Hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lí tại BV

Phối hợp kháng sinh >> số kháng sinh phải dùng nhiều hơn, chi phí điều trị ↑, tỷ lệ bị tác dụng phụ do thuốc ↑... Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính

SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÍ

Dược lâm sàng –Thông tin thuốc

Phạm Hùng Vân và cs Nghiên cứu SOAR Vietnam 2009-2010 Tạp chí Y học thực hành 2013

3

1 Báo cáo sử dụng kháng sinh tại BV năm 2017

2 Một số vấn đề trong việc sử dụng kháng sinh

tại bệnh viện năm 2018

5

File kèm theo

MỤC ĐÍCH Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh

Ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh Giảm chi phí y tế

Các chất ức chế beta-lactamase Cefoperazon + sulbactam; Imipenem +

cilastatin;

9

+ Khám LS, CLS:

Đo nhiệt độ, xét nghiệm máu, chụp X quang,…

+ Kinh nghiệm sử dụng kháng sinh, kết quả xét nghiệm

13

Lựa chọn KS

Vi khuẩn

Người bệnh Kháng

sinh

Vi hệ bình thường ở cơ thể người 15

Phổ tác dụng của 3 thế hệ cephalosporin

So sánh phổ kháng khuẩn giữa C2G, penicillin phổ rộng và macrolid

C2G: cefuroxim Amoxicillin Macrolid: azithromycin

17

khuẩn mủ xanh và quinolon

C3G/C4G Piperacillin/Ticarcillin Cipro/Levofloxacin

LỰA CHỌN KHÁNG SINH FLUOROQUINOLON

FQ phân nhóm III Chủ yếu trên Gram (+)

19

C1G

• Nhiễm khuẩn da, mô mềm do tụ cầu và liên cầu

• Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng

• Dùng thay thế các penicillin

• Cefazolin - dự phòng phẫu thuật

C2G

• Nhiễm khuẩn hô hấp: cefuroxim

• Nhiễm khuẩn vùng bụng, da, mô mềm, sản khoa, viêm ruột

thừa, vùng chậu do VK kỵ khí (Bacteroides fragilis):

cefoxitin, cefotetan

C3G TIÊM: ceftriaxon, cefotaxim, ceftizoxim

 Tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết A, phế cầu

Nhiễm trùng nặng tại bệnh viện: đơn trị liệu hoặc phối hợp; điều trị kinh nghiệm chờ kết quả KSĐ

Ceftriaxon là lựa chọn hàng đầu trong viêm màng não, bệnh lậu

Ceftriaxon, cefotaxim có hiệu lực ngang nhau: nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, nhiễm trùng vùng bụng, viêm xương khớp, nhiễm trùng nội tâm

mạc, da, mô mềm

Nhiễm trùng do Pseudomonas: ceftazidim

21

C3G UỐNG: CEFIXIM viên nén 200mg

 Phế cầu, liên cầu tan huyết A

H influenzae, M catarahalis

Họ TK đường ruột (Enterobacteriaceae)

Nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng các KS khác: nhiễm

trùng tai mũi họng tái phát, viêm phế quản cấp kèm bội nhiễm, đợt cấp COPD

Nhiễm trùng tiết niệu trên (viêm đài-bể thận): cefixim

Chỉ định hợp lý ???

23

Thảo luận

Lựa chọn số 1

Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế

beta-lactamase có hoạt phổ rộng Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 giờ Piperacilin-tazobactam TM

4,5 g/6 giờ.

Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ.

Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ Ceftriaxon TM 2-4g/ 1 lần /24

giờ

Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ

Cefepim TM 1-2 g/12 giờ.

Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 4 loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.

Lựa chọn số 2

uống hoặc TM/24 giờ Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 3 loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ.

Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ Doripenem TM 0,5g/8 giờ.

Tỷ lệ kháng clarithromycin đã tăng từ 15% lên hơn 20%

Tỷ lệ kháng metronidazol hiện tại được ước tính từ 40% đến 60%

NGUYÊN TẮC DIỆT H PYLORI TRONG BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG

– Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.p trước

– Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh

SỐ HỌ TÊN CHẨN ĐOÁN TÊN THUỐC ĐƠN

VỊ

SỐ LƯỢNG

1 DƯƠNG THỊ CHẮT

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua/ Viêm loét dạ dày/ Test HP dương tính/ Suy nhược cơ thể

Clarithromycin 500mg KH Viên 20

2 VÕ HỒNG QUẢNG Viêm trợt dạ dày và tá tràng/ Đau ngực/ Test

HP dương tính

Amoxicilin 250mg + Cloxacillin 250mg (Theclaxim) Viên 40

3 PHÙNG BÁ BÌNH Viêm dạ dày và tá tràng/ Trào ngược thực

quản/ Test HP dương tính/ Polyp túi mật

Amoxicilin 250mg + Cloxacillin 250mg (Theclaxim) Viên 30

4 NGUYỄN THỊ NGA Viêm dạ dày và tá tràng/ Test HP dương tính/

Đau vai gáy do thoái hóa xương sống cổ Clarithromycin 500mg KH Viên 20

5 NGUYỄN THỊ NGUYỆT Viêm dạ dày và tá tràng / Test HP dương tính Amoxicilin 500mg Viên 40

6 ĐINH XUÂN LONG Viêm dạ dày và tá tràng / Test HP dương tính /

Viêm đại tràng Amoxicilin 500mg Viên 40

7 LÊ THỊ TUYÊN Viêml loét dạ dày và tá tràng/ Test HP dương

tính Amoxicilin 500mg Viên 40

8 NGUYỄN THỊ CÚC Viêm dạ dày và tá tràng/ test HP dương

tính/đau ngực Amoxicilin 500mg Viên 40

Lựa chọn kháng sinh theo yếu tố bệnh nhân

• Thay đổi bệnh lý: suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng, làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc

• Cơ địa dị ứng

27

Chống chỉ định

HỌ TÊN TUỔI

NAM TUỔI NỮ SỐ LƢỢNG ĐƠN GIÁ THÀNH TIỀN

PHẠM VĂN GIÁP 2001 9 5,500 49,500 Khoa Nội

Tổng Hợp

NGUYỄN THỊ YẾN 2001 8 5,500 44,000 Khoa Tmh -

Rhm

Chú ý danh mục kháng sinh cần hội chẩn và

Bệnh viện

29

Mục đích:

- Mở rộng phổ kháng khuẩn

- Loại trừ nguy cơ xuất hiện chủng đề kháng

- Ðạt được tác dụng diệt khuẩn

Phối hợp kháng sinh >> số kháng sinh phải dùng nhiều hơn, chi phí điều trị ↑, tỷ lệ bị tác dụng phụ do thuốc ↑

1 Hai kháng sinh phối hợp không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan

hiệu quả k tăng, điếc, suy thận ↑

2 Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất Dƣợc động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

31

Một số trường hợp cần phối hợp kháng sinh

• Khi bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn

• Bệnh nặng mà không có chẩn đoán Vi sinh hoặc không chờ đƣợc kết quả xét nghiệm;

• Người suy giảm sức đề kháng;

• Một số nhiễm khuẩn đặc biệt

• Nếu dùng một mình dễ bị đề kháng (Rifampicin, acid

Fusidie, )

↑ khả năng diệt khuẩn beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin)

aminoglycosid (gentamicin, tobramycin, amikacin)

penicilin (amoxcilin, ampicilin )

b-lactam

fluoroquinolone

aminoglycoside

Hiệp đồng tác dụng

Kháng sinh (A) Thuốc phối hợp (B) Hậu quả

KS Quinolon,

tetracyclin

35

Chỉ định hợp lý ???

a) Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận

b) Tối ưu hóa liều dựa vào đặc tính dược động

học/dược lực học của thuốc

c) Chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép

39

a) Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc chức năng gan - thận

Chức năng thận ảnh hưởng tới Dược động học của thuốc Hấp thu

Phân phối

Chuyển hóa

Thải trừ thuốc

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng (Thuốc đang dùng, tiền sử dị ứng, chiều cao, cân nặng, bệnh lý kèm, dịch ngoại bào, )

Xác định liều dùng ở người bình thường

Đánh giá chức năng thận

Tính liều khởi đầu

Tính liều duy trì Tăng khoảng cách dùng (Increase Interval- I)

Giảm liều

(Decrease dose - D)

Theo dõi đáp ứng

Đánh giá chức năng thận

1 Ƣớc đoán độ lọc cầu thận - Estimated GFR (MDRD)

eGFR (mL/min/1.73m2) = 175 × (Scr)-1.154 × (age)-0.203

× (0.742 nếu là nữ) × (1.210 nếu là người African-American)

+ Không áp dụng cho người béo phì, người suy dinh dưỡng,

người già, trẻ em, người bị liệt, người bị cắt cụt chi

+ Không cần dữ liệu về cân nặng, chiều cao

2 Ƣớc đoán độ thanh thải créatinine - Estimated Clearance creatinine (Cockcroft Gault)

Cephalosporin Ceftazidim Cefuroxim sodium

T1/2 bình thường/ESRD (h) 1.2/13-25 1.2/17

Liều CN thận bình thường 2g / 8h 0.75-1.5g / 8h GFR >50-90 ml/min/1.73 2g /8- 12h 0.75-1.5g /8h GFR 10-50ml/min/1.73 2g /12- 24h 0.75-1.5g/ 8-12h GFR <10ml/min/1.73 2g /24-48h 0.75-1.5g /24h

Imipenem Meropenem

T1/2 bình thường/ESRD (h) 1/4 1/6-8

Phương thức D & I D & I

Liều CN thận bình thường 500mg /6h 1g /8h GFR >50-90 ml/min/1.73 250-500mg /6-8h 1g /8h

Aminoglycosid

GFR 10-50ml/min/1.73 50-75% 400mg /24h 20-49 ml/min/1.73

750mg /48h GFR <10ml/min/1.73 50% < 20ml/min/1.73:

750mg/lần, tiếp 500mg/48h

Quinolon

a) Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên BN suy giảm chức năng thận

GFR (ml / min / 1,73 m2) = 1.86 x [(Cre/84.4) - 1.154] x

[(Tuổi) - 0.203] ( x 0.742: với nữ) = 46 ml/min/1.73m2

>><< Thực tế sử dụng: 1000 mg/48h Chưa hợp lí

Chẩn đoán: Viêm phổi

Định lượng Creatinin (máu):103 micromol/lít

Chỉ định: Levofloxacin 500mg/100ml (Levoflex)

Liều dùng: ???

• Đặc tính dược động học (Pharmacokinetics) và dược lực học (Pharmacodynamics): PK/PD

cơ sở cho lựa chọn các mức liều xác định hoạt tính kháng khuẩn của KS

47

b) Tối ƣu hóa liều dựa vào đặc tính dƣợc động học/dƣợc lực học của thuốc

Các thông số xác định hoạt tính kháng khuẩn

• MIC và MBC:

+ MIC (Minimum Inhibitory Concentration) nồng

độ tối thiểu của kháng sinh có tác dụng ức chế sự

tăng trưởng của vi khuẩn ở mức có thể quan sát

đƣợc;

+ MBC (Minimum Bactericidal Concentration) là nồng độ tối thiểu cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn

MBC/MIC > 4 KS kìm khuẩn

Antibiotic Effect) (giờ,phút)

• PAE in vitro: tác dụng ức chế sự tăng sinh vi

khuẩn sau khi vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh

trong thời gian ngắn

• PAE in vitro: thời gian cần thiết để vi khuẩn hồi

phục về số lƣợng sau khi tiếp xúc với kháng sinh

49

Phân loại kháng sinh liên quan đến PAE

Không có PAE hoặc PAE ngắn Có PAE trung bình hoặc kéo dài

Đặc tính diệt khuẩn của kháng sinh

• Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ kháng sinh trong máu Aminoglycosid,

fluoroquinolon, metronidazol,

• Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc thời gian: tốc độ và mức độ

diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, ít phụ thuộc vào độ lớn của nồng độ thuốc trong máu Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi

nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi tăng hơn nữa

nồng độ, tốc độ và mức độ diệt khuẩn tăng không đáng kể: Nhóm beta-lactam, macrolid, clindamycin, glycopeptid,

Liên quan giữa mật độ vi khuẩn (CFU) với thời gian ở các mức MIC khác

nhau (Thử trên chủng P aeruginosa ATCC27853 với tobramycin,

Phân loại kháng sinh theo chỉ số PK/PD

Phân loại kháng sinh Nhóm đại diện Mục tiêu điều trị Chỉ số PK/PD liên quan đến hiệu quả

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời

gian và có tác dụng hậu kháng sinh

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng

độ và có tác dụng hậu kháng sinh trung

bình tới kéo dài

Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, metronidazol Tối đa thời gian

Cpeak/MIC

và AUC0-24/MIC

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời

gian và có tác dụng hậu kháng sinh trung

bình

Macrolid, clindamycin, glycopeptid, tetracyclin

Tối đa lượng KS trong dịch cơ thể

AUC0-24/MIC

53

Fluoroquinolon: cần tạo ra cả peak và AUC!

Tối ƣu liều 1 lần và tổng liều 24 h

TỐI ƢU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA FLUOROQUINOLON TRONG THỰC HÀNH

• LEVOFLOXACIN: chế độ liều ở bệnh nhân có chức năng thận bình

thường do FDA phê duyệt

ỨNG DỤNG PK/PD TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA FLUOROQUINOLON TRONG

THỰC HÀNH

55

LEVOFLOXACIN: chế độ liều do FDA phê duyệt cho

bệnh nhân suy thận

200mg/100ml

59

Thảo luận

• Phân bố tốt vào tổ chức, các dịch, trong dịch

• Thải trừ thay đổi, tùy thuốc:

– thận: cefotaxim, cefixim, cefepim

– thận + mật: ceftriaxon

Liên kết với protein huyết tương, kéo dài t1/2

63

Tiêu chí

c) Chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện

cho phép

DANH MỤC KHÁNG SINH CHUYỂN TỪ ĐƯỜNG

TIÊM/TRUYỀN SANG ĐƯỜNG UỐNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016)

1 Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các

kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống)

Điều trị xuống thang (Chuyển từ kháng sinh đường

tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống)

Ampicillin Amoxicillin

Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavunate

Aztreonam Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Cefazolin Cephalexin

Cefotaxime hoặc ceftriaxone Cefpodoxime hoặc cefuroxime

Ceftazidime hoặc cefepime Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Pha dung dịch tiêm bắp

Pha dung dịch tiêm tĩnh mạch

Dung dịch hòa tan truyền tĩnh mạch

Pha dung dịch tiêm truyền

Đường dùng

Thời gian tiêm truyền (phút)

Khoảng cách đưa thuốc

Tiêm bắp

Tiêm tĩnh mạch

Tiêm truyền tĩnh mạch

I NHÓM BETA-LACTAM

PHÂN NHÓM PENICILIN

3,2ml Nước cất pha tiêm Lidocain 0,5%

Lidocain 2%

10ml Nước cất pha tiêm

50-100ml Nước cất pha tiêm Natri clorid 0,9%

X

X (10-15 phút)

X

15-30

6h, 8h, 12h

67

nồng độ, hàm

dịch tiêm bắp

dịch tiêm tĩnh mạch

hòa tan truyền tĩnh mạch

dịch tiêm truyền

tiêm truyền (phút)

đƣa thuốc

Tiêm bắp

Tiêm tĩnh mạch

Tiêm truyền tĩnh mạch

X X 100-200ml

Natri clorid 0,9%, Glucose 5%

80ml Natri clorid 0,9%, Glucose 5%

30-60 phút

Không Không Không

Không

Không

Không

Không

O

O

X

> 60 phút

Không

≥ 60 phút

STT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng

Dạng bào chế

Pha dung dịch tiêm bắp

Pha dung dịch tiêm tĩnh mạch

Dung dịch hòa tan truyền tĩnh mạch

Pha dung dịch tiêm truyền

Đường dùng

Thời gian tiêm truyền (phút)

Khoảng cách đưa thuốc

Tiêm bắp

Tiêm tĩnh mạ

ch

Tiêm truyề

n tĩnh mạc

h

1

Cefuroxime 750mg (Cefuroxime Panpharma 750mg)

Bột pha tiêm

3ml Nước cất pha tiêm

6ml Nước cất pha tiêm

50-100ml Natri clorid 0,9%, Glucose 5%

X

X

X

6h, 8h

1

Cefotaxime 1g

(Cefotaxime 1g)

Bột pha tiêm

3ml Nước cất pha tiêm Lidocain 1%

10ml Nước cất pha tiêm Natri clorid 0,9%, Glucose 5%,

50-100ml Natri clorid 0,9%, Glucose 5%,

X

X (3-5 phút)

X

20-60

4h, 6h,8h hoặc 12h

2

Ceftizoxime 1g

(CKD Ceftizoxime 1g)

Bột pha tiêm

3ml Nước cất pha tiêm

10ml Nước cất pha tiêm

X

X (3-5 phút)

8h hoặc 12h

3

Ceftriaxon*

1g (Rocephin IV 1g

Vietcef 1g)

Bột pha tiêm

3,5ml Lidocain 1%

10ml Nước cất pha tiêm

20ml Nước cất pha tiêm

Natri clorid 0,9%, Glucose 5%, Glucose 10%

Hydroxye thyl starch 6- 10%

X

X (2-4 phút)

X

≥ 30

24h

1

Imipenem 500mg+Cila statin 500mg

* (Prepenem, Raxadin)

Bột pha tiêm truyền tĩnh mạch

Không

Không

Natri clorid 0,9%

Glucose 5%, Glucose 10%

O

O

X

- Liều

≤500m g: 20-

30 phút

- Liều

>500m g: 40-

60 phút

6h, 8h hoặc 12h

2

Meropenem 1g

(Merugold I.V)

Bột pha tiêm

Không

20ml Nước cất pha tiêm

200-800ml Natri clorid 0,9%

Glucose 5%

(5 phút)

1 Xác định rõ có phải là bệnh lý NK cần chỉ định KS?

2 Phân nhóm NB dựa trên yếu tố nguy cơ NK kháng thuốc (NK mắc phải ở cộng đồng, NK liên quan chăm sóc y tế hoặc NK mắc phải ở BV) để chọn KS phù hợp

3 Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của NB trước khi chỉ định KS

1 Tài liệu hướng dẫn sử dụng Kháng sinh Ban hành

kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế

2 Quyết định số: 772/QĐ-BYT ngày 04/04/2016 V/v ban hành tài liệu "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”

3 Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc ngoại trú bệnh viện

4 Hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

5 https://www.fda.gov

71

CHÂN THÀNH CẢM ƠN