CÁCH sử DỤNG vạt DA TRONG tái tạo NGÓN TAY

Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky... Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky... Kleinert Institute for Han

CÁC V T D S D NG TRONG TÁI T O NGÓN TAY- SKIN FLAPS USED IN DIGITAL RECONSTRUCTION

M t lo t các v t nh , t i ch có s n đ tái t o các khi m h ng mô m m ph n xa c a bàn tay M t vài trong s các v t đư c s d ng ph bi n nh t đư c li t kê trong b ng 58-1 Cơ s m ch máu c a chúng đư c th hi n qua phim ch p đ ng m ch bàn tay trong hình 58-13 Trong đó các v t đ y liên quan đ n vi c nâng cao m t đo n da và mô dư i da ra kh i n n và m ch nuôi c a nó, sau đó đ y nó

v phía trư c đ che khuy t h ng.45

B ng 58-1 Các v t dùng đ tái t o các ngón tay

Các v t đ y

Các v t tam giác V-Y

V t tam giác V-Y m t gan m r ng

V t tam giác V-Y bên

V t Kutler m r ng (V-Y 2 bên)

V t đ y gan ngón cái

Bi n th :

• V t đ y gan ngón tay

Các v t đ o

Các v t dòng thu n cùng ngón Các v t đ o đ y cùng ngón

V t đ o tam giác TK m ch bên

V t tam giác th n kinh m ch chéo

V t tam giác chéo b n đ i

V t đ o ch nh t TK m ch bên

V t đ o mu bên

V t đ o đ y gan ngón cái

V t đ o đ y 2 cu ng gan ngón

V t đ o TK m ch hoán v đ u ngón

V t đ o gan ngón

Các v t dòng ngư c

V t đ t g n và các bi n th

V t đ t gi a và các bi n th

V t mu bên tr ngón cái

V t qu t ngư c bên tr ô mô út

V t Boomerang

Các v t hoán v

Các v t chéo ngón

V t chéo ngón tiêu chu n Các bi n th :

• V t chéo ngón ngư c

• V t phân b TK chéo ngón

• V t chéo ngón “Jam roll”

• V t C-ring chéo ngón

V t chéo ngón cái t i ngón tr

V t ngón cái Các v t hoán v ki u tr c

V t hình c

Các v t khác ngón

V t đ o TK m ch nh

V t đ o bên ngón

Các v t gian c t trư c

Các v t đ o đ ng m ch mu xương bàn

V t ĐM mu xương bàn th nh t

V t Đm mu xương bàn th 2

V t dòng ngư c mu xương bàn

V t dòng ngư c b tr xương bàn (5)

V t dòng ngư c gan xương bàn

V T TAM GIÁC V-Y M T GAN - V T ATASOY

Đư c mô t l n đ u b i Tranquilli-Leali vào năm 1935 và sau đó đư c ph bi n b i Atasoy

và c ng s , 46-48 V t tam giác V-Y đư c s d ng ph bi n nh t cho các lo i v t thương ngón c t c t ngang (lo i I) và chéo m t mu (lo i II) b l xương V t thương c t chéo m t gan (lo i III) b m t mô m m đáng k là m t CH NG CH Đ NH tuy t đ i khi s d ng

v t này Ngu n c p máu c a v t đư c c p b i cu ng mô dư i da, bao g m các nhánh

t n c a các đ ng m ch ngón Thao tác chìa khóa đ có th đ y v t thành công liên quan

đ n vi c gi i phóng t t c các vách ngăn th ng n i t da m t gan ngón v i màng xương phía dư i và bao gân g p đ cho phép khâu đóng mà không có s c căng (Hình 58-14)

Fig 58-13 Ch p ĐM bàn tay Các nhánh đ ng m ch nh c a các ĐM ngón cung c p các m ch máu

là cơ s cho m t lo t các v t vùng bàn ngón tay.

N n c a v t tương ng v i mép m t gan c a vùng b c t c t, v i chi u r ng b ng

v i giư ng móng Hình d ng tròn, t nhiên hơn c a búp ngón đư c đ m b o b ng cách gi i h n chi u r ng n n v t t i đa b ng v i giư ng móng Đ nh c a v t tương ng

v i n p g p xa c a ngón, Gi i h n này không nên b vi ph m đ tránh b g p c ng (Hình 58-15) Hai cánh tay bên c a v t đư c t o l i m t chút khi n i n n v t v i ch m

A

Hình 58-14 V t V-Y A, T t c các mép da và t t c các vách s i d c theo các đư ng r ch

đư c ph u tích c t B, Các vách n i sâu đư c c t, và các móc da đư c s d ng đ đ y v t C,

N n c a v t đư c khâu vào giư ng móng D, đư ng r ch đư c đóng l i (From Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky.)

V t tam giác V-Y bên (Kutler)

V t đ y tam giác V-Y 2 bên đư c mô t l n đ u b i Kutler26,49 đ tái t o l i các v t thương c t c t ngang, lo i chém c t búp ngón C hai v t tam giác đ u đư c đ y v phía trư c d c theo đư ng gi a c a khuy t h ng búp ngón, và vùng cho v t đư c đóng l i theo ki u V-Y C hai v t đ u đư c c p máu b ng các m ch xuyên b t ngu n t các đ ng

m ch ngón riêng Theo Shepard, 50 Các m ch xuyên này đi qua mô dư i da c a búp ngón ch y u t phía gan ngón; do đó, m t mu c a cu ng v t không quan tr ng khi nâng

v t Khái ni m này đã d n đ n m t v t Kutler m r ng, trong đó v t r ch bên mu đư c

r ch sâu hơn đ cho phép đ y thêm đư c nhi u hơn

V t đư c thi t k v i đ nh kh p gian đ t xa, đi m gi a c a 2 b m t mu và gan c a

đ t xa Cánh tay bên c a v t đư c đ t cách t 1 đ n 2 mm t i vi n móng và kéo dài t mép v t thương đ n đư ng gi a c a n p g p xa Chi u r ng c a n n v t s thay đ i theo kích thư c khuy t h ng Trong mô t ban đ u c a Kutler, nó b ng 1/3 ph n chu vi c a

v t thương, trung bình t 6 đ n 7 mm, v i cánh tay bên c a

Fig 58-15 A and B, V t V-Y đư c thi t k C, Sau khi đ y (From Christine M Kleinert

Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky.)

A

v t g p đôi chi u dài c a n n M t s tác gi đã ng h r ng chi u r ng n n b ng m t n a chi u r ng c a c u da gan ngón; nh ng ngư i khác l i làm cho nó có chi u r ng b ng nhau Kích thư c chính xác ph i đư c cá nhân hóa và s thay đ i tùy theo kích thư c c a khuy t h ng

Nâng v t

Sau khi c t l c và t a thích h p, c nh xương c a đ t xa đư c làm tròn đ t o m t đư ng

vi n m m mư t hơn và nh m gi m s c căng trên cu ng v t trong quá trình đ y v t.47 Nâng v t đư c th c hi n b ng cách kéo v t r ch da lên phía mu trư c và sau đó v phía gan ngón trong khi c t các vách s i n i gi a da và xương Hai v t sau đó đư c nâng c n

th n b ng móc da v phía đư ng gi a và đư c khâu l i v i l c căng t i thi u M c đ đ y

c a m i v t đư c gi i h n 10 mm nhưng có th đư c m r ng, như trong bi n th m

r ng c a v t

V t Đ y Gan Ngón Cái - V t Moberg

Ph c h i c m giác bình thư ng v i đ đ m, chi u dài và th m m t i ưu là nh ng nguyên

t c then ch t trong vi c tái t o thành công đ u ngón cái Các mô có tính ch t tương t

đư c cung c p b i m t v t đ y Moberg ph c v cho m c đích này.51-53 V t Moberg c

đi n đư c ch đ nh đ đi u tr v t thương c t c t chéo m t gan và ngang c a ngón tay cái

v i khuy t h ng lên đ n 1 cm và đi u tr thì 2 v i các khuy t h ng ngón tay cái xa (Hình 58-16)

Fig 58-16 A, Khuy t h ng ngón cái này đã đư c tái t o b ng 1 v t Moberg B, Nâng v t C, G p

ngón cái có th giúp đ y đư c xa thêm D, k t qu (From Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky.)

Gi i ph u

Cơ s m ch máu c a v t là c 2 bó th n kinh m ch bên quay và tr , chúng đư c k t h p trong da gan đ cung c p c m giác g n như bình thư ng sau khi v t đư c đ y vào khuy t

h ng Không gi ng như các ngón tay khác, ngón tay cái có m t ngu n c p máu mu đ c

l p b i đ ng m ch mu ngón cái, là m t nhánh c a đ ng m ch quay Ngu n c p máu này cho phép s d ch chuy n an toàn c a v t đ y gan ngón mà không nh hư ng t i ngu n c p máu mu ngón tay cái T t c ngón tay khác (2,3,4), ngo i tr ngón út, có ngu n

c p máu mu đ c l p k t thúc m c đ t g n T đ t xa đ n đ t g n, các nhánh mu c a các đ ng m ch gan ngón riêng, đư c tìm th y h ng đ nh các kh p gian đ t g n và xa, cung c p ngu n c p máu cho mu ngón Các v t đ y các ngón đó, khác v i ngón tay cái

ph i b o t n ít nh t m t bên c a các nhánh đ ng m ch mu đ t xa t i đ t g n đ đ m b o

tư i máu da mu đ y đ

K thu t ph u thu t

M c b m t

Đư ng r ch da trên tr c gi a bên đư c đánh d u phía mu c a bó m ch th n kinh trên m t

tr và quay ngón tay cái, và kéo dài t mép v t thương lên đ n n p g p kh p bàn ngón

Nâng v t

Đư ng r ch tr c gi a hai bên đư c th c hi n ch qua toàn b b dày l p da, và v t đư c nâng lên và d ch chuy n v đ u ngón b ng cách nâng tách đư ng gi a c a v t ra kh i bao

và gân g p dài ngón cái Nâng v t b t đ u t xa đ n g n (t khuy t h ng t i kh p bàn ngón) C hai bó m ch th n kinh đư c xác đ nh và n m trong v t Khi phâu tích ti p t c v phía g c ngón, toàn b v t gan đư c tách ra t bao gân bên dư i và đ y vào khuy t h ng

Có th đ y v t lên đ n 1,5 đ n 2 cm b ng cách g p kh p gian đ t ngón cái Sau khi ph u thu t, ngón cái đư c c đ nh trong m t n p m t mu, và c đ ng g p đư c khuy n khích trong giai đo n h u ph u ngay l p t c Vi c đi u ch nh bi n d ng g p gian đ t đư c khuy n khích v i các bài t p kéo dài và n p 7 đ n 10 ngày sau ph u thu t M t ví d v

th thu t v t Moberg và k t qu dài h n đư c th hi n trong hình 58-16

V T HOÁN V

M t v t hoán v bao g m m t đo n da và mô dư i da v n còn g n li n v i m ch máu cơ

s c a nó và ph i đư c xoay đ ch m t i và che ph m t khuy t h ng 54

V t chéo ngón

Đư c báo cáo l n đàu b i Gurdin và Pangman, 55 v t chéo ngón đã đư c s d ng r ng rãi cho m t lo t các v t thương khuy t h ng mu và gan ngón.56 Các ch đ nh chính cho

vi c s d ng nó bao g m v t thương c t c t chéo m t gan ngón b l xương và / ho c l gân Các v t thương khác nhau d c theo toàn b b m t gan ngón có th đư c đi u tr hi u

qu v i v t này khi không có s n mô t i ch nào khác V t linh ho t này cũng đư c ch

đ nh khi c n tái t o thì 2

liên quan đ n vi c gi i phóng s o co c ng, c t s o, c t b kh i u và s a bi n d ng móng hình móc Theo kinh nghi m c a chúng tôi, chúng r t h u ích, và khi đư c theo dõi trong 1 năm, 95% trong s đó có “kh năng phân bi t hai đi m” nh hơn 7 mm Các v t chéo ngón ch y u đư c c p máu t các m ch phát sinh t các đ ng m ch gan ngón ngang m c các đ t gi a; do đó trong khi l p k ho ch v t, g c v t có th đư c thu h p đ

có th ghép v t nhi u hơn vào khuy t h ng Phương pháp này đem đ n m t k t qu

th m m ch p nh n đư c hơn so v i vi c ghép v t các hình ch nh t

Gi i ph u

G c da c a v t có th n m bên c nh, phía g n (phía g c ngón), ho c phía xa (phía đ u ngón), và kích thư c và hư ng c a nó có th đư c thi t k đ c bi t đ phù h p

v i hình d ng c a v t thương (Hình 58-17) Da m t mu ngón có hai h th ng c p máu riêng bi t Các đ ng m ch mu ngón có ngu n g c t đ ng m ch mu xương bàn tư i máu cho ph n g n c a đ t g n Ngu n c p máu theo ki u d c tr c này cho phép g c v t chéo ngón n m v phía g n (phía g c ngón), tương t như v t hình c

M ch c p máu cho da mu đ t xa đ n ph n xa c a đ t g n ph thu c vào các m ch xuyên t các đ ng m ch ngón Nh ng m ch xuyên này xuyên qua dây ch ng Cleland và

đi vào m ng lư i m ch máu c a mu ngón, nơi chúng nuôi dư ng cho các đám r i m ch

da và dư i da phong phú, c p máu cho g c v t chéo ngón sau này S lư ng c a chúng (các m ch xuyên) thay đ i t hai đ n b n và có th đư c tìm th y phía trêm trên đ t g n,

ph n gi a c a đ t gi a, và 1 ph n ba xa c a đ t gi a (xem hình 58-17)

V t chéo ngón g c bên, bao g m toàn b đ dày

mô dư i da cùng các tĩnh

m ch mu (không bao goomg mô quanh gân)

Fig 58-17 V t chéo ngón đư c nâng lên thành hình ch nh t và sau đó đư c c t t a Khi thu

ho ch v t này, vi c ph u tích ti p t c thông qua l p m dư i da cho đ n khi b t g p mô liên k t thưa V t đư c ph u tích v phía g c, b o t n l p mô quanh gân và l y vào v t c m dư i da và các tĩnh m ch mu Ghép da dày che ph vùng cho v t và b n l v t (From Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky.)

K thu t ph u thu t Các m c b m t

Ki u c đi n, g c n m m t bên (c a ngón) , v t mu chéo ngón đư c thu ho ch t da mu

c a đ t gi a Vi c l a ch n vùng cho v t ph thu c vào v trí ch n thương Ngón tay bên phía quay c a ngón b thương thư ng đư c s d ng làm vùng cho v t (xem hình 58-17), ngo i tr ngón tr s d ng v t t ngón gi a M i trư ng h p ph i đư c cá nhân hóa và ngón cho v t đư c ch n tùy thu c vào m t s y u t , bao g m m c đ ch n thương, v n

đ ng kh p và s hi n di n c a v t s o Nói chung, ngón d s d ng và ít quan tr ng nh t

đư c nên đư c s d ng

Sau khi c t l c, m t “khuôn m u” (hình ch nh t) c a khuy t h ng đư c t o và đánh d u trên m t mu đ t gi a ngón cho v t “khuôn m u” ph i đư c thi t k r ng hơn đ n 4 mm

và dài hơn 10 mm so v i khuy t h ng đ cho phép đ nh hình chính xác và ghép v t mà không b căng(Hình 58-18) M c đư ng r ch phía trên và dư i đư c đánh d u là đư ng ngang phía trên (phía g n đàu ngón) c a n p du i kh p gian đ t gi a và phía dư i( phía

g c ngón) c a n p du i kh p gian đ t xa M c hai bên là 2 đư ng d c gi a bên c nh c a ngón Thi t k v t cũng có th đư c đ nh hư ng chéo qua đ t gi a đ cho phép v t dài hơn và gi m thi u s xo n c a cu ng Các v t nên đư c nâng lên như m t hình ch nh t

và sau đó c t t a theo thi t k m u đ mang l i m t k t qu th m m t t hơn B n l ho c

g c v t là đư ng gi a bên c nh g n nh t v i ngón b thương và nên đư c làm r ng nh t

có th

Nâng v t

V t s ng và khă năng li n t i ưu c a vùng cho v t ph thu c vào m c đ ph u tích thích

h p trong thu ho ch v t Đư ng r ch đư c t o ra thông qua l p da dày và mô dư i da d c theo các đư ng vi n đư c đánh d u t trư c Ph u tích đư c th c hi n qua l p m dư i

da cho đ n khi g p ph i m t mô liên k t thưa l ng l o L p này xác đ nh m t ph ng ph u tích và n m gi a l p mô quanh gân du i và l p m dư i da Nó có th d dàng đư c xác đ nh và m r ng lên ph n gi a mu c a đ t đ t gi a lúc đ u Khi m t ph ng thích

h p đư c xác đ nh, V t đư c ph u tách m nh ra ngo i vi v phía g c c a nó, c n th n

b o v l p quanh gân và thêm vào v t t t c l p dư i da và các tĩnh m ch mu Phân tách dây ch ng Cleland t i g c v t có th c n thi t đ tăng chi u dài c a cu ng và gi m s c căng trong quá trình ghép v t Vùng cho v t và b n l v t đư c bao ph b ng m t mi ng ghép da có dày đ y đ trư c khi ghép v t đ t o đi u ki n ti p c n và ghép V t sau đó

đư c c t t a cho b ng kích thư c, l t 180 đ và ghép vào khuy t h ng G c c a v t nên

đư c ki m tra c n th n đ lo i tr xo n ho c s c căng quá m c, có th nh hư ng nghiêm tr ng t i tư i máu v t Đ ngăn ch n nh ng v n đ ti m năng này, c t m r ng

nh đư c th c hi n t i g c c a v t Cu i cùng, garo đư c tháo, và v t đư c ki m tra đ

đ m b o tư i máu đ y đ Vi c c đ nh đúng cách là r t quan tr ng và đư c duy trì b i

m t n p k t h p gan và mu đúc s n

(đư c đúc theo hình d ng hi n t i c a 2 ngón) đ ngăn ch n b t k s c căng nào trên

cu ng V t đư c tách 10 đ n 14 ngày sau đó, và b t k mô v t dư th a nào đư c đ t l i trên vùng cho v t M t ch đ v n đ ng ch đ ng và th đ ng s m sau m đư c khuy n khích m nh đ l y l i ph m vi v n đ ng bình thư ng và gi m sưng n Các khuy t h ng

r ng m t gan có th đư c tái t o l i v i các v t chéo ngón (xem hình 58-18)

Fig 58-18 A, Khuy t h ng trên m t gan c a ngón tr m r ng g n 2 đ t B và C, Nó đư c che ph b ng 1 v t chéo ngón t ngón gi a D-F, K t qu dài h n thu đư c ch c năng t t

V t Chéo Ngón Qu t Ngư c

V t chéo ngón qu t ngư c đư c mô t l n đ u b i Pakiam57 vào năm 1978 đ che ph

m t v t thương l kh p gian đ t g n và đã phát tri n như m t công c quan tr ng đ đi u

tr ch n thương l t da mu ngón ph n giư ng móng và đ t xa Các ch đ nh chính cho vi c

s d ng nó bao g m vi c tái t o n p bi u bì móng, tái t o l i các thành ph n giư ng móng,

và che ph gân, kh p và xương b l V t chéo ngón qu t ngư c cũng có th đư c s d ng

đ ph c h i h th ng thoát máu tĩnh m ch và che ph m t mu ph n ngón n i l i, ch n thương kéo rách

V t Chéo Ngón Phân B Th n Kinh

Vi c tái t o b m t da gan ngón t i ưu không ch cung c p th m m t t, mà còn ph i mang

l i c m giác g n như bình thư ng đ t i đa hóa ch c năng xúc giác M t k t qu tương

đ ng, đư c Cohen và Cronin59 mô t năm 1983, ph c v m c đích này b ng cách k t h p

m t nhánh mu c a dây th n kinh ngón riêng trong thi t k v t tiêu chu n Nhánh TK mu ngón này sau đó đư c khâu vào dây th n kinh gan ngón riêng đ i bên v i b b n l c a

v t thương(Hình 58-19)

Hình 58-19 A, Khuy t h ng này đư c tái t o l i v i m t V t chéo ngón phân b th n kinh

B, Nhánh th n kinh đư c ph u tích v phía g n ( phía g c ngón) C, V t chéo ngón phân b

th n kinh đư c chuy n vào khuy t h ng D, K t qu dài h n (From Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Inc., Louisville, Kentucky.)