Thực trạng chăm sóc người bệnh kích động tại viện sức khỏe tâm thần, bệnh viện bạch mai năm 2022

Trạng thái kích động gây tác động nghiêm trọng với nhân viên y tế, nhiều bác sỹ, điều dưỡng cũng như NB tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú trở thành nạn nhân của hành vi bạo lực.. P

NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2022

NGUYỄN THỊ MỸ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KÍCH ĐỘNG TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2022

Chuyên ngành: Tâm thần

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS LÊ VĂN CƯỜNG

NAM ĐỊNH – 2022

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 Dịch tễ học về trạng thái kích động 3

2 Khái niệm kích động 4

3 Nguyên nhân kích động 5

3.1 Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý 5

3.2 Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần 5

3.3 Kích động do các nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc 5

4 Phân loại trạng thái kích động 6

5 Bệnh sinh kích động 9

5.1 Yếu tố sinh học 9

5.2 Yếu tố tâm lý 9

6 Đặc điểm lâm sàng 10

7 Điều trị 11

8 Kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng 12

9 Kỹ thuật cố đinh người bệnh kích động 15

9.1 Định nghĩa 15

9.2 Phân loại 15

9.3 Kỹ thuật cố định thể chất người bệnh 19

9.4 Theo dõi các tai biến và xử trí 23

10 Chăm sóc người bệnh kích động 24

10.1 Nhận định 24

10.2 Chẩn đoán điều dưỡng/ Vấn đề chăm sóc 26

10.3 Lập kế hoạch 27

10.4 Thực hiện kế hoạch 27

10.5 Lượng giá 28

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 29

1 Thông tin chung về Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai 29

2 Nghiên cứu về một trường hợp bệnh cụ thể 33

2.1 Nhận định 33

2.2 Chẩn đoán điều dưỡng/ Vấn đề chăm sóc 36

2.3 Lập kế hoạch 36

2.4 Thực hiện kế hoạch 36

2.5 Lượng giá 36

3 Một số ưu điểm và hạn chế 39

3.1 Ưu điểm 39

3.2 Hạn chế và nguyên nhân 41

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP 43

1 Đối với nhân viên y tế 43

2 Đối với người chăm sóc 46

3 Đối với bệnh viện 47

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 56

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tâm Thần kinh Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại Trường để em được rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần, các khoa, phòng của Viện nơi em công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến Ths Lê Văn Cường, giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tâm hướng dẫn em nhiệt tình, chỉ bảo và cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp em học tập và thực hiện chuyên đề này

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy cô của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, đặc biệt là thầy cô ở Bộ môn Tâm thần kinh của trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn luyện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, nhưng người đã luôn luôn động viên, ủng hộ và đồng hành cùng em trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đề này

Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên

Nguyễn Thị Mỹ Ngọc

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt Aggression

Scale - OAS) (25) 6

Bảng 1.2: Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS) (26) 7

Bảng 1.3: Thang đo kích động-an thần Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale – RASS) (27) 8

Bảng 1.4: Mục tiêu và kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng (9) 12

Bảng 1.5: Các tình trạng y tế liên quan đến các hành vi hung hăng và bạo lực (38) 25

Bảng 2.1: Cơ cấu nhân lực Viện Sức khỏe Tâm thần theo đơn nguyên và chức vụ 31

Bảng 2.2: Cơ cấu nhân lực khối điều dưỡng/kỹ thuật viên/hộ lý/thư ký y khoa 33

Bảng 2.3: Kế hoạch chăm sóc người bệnh 36

Bảng 3.1: Mô tả phản ứng tổng thể - Vận chuyển, Đánh giá và Chăm sóc (31) 43

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH

Sơ đồ 3.1: Đánh giá tính trạng ban đầu và các bước đầu tiên trong xử trí người bệnh

kích động tâm thần Phân công nhiệm vụ tiếp nhận người bệnh kích động 48

Sơ đồ 3.2: Lựa chọn can thiệp hóa dược thích hợp cho người bệnh kích động tâm thần 49

Sơ đồ 3.3: Cố định người bệnh tâm thần kích động 50

Sơ đồ 3.4: Tiếp nhận và xử trí người bệnh kích động 51

Hình 1.1: Cố định thể chất cho người bệnh tại khoa cấp cứu 16

Hình 1.2: Thiết kế phòng cách ly tại cơ sở điều trị tâm thần 19

Hình 1.3: Kỹ thuật cố định tại 4 điểm (four-point restrain) 22

Hình 1.4: Năm điểm chính để cố định trong tư thế nằm ngửa (31) 23

Hình 3.1: Dụng cụ cố định người bệnh - 1 53

Hình 3.2: Dụng cụ cố định người bệnh - 2 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng sức khỏe tâm thần là nền tảng của các kỹ năng cá nhân và xã hội như suy nghĩ, cảm xúc, tương tác, mưu sinh và tận hưởng cuộc sống Trên cơ sở đó, việc thúc đẩy, bảo vệ và phục hồi sức khỏe tâm thần có thể được coi là mối quan tâm sống còn của các cá nhân, cộng đồng và

xã hội trên toàn thế giới [39] Ngày nay, các rối loạn tâm thần ngày càng trở nên phổ biến và có xu hướng gia tăng trong xã hội Năm 2019, rối loạn cảm xúc lưỡng cực ảnh hưởng đến khoảng 45 triệu người, khoảng 20 triệu người mắc bệnh tâm thần phân liệt, 264 triệu người bị trầm cảm và gần 50 triệu người bị sa sút trí tuệ Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 800.000 người chết do tự sát và đây là nguyên nhân gây tử vong thứ tư ở lứa tuổi thanh thiếu niên [40], [41]

Mặt khác, vấn đề bạo lực trở thành mối quan tâm ngày càng tăng trong thực hành tâm thần học khi hành vi hung hăng và kích động ngày càng trở nên phổ biến trong môi trường bệnh viện và cộng đồng [29] Trên thực tế, có một số lượng lớn các vụ hành hung xảy ra tại khoa cấp cứu cũng như các cơ sở điều trị tâm thần [9] Trên thế giới, các nghiên cứu tổng quan đã cho biết có từ 25 đến 80% nhân viên y

tế làm việc tại phòng cấp cứu từng bị tấn công thể chất ít nhất một lần và gần 100%

bị lăng mạ bằng lời nói trong quá trình làm việc; tại các cơ sở điều trị tâm thần, tỷ

lệ của hành vi hung hăng nói chung (gây hấn bằng lời nói và tấn công thể chất) dao động từ 65% đến 99%, trong đó, tỷ lệ về bạo lực thể chất từ 38% đến 82% [45]

Sự kích động có thể tiến triển thành hung hăng và bạo lực một cách khó lường đối với bất kỳ NB nào Kích động là một vấn đề phổ biến ở nhiều NB tâm thần (như tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực), gây ra những hậu quả bất lợi về tâm lý và thể chất cho cả NB, gia đình và trở thành một thách thức đối với những cơ sở điều trị tâm thần đồng thời gây tốn kém cho hệ thống chăm sóc sức khỏe, thể hiện mối quan tâm nghiêm trọng về sức khỏe cộng đồng[14], [12]

Kích động đồng thời là một trong những lý do nhập viện và được coi là một trong những trạng thái cấp cứu tâm thần [2], [8] Nó thường dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, khiến NB và nạn nhân của họ đau khổ, gia tăng sự phân biệt đối xử,

kỳ thị và tạo thành gánh nặng với người chăm sóc Hơn nữa, nó còn gây khó khăn trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng chi phí, đòi hỏi NB phải khám nhiều lần hơn và sử dụng thuốc liều cao hơn [14], [30], [31]

Năm 2019, Viện Sức khỏe Tâm thần đã tiếp nhận 5679 NB nhập viện nội trú, trong đó có 249 trường hợp vào viện với trạng thái kích động, chiếm tỷ lệ 4,38% Tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng tình trạng kích động biểu hiện bằng hành vi bạo lực, phá hoại gây hậu quả nghiêm trọng cho xã hội Những NB trên khi nhập viện đòi hỏi cần huy động nhiều nhân viên y tế và các phương pháp điều trị, chăm sóc tích cực và đặc biệt Đây là vấn đề cần được nghiên cứu một cách toàn diện, sâu sắc để giúp cho việc theo dõi, quản lý, chăm sóc điều trị NB tốt hơn tại khoa cấp cứu và các Bệnh viện chuyên khoa Tâm thần Tại Việt Nam, đã các nghiên cứu

về NB kích động còn chưa được đề cập nhiều Chính vì thế, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB kích động, chúng tôi đã thực hiện chuyên đề này với

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Dịch tễ học về trạng thái kích động

Theo một nghiên cứu toàn cầu về hành vi giết người (2012), tỷ lệ trên 100.000 người, tương ứng cao nhất là lứa tuổi 15 – 29, với nam là 16,7% và nữ là 3,8% Tỷ lệ nam luôn nhiều hơn nữ ở tất cả các lứa tuổi (11)

Tại Anh, tỷ lệ bạo lực trong đời ở nhóm người không mắc bệnh tâm thần là 7,3%, thấp hơn so với những người mắc các rối loạn tâm thần là 16,1% Những người mắc rối loạn sử dụng chất kích thích có nhiều khả năng thể hiện hành vi bạo lực hơn (35%) Tỷ lệ hành vi bạo lực tăng lên 43,6% ở những người có rối loạn sử dụng chất kích thích và các rối loạn tâm thần đi kèm (15) Tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú tại Ý, khoảng 5% đến 15% người bệnh (NB) đã từng thực hiện hành vi tấn công thân thể người khác [16]

Nghiên cứu của Weifeng Mi và cộng sự tại Trung Quốc trên đối tượng NB tâm thần phân liệt (TTPL) cho thấy tỷ lệ NB trưởng thành có biểu hiện trạng thái kích động khi nhập viện lên tới 47,5% [17] Trong khi đó, theo một nghiên cứu ở Châu Âu, có 334 cơn kích động trong số 7295 trường hợp cấp cứu tâm thần được ghi nhận, cho tỷ lệ hiện mắc là 4,6% [18]

Nghiên cứu về những trường hợp cấp cứu tâm thần tại Mỹ cho thấy , nguyên nhân kích động chiếm tỷ lệ 52%, với 25% NB được dùng thuốc để giảm kích động

và 6% bị cố định [19]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Đình Thư về tỷ lệ các rối loạn tâm thần

và một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở NB tâm thần giám định nội trú cho thấy tỷ lệ bệnh tâm thần gặp trong giám định pháp y tâm thần là 87,8% tỷ lệ giả bệnh tâm thần là 12,2% Trong số những NB tâm thần được giám định, có 6 nhóm bệnh tâm thần chính: trong đó 3 nhóm bệnh tâm thần phân liệt, động kinh và chậm phát triển tâm thần chiếm phần lớn (75,6%), và số bệnh nhân không bị bệnh chiếm 12,2% Và yếu tố thúc đẩy phạm tội chủ yếu là bệnh lý tâm thần chi phối chiếm 53,1% [20]

Hậu quả của hành vi kích động:

Trạng thái kích động gây tác động nghiêm trọng với nhân viên y tế, nhiều bác sỹ, điều dưỡng cũng như NB tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú trở thành nạn nhân của hành vi bạo lực Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các bác sỹ tâm thần

bị hành hung thường xuyên hơn các bác sỹ chuyên ngành khác và có nguy cơ bị tấn công cao nhất khi mới được đào tạo [9] 80% –90% điều dưỡng tâm thần đã từng bị đe dọa và gây hấn bằng lời nói, 76% đã từng bị bạo lực thể chất nhẹ (tấn công thể chất không gây thương tích hoặc vết bầm tím nhẹ), ít nhất một lần trong năm [21] Khoảng 46% –54% những người đang sống và làm việc tại cơ sở điều trị tâm thần nội trú (NVYT, NB và người chăm sóc) đã từng bị hành hung về thể chất, và 70% –90% nhân viên y tế (NVYT) bị NB đe dọa bằng lời nói trong quá trình đào tạo Các khoa cấp cứu và cơ sở điều trị tâm thần nội trú là những địa điểm

bị tấn công hoặc đe dọa phổ biến nhất [9]

Kích động gây tốn kém về chi phí điều trị, tại Tây Ban Nha, chi phí cho các biện pháp can thiệp ngăn chặn kích động dao động từ 282 € khi mức độ kích động thấp nhất đến 822 € khi phải sử dụng biện pháp ngăn chặn bằng lời nói kết hợp với cách ly và cố định Tổng chi phí hàng năm của việc ngăn chặn cơn kích động là 280,535 €, chiếm 6,87% tổng chi phí nhập viện cấp tính trong khu vực địa phương [14]

Mặt khác, trạng thái kích động cũng có liên quan đến việc tăng thời gian lưu trú và khả năng tái phát cũng như việc sử dụng nhiều thuốc hơn [44]

2 Khái niệm kích động

Kích động là một trạng thái hưng phấn vận động quá mức, xuất hiện đột ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh và thường mang tính phá hoại, nguy hiểm Là một trạng thái cần phải xử trí kịp thời trong thực hành tâm thần học [2]

Kích động thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, rối loạn cảm xúc nặng, rối loạn nhân cách chống đối xã hội, một số bệnh thực tổn ở não, rối loạn tâm thần do rượu,…Ngoài ra còn có thể do phản ứng tâm lý: phản ứng với người nhà và người xung quanh vì NB cho rằng mình bị lừa dối đưa vào viện, phản ứng lại với các ảo giác và hoang tưởng, phản ứng quá mức trước sang chấn,… [2]

Kích động nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn đến tình trạng gây hấn, bạo lực, NB có hành vi nguy hiểm đối với bản thân và người xung quanh, thậm chí

là giết người và tự sát Kích động là một nguyên nhân chính gây thương tích cho NVYT và có thể gây ra những gánh nặng về thể chất và tâm lý cho NB và những người xung quanh Nó cũng có thể dẫn đến chi phí điều trị cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn [6]

3 Nguyên nhân kích động

3.1 Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý

Do sang chấn tâm thần mạnh: cơn kích động cảm xúc của NB phân ly hoặc phản ứng stress cấp

Do thay đổi đột ngột môi trường sống và làm việc

Do nhận thức sai, cho rằng mình bị đưa đến một nơi để cách ly (bị cưỡng ép hoặc bị lừa dối đi bệnh viện)

Do bất bình, giận dữ trước những sự việc không vừa ý

Do dụng ý dọa nạt, yêu sách đối với những người trong gia đình và xung quanh

3.2 Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần

Kích động trong bệnh tâm thần phân liệt: thể thanh xuân, thể căng trương lực, thể paranoid (do lo lắng, sợ hãi trước những ảo giác rùng rợn và hoang tưởng gây ra)

Kích động trong trạng thái hưng cảm nặng, kéo dài kiệt lực có kèm theo nhiễm khuẩn

Kích động trong trầm cảm: hoang tưởng bị tội trầm trọng, NB có thể giết người thân rồi tự sát

Trạng thái mất trí kích động

3.3 Kích động do các nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc

Thực tổn não: động kinh, chấn thương sọ não, u não, xuất huyết não, màng não,…

Nhiễm độc: rượu (sau rượu thông thường, say rượu bệnh lý, sảng run,…), nhiễm độc ma túy (hội chứng cai, trải nghiệm loạn thần,…) [1]

4 Phân loại trạng thái kích động

Dựa vào các test trắc nghiệm tâm lý, có thể phân loại trạng thái kích động

Aggression Scale - OAS) [4]

Hành vi kích động

1/ Gây hấn bằng lời nói

1 Gây ồn ào, la hét giận dữ

2 Xúc phạm cá nhân nhẹ nhàng (Ví dụ: “Đồ ngu ngốc”)

3 Chửi rủa ác ý, dung từ thô tục khi giận dữ tạo mối đe dọa vừa phải đến

người khác hoặc bản thân

4 Có mối đe dọa bạo lực rõ ràng đối với người khác hoặc bản thân (Ví

dụ:“Tôi sẽ giết anh’) hoặc yêu cầu giúp đỡ để kiểm soát bản thân

2/ Đập phá đồ đạc

5 Đóng sầm cửa, bới quần áo, gây tình trạng lộn xộn

6 Vứt đồ vật xuống đất, đá đồ đạc mà không gây hỏng, đánh dấu lên

10 Đập đầu, đấm vào đồ vật, tự ngã ra sàn nhà hoặc lao vào các đồ vật

(làm tổn thương bản thân nhưng không gây thương tích nghiêm trọng)

11 Những vết cắt thâm tím nhỏ, vết bỏng nhẹ

12 Tự hủy hoại bản thân, gây ra vết cắt sâu, cắn gây chảy máu, tổn

thương nội tạng, gãy xương, mất ý thức, mất răng

4/ Tấn công người khác

13 Cử chỉ đe dọa, huých vào mọi người, túm quần áo

14 Đánh, đá, xô đẩy, kéo tóc (không gây thương tích)

15 Tấn công người khác, gây thương tích trầm trọng (bầm tím, bong gân,

vết lằn)

16 Tấn công người khác, gây thương tích trầm trọng (gãy xương vết rách

sâu, tổn thương nội tạng)

Mỗi hạng mục (được ký hiệu OAS 1, 2,3 và 4) đại diện cho một loại gây hấn gồm có: gây hấn lời nói (OAS1, điểm số 1-4), đập phá đồ đạc (OAS2, điểm số 5-8 ), tấn công bản thân (OAS3, điểm số 9-12) và tấn công người khác (OAS4, điểm số 13 -16) Mỗi đợt kích động được đánh giá từ 1 đến 16 điểm

Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS) Được sử dụng để đánh giá hành vi kích động Đây là thang điểm 14 mục bao gồm các loại hành vi khác nhau

1 Khoảng chú ý ngắn, dễ mất tập trung, không có khả năng tập

trung

2 Bốc đồng, thiếu kiên nhẫn, khả năng chịu đựng nỗi đau hoặc sự

thất vọng thấp

3 Không hợp tác, chống lại sự chăm sóc hoặc yêu cầu

4 Bạo lực và hoặc đe dọa Bạo lực đối với người hoặc tài sản

5 Cơn giận dữ dội hoặc không thể đoán trước

6 Đá, cọ xát, rên rỉ hoặc các hành vi tự kích thích khác

7 Kéo ống hoặc dây hãm

8 Lang thang từ các khu điều trị

9 Bồn chồn, nhịp độ hoặc chuyển động quá mức

10 Hành vi lặp đi lặp lại (động cơ hoặc lời nói)

11 Nói nhanh, to hoặc quá mức

12 Thay đổi tâm trạng đột ngột

13 Khóc hoặc cười quá mức

14 Tự ngược đãi bản thân (thể chất hoặc lời nói)

Mỗi mục được đánh giá từ 1 (không có), 2 (nhẹ), 3 (trung bình), 4 (có mặt ở mức độ cực đoan) Tổng số điểm từ 21 điểm trở xuống được phân loại là hành vi bình thường, 22–28 là kích động nhẹ, 29–35 là kích động vừa và 36–

56 là kích động nặng

Thang đo kích động - an thần Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale – RASS)

RASS là thang điểm 10 từ -5 đến +4: các cấp độ -1 đến -5 biểu thị 5 cấp độ

an thần, bắt đầu với "thức tỉnh để nói" và kết thúc bằng "không thể ngủ được" Mức +1 đến +4 mô tả mức độ kích động ngày càng tăng Mức độ kích động thấp nhất bắt đầu với sự sợ hãi và lo lắng, và đỉnh điểm là gây gổ và bạo lực RASS cấp

độ 0 là "tỉnh táo và bình tĩnh."

Agitation-Sedation Scale – RASS) Điểm Rass Sự mô tả

+4 Gây chiến, nguy hiểm cho nhân viên

+3 Kéo hoặc tháo (các) ống hoặc ống thông, dây truyền; hung dữ

+2 Thường xuyên di chuyển không mục đích, chống lại các thiết bị

(dây cố định, máy truyền dịch, máy thở,…) +1 Lo lắng, sợ hãi, nhưng không hung hăng

0 Tỉnh táo và bình tĩnh

-1 Đánh thức được bằng giọng nói (mở mắt / tiếp xúc > 10 giây)

-2 An thần nhẹ; đánh thức trong thời gian ngắn bằng giọng nói (mở

Thùy trán cùng với limbic có liên quan đến trí nhớ các sự việc vừa mới xảy

ra, lập kế hoạch, dự đoán hậu quả của hành động trước các kích thích từ môi trường bên ngoài và phản ứng lại các kích thích đó Kích động có liên quan đến tất cả các năng lực hành vi đó vì vậy nhiều vùng ở thùy trán góp phần trong hành vi kích động

Một số cá nhân có đặc điểm sinh học mà có sự tăng đáp ứng với các sự việc trong cuộc sống với sự tức giận, nóng nảy Yếu tố bẩm sinh này có liên quan đến chức năng gen hoặc sự chậm phát triển thần kinh sớm ở giai đoạn trẻ nhỏ [2] 5.2 Yếu tố tâm lý

Theo Menninger (2007) mỗi con người đều có chiến thuật để kiểm soát cuộc sống của chính mình Khi họ trải qua những chấn thương tâm lý trong cuộc đời, sự kiểm soát này bị đe dọa, họ bắt đầu tức giận, kích động và hành vi bạo lực Sự can

thiệp nên tập trung vào tìm hiểu và nhận ra NB đã trải qua chấn thương tâm lý và giúp họ kiểm soát cuộc sống của chính mình trở lại

Theo Skinner, những cảm xúc bao gồm tức giận là đáp ứng học được từ kích thích môi trường Những kích thích này thường mang tính đe dọa; nhận thức sẽ điều chỉnh cảm xúc và hành vi cơ thể để chống lại

Các giả thuyết về sự học tập hành vi xã hội, trẻ nhỏ học sự tức giận, bạo lực

từ những người khác và những người có hành vi này thường thắng thế Trẻ nhỏ học những hành vi bạo lực như là một cách giải quyết vấn đề[2]

6 Đặc điểm lâm sàng

Kích động thường thể hiện bằng hành vi hung hăng và hành vi bạo lực Hành

vi hung hăng thường biểu hiện dưới dạng ngôn ngữ lăng mạ, đe dọa bằng lời nói

và hành vi đe dọa thể chất Hành vi bạo lực bao gồm việc cố ý sử dụng vũ lực để

đe dọa hoặc thực hiện hành vi, chống lại bản thân (tự sát), hoặc chống lại người khác (giết người) hoặc phá hoại tài sản, có thể dẫn đến thương tích, tử vong, tổn hại tâm lý hoặc vi phạm pháp luật Do đó, những cá nhân có biểu hiện kích động

và hung hăng bất thường nên được coi là tình trạng khẩn cấp ở cả cộng đồng và cơ

sở chăm sóc sức khỏe để giảm thiểu sự tiến triển của bạo lực thể chất[8]

Hành vi kích động thường liên quan đến sự tức giận, thù địch, ý tưởng giết người, sợ hãi hoặc loạn thần, sử dụng chất tác động tâm thần, rối loạn nhân cách

Trong nghiên cứu của Ngô Đình Thư về “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và điều trị trạng thái kích động ở người bệnh tâm thần

phân liệt”, yếu tố liên quan đến quan đến trạng thái kích động ở NB TTPL bao gồm: yếu tố bệnh lý tâm thần chủ yếu là hoang tưởng (57,1%) và ảo giác (50,8%) thường liên tục và chi phối hành vi NB; các yếu tố tâm lý: xung đột trong sinh hoạt gia đình 29,3%, mặc cảm 24,6%, bị trêu chọc chế diễu 14,3%; lạm dụng chất gây nghiện: chủ yếu lạm dụng rượu bia 24,6%; yếu tố thời tiết: gặp nhiều nhất mùa hạ (38,8%) và mùa xuân (26,2%)[29]

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Đức Vượng về đánh giá một số yếu tố liên quan kích động ở NB TTPL cho biết có mối liên quan giữa kích động mức độ nặng với nhóm tuổi trẻ; sống ở nông thôn; với tiền sử gây hấn; bỏ điều trị, tình trạng cưỡng ép nhập viện và triệu chứng dương tính của bệnh TTPL [6]

7 Điều trị

Tiếp xúc với NB: tiếp xúc sớm một cách an toàn với NB, lắng nghe để tìm hiểu nguyên nhân kích động, giải thích cho NB, thái độ ân cần những cương quyết (sử dụng kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng)

Can thiệp kịp thời: yêu cầu có đông người để giúp đỡ giữ NB (sử dụng kỹ thuật cố định NB) Khi NB đã được khống chế, thầy thuốc kịp thời khám, nhân viên y tế phụ giúp thầy thuốc xử trí và đề phòng các hành vi nguy hiểm của NB

Chăm sóc, theo dõi toàn diện để tránh gây thương tích

Tiếp xúc với gia đình, người thân để nắm thông tin: tìm hiểu tiền sử bệnh tâm thần, bệnh cơ thể, tiền sử nằm viện, tiền sử kích động, xử trí như thế nào,…

Thăm khám và làm xét nghiệm cận lâm sàng: nên khám ngay về nội khoa, thần kinh, tâm thần để có hướng xử trí tiếp Tiến hành làm một số xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng gan, đường máu, ure máu,…

Sử dụng các thuốc hướng thần:

- Trong trường hợp quá kích động, không chịu tiếp xúc, phải xử trí ngay bằng cách tiêm thuốc chống loạn thần phối hợp với các thuốc giải lo âu và an dịu, thường tiêm bắp Cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau khi tiêm

- Trong trường hợp NB còn tiếp xúc được, có thể cho uống thuốc chống loạn thần, tùy thuộc cơ địa và triệu chứng tâm thần mà chọn thuốc và liều thích hợp

Điều trị bằng sốc điện trong các trường hợp sau: kích động có hành vi tự sát, kích động căng trương lực trong tâm thần phân liệt, thuốc chống loạn thần không

có tác dụng hoặc chống chỉ định,…(lưu ý: tuân thủ chỉ định và chống chỉ định sốc điện) [11]

8 Kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng

Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, các phương pháp truyền thống điều trị NB bị kích động, tức là các biện pháp cố định thông thường và sử dụng thuốc không tự nguyện, đã được thay thế bằng phương pháp tiếp cận không ép buộc với mục tiêu giảm leo thang căng thẳng

Trong mô hình mới, cách tiếp cận 3 bước được sử dụng Đầu tiên, NB được giao tiếp bằng lời nói; sau đó một mối quan hệ hợp tác được thiết lập; và cuối cùng,

NB được giải tỏa bằng lời nói ra khỏi trạng thái kích động Khi làm việc với một

NB bị kích động, có 4 mục tiêu chính được đề ra: đảm bảo an toàn cho NB, nhân viên và những người khác trong khu vực; giúp NB kiểm soát cảm xúc, đau khổ và duy trì hoặc lấy lại quyền kiểm soát hành vi của mình; tránh sử dụng các biện pháp

cố định khi có thể; và tránh các biện pháp can thiệp cưỡng chế làm leo thang kích động [30]

Khi việc giảm căng thẳng không hiệu quả hoặc có một nguy cơ nghiêm trọng sắp xảy ra, những chiến lược điều trị khác (như cố định hoặc sử dụng thuốc không

tự nguyện) sẽ được xem xét [31]

Mục tiêu

- Chuyển hướng NB đến một không gian cá nhân yên tĩnh hơn

- Tránh leo thang căng thẳng hoặc chuyển sang trạng thái hỗ trợ

- Trao đổi thông tin giữa các NVYT trước khi NB mất kiểm soát

- Xác định và giảm thiểu tác nhân gây căng thẳng của NB càng nhanh càng tốt

- Cung cấp cho NB các lựa chọn thay thế để hành vi gây hấn

- Đảm bảo sự an toàn của NB và những người xung quanh

- Giảm cảm giác sợ hãi, hụt hẫng và vô vọng của NB

- Mô hình hành vi bình tĩnh Các yếu

- Xác định sớm giai đoạn tiền hỗ trợ

- Duy trì sự tự chủ và phẩm giá của NB

- Sử dụng kiến thức bản thân để đạt được mục tiêu

- Nhận biết giọng điệu và ngôn ngữ cơ thể của một người

- Quan sát và đánh giá NB để xác định mức độ thành công của các can thiệp

- Cung cấp cho NB những lựa chọn thích hợp

- Hiểu đối đầu thể chất là phương sách cuối cùng

- Cho NB ăn uống nếu cần thiết

- Tránh hành vi khiêu khích, đối đầu (Ví dụ: ngôn ngữ thù địch, tranh cãi trực tiếp, đe dọa, phớt lờ NB, giao tiếp bằng mắt lâu hoặc dữ dội, đứng trực tiếp trước mặt hoặc trước NB đang ngồi, khoanh tay trước ngực)

- Cho phép NB có không gian cá nhân rộng rãi (hình dung một vùng hình bầu dục xung quanh 4–6 feet); hướng cơ thể của bạn một góc 45 độ so với NB; xin phép trước khi vào phòng NB

- Phản chiếu vị trí của NB (ngồi nếu NB ngồi, đứng nếu NB đứng,

đi bộ nếu NB đi bộ)

- Sử dụng biểu cảm khuôn mặt và ngôn ngữ cơ thể trung tính

- Thông báo rõ ràng rằng NB được kỳ vọng sẽ duy trì sự tự chủ và NVYTcó thể giúp NB đạt được điều này

- Đảm bảo với NB rằng sẽ không có tổn hại nào đến với họ hoặc những người khác

- Chuyển hướng cuộc trò chuyện sang các chủ đề ít nặng nề hơn

- Diễn giải câu nói của NB

- Đảm bảo với NB rằng họ được hiểu

- Sử dụng câu hỏi mở

- Cố gắng khơi gợi cảm xúc và trạng thái tinh thần của NB và xác định xem họ có tưởng tượng bạo lực hay không

- Cố gắng xác định nguồn gốc của sự kích động và căng thẳng của

NB (Ví dụ: tác dụng phụ của thuốc, kích thích bên trong, xung đột giữa các cá nhân)

- Khi thiết lập các giới hạn, hãy cung cấp cho NB một số lựa chọn

về các hoạt động có thể chấp nhận được Đảm

bảo an

toàn cho

bản thân

- Quan sát kỹ NB xem có tăng kích động hoặc căng thẳng không

- Loại bỏ các đồ vật nguy hiểm khỏi phòng và trên người của bản thân NVYT

- Đảm bảo rằng có một lối thoát hiểm có thể tiếp cận được

- Tiếp cận NB từ phía trước hoặc bên cạnh (không tiếp cận tử phía sau)

- Không bao giờ quay lưng lại với NB

9 Kỹ thuật cố đinh người bệnh kích động

9.1 Định nghĩa

Thuật ngữ ''cố định'' có thể được định nghĩa là sự hạn chế quyền tự do đi lại của một cá nhân Sự cố định không chỉ giới hạn trong lĩnh vực tâm thần học: nó thực sự được sử dụng cả trong mục đích phi y tế (Ví dụ như cơ quan thực thi pháp luật) và sử dụng trong y tế, bao gồm các lĩnh vực khác nhau như cấp cứu, lão khoa

và chỉnh hình Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, việc sử dụng các biện pháp cố định của chuyên ngành tâm thần còn gây nhiều tranh cãi và mang tính đặc thù so với các chuyên khoa khác [32]

Việc sử dụng biện pháp cách ly hoặc cố định chỉ khi các biện pháp can thiệp

ít hạn chế hơn được xác định là không hiệu quả để bảo vệ NB, nhân viên hoặc những người khác khỏi bị tổn hại [33]

Mục đích của cố định là giảm thiểu khả năng NB di chuyển và gây thương tích cho bản thân hoặc người khác, đồng thời đảm bảo NB có đường thở và lưu thông không bị cản trở [31]

9.2 Phân loại

Có 3 phương pháp cố định NB bao gồm: cố định thể chất (hạn chế cử động của NB), cố định hóa học (sử dụng thuốc an thần kinh để làm giảm tình trạng kích động) và cách ly (giữ NB trong một phòng cách ly riêng biệt) [34]

- Nhét tấm trải giường thật chặt để NB không thể cử động

- Giữ tất cả các thanh vịn bên cạnh để ngăn NB ra khỏi giường

Nếu chưa rõ nguyên nhân:

Diazepam 10 - 20mg tiêm tĩnh mạch Thường sau khi tiêm thuốc một vài phút, tình trạng kích động sẽ dịu đi, NB bắt đầu lơ mơ ngủ… Tiến hành thăm khám

kỹ hơn trên NB để tìm hiểu nguyên nhân

Sau khi đã nắm được nguyên nhân: cần điều trị theo nguyên nhân

Kích động trong tâm thần phân liệt:

- Chlorpromazine (Aminazine) 25 - 50 mg, tiêm bắp

- Haloperidol (Haldol) 5 - 20 mg, tiêm bắp

- Có thể phối hợp thêm: Diazepam 10 - 20 mg (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) Kích động do trạng thái căng trương lực:

- Thuốc lựa chọn đầu tiên là Seduxen 10 - 20 mg/lần, 2 - 3 lần/ngày

- Có thể phối hợp với Haldol hay các an thần kinh khác

- Lưu ý: dễ bỏ sót nguyên nhân thực tổn

- Nếu căng trương lực do TTPL có thể dùng liệu pháp Shock điện sau khi đã kiểm tra kỹ tình trạng tim mạch, ECG…

Kích động trong động kinh tâm thần:

- Phenobarbital 100 - 200 mg, tiêm bắp, 1 - 2 lần/ngày

- Có thể phối hợp diazepam 10 - 20mg, tiêm tĩnh mạch, 2 - 3 lần/ ngày Kích động do rượu-ma túy tổng hợp (say rượu, sảng rượu, hoang tưởng ảo giác do rượu, nhiễm độc ma túy tổng hợp):

- Diazepam 10 - 20mg/lần (tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp) 2 - 3 lần/ngày

- Kết hợp Haloperidol 5 - 10 mg/lần x 1 – 2 lần/ ngày, nhưng phải hết sức thận trọng

Kích động trong các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm độc:

- Tốt nhất là điều trị bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm độc

- Nếu cần thiết để làm NB yên dịu, có thể dùng:

Diazepam 10 - 20 mg/ ngày (tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp)

có hành vi bạo lực Việc sử dụng biện pháp cố định thể chất cùng với sự cách ly

đối với NB có hành vi bạo lực hoặc tự hủy hoại bản thân cần được điều dưỡng giám sát liên tục[34]

Mục đích cuối cùng của can thiệp cách ly là đảm bảo an toàn cho NB và những người xung quanh Vì vậy, phòng cách ly có thiết kế đặc biệt phù hợp với mục đích sử dụng Phòng phải trống, có trần cao (> 9 feet) và các đồ đạc được lắp chìm đủ để NB không thể làm hỏng hoặc sử dụng để tự gây hại Nhiệt độ và ánh sáng (với các thiết bị an ninh) phải phù hợp, có đủ sự riêng tư nhưng có thể tiếp cận tốt với trạm điều dưỡng Căn phòng không được có các góc nhọn Tường và trần nhà phải được làm bằng vật liệu mà NB có ý định làm hại bản thân không thể đục khoét hoặc gỡ được ra (Ví dụ: đá tấm, tấm thạch cao, và thảm chần thông thường không được chấp nhận) Có thể sử dụng tường đệm, với điều kiện là độ nguyên vẹn của vật liệu được sử dụng cao và bề mặt sạch sẽ; không có đủ dữ liệu

để đảm bảo các khuyến nghị về vật liệu cụ thể, ngoại trừ việc nói rằng chúng phải tính đến những rủi ro có thể thấy trước đối với những NB sẽ bị giam giữ Cửa phải

mở ra bên ngoài để NB không thể chui vào trong Không nên xuất hiện các phần nhô ra, chẳng hạn như núm vặn, đồ đạc hoặc gờ trong phòng Mỗi phòng phải cho phép nhân viên quan sát NB trong khi vẫn đảm bảo sự riêng tư cho NB Cửa sổ, được khuyến nghị dùng để chiếu sáng và để giảm sự cô lập, phải được xây dựng bằng vật liệu giống Plexiglas® hoặc Lexan® (hoặc được che chắn thích hợp theo cách khác) và tính đến sự an toàn và riêng tư Nệm nên là đồ đạc duy nhất trong phòng; một chiếc giường, ngay cả khi được bắt chặt vào sàn, sẽ gây ra một số nguy hiểm Nệm phải được làm bằng bọt bền, không phải sợi hoặc các chất khác mà NB

có thể sử dụng để treo cổ hoặc gây thương tích cho bản thân, và không được dễ cháy cũng như không phát ra khói độc khi được làm nóng Mọi ổ khóa trong phòng cách ly phải được nhân viên kiểm soát tại vị trí cửa ra vào và phải mở khóa khi nhân viên đó mở khóa[37]

Hình 1.2: Thiết kế phòng cách ly tại cơ sở điều trị tâm thần

9.3 Kỹ thuật cố định thể chất người bệnh

Chỉ định: quyết định sử dụng biện pháp cố định là một quyết định lâm sàng chỉ được áp dụng khi NB có rối loạn hành vi đồng thời thỏa mãn bốn điều kiện sau:

NB có tình trạng bệnh lý hoặc tâm thần cần được chăm sóc, và

NB tại thời điểm đó không có khả năng đáp ứng các yêu cầu hợp tác hợp lý

từ NVYT và các biện pháp thúc đẩy sự tự chủ là không thực tế hoặc đã thất bại, và Hành vi của NB đang đặt họ hoặc những người khác vào nguy cơ bị tổn hại nghiêm trọng, và

Các lựa chọn thay thế ít hạn chế hơn không thích hợp

Chống chỉ định:

Do tình trạng sức khỏe hoặc thể chất của NB, việc cố định gây ra những rủi

ro lớn hơn những lợi ích đạt được

Các nguồn lực và kỹ năng để thực hiện việc cố định không có hoặc không

đủ để đảm bảo việc cố định có thể được thực hiện một cách an toàn (Ví dụ: thiếu nhân lực được đào tạo, thiếu dụng cụ trang thiết bị thích hợp)

Các bước sau đây nhằm hướng dẫn cách cố định bằng tay an toàn

Cố định an toàn đòi hỏi một nhóm phối hợp, thời gian và thực hành tốt Để

sử dụng quy trình này một cách an toàn, nhân viên phải được đào tạo, tốt nhất là theo nhóm

Cẩn thận để không gây đau hoặc gây bầm tím (đặc biệt ở người cao tuổi) Tuy nhiên, NB phải được giữ chắc chắn để bảo vệ NB và nhân viên khỏi cử động đột ngột, khua khoắng chân tay hoặc hành vi cắn có thể gây nguy hiểm

Đề cử một người ‘phụ trách’ nhóm Chỉ một người nói chuyện với NB để tránh đổ vỡ đàm phán, ‘chia rẽ’ và nhầm lẫn giữa các nhân viên

Tập hợp đủ nhân viên đã được đào tạo (năm nhân viên cho quy trình cố định thực tế) Chỉ định cho mỗi người một chi cụ thể (Ví dụ: cánh tay phải, cánh tay trái, chân phải, chân trái) và một chi để quản lý phần đầu của NB

Chuẩn bị tất cả các thiết bị và thuốc cần thiết trước khi tiếp cận NB

Tất cả nhân viên cần loại bỏ các vật có thể nguy hiểm và được trang bị găng tay bảo hộ (và kính đeo mắt/khẩu trang nếu thích hợp)

Tiếp cận NB: với người ‘phụ trách’ nói chuyện với NB và nhân viên hỗ trợ

ở ngay phía sau hoặc bên sườn của NB

Giải thích tình hình và những gì sắp xảy ra, trấn an NB rằng đó chỉ là biện pháp tạm thời và họ sẽ cảm thấy dễ chịu hơn sau khi dùng thuốc

Cho NB cơ hội chấp nhận sự cố định tự nguyện

Theo một tín hiệu báo trước, mỗi nhân viên được phân công cố định các chi

NB theo chỉ định NB phải được giữ chắc chắn và nhẹ nhàng di chuyển đến vị trí thuận lợi cho việc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

Nên sử dụng biện pháp cố định ngửa mặt ở nơi an toàn

Chỉ nên sử dụng phương pháp cố định cúi mặt nếu đó là cách an toàn nhất

để bảo vệ NB hoặc những người khác Thời gian tối đa một người được giữ trong

tư thế cúi mặt là khoảng 2–3 phút để có đủ thời gian dùng thuốc và/hoặc đưa người

đó đến một môi trường an toàn hơn Cần phải cẩn thận để tránh tình trạng ngạt tư thế có thể tiến triển nếu NB được đặt nằm úp sấp

Theo nguyên tắc chung, nên giữ quần áo thay vì tay chân để cố định Các chi nên được giữ ở trên và dưới khớp, không phải trực tiếp trên khớp Không tạo

áp lực trực tiếp lên khớp

Một nhân viên được ủy quyền tiếp tục nói chuyện với NB trong suốt quá trình, giải thích rằng thuốc là để giúp họ bình tĩnh

Chỉ định cố định NB phải được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

Thận trọng trong mọi tình huống cố định:

Cố định là một kỹ thuật có khả năng gây nguy hiểm cho cả NB và nhân viên Nhân viên tham gia cố định có nguy cơ bị cắn, khạc nhổ, cào xước, khua khoắng chân tay và thương tích do kim đâm Rủi ro đối với nhân viên bao gồm chấn thương, vết thương và bệnh truyền nhiễm

Rủi ro đối với NB bao gồm chấn thương tay chân, đầu và cổ, ngã, chấn thương nội tạng và ngạt thở

Cần theo dõi khả năng thở của NB (kiểm tra chuyển động của lồng ngực, màu sắc da và theo dõi hô hấp và độ bão hòa oxy)

Cần hết sức thận trọng để đảm bảo rằng đường thở hoặc sự lưu thông máu không bị cản trở Tránh gây áp lực lên ngực, bụng, cổ, họng, dây thần kinh hoặc làm tắc tĩnh mạch

Không cố gắng cố định NB nếu không có đủ số lượng nhân viên tham gia

hỗ trợ[31]

Hình 1.3: Kỹ thuật cố định tại 4 điểm (four-point restrain)

Hình 1.4: Năm điểm chính để cố định trong tư thế nằm ngửa

9.4 Theo dõi các tai biến và xử trí

Giám sát và theo dõi dấu hiệu sinh tồn (DHST):

Quan sát bằng mắt liên tục trong suốt thời gian cố định, bao gồm cả quan sát

về tác dụng phụ của việc cố định (tuần hoàn, cảm giác, vận động các chi, tình trạng

da, ý thức, sự thoải mái, đau đớn)

Sau khi cố định, theo dõi và ghi lại các chỉ số: ý thức, DHST, độ bão hòa oxy 15 phút/lần

Việc giám sát bao gồm giao tiếp bằng lời nói với NB

Chăm sóc:

NB phải được cung cấp đầy đủ nước (đường uống hoặc tĩnh mạch), thức ăn

và quần áo/giường ngủ NB phải được sử dụng các thiết bị vệ sinh trong khoảng thời gian tối đa là hai giờ một lần

Khoảng thời gian:

Thời gian cố định tối đa là một giờ Cố định được tháo mỗi giờ trong 10 phút (một chi tại một thời điểm nếu cần thiết) Nếu vì lý do lo ngại vấn đề an toàn, các biện pháp cố định không thể gỡ bỏ trong thời gian ngắn, thì NB phải được đánh giá lại tình trạng

Kết thúc cố định:

NB có thể được giải phóng khỏi sự cố định bất cứ lúc nào bởi bác sỹ điều trị hoặc điều dưỡng cấp cao đang làm nhiệm vụ hoặc theo các chính sách địa phương (Ví dụ: một quyết định của nhóm)

Việc trở lại chế độ chăm sóc ít hạn chế hơn nên thực hiện càng sớm càng tốt[31]

- Khai thác tiền sử bản thân và gia đình bị bệnh gì không?

- Nguyên nhân kích động? Trong cơn kích động có kèm theo rối loạn ý thức không?

- Lí do đến khám, thời gian bị bệnh, lần thứ mấy?

- Nhận thức về bệnh và tuân thủ điều trị (nếu bị nhiều lần)

NVYT phải có được một bệnh sử toàn diện, bao gồm cả tiền sử tâm thần từ

NB hoặc các nguồn tài liệu khác đảm bảo nhằm khai thác đầy đủ tình trạng cơ bản Tiền sử về hành vi bạo lực và hung hãn trước đây Bệnh sử nên khai thác tình trạng trước khi mắc bệnh, tình trạng bệnh đang diễn ra, rối loạn nhân cách, tình trạng tâm thần, sử dụng chất kích thích và các vấn đề tâm lý của NB

Nguyên nhân Các điều kiện liên quan

Tâm thần

Rối loạn tâm thần, trầm cảm, hưng cảm, lo lắng nghiêm trọng, sa sút trí tuệ, chấn thương sọ não trước đó, thiểu năng trí tuệ, rối loạn phổ tự kỷ, rối loạn nhân cách (tự

ái, thái nhân cách và chủ nghĩa Machiavellianism) và các rối loạn phát triển khác

Yếu tố tâm lý

Mức độ bốc đồng và chống đối cao, phản ứng quá mức khi bị từ chối hoặc xúc phạm, thất vọng, khả năng chịu đựng kém và kỹ năng đối phó không thành thạo

Vật lý

Bệnh nội khoa cấp tính bao gồm các cơn mê sảng khác nhau, suy giảm miễn dịch ở người do virus, suy giảm thần kinh, động kinh (trước, trong và sau cơn), tổn thương nội sọ và chấn thương sọ não

Lạm dụng chất gây

nghiện/say xỉn

Các chất phổ biến: rượu, cần sa, methaqualone (mandrax), chất kích thích: cocaine, methamphetamine (tik), và methcaninone (cat)

Bất thường về trao đổi

chất Thiếu thiamine, hạ natri máu, tăng canxi huyết

Thiếu oxy, chứng sợ

nước Viêm phổi, bệnh đường thở mãn tính xấu đi

Suy nội tạng Suy gan hoặc thận

Hội chứng cai Rượu (cơn mê sảng), benzodiazepine

Ở phụ nữ có thai Chuyển dạ, tai biến sản khoa, nhiễm trùng huyết, suy

tạng, chất và rối loạn tâm thần

Toàn trạng:

- Tri giác: tỉnh, tiếp xúc?

- Dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao? Phù, xuất huyết dưới da?

Tâm thần

- Biểu hiện chung: trang phục, đầu tóc gọn gàng?

- Ý thức: rối loạn năng lực định hướng?

- Cảm giác tri giác: Ảo giác, ảo tưởng?

- Tư duy: hoang tưởng?

- Cảm xúc: có kèm theo rối loạn cảm xúc không?

- Có ý tưởng hành vi tự sát không?

- Hoạt động ý chí: không muốn giao tiếp

- Hoạt động bản năng: ăn ngủ?

- Chú ý, trí nhớ, trí tuệ?

Các cơ quan khác: hô hấp (tức ngực, khó thở?), tuần hoàn (mạch nhanh, huyết áp?), tiêu hóa (buồn nôn, táo bón?), thần kinh (đau đầu?), cơ xương khớp (đau khắp cơ thể?), thận tiết niệu( bí tiểu?),…

Tham khảo hồ sơ bệnh án: xét nghiệm (ghi kết quả xét nghiệm bất thường) 10.2 Chẩn đoán điều dưỡng/ Vấn đề chăm sóc

Nguy cơ tấn công người xung quanh, tự hủy hoại bản thân liên quan đến trạng thái kích động

Rối loạn hành vi/ngôn ngữ liên quan đến rối loạn tư duy/cảm xúc/tri giác Nguy cơ tổn thương vùng cố định liên quan đến cố định sai kỹ thuật

Dinh dưỡng kém liên quan đến BN không hợp tác