục được cân nặng (cân bằng nito (+)) Hầu hết các hiểu biết về đáp ứng chuyển hóa hiện đại vẫn dựa trên những nguyên tắc cơ bản này

-Các yếu tố điều hòa đáp ứng chuyển hóa đối với chấn thương

+Đáp ứng viêm cấp

Các tế bào viêm và cytokines là những chất trung gian cơ bản của quá trình đáp ứng

viêm cấp Các tổn thương vật lí tạ mô sẽ gây

ra sự hoạt hóa tại chỗ của các tế bào như đại thực bào giải phóng ra các loại cytokines

(Bảng 1.1) Một vài trong các cytokines này, như interleukin-8 (IL-8), sẽ tụ tập được một lượng lớn các đại thực bào và bạch cầu trung tính đến vùng tổn thương Những yếu tố

khác như yếu tố hoại tử u alpha

(TNF-alpha), IL-1 và IL-6, hoạt hóa những tế bào

viêm này thực hiện vai trò loại bỏ mô chết

và giết vi khuẩn Mặc dù những cytokines này được sản xuất và đóng vai trò tại chỗ (hoạt động cận tiết), nhưng sự giải phóng của chúng vào trong hệ tuần hoàn làm khởi phát các đặc điểm hệ thống của đáp ứng

chuyển hóa, như sốt (IL-1) và đáp ứng của protein cấp (IL-6) (hoạt động nội tiết) Các chất thúc đẩy quá trình viêm

(prostaglandins, kinins, bổ thể, proteases và các gốc tự do) và các yếu tố chống viêm như chất chống oxy hóa (như: gluththione,

vitamin A và C), chất ức chế proteases (như: alpha2-macroglobulin) và IL-10 cũng được giải phóng (hình 1.1) Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ viêm duy trị tại chỗ và mức độ cân bằng giữa các yếu tố thúc đẩy và yếu tố chống viêm

-Lớp nội mô và các mạch máu

Sự trình diện của các phân tử dính trên tế bào nội mô gây ra sự kết tụ bạch cầu và sự xuyên mạch của bạch cầu (Hình 1.1) Quá trình tăng lưu lượng máu tại chỗ do giãn

mạch (do giải phóng kinins, prostaglandins

và NO), cũng như tăng tính thấm mao mạch, tăng vận chuyển các tế bào viêm, oxy và các chất dinh dưỡng quan trọng cho quá trình lành chấn thương Các phân tử keo (chủ yếu

là albumin) thất thoát vào mô bị tổn thương gây ra phù

Sự lộ ra yếu tố mô, thúc đẩy quá trình đông máu, trong đó quá trình hoạt hóa tiểu cầu sẽ làm giảm chảy máu nhưng có nguy cơ gây

ra huyết khối và thiếu máu mô Nếu quá

trình viêm trở nên lan rộng, thì đông máu

diễn ra trên diện rộng lúc đó gây ra tình

trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Bảng 1.1 Các cytokines liên quan đến quá trình viêm cấp tính

Cytokines Các hoạt động tương ứng TNF-alpha Thúc đẩy quá trình viêm;

giải phóng bạch cầu từ tủy xương; hoạt hóa bạch cầu

và và tế bào nội mô IL-1 Sốt; hoạt hóa tế bào T và

đại thực bào IL-6 Sự phát triển và biệt hóa

của TB lympho; sự hoạt hóa đáp ứng protein cấp

cầu trung tính và TB T

dịch IL-interleukin, TNF-yếu tố hoại tử u

-Quá trình kích thích thần kinh và hoạt hóa giao cảm

Mô tổn thương và bị viêm sẽ gây ra sự kích thích các dây thần kinh đau dẫn truyền đến đồi thị qua sừng sau tủy sống và qua bó gai thị bên, và gây ra các đáp ứng chuyển hóa theo 2 cách quan trọng nhất:

1.Sự hoạt hóa của hệ thống thần kinh giao cảm gây ra giải phóng noradrenaline từ đầu tận thần kinh giao cảm và adrenalin từ tủy thượng thận, kết quả là làm nhanh nhịp tim, tăng lưu lượng tim và các thay đổi trong

chuyển hóa carbohydrate, chất béo và

protein Can thiệp làm giảm kích thích giao cảm, như gây tê ngoài màng cứng hay gây tê tủy sống, có thể làm dịu bớt quá trình này 2.Kích thích giải phóng tuyến hormones

tuyến yên

-Đáp ứng nội tiết đối với phẫu thuật

Phẫu thuật gây ra sự thay đổi phức tạp trong

cách mà tuyến nội tiết duy trì thăng bằng

dịch trong cơ thể và chuyển hóa các chất, do

việc thay đổi nồng độ hormone trong hệ tuần

hoàn sau chấn thương (Bảng 1.2) Sự thay

đổi này có thể do sự kích thích trực tiếp

tuyến hoặc do sự thay đổi theo cơ chế

feedback

Sự kích thích các đầu tận thần kinh

Vi khuẩn xâm nhập

Thất thoát dịch và protein

- Phù mô

Sự kết dính của

bạch cầu đa nhân

trung tính và tb nội

mô, và sự xuyên

mạch của BCĐN

trung tính

Hoạt hóa tế bào nội mô

- Giãn mạch

-Tăng tính thấm mao mạch Kết tập bạch cầu đa nhân trung tính -Sự thực bào

-Giải phóng cytokines

-Giải phóng proteases Hoạt hóa đại thực bào

-Sự thực bào

-Sự giải phóng cytokines

-Sự giải phóng prostanoid

-Sự giải phóng proteases Thoát máu vào mô tổn thương Dòng huyết tương hoạt hóa -Đông máu/Tiểu cầu -Bổ thể

Các quá trình xảy ra tại mô bị tổn thương

Bảng 1.2 Sự thay đổi hormones trong đáp ứng với

phẫu thuật và chấn thương

Tuyến yên Tuyến

thượng thận

Tuyến tụy

Các tuyến khác Tăng

tiết

GH ACTH Prolactin ADH/arginine vasopressin

Adrenalin Cortisol Aldosterone

Glucagon Renin

Angio-tensin

Khôn

g đổi

TSH LH FSH Giảm

tiết

Insulin Testosterone

Oestrogen T3, T4