Quản lý người bệnh sau mổ Đường tiêu hóa PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MẬT

Điều trị sỏi mật Phẫu thuật lấy sỏi : • PT mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr.. • Cắt túi mật • Mổ nội soi ổ bụng Tán sỏi không phẫu thuật : • Lấy sỏi qua mật

PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MẬT

Quản lý người bệnh sau mổ

Đường tiêu hóa

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

MỤC TIÊU :

•Mô tả sơ lược về bệnh học sỏi mật.

•Nêu được cơ chế , nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi mật.

•Lập quy trình điều dưỡng trước và sau khi phẫu thuật.

•Giáo dục sức khỏe cho người bệnh.

SỎI MẬT

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi( nhỏ hoặc

to, bùn) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc

ngoài gan, túi mật)

A.SỎI ĐƯỜNG MẬT

I Cơ chế sinh sỏi đường mật :

Là bệnh ngoại khoa thường gặp ở VN, ĐNA

Các yếu tố thuận lợi:

Nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam,

Cơ chế sinh bệnh:

•Thường liên quan đến hẹp đường mật

•Do nhiễm ký sinh trùng đường ruột

•Do ăn uống thiếu

Nguyên nhân: men glucuronidase

III Triệu chứng cận lâm sàng

—Chuẩn đoán hình ảnh: siêu âm (SA): sỏi đường mật chính

(trong gan - ống gan chung - OMC - Oddi ) ± sỏi TM Đường mật giãn.

—Sinh hoá máu:

—Chụp đường mật xuyên gan qua da

—Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi

—Chụp XQ đường mật trong mổ

—Chụp đường mật sau mổ

—Chụp cắt lớp điện toán hay chụp cộng hưởng từ

B SỎI TÚI MẬT

Nguyên nhân:

Béo phì, có dùng thuốc ngừa thai, thuốc làm tăng Cholesterol, bệnh Crohn, hay bị cắt mất nhiều hồi tràng, tăng lipid máu.

Cơ chế:

Túi mật dễ tạo sỏi là do niêm mạc hấp thu lớp muối mật, vai trò bồn chứa dễ gây ứ đọng.

II.Triệu chứng lâm sàng-cận lâm sàng

•Cơn đau quặn mật

- Đau cơn thượng vị -hạ sườn phải (TV-HSP) trong vài giờ - tự khỏi

- Thường xảy ra sau ăn (bữa ăn nhiều dầu, mỡ)

- Trong nhiều tháng - năm (nhầm loét dạ dày tá tràng)

•Không sốt, ấn TV-HSP đau nhẹ hoặc không

•SA: túi mật không căng, vách mỏng, có sỏi

• ⇒ Sỏi túi mật có triệu chứng

III.chứng lâm sàng-cận lâm sàng

•Viêm túi mật cấp do sỏi

- Đau HSP, sốt, dấu Murphy (+)

- SA: TM căng (kẹt cổ), vách nề, dịch quanh TM

- BC: hoại tử TM, thấm mật PM, viêm PM mật

•Viêm túi mật mạn do sỏi

- Tiền căn: nhiều đợt đau HSP ± sốt

- SA: túi mật có sỏi, vách dày (có khi 1cm)

- BC: Rò TM-ống TH (tắc ruột do sỏi)

Điều trị sỏi mật

Phẫu thuật lấy sỏi :

• PT mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr.

• Phẫu thuật nối mật ruột

• Phẫu thuật cắt gan.

• Cắt túi mật

• Mổ nội soi ổ bụng

Tán sỏi không phẫu thuật :

• Lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng

• Lấy sỏi qua da: nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr và lấy sỏi xuyên gan qua da.

04/29/23

II Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi mật TRƯỚC MỔ

1 Nhận định:

1.1 Sỏi đường mật

•Tam chứng Charcot

•Nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải, phản ứng dội (+),

Murphy (+), gồng cứng, sờ thấy túi mật.

•Nhiễm trùng nhiệt độ tăng cao, lạnh run

•Dấu hiệu tắc mật như vàng da, ngứa, phân bạc màu, tiểu sậm màu

2.Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng

2.1 Đau bụng do tình trạng viêm và tắc nghẽn đường mật

Người bệnh giảm đau, dễ chịu.

Lượng giá tính chất, vị trí, mức trầm trọng, hướng lan của cơn đau, cho người bệnh tư thế giảm đau, thường là tư thế Sim (nghiêng

trái, gập gối)

Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh

Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ.

2.Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng

2.2 Giảm thể tích dịch do nôn ói, do dẫn lưu dạ dày, do sốt

Theo dõi sát, đánh giá lượng nước xuất nhập

•Theo dõi nước mất qua ói và hút dịch dạ dày, điện giải, qua dẫn lưu đường mật ra da

•Theo dõi cân nặng, thực hiện bù nước và điện giải, hạ sốt, thực hiện kháng sinh theo y lệnh

•Thực hiện lau mát giúp người bệnh giảm sốt

•Theo dõi số lượng nước tiểu cho người bệnh.

2.Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng

2.4 Thay đổi dinh

dưỡng

•Người bệnh chán ăn :

Ăn thức ăn dễ tiêu, kiêng

mỡ, ăn nhiều thịt, đường,

uống nhiều nước

•Trong giai đoạn viêm

cấp: Ngưng

chất béo, nên ăn thức ăn

dễ tiêu hoá, uống nhiều

nước và theo dõi cơn đau

sau khi ăn.

2.5 Nguy cơ tổn thương da do vàng da, ngứa

•Vệ sinh da sạch sẽ, uống nhiều nước

•Thực hiện thuốc chống dị ứng, giảm ngứa

•Theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu

•Hướng dẫn người bệnh tránh làm tổn thương da do gãi, cắt ngắn móng tay khi người bệnh ngứa; nên dùng khăn ướt, ấm lau giúp người bệnh giảm ngứa và dễ chịu

•Tắm thường xuyên Vệ sinh bộ phận sinh dục, tránh

viêm ngứa do nước tiểu có bilirubin.

3 CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH TRƯỚC

MỔ

• Nhịn ăn uống trước mổ

• Thụt tháo hay bơm thuốc nhuận tràng đêm trước mổ.

• Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn

• Đặt ống Levine cho người bệnh

• Thực hiện thuốc điều trị rối loạn đông máu

• Đặt thông tiểu cho người bệnh.

• Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, nâng cao thể trạng ,kháng sinh dự phòng

• Cung cấp thông tin cuộc mổ: phẫu thuật nội soi thì vết mổ nhỏ 1cm trên bụng, có 3 lỗ; bơm CO2 vào ổ bụng, túi mật được lấy

ra qua lỗ ở rốn.

Sau mổ

1 NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH

•Nhận định tổng trạng, dấu chứng sinh tồn.

•Tâm lý NB

•Da niêm quanh vết mổ

•Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.

•Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh

•Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da.

•Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu

•Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng

•Đánh giá vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin.

•Dấu hiệu mất nuớc, rối loạn điện giải.

2.Chẩn đoán can thiệp

1.NB đau do vết mổ

-Nằm tư thế thích hợp (dùng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau.)

-thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh.

2.NB chướng bụng do bơm khí CO2 vào ổ bụng khi

mổ, NB khó thở

- theo dõi khó thở, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi.

3 Nguy cơ nhiễm trùng

vết mổ liên quan đến quá

trình chăm sóc bệnh nhân

sau mổ

- theo dõi tình trạng da niêm

xung quanh vết mổ.

-thay băng vết mổ theo đúng

quy trình và đảm bảo vô

khuẩn.

2.Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng

4 Nguy cơ tắc ruột liên

5 Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da

•Uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa, cắt ngắn móng tay.

• Thực hiện thuốc kháng dị ứng theo y lệnh, theo dõi xét nghiệm Bilirubin.

• Cần chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu

6 Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon

•Vệ sinh răng miệng sạch sẽ,

•Hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ trong thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn lỏng

•Theo dõi các dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng

2.Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng

7 Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP

•Theo dõi đau bụng: đau thượng vị, bụng chướng

•Theo dõi triệu chứng của thủng dạ dày tá tràng hay triệu chứng viêm tuỵ cấp

• Theo dõi dấu hiệu choáng do đau, do chảy máu

•Theo dõi dấu chứng sinh tồn

•Nếu người bệnh ổn định, cho người bệnh xuất viện 24 giờ sau thủ thuật.

• Người bệnh sẽ không ăn uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại Cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường

8 Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi

Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da

Lấy sỏi qua đường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến và biến chứng

Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:

•Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật

•Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ

•Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra

•Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v

Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr:

•Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên trại

•Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau

12 giờ ăn uống bình thường

•Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dưới

sườn phải

• Cần thay băng chân ống dẫn lưu mỗi ngày

9.Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày

•Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ

•Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật không?

•Thay băng ngay nếu thấm dịch qua băng, nếu dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở

da tích cực

•Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không, tránh đè lên dẫn lưu Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm

•Theo dõi tính chất mật

 hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và tái khám định kỳ.

Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng

 Khi nằm nên nằm tư thế Fowler

 thay băng khi thấm dịch

Giải thích cho người bệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút, nhưng khi mật xuống ruột thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành

 Tránh viêm lở da do rò mật sau rút

11.Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà

• Hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu

• Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô chân da và băng lại

• Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mật chảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại

• Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay

• Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dàng hơn

•Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi nếu hẹp đường mật

Theo dõi biến chứng sau mổ

• Chảy máu sau mổ

 Hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu,

trứng, sữa, chất béo.

tập ăn dần lại bình thường, hạn chế

thức ăn nhiều cholesterol.

nên uống nhiều nước, ăn thức ăn có

nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn

nhiều dầu mỡ, hạn chế trứng, sữa,

chất béo

Giáo dục sức khỏe

Uống nhiều nước

• Tẩy giun định kỳ mỗi 3 –

• Phải có chế độ nghỉ ngơi, làm việc thích hợp.

• Khuyên bệnh nhân có chế độ

ăn uống hợp vệ sinh, không nên ăn gỏi cá (vì giun, sán lá gan là một trong những

nguyên nhân gây nên viêm đường mật).

• Điều trị triệt để khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn.

• Khám sức khoẻ định kỳ tại các cơ sở y tế nhất là với

người già, phụ nữ có thai

Tài liệu tham khảo

• "Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa"

• điều dưỡng ngoại I

• soi-mat_n58197_g752.aspx

http://dieuduongviet.com/cham-soc-nguoi-benh-mo-• Bài giảng « Sỏi đường mật» TS Lê Quang Nhân BVDH Y Dược TpHCM.

Thank you ^^