CHẨN đoán điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TS thúy

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNGNhững vấn đề cần lưu ý trong thực hành lâm sàng TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Nội Hô hấp BVĐKTƯ Cần Thơ... Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Những vấn đề cần lưu ý trong thực hành lâm sàng

TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Nội Hô hấp

BVĐKTƯ Cần Thơ

NỘI DUNG

Chẩn đoán Đánh giá mức độ nặng Điều trị kháng sinh kinh nghiệm

1

2

3

4

TÌNH HÌNH DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG VPCĐ

• VPCĐ là nguyên nhân dẫn đầu

gây tử vong và là vấn đề sức khoẻ

toàn cầu.

• Mỗi năm có 3 triệu trường hợp tử

vong do VPCĐ trên toàn cầu.

• Ở vùng Châu Á – TBD, tử vong do

VPCĐ ước lượng giữa 1.1% và

30%.

World Health Organization Global health esti- mates 2016

Semin Respir Crit Care Med 2016;37(6):839–54

Adv Ther (2020) 37:1302–1318

TỈ LỆ VPCĐ NHẬP VIỆN CÓ KHUYNH HƯỚNG TĂNG

tại Khoa Nội Hô hấp - BVĐKTƯCT

Quan TP, et al Thorax 2016;71:535–542

Copyrights apply

ĐỊNH NGHĨA

• Viêm phổi cộng đồng: tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do nhiễm trùng có nguồn gốc từ cộng đồng (ngoài bệnh viện)

ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45– e67 2 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020

3 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Đường hô hấp: Hít phải tác nhân từ

môi trường hoặc từ đường hô hấp trên

Đường máu: Thường gặp sau nhiễm

khuẩn huyết do S.aureus, viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch

nhiễm khuẩn …

Theo đường kế cận: màng ngoài tim,

trung thất …

.1 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020

2 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022.

TÁC NHÂN VI SINH THƯỜNG GẶP TẠI VIỆT NAM

Nghiên cứu REAL: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm tại Việt Nam thực hiện trên 145bệnh nhân VPCĐ và 126 bệnh nhân VPCĐ kèm COPD nhập viện (2016 – 2017)

P.H.Vân và CS, hoihohaptphcm.org, 10.11.2017

- Đờm

- Dịch rửa khí phế

quản

Tác nhân vi sinh CAP ngoại trú

Eaero E aerogenes Eco E coli

Eclo E cloacae Eagg E agglomerans Pmira P mirabilis

VI SINH GÂY BỆNH

Viêm phổi điều trị ở cộng đồng

Aspiration Respiratory viruses

Viêm phổi điều trị ở ICU

S pneumoniae Staphylococcus aureus

Legionella species Trực khuẩn Gram (-)

H influenzae Mycoplasma pneumoniae

Virus hô hấp

1 ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45– e67 2 Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2020; 87(3).

doi:10.3949/ccjm.87a.19067 3 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 4 BYT 2020

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN KHÔNG PHỔ BIẾN

- Suy giảm miễn dịch (bao gồm cả điều trị bằng corticosteroid)

- Có bệnh đồng mắc (bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim sung huyết, suy dinhdưỡng, bệnh tâm thần, COPD)

MRSA

- COPD, ung thư phổi, xơ nang

- Bệnh nội khoa mạn tính: ĐTĐ, suy thận

- Nhiễm virus (influenza, sởi)

- Tiền sử phân lập MRSA từ đường hô hấp hoặc nhập viện trong 90 ngày qua vàđiều trị KS đường tiêm (ATS)

Pseudomonas

aeruginosae

- Bệnh cấu trúc phổi (xơ nang, giãn phế quản, COPD có FEV1 < 30% GTDĐ)

- Điều trị KS phổ rộng 7 ngày trong tháng trước

- Điều trị corticosteroid (tương đương 10 mg prednisolone/ngày)

- Tiền sử phân lập P aeruginosa từ đường hô hấp hoặc nhập viện trong 90 ngày

qua và điều trị KS đường tiêm (ATS)

ATS 2019, BYT 2020

CHẨN ĐOÁN

1 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020

2 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 3 Clin Respir J 2018;12:1320–1360

- CRP tăng (>50mg/L)

- PCT tăng

- Xquang ngực: hìnhmờ thâm nhiễm mớikhông lý giải do bệnh

lý nào khác

- CT scan ngực đượcchỉ định trong một sốtrường hợp

- Siêu âm lồng ngực:

hình ảnh tổn thươngđông đặc di độngtheo nhịp thở, hìnhkhí phế quản, tràndịch màng phổi

Vi sinh

- Cấy đàm

- Cấy máu

- Dịch màng phổi

- …

Hình đông đặc kèm phế quản hơi

thuỳ trên phổi trái

Tổn thương mô kẽ lan toả hai bên Tổn thương dạng kính mờ

XQUANG NGỰC VÀ HÌNH ẢNH MỜ KHÔNG ĐẶC HIỆU

a) Sau ho máu trong hội chứng Goodpasture; b) Bệnh protein phế nang; c) Ung thư tế bào phế quản – phế nang; d) U hạt Wegener; e) Viêm phổi ít sau xuất huyết dạ dày; f) Viêm phổi trên người AIDS

SIÊU ÂM VIÊM PHỔI

Hình ảnh tổn thương đông đặc di động theo nhịp thở, hình ảnh khí trong phế quản và tràn dịch màng phổi

ƯU & NHƯỢC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Curr Opin Pulm Med 2019, 25:242–248

ĐỊNH NGHĨA VỀ DẤU ẤN SINH HỌC

• Một đặc tính được đo lường và đánh giá khách quan như là một chỉ số của các quá trình sinh học bình thường, quá trình

sinh bệnh, hoặc đáp ứng với can thiệp điều trị.

• Một DASH lý tưởng cho chẩn đoán VPCĐ chỉ tăng khi nhiễm khuẩn xảy ra và không tăng trong nhiễm trùng khác như nhiễm vi rút, nấm, để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh Ngoài ra, DASH lý tưởng còn được mong đợi là dễ thực hiện, kết quả nhanh và không đắt.

Biomarkers Definitions Working Group Clin Pharmacol Ther 2001;69:89-95

Karakioulaki M, Stolz D Int J Mol Sci 2019;20:2004

CÁC DASH ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VPCĐ

18

• Các DASH thường được sử

dung trong chẩn đoán

hiệu cao hơn

• PCT đặc hiệu cho nhiễm

LƯỢC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO PCT

< 0.1 μg/l

KHÔNG kháng sinh !

Không kháng sinh

CÓ ! kháng sinh

Có kháng sinh

Đối chứng PCT sau 6-24 giờ Kháng sinh ban đầu được xem xét trong trường hợp:

- H ô hấp và huyết động học không ổn định

- Bệnh đồng mắc đe dọa tính mạng

- Cần nhập ICU

- PCT < 0.1 μg/l: VPCĐ có PSI V hay CURB65 >3,

COPD gđ GOLD IV

- PCT < 0.25 μg/l: VPCĐ có PSI ≥ IV / CURB65 > 2,

COPD gđ GOLD > III

- Nhiễm trùng tại chỗ (abscess, mủ), L.pneumophilia

- Suy giảm miễn dịch

- N hiễm trùng đồng thời cần kháng sinh

RÁT không khả năng

nhiễm khuẩn Không khả năng nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn có khả năng

RẤT có khả năng nhiễm khuẩn

Xem xét diễn tiến của PCT Nếu đã chỉ định kháng sinh:

- Đo lại PCT vào ngày 3, 5, 7

- Ngưng kháng sinh theo giá trị nêu ở trên

- Nếu mức PCT ban đầu >5-10 μg/l, sau đó ngưng KS khi giảm 80-90% đỉnh PCT

- Nếu PCT còn cao, xem xét thất bại điều trị

- Bệnh nhân ngoại trú: thời gian dùng kháng sinh theo kết quả PCT cuối cùng:

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO HƯỚNG DẪN PCT – NC ProHOSP

JAMA 2009;302(10):1059-1066

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

Điểm

CURB-65

Điểm CRB-65

Mức độ nặng viêm phổi

trong 30 ngày

ngoại trú có kiểm soát

9,2%

điểm)

22%

1 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020

2 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 3 Clin Respir J 2018;12:1320–1360

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

URE/ MÁU >7 mmol/L

HUYẾT ÁP Systolic( <90 mmHg) hay

diastolic (≤60 mmHg) NHỊP THỞ >30 L/P

0-2: Nguy cơ thấp

3-4: Nguy cơ trung gian

5-8: Nguy cơ cao

Scientific RepoRts | 6:22911 | DOI: 10.1038/srep22911

AUC= 0.826 (0.807–0.844)

DỰ ĐOÁN TỬ VONG 30 NGÀY

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- Điều trị KS kinh nghiệm sớm trong 4 giờ đầu nhập viện

- Đánh giá sau 48-72 giờ, điều chỉnh kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy và KSĐ Tránh dùng KS phổ rộng nếu không cần thiết.

- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng, hết sốt 2 lần cách nhau 8 giờ và bệnh nhân uống được.

- Thời gian điều trị tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng và Xquang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày đối với VPCĐ không biến chứng Nếu do legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần Bệnh nhân sử dụng thuốc UCMD và CRS lâu dài: >14 ngày.

- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang KS uống cho đủ liệu trình.

Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Nhẹ,

ngoại

trú

Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh

đi kèm, không dùng kháng sinh trong

- Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng

betalactam + ức chế betalactamase sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam)

(ampicillin-Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồngmắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnhthận mạn tính, ung thư), suy giảmmiễn dịch, đã dùng kháng sinh 3

S.pneumoniae kháng thuốc hoặctrong vùng S.pneumoniae kháng

macrolid cao (MIC ≥ 16μg/mL)

- phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolidthế hệ mới

- hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu

ATS 2019, BỘ Y TẾ 2020

Mức độ Tác nhân Kháng sinh khuyến cáo

- Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)

- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic

acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM.

Có nguy cơ nhiễm P

aerusinosa - Xem thêm phác đồ điều trị P aerusinosa

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

ATS 2019, BỘ Y TẾ 2020

Mức độ Tác nhân Kháng sinh khuyến cáo

Nặng, ICU

Không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas

- Betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase(ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim …) + quinolone/macrolide TTM.

Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas

- β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin/levofloxacin

- Hoặc:

- β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và macrolide (azithromycin/clarithromycin)

Nghi nhiễm MRSA

- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

BỘ Y TẾ (2020)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Copyrights apply

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU 48 – 72 GIỜ

Uptodate 2022

n hay k t h p v i c ch betalactamase (n u nghi ng H

influenzae, M catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic

ti n s :

n tim X-Quang ng c

Ch p CT ng c

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VPCĐ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ – BYT 2020

KẾT LUẬN

• VPCĐ gây gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn cầu.

• Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae,