điều trị THA và các bệnh đồng mắc GS minh (1)

• Báo cáo sẽ tập trung Khuyến cáo của VNHA/VSH 2022 về các bệnh đồng mắc, nhấn mạnh vai trò nhóm ức chế hệ RAS, chẹn thụ thể AG II... CHIẾN LƯỢC THUỐC ĐIỀU TRỊ THAƯCMC, CTTA, CB, CKCa, L

Điểm chính trong điều trị THA và các bệnh đồng mắc theo khuyến cáo VNHA/VSH 2022

GS.TS Huỳnh Văn Minh Đại học Y Dược Huế

MỞ ĐẦU

• Tần suất tăng huyết áp (THA) vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ 4 người THA gần bằng con số dự kiến của năm 2018

là sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025

• THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm khoảng 10 triệu người trong năm 2015; 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ.

• THA là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức…

• Cần thiết cập nhật khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam theo các tổ chức và hiệp hội THA trên thế giới như ISH và WHO, ISSHP, ACC/AHA, AHA/ASA, ESC với những tiến bộ chứng

cứ mới.

• Báo cáo sẽ tập trung Khuyến cáo của VNHA/VSH 2022 về các bệnh đồng mắc, nhấn mạnh vai trò nhóm ức chế hệ RAS, chẹn thụ thể AG II.

2

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)

1Whelton PK, et al JACC 2017 2ESC/ESC guideline EH Journal (2018) 00, 1–98 ; 3 VSH/VNHA 2018; 4 NICE guideline Published: 28 August 2019; 5 SH 2020

ABPM = ambulatory blood pressure monitoring; BP = blood pressure; HBPM = home blood pressure monitoring;

Dùng khái niệm Tối ưu và Thiết Yếu của ISH 2020 trong chẩn đoán và điều trị theo các nguồn thu nhập cao / nhóm thu nhập

thấp của cá nhân và khu vực một cách linh hoạt cho chiến lược chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA

Phân độ THAPK theo khuyến cáo ISH 2020

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

*Cần phải thăm khám đánh giá tổn thương cơ quan đích để xác định THA cấp cứu hoặc

không kiểm soát và xử trí thích hợp.

4

ABPM = ambulatory blood pressure monitoring; HBPM = home blood pressure monitoring

Sơ đồ chẩn đoán THA ở người lớn của VSH/VNHA 2021

* THA ẩn giấu nếu HAPK lần 2 HA<140/90mmHg ** THA áo choàng trắng nếu HAPK lần 2 > 140/90 mmHg; HA bình thường nếu HAPK lần 1 & 2 HA<140/90mmHg

5

THA/ THA ẩn giấu*

THA

THA THA áo choàng

trắng**/ HABT THA/ THA ẩn giấu* THA áo choàng trắng/HABT**

CHIẾN LƯỢC THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide)

có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nênđược chỉ định chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo phối hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC

hoặc CTTA với CKCa hoặc LT Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng Ngoại

trừ người cao tuổi bị lão hóa huyết áp bình thường cao có nguy cơ thấp Thiết yếu dùng thuốc sẵn có để kết hợp thuốc

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt

ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp , phụ nữ có thai I A

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc ưu tiên A+ C trong 1 viên cố định liều

với liều thấp (=1/2 liều thông thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA không kiểm soát có thể tăng liều: liều thấp + liều thông thường hoặc liều thông thường +liều thông thường hoặc phối hợp 3 thuốc cố định liều sớm A+C+D

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone , nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha I AKết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A

A: gồm ƯCMC: ức chế men chuyển ;và CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; C: CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

6

*Xem xét đơn trị liệu ở HABTC có nguy cơ thấp /TB sau 3 tháng

TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.,

* B: cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau

NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides, nếu không

có dùng thiazide

** Điều trị thuốc ngay với THUỐC SẴN CÓ từ LIỀU THẤP

NHƯNG ưu tiên PHỐI HỢP THUỐC A+C HOẶC D, A+C+D nếu

có

** Liều thấp = ½ liều thông thường,nếu không kiểm soát tăng liều:

thấp+thông thường,thông thường +thông thường hoặc phối hợp 3

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA THIẾT YẾU BAN ĐẦU VSH/ VNHA 2021

HABTC: Huyết áp bình thường cao; A:; ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - C: chẹn kênh canxi ; B: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương –

ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống, BTMXV; Bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM: bệnh thận mạn TTTM: Trung Tâm Tim Mach

A , B, C D*

Chuyển đến bệnh viện, hoặc trung tâm tim mạch hoặc tham khảo chuyên gia THA

PHỐI HỢP 3 THUỐC SẴN CÓ **

ƯU TIÊN A+ C + D (nếu có)

Tiền THA= HABTC > 130-139/85-89mmHg ở người lớn >18 tuổi

Khám đo chẩn đoán xác định & phân tầng nguy cơ

7

 ĐTĐ T2 nguy cơ cao: A+C/D; SGLT2i, hoặc GLP1 RA

VIÊN PHỐI HỢP: A + C hoặc D **

từ LIỀU THẤP đến LIỀU THÔNG THƯỜNG

Tham khảo chuyên gia về THA

A:; ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - C: chẹn kênh canxi ; B: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu –

HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống, BTMXV; Bệnh tim mạch do xơ vữa;

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA TỐI ƯU VSH/VNHA 2021

Xem xét đơn trị liệu ở HABTC có nguy cơ thấp TB sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.,

* B cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* D Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazides

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều,

** Liều Thấp = ½ Liều Thông Thuờng

*** Cẩn trọng khi MLCT<45ml/p/1.73m2, K>4.5mmol/L

# A: ƯCMC hoặc CTTA/ ARNI

ĐIỀU TRỊ THEO CÁ THỂ HÓA Thay đổi lối sống & Thuốc

1 viên

VIÊN PHỐI HỢP: A + C + D*

THA KHÁNG TRỊ

Thêm kháng aldosterone *** hay lợi tiểu khác,

chẹn alpha hoặc chẹn bêta

TỐI ƯU

Tiền THA= HABTC> 130-139/85-89mmHg ở người lớn >18 tuổi

Khám đo chẩn đoán xác định & phân tầng nguy cơ

HABTC + Nguy Cơ Cao, BTMXV, BTM, ĐTĐ

Hoặc THA ≥ 140/90mmHg** THA có chỉ định điều trị bắt buộc

A , B, C, D*

HABTC, Nguy Cơ Thấp/ TB*

THA VÀ COVID 19

• Ức chế men chuyển không ức chế ACE2 vì

ACE và ACE2 là những enzyme hoàn toàn

khác nhau

• Không có dữ liệu thực nghiệm hỗ trợ mạnh

mẽ về tác động tăng lên ACE2 ở phổi và tim

mạch khi dùng ACEi/ARB

• Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy

ACEi/ARB không gây hại mà còn có lợi

• Điều trị thuốc chẹn hệ RAS không được gián

đoạn

9

*Chẹn bêta (CB) khuyến cáo để hạ HA hoặc giảm đau thắt ngực: carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, nadolol, bisoprolol, propranolol, và timolol Tránh BB có hoạt động giao cảm nội tại Atenolol không dùng vì ít hiệu qủa so placebo trong giảm các biến cố TM.

** Nếu cần cho kiểm soát HA và ưu tiên cố định liều

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II – CKCa: chẹn kênh canxi - CB: chẹn beta ; LT: lợi tiểu

KA: kháng aldosterone; ĐTN: đau thắt ngực; LT: lợi tiểu; BMV: bệnh mạch vành; THA ; tăng huyết áp

Hypertension With SIHD

Reduce BP to <130/80 mm Hg with GDMT beta blockers*, ACE inhibitor, or ARBs†

(Class I)

Add dihydropyridine CCBs

if needed (Class I)

Add dihydropyridine CCBs, thiazide-type diuretics, and/or MRAs as needed

(Class I)

Angina pectoris

No

BP goal not met

Yes

THA với BMV

Đích HA<130/80mmHg với điều trị hàng đầu gồm CB*

+ƯCMC /CTTA** (Loại I)

Đích HA không đạt

Thêm CKCa dihydropyridine khi cần

(Loại I)

Thêm CKCa , LT và /hoặc KA khi cần

(Loại I)

ĐTN vẫn còn

2017 ACC/AHA

ĐIỀU TRỊ THA VỚI BỆNH MẠCH VÀNH

TĂNG HUYẾT ÁP VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Ngưỡng hạ HA bằng thuốc khi HA ≥130/85 mm Hg và đích điều trị cần đạt <130/80

mm Hg (ở bệnh nhân lớn tuổi >70 tuổi ngưỡng hạ HA >140/90 mmhg) và đích hạ HA

<140/80mmHg

Ranh giới đích hạ HA ở bệnh nhân THA-ĐTĐ từ 18-69 tuổi HATT:

120-130mmHg và HATTr: 70-79 mmHg, có thể hạ thấp hơn nếu dung nạp,

≥ 70 tuổi ranh giới đích HATT: 130-140mmHg và HATTr 70-79 mmHg

I

A

Chiến lược điều trị phải bao gồm một ức chế RAS và CKCa và/hoặc LT thiazide-like )

Điều trị phải bao gồm hạ đường máu khi THA-ĐTĐ có BTMXV hay nguy cơ cao với ưu

Điều trị phải bao gồm hạ lipid máu cùng các yếu tố nguy cơ khác và bệnh đồng mắc

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường

THA VỚI SUY TIM, PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI

Ngưỡng HA để điều trị dự phòng hoặc có Suy Tim là HATT/HATTr ≥ 130/85 mmHg I B

Đích điều trị THA có suy tim HATT/HATTr<130/80mmHg, có thể hạ thấp hơn nếu dung nạp được

(TTR 110-130/60-79mmHg)

THA suy tim EF giảm LVEF<40%: Thuốc ƯCMC/ CTTA /ARNI* + CB (bisoprolol, carvedilol,

metoprolol succinate, hoặc nebivolol) + Kháng aldosterone + SGLT2i (dapaglilozin / empagliflozin)

và LT quai khi ứ dịch để giảm nhập viện và tử vong tim mạch

ARNI có thể cho trong THA với suy tim HFmrEF và HFpEF có LVEF: 41-57% hoặc phụ nữ IIb C

THA có suy tim EF giảm nhẹ (HFmrEF) (LVEF 41-49%): ƯCMC/ CTTA /ARNI + CB + Kháng

aldosterone để giảm nhập viện và tử vong tim mạch

THA với dày thất trái điều trị ƯCMC/CTTA +CKCa hoặc LT I C

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II – CKCa: chẹn kênh canxi - CB: chẹn beta ; LT: Lợi tiểu

12

THA VÀ BỆNH THẬN MẠN

Mức Chứng Cứ

• ƯCMC/CTTAII có hiệu qủa giảm đạm niệu hơn các thuốc khác nên được khuyến

• Theo dõi HA, creatinine, kali máu, mỗi 2-4 tuần, nếu creatinine tăng >30% trong 1 tháng đầu điều trị hay khi tăng liều thì xem xét giảm hoặc ngừng thuốc ức chế hệ RAS

• Thuốc kháng aldosterone làm tăng kali máu nên thận trọng không dùng khi kali

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi HATT:: huyết áp tâm thu

13

THA VÀ XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

Xuất huyết não cấp ở người lớn mà có HATT> 220mmHg cần xem xét điều trị hạ áp bằng

thuốc qua đường truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt và lý tưởng trong 2 giờ đầu khởi

phát Hạ HATT không vượt quá 90mmHg từ giá trị nền

Xuất huyết não < 6 giờ cần hạ áp xuống < 140mmHg (và giữ trên 110mmHg) và duy trì

Bệnh nhân xuất huyết não cấp cần điều trị hạ áp để duy trì HA trong mức khuyến cáo và

không có rối loạn nuốt cần tiếp tục dùng thuốc hạ áp uống trước đây, còn nếu có rối loạn

nuốt hoặc giảm nhận thức cần ngừng thuốc uống và chuyển sang dùng thuốc qua đường

TM cho đến khi rối loạn nuốt ổn định và sond mũi dạ dày được lấy đi

14

ĐIỀU TRỊ THA Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ TMCB CẤP

ĐQ đột quỵ; TMCB: thiếu máu cục bộ; HA: huyết áp;

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

Hạ HATT <185mmHg và HATTr <110mmHg trước khi dùng TSH TM (Loại I)

Duy trì

HA 180/ 105 mm Hg trong 24g sau TSHTM ( Loại I)

Bắt đầu điều trị hay khởi trị lạitrong 48-72 giờ sau khởi phát ĐQ TMCB cấp là không có hiệu qủa

Tiền sử THA khởi trị lại sau tình trạng

thần kinh ổn định (Loại IIa)

Hạ HA 15% trong

24 g đầu (Loại IIb)

Đột quỵ TMCB cấp với HA tăng (Khởi phát < 72g)

Bệnh nhân điều trị Tiêu Sợi Huyết tĩnh mạch?

THA KÈM RUNG NHĨ

ƯCMC/CTTAII + BB hoặc chẹn kênh canxi non dihydropyridine Hoặc BB+ chẹn kênh canxi DHP

được chỉ định bước đầu tiên Bước thứ 2 phối hợp 3 thuốc: ƯCMC/CTTAII + BB + chẹn kênh canxi

DHP hay lợi tiểu hoặc BB+ chẹn kênh canxi DHP+ lợi tiểu I C

Chẹn bêta hoặc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine phải được xem như một phần điều trị nếu cần

Dự phòng đột quỵ với kháng đông uống được khuyến cáo ở bệnh RN có THA và có thang điểm

Dự phòng đột quỵ với kháng đông uống phải được xem xét ở bệnh nhân RN có THA ngay cả THA chỉ

là yếu tố nguy cơ duy nhất (CHA2DS2-VASc 1 điểm) IIa B

Kháng đông uống phải được dùng với sự cẩn trọng ở bệnh nhân THA rất cao (HATT ≥ 180 mmHg

và/hoặc HATTr ≥ 100 mmHg) và mục đích phải hạ HATT xuống ít nhất < 140 mmHg và HATT <

130mmHg phải được xem xét Nếu không thể, bệnh nhân phải được thông báo để họ quyết định

chấp nhận việc bảo vệ dự phòng đột quỵ bởi dùng kháng đông với nguy cơ chảy máu cao hơn

Volpe M, et al J Human Hypertens 2007; in press

Chiến lược mới

Điều trị THA nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ

Vai trò của Angiotensin II trong chuỗi bệnh lý tim mạch

Unger T., Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A-10A adapted from Dzau, Braunwald, Am Heart J 1991;121:1244-1263

Tác động lên RAAS so với Non-RAAS lên kết quả tim mạch

HOPE (n=9,297)

ALLHAT (n=33,357)

LIFE (n=9,193)

VALUE (n=15,245)

ASCOT (n=19,342)

RAAS regimen

Non-RAAS regimen

RAAS regimen

End point:

Weir M, J Clin Hypertens 2006;8:99–105

19

Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review

_Giovanni F M Strippoli, et al_BMJ, doi:10.1136/bmj.38237.585000.7C (published 30 September 2004)

Hiệu quả của ARBs so với giả dược lên nguy cơ của tiến triển từ

microalbumin niệu đến macroalbumin niệu

Hiệu quả của ARBs so với giả dược lên tỉ lệ thoái lui từ

microalbumin niệu về không còn albumin niệu

Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review

_Giovanni F M Strippoli, et al_BMJ, doi:10.1136/bmj.38237.585000.7C (published 30 September 2004)

Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review_Giovanni F M Strippoli, et al_BMJ, doi:10.1136/bmj.38237.585000.7C (published 30 September 2004)

Hiệu quả của ARBs so với giả dược lên chức năng thận

Giảm đái tháo đường mới khởi phát với thuốc ức chế hệ RAS

ALLHAT Officers and Collaborators JAMA 2002;288:2981-2997 Yusuf S et al JAMA 2001;286:1882-1885 Dählof B et al Lancet

2002;359:995-1003 Lithell H et al J Hypertens 2003;21:875-886 Julius S et al Lancet 2004;363:2022-2031 Pfeffer MA et al Lancet 2003;362:759-766.

-25

-33

Lisinopril (ALLHAT)

-19

-30

-40 -30 -20 -10 0

-23

Ramipril (HOPE)

Losartan (LIFE) Candesartan (SCOPE) Valsartan (VALUE) Candesartan (CHARM)

-22

*P<0.05 vs beta-blockers.

Klingbeil AU et al Am J Med 2003;115:41-46.

Hiệu quả các thuốc trên sự thoái triển

Phì đại thất trái

Phân tích gộp 80 nghiên cứu liên quan 3767 bệnh nhân

mức giảm huyết áp tương đương

Nhóm chẹn thụ thể ARBs có mức tuân thủ cao nhất

• Adherence poor -  50% persistent at 1 year

• Adherence best with ARBs, ACEIs – worst with diuretics, BBs

Circulation 2011; 123:1611

25

Chỉ định các nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotensine II

Study Month

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

Losartan giảm đột quị tử vong và không tử vong

Losartan Atenolol

Adjusted Risk Reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p=0.0006

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nghiên cứu RENAAL : Bệnh thận do ĐTĐ týp 2

10 20 30 40 50

751 714 625 375 69

762 715 610 347 42

Placebo

Losartan p=0.010 Risk Reduction: 20%

10 20

10 20 30

Placebo

Losartan

Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869