p1 cập NHẬT điều TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TS tâm (1)

HUỲNH HIẾU TÂMPhó Trưởng Bộ Môn Nội – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Trưởng Trung Tâm Nội Soi-Nội Soi Can Thiệp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU

Trang 1

TS.BS HUỲNH HIẾU TÂM

Phó Trưởng Bộ Môn Nội – Trường Đại Học Y

Dược Cần Thơ Trưởng Trung Tâm Nội Soi-Nội Soi Can Thiệp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Trang 2

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

3 Điều trị trước nội soi

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là bệnh tiêu hoá phổ biến

nhất trong các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên cần phải

nhập viện điều trị.

• Nguyên nhân hàng đầu: H.pylori, NSAIDs, Aspirin.

• Là bệnh lý cấp tính, cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.

=> Vấn đề chẩn đoán và điều trị

Trang 4

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XHTH

1 Có XHTH hay không

Vị trí Mức độ Nguyên nhân Diễn tiến

Biến chứng Nguy cơ, bệnh kèm theo

1

3 4 5 6 7 2

Trang 5

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Nôn và/hoặc tiêu ra máu

• Thay đổi huyết động

• Tiền sử

• Tổng phân tích tế bào máu

• Nội soi chẩn đoán

Trang 6

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Rách tâm vị

• Ung thư dạ dày biến chứng xuất huyết

• Xuất huyết do dị dạng mạch máu (Dieulafoy)

→ Vai trò của nội soi chẩn đoán

Trên 95% trường hợp được chẩn đoán

xác định qua nội soi.

Trang 7

ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI

Đánh giá ban đầu và hồi sức huyết động Phân tầng nguy cơ

Điều trị thuốc ức chế bơm proton

ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI

Liệu pháp ức chế bơm proton Theo dõi sau nội soi

Tầm soát Helicobacter pylori

Vấn đề sử dụng NSAID, Aspirin

ĐIỀU TRỊ NỘI SOI

Thời điểm nội soi Nội soi chẩn đoán và điều trị

ĐIỀU TRỊ

Trang 8

Đánh giá ngay tình trạng huyết động ở những bệnh nhân xuất

huyết tiêu hóa trên cấp tính, nếu huyết động không ổn định thì

nhanh chóng bồi phụ thể tích, ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể

(Mức khuyến cáo: IC)

Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo

1 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021

Trang 9

CHIẾN LƯỢC TRUYỀN MÁU

Ngưỡng cần truyền Mục tiêu sau truyền

1 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

Trang 10

Các thang điểm

- Glasgow – Blatchford Score

- Rockall lâm sàng

- AIMS65

- Progetto Nazionale Emorragia Digestive (PNED)

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021

2 PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Trang 11

Khuyến cáo sử dụng thang điểm Glasgow-blatchford (GBS) trên

những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính để phân

tầng nguy cơ trước nội soi (Mức khuyến cáo: IB)

Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo

Trang 12

Bệnh nhân có GBS ≤ 1

được xếp vào nhóm nguy

cơ rất thấp về:

- Xuất huyết tái phát

- Tử vong trong 30 ngày

- Cần can thiệp tại viện và

không cần nội soi sớm.

Thông số lúc nhập viện Thông số Điểm

1 Ure máu (mmol/l)

6,5 - <8·0 2 8,0 - <10,0 3 10,0 - <25,0 4

2 Hemoglobin (g/L)

Nam

12,0 - <13,0 1 10,0 - <12,0 3

Trang 13

Theo ESGE, nên xem xét PPI tiêm tĩnh mạch liều cao trước nội soi

ở BN có XHTH trên cấp tính để làm giảm độ tổn thương trên nội

soi và từ đó làm giảm nhu cầu can thiệp nội soi, tuy nhiên việc này

không được làm trì hoãn nội soi sớm (IIA)

Theo ACG, không đủ bằng chứng để khuyên dùng hay không việc sử dụng liệu pháp PPI trước nội soi cho bệnh nhân XHTH trên

3 ĐIỀU TRỊ THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Trang 14

Không khuyến cáo sử dụng thường quy hút/rửa qua ống thông mũi-dạ

dày/miệng-dạ dày ở những bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa trên

cấp tính (Mức khuyến cáo: IB)

Khuyến cáo chỉ đặt nội khí quản dự phòng để bảo vệ đường thở trước

khi nội soi ở một số BN có XHTH trên cấp tính (nôn ra máu tiếp diễn,

kích động hoặc bệnh não mất khả năng kiểm soát đường thở) (Mức

khuyến cáo: IC)

Trang 15

Mục đích

• Cầm máu nhanh

• Giảm nhu cầu truyền máu

• Ngăn ngừa biến chứng do sốc mất máu

Trang 16

Nội soi khẩn cấp  12 giờ Nội soi sớm  24 giờ

Nội soi trì hoãn > 24 giờ

- Sau khi hồi sức huyết động nên thực hiện nội soi tiêu hóa trên sớm

(≤ 24 giờ) (IA).

- Không khuyến cáo nội soi tiêu hoá trên khẩn cấp (≤ 12 giờ) vì so

với nội soi sớm, kết cục BN không được cải thiện (IA).

1 THỜI ĐIỂM NỘI SOI

Định nghĩa về thời điểm nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính

(tính từ lúc khởi phát của bệnh nhân) (IA)

Trang 17

2 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Sử dụng phân độ Forrest cho tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng để phân loại bệnh nhân thành 2 nhóm:

- Nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa, IIb)

- Nguy cơ thấp (IIc, III)

(Mức chứng cứ: IA)

Trang 18

Nguy cơ xuất huyết Tính chất Mức độ Hình ảnh trên nội soi tái phát (%) Chảy máu vong (%) Tỉ lệ tử

Nguy cơ

cao

Xuất huyết cấp

la Máu phun thành tia (máu động mạch)

lb Rỉ máu (máu tĩnh mạch)

Xuất mới xảy ra gần đây

lla Có mạch máu nhưng không chảy máu 43 11

2 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN Bảng phân độ Forrest

Trang 19

Hình ảnh XHTH do loét dạ dày tá tràng theo phân độ Forrest

2 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Trang 20

3 NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

Trang 21

Trang 22

Trang 23

Một số phương pháp cầm máu qua nội soi:

• Tiêm chất cầm máu

• Cơ học: Clip, OTSC

• Đốt điện bằng đầu dò nhiệt

• Phun chất cầm máu: Hemospray, Argon Plasma

Trang 24

Điều trị lành ổ loét

và phòng ngừa xuất huyết tái phát

Điều trị tiệt trừ

H.Pylori

Liệu

pháp PPI

Trang 25

1 LIỆU PHÁP PPI

Liệu pháp PPI liều cao cho: BN được can thiệp cầm máu qua nội soi và cho BN có phân độ Forrest IIb không được can thiệp qua nội soi

a PPI tiêm bolus tĩnh mạch 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ sau nội soi

b PPI liều cao tiêm tĩnh mạch (2 lần/ngày) hoặc đường uống (2 lần/ngày) có thể được xem xét như liệu pháp thay thế

ACG và ESGE khuyến cáo

Trang 26

H pylori là nguyên nhân gây ra hầu hết các

trường hợp loét tá tràng và khoảng 2/3 các

trường hợp loét dạ dày

 Nếu không điều trị H.pylori, loét DD – TT sẽ tiến

triển mạn tính, tái phát thường xuyên, đưa đến

biến chứng xuất huyết, thủng, tử vong

 Ước tính gây ra nguy cơ loét dạ dày tá tràng

suốt đời là 15 – 20%

Peter K et al (2021), Helicobacter pylori, World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, pp 8-11

2 HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Trang 27

Xét nghiệm tìm H pylori vẫn có thể làm trong bối cảnh XHTH cấp tính (nội soi ban

đầu) ở BN XHTH do loét dạ dày tá tràng Nếu XN H pylori dương tính thì nên

điều trị.

Xét nghiệm lại tìm H.pylori lần 2 sau 4 tuần kể từ khi XHTH nếu XN H.pylori

trước đó âm tính.

Trang 28

• Bắt đầu điều trị tiệt trừ H.pylori sau khi phát hiện,

nên thực hiện càng sớm càng tốt

• Chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị có thể làm

tăng nguy cơ tái phát và hình thành các vết loét

phức tạp

Trang 29

Trang 30

Loren Laine (2016), Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer, The New England Journal of Medicine

Trang 31

3 ĐIỀU TRỊ LÀNH Ổ LOÉT VÀ PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁTĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI

Trang 32

Loại bỏ yếu tố tấn công

• Thuốc trung hoà acid (antacid)

• Thuốc kháng thụ thể (H2)

• Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

3 ĐIỀU TRỊ LÀNH Ổ LOÉT VÀ PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT

• Liệu pháp PPI đủ 28 ngày.

• Hai tuần đầu 2 lần/ngày

• Hai tuần kế tiếp 1 lần/ngày

Trang 33

Tăng cường yếu tố bảo vệ

Trang 34

Một số phương pháp điều trị mới: OTSC,

Hemospray (chi phí cao).

Xét nghiệm tìm H.pylori ngay trong giai đoạn cấp và

điều trị càng sớm càng tốt.

Trang 35

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!

Tiêu đề	Cập Nhật Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hoá Do Loét Dạ Dày Tá Tràng TS Tâm (1)
Người hướng dẫn	Phó Trưởng Bộ Môn Nội – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, Trưởng Trung Tâm Nội Soi - Nội Soi Can Thiệp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Trường học	Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học (Nội tiêu hóa)
Thể loại	Báo cáo chuyên đề
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	35
Dung lượng	2,51 MB