Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột người bệnh gãy xương chi trên tại bệnh viện đa khoa huyện kim sơn, tỉnh ninh bình năm 2022

Một trong các phương pháp điều trị gãy xương chi trên là kéo nắn chỉnh hình bó bột.. Chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị, giảm biến chứng sau bó bột chúng t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

Học viên: Mai Thị Thu Hiền

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 24 GIỜ ĐẦU SAU BÓ BỘT NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CHI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN KIM SƠN, TỈNH NINH BÌNH NĂM 2022

NAM ĐỊNH, NĂM 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 24 GIỜ ĐẦU SAU BÓ BỘT NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CHI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

HUYỆN KIM SƠN, TỈNH NINH BÌNHNĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I ngoại người lớn

Học viên: Mai Thị Thu Hiền

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TTƯT.ThS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH, NĂM 2022

Trong quá trình học tập tôi đã nhận được sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám Hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, khoa Y học lâm sàng Đặc biệt tôi xin trân thành cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến trường đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề

Tôi cũng được xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn thể anh chị em đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình

đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tham gia học tập, cũng như quá trình hoàn thành chuyên đề khóa học này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bàn bè, tập thể lớp Chuyên khoa I khóa 9 đã cùng tôi trong suốt khóa học

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình thực hiện báo cáo chuyên đề, tuy nhiên không tránh khỏi những hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp để báo cáo được hoàn thiện hơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Mai Thị Thu Hiền

Tôi là Mai Thị Thu Hiền, học viên lớp Điều dưỡng CKI khoá 9 chuyên ngành Ngoại khoa, trường đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:

1- Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TTƯT.ThS-BSCKI Trần Việt Tiến

2- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời cam kết này

Ninh Bình, tháng 11 năm 2022

Học viên

Mai Thị Thu Hiền

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……….…………

I Cơ sở lý luận………

II Cơ sở thực ……… ………

3 3 11 Chương 2.LIÊN HỆ THỰC TIỄN 1 Thông tin chung bệnh việnhuyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình ……….…

2 Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột cho người bệnh gãy xương chi trên tại Bệnh viện huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình năm 2022………

17 18

Chương 3 BÀN LUẬN 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu………

2 Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột cho NB gãy xương chi trên tại Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình năm2022………

3 Ưu, nhược điểm………

22 28 28 KẾT LUẬN 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu………

1.Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột cho người bệnh gãy xương chi trên tại Bệnh viện huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình năm2022……….………

2 Một số khuyến nghị nhằm cải thiện công tác chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột cho người bệnh gãy xương chi trên tại Bệnh viện huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 1 Đối với bệnh viện………

2 Đối với khoa phòng………

3 Đối với điều dưỡng trưởng ………

4 Đối với nhân viên………

30 30 30 32 32 32 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 33

Chữ viết tắt Nguyên nghĩa

Trang

Hình 4: Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình 17

DANH MỤC BẢNG

Bảng 4: Kết quả chăm sóc 20

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương là tình trạng tổn thương làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân chấn thương hoặc do bệnh lý Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn, mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn [2]

Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là lứa tuổi lao động Gãy xương chi trên ngày càng gia tăng do sự phát triển của các phương tiện giao thông và sự phát triển của nền công nghiệp hoá và hiện đại hoá đất nước trong quá trình đổi mới, hội nhập quốc tế, đặc biệt là cơ sở hạ tầng đường xá chật hẹp so với các phương tiện đông đúc, việc lao động, sản xuất các phương tiện bảo hộ cho người lao động, cũng như nhận thức của con người về phòng hộ cho bản thân cũng còn bất cập Gãy xương chi trên bao gồm gãy xương cánh tay, gãy xương cẳng tay, gãy xương bàn và đốt ngón tay Gãy xương chi trên thường gặp ở trẻ em, nhất là gãy trên 2 lồi cầu cánh tay Nguyên nhân thường do chấn thương trong sinh hoạt hằng ngày, do tai nạn giao thông, do bệnh lý…[14]

Gãy xương chi trên có thể gây nên các biến chứng cấp tính như: mất máu, đau có thể dẫn đến sốc Từ gãy xương kín dẫn đến gãy xương hở do cố định không tốt, thăm khám thô bạo làm đầu xương chọc ra ngoài dẫn đến nhiễm trùng viêm xương Tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương gãy chọc vào: Gãy xương cánh tay dẫn đến tổn thương thần kinh quay Tổn thương mạch máu có thể làm hoại tử chi, thiếu máu nuôi dưỡng chi dẫn đến cơ bị co rút (hội chứng Volkmann gặp trong gãy 2 xương cẳng tay) Tắc mạch do

mỡ, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang [4]

Một trong các phương pháp điều trị gãy xương chi trên là kéo nắn chỉnh hình bó bột Đây là phương pháp nhằm bất động xương gãy, giữ cho xương tránh di chuyển, thúc đẩy quá trình liền xương và hồi phục phần mềm, ngăn ngừa hoặc giảm các cơn co thắt cơ bắp, hạn chế tổn thương thêm Nhìn chung, bó bột là kỹ thuật phổ biến và hiệu quả nhưng cần tuân thủ các nguyên tắc nghiêm ngặt nếu không có thể dẫn đến biến chứng do bó bột Các biến chứng này có thể nhẹ hoặc nặng tùy theo thời gian bó bột: Loét do tì đè; vết loét

có thể xuất hiện trên vùng da dưới vị trí được bó bột; điều này có thể xảy ra do bó bột quá chặt hoặc không vừa vặn, gây áp lực quá mức lên một vùng cơ thể Hội chứng chèn ép khoang: Đây là một trong những biến chứng chính xảy ra do bó bột quá chặt hoặc

quácứng, từ đó làm co các chi bị sưng; khi áp lực phía dưới chỗ bó bột tăng lên, các cơ, dây thần kinh và mạch máu ở vùng bó bột dễ bị tổn thương; tổn thương này có thể tồn tại vĩnh viễn nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời Một số biểu hiện của hội chứng chèn ép khoang: Tê hoặc ngứa ran ở chi bị ảnh hưởng; da lạnh, nhợt nhạt hoặc có màu hơi xanh; cảm thấy bỏng rát hoặc châm chích; đau và sưng nhiều [9].

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc NB sau bó bột gãy xương chi trêncòn được ít

đề cập Chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị, giảm biến chứng sau bó bột chúng tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột NB gãy xương chi trên tại Bệnh viện Đa khoahuyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình năm 2022” với 2 mục tiêu:

1 Thực trạng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột NB gãy xương chi trên tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột

NB gãy xương chi trên tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I.CƠ SỞ LÝ LUẬN

1 Giải phẫu xương chitrên [5], [13], [15]

Hình 1: Giải phẫu xương chi trên 1.1 Xương cánh tay:Là xương dài, nối giữa xương bả vai với hai xương cẳng tay 1.1.1 Định hướng:Đầu có chỏm lên trên, chỏm vào trong và rãnh giữa 2 mấu động ra trước

1.1.2 Mô tả: Xương gồm có một thân và hai đầu

- Thân xương: hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ

+ Ba mặt:Mặt ngoài: gồ ghề, ở giữa có ấn delta (hình chữ V) cho cơ Delta bám, ởdưới có

cơ cánh tay trước và cơ ngửa dài bám.Mặt trong: gồ ghề ở phía trên cho cơ quạ cánh tay bám, ở giữa có lỗdưỡng cốt, ở dưới phẳng có cơ cánh tay trước bám.Mặt sau: có một rãnh xoắn chạy chếch từ trên xuống dưới từ trong ra ngoài Trong rãnh xoắn có bó mạch thần kinh quay lướt qua, ở mép trên và mép dưới rãnh xoắn có cơ rộng-trong - rộng ngoài bám + Các bờ: Bờ trước: gồ ghề ở trên, nhẵn-phẳng ở giữa, dưới chia 2 ngành bao lấy hố vẹt.Bờ ngoài và trong: mờ ở trên, rõ ở dưới có vách liên cơ bám

- Hai đầu xương

+ Đầu trên: lần lượt có chỏm chiếm 1/3 khối cầu để khớp với ổ chảo xương bả vai và dính liền vào đầu xương bởi cổ khớp (cổ giải phẫu), phía ngoài chỏm và cổ khớp có 2 mấu: mấu động nhỏ ở trước, mấu động to ở sau, giữa hai mấu động có một rãnh để phần dài gân cơ nhị đầu đi qua Đầu trên được dính vào thân xương bởi cổ tiếp (cổ phẫu thuật) + Đầu dưới: bè rộng và cong ra trước.Diện khớp có 2 phần: lồi cầu ở ngoài khớp với chỏm xương quay, ròng rọc ở trong khớp với hõm Sigma lớn của xương trụ.Các hố trên khớp: phía trước, ở trên lồi cầu có hố trên lồi cầu (hố quay) để nhận vành khăn của xương quay; ở trên ròng rọc có hố trên ròng rọc (hố vẹt) để nhận mỏm vẹt của xương trụ khi gấp tay.Phía sau: có hố khuỷu để nhận mỏm khuỷu của xương trụ khi duỗi tay

Có 2 mỏm trên khớp là mỏm trên lồi cầu ở ngoài, mỏm trên ròng rọc ở trong để cho các toán cơ trên lồi cầu và trên ròng rọc bám Khi duỗi tay 3 mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu nằm trên 1 đường thẳng, khi gấp tay 3 mỏm này tạo thành 1 tam giác cân

1.2 Xương trụ: Là một xương dài nằm ở phía trong xương quay

1.2.1 Định hướng: Để đầu to lên trên, diện khớp của đầu này ra trước, bờ sắc của thân xương hướng ra ngoài

1.2.2 Mô tả: Xương trụ gồm có thân xương và 2 đầu

- Thân xương: hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ

+ Các mặt: Mặt trước: lõm thành rãnh, trên có cơ gấp chung nông bám, dưới phẳng có cơ sấp vuông bám.Mặt sau: ở trên có diện của cơ khuỷu bám, ở dưới có một gờ thẳng chia mặt sau ra làm 2 phần: phần trong lõm có cơ trụ sau bám, phần ngoài lần lượt từ trên xuống có các cơ: dạng dài ngón cái, duỗi ngắn và duỗi dài ngón cái và cơ duỗi riêng ngón trỏ bám.Mặt trong: có cơ gấp chung sâu ngón tay bám ở trên và che phủ phía dưới xương + Ba bờ: Bờ trước: rõ rệt ở trên, tròn ở dưới, trên có cơ gấp chung sâu, dưới có cơ sấp vuông bám.Bờ sau: cong hình chữ S, ở trên toả ra làm hai ngành ôm lấy mỏm khuỷu, ở dưới mờ dần rồi mất hẳn, có cơ trụ trước, trụ sau bám.Bờ ngoài: sắc ở trên và chia ra làm hai ngành ôm lấy hõm Sigma bé, ởdưới nhẵn có màng liên cốt bám

- Hai đầu xương

+ Đầu trên: Hai mỏm là mỏm khuỷu ở sau trên mỏm vẹt ở trước dưới Hai hõm là hõm

Sigma nhỏ (hõm quay) để tiếp khớp với vành đài quay của xương quay, hõm Sigma lớn (hõm ròng rọc) để khớp với ròng rọc của xương cánh tay

+ Đầu dưới: lồi thành một chỏm, phía ngoài tiếp khớp với xương quay, phía trong có mỏm trâm trụ, phía sau có rãnh để gân cơ trụ sau lướt qua

1.3 Xương quay: Là một xương dài nằm ngoài xương trụ

1.3.1 Định hướng: Để đầu to xuống dưới, mỏm trâm quay ra ngoài, mặt có nhiều rãnh của đầu này ra sau

1.3.2 Mô tả: Xương quay gồm có thân và 2 đầu

- Thân xương: hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ

+ Ba mặt: Mặt trước: ở trên có cơ dài gấp ngón cái bám, ở dưới có cơ sấp vuông bám, ở giữa có lỗ dưỡng cốt Mặt sau: tròn ở 1/3 trên có cơ ngửa ngắn bám Lõm thành rãnh ở dưới, có cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái bám.Mặt ngoài: tròn, ở giữa có diện gồ ghề cho cơ sấp tròn, ở trên có cơngửa ngắn bám Đầu dưới: to hơn đầu trên, bè ra hai bên và dẹt từ trước ra sau, trông như hình khối vuông có 6 mặt, ở mặt trên dính vào thân xương; mặt dưới có 2 diện tiếp khớp với xương cổ tay (xương thuyền và xương nguyệt); ở mặt ngoài dưới có mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ 1 cột Mặt trong hơi lõm (hõm trụ xương quay) để khớp với chỏm xương trụ; ở mặt trước có cơ sấp vuông bám; mặt ngoài có 2 rãnh để cho gân cơ dạng dài, gân cơ duỗi ngắn ngón cái và hai gân cơ quay lướt qua; mặt sau có nhiều rãnh từ ngoài vào trong để cho gân cơ dài duỗi ngón cái, gân cơ duỗi riêng ngón trỏ và gân cơ duỗi chung ngón tay lướt qua

1.4 Các xương bàn tay: Gồm có các xương cổ tay, các xương đốt bàn tay và các xương đốt ngón tay

1.4.1 Các xương cổ tay: Ở cổ tay có 8 xương nhỏ xếp làm hai hàng trên và dưới, hợp thành một cái máng hay một rãnh

- Hàng trên: có 4 xương từ ngoài vào trong là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu

- Hàng dưới: có 4 xương từ ngoài vào trong là xương thang, xương thê, xương cả, xương móc

- Nhìn chung các xương ở cổ tay, mỗi xương có 6 mặt, trong đó có 4 mặt là diện khớp (trên - dưới - trong - ngoài) và hai diện không tiếp khớp (trước sau) và hai diện trong ngoài của hai xương đầu hàng không tiếp khớp

- Các xương cổ tay hợp thành một rãnh mà bờ ngoài là xương thang và xương thuyền,

bờ trong là xương đậu và xương móc, có dây chằng vòng trước cổ tay bám vào hai mép rãnh biến nó thành một ống gọi là ống cổ tay, để cho các gân cơ gấp ngón tay và dây thần kinh giữa chui qua

1.4.2 Các xương đốt bàn tay: Có 5 xương đốt bàn tay đều thuộc loại xương dài, kể từ ngoài vào trong (đánh số la mã từ I – V) mỗi xương đốt bàn tay có một thân và hai đầu

- Thân xương cong ra trước, hình lăng trụ tam giác, có 3 mặt (mặt sau, mặt trong và mặt ngoài)

- Đầu xương: đầu trên có 3 diện khớp với các xương cổ tay và xương bên cạnh (trừ xương đốt bàn tay một I, II và V chỉ có một diện khớp bên), ở dưới là chỏm để tiếp khớp với xương đốt I của các ngón tay tương ứng

1.4.3 Các xương đốt ngón tay: Có 14 xương đốt ngón tay, mỗi ngón tay có 3 đốt, trừ ngón tay cái có 2 đốt, mỗi xương đốt ngón tay có một thân dẹt gồm có 2 mặt (trước và sau) có 2 đầu: đầu trên là hõm, đầu dưới là ròng rọc

2 Triệu chứng gãy xương [4], [10]

2.1 Triệu chứng cơ năng

Đau chói vùng ổ gãy sau chấn thương, đau giảm đi khi được bất động Giảm hoặc mất vận động chi bị gãy

2.2 Triệu chứng thực thể

2.2.1 Thể điển hình

Là các trường hợp gãy xương hoàn toàn, có di lệch: Biểu hiện biến dạng trục chi, tiếng lạo xạo xương gãy, chi gãy có những cử động bất thường Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như sưng nề, bầm tím, điểm đau chói

2.2.2 Thể không điển hình

Đối với các trường hợp gãy rạn xương, gãy dưới màng xương, gãy không di lệch thì chỉ

có các triệu chứng đau, giảm vận động sau chấn thương Tại chỗ có sưng nề, bầm tím, ấn

có điểm đau chói

2.3 Toàn thân

Có thể có hội chứng sốc: Mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt da xanh nhợt, chân tay lạnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi Có thể xuất hiện hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc: Sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, đau đầu

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

X quang: Chụp phim ở 2 tư thế thẳng và nghiêng, trên một khớp, dưới một khớp để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch để giúp cho chẩn đoán và điều trị, ngoài ra còn

để kiểm tra kết quả điều trị

Xét nghiệm công thức máu có ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ mất máu khi NB có sốc

3 Tiến triển và biến chứng [8]

3.1 Tiến triển: Liền xương tiến triển qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: Ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại thành

ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh Nó có vai trò quan trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin

- Giai đoạn can xương liên kết: Các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay thế máu tụ

- Giai đoạn can xương nguyên phát: Từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát (gọi là can non) vào khoảng ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: Ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập lại dần, tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng

3.2 Biến chứng

3.2.1 Biến chứng sớm

- Gãy xương mất nhiều máu, đau có thể dẫn đến sốc Từ gãy xương kín dẫn đến gãy xương hở do cố định không tốt, thăm khám thô bạo làm đầu xương chọc ra ngoài dẫn đến nhiễm trùng viêm xương

- Tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương gãy chọc vào: Gãy xương cánh tay dẫn đến tổn thương thần kinh quay Gãy chỏm xương mác dẫn đến tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài Tổn thương mạch máu có thể làm hoại tử chi, thiếu máu nuôi dưỡng chi dẫn

đến cơ bị co rút (hội chứng Volkmann gặp trong gãy 2 xương cẳng tay) Tắc mạch do mỡ, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang

3.2.2 Biến chứng muộn

Cứng khớp và teo cơ do bất động kéo dài, không tập vận động phục hồi chức năng Khớp giả do nơi gãy xương không có can xương dẫn đến xương không liền tạo ra cử động bất thường Ngoài ra còn các biến chứng toàn thân do NB nằm lâu: Loét vùng tỳ đè, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi

4 Các loại bó bột [6], [7]

- Bó bột là phương pháp cố định xương trong khi lành, sử dụng vật liệu rắn quấn quanh khu vực tổn thương Phương pháp này giúp giữ cho xương ở tư thế giải phẫu, giảm sưng đau Đồng thời thúc đẩy quá trình liền xương và giúp xương lành lại đúng cách.Thông thường bó bột được chỉ định cho những NBbị gãy xương/ nứt xương nhẹ hoặc dùng sau phẫu thuật gãy xương hở Trong nhiều trường hợp khác, phương pháp này được áp dụng

để bất động tạm thời xương gãy trong khi chờ phẫu thuật

- Bó bột thường được chỉ định cho những trường hợp chấn thương gây gãy xương kín và sau phẫu thuật gãy hở Phương pháp này giúp cố định chi, giữ xương ở vị trí đúng để lành lại đúng cách Đồng thời hạn chế đau nhức do các chuyển động không cần thiết

Tùy thuộc vào vị trí tổn thương mà bó bột được thực hiện với nhiều hình thức và nhiều vật liệu khác nhau

4.1 Phân loại theo loại bột: Các vật liệu được dùng khi bó bột

- Bột làm từ nhựa: Bột từ nhựa không thấm nước và rất nhẹ

- Bột làm từ sợi thủy tinh: Loại bột này nhẹ và không thấm nước Bột có nhiều màu sắc, kiểu dáng và hoa văn Bên trong có vật liệu tổng hợp và miếng lót bông làm lớp đệm xung quanh khu vực tổn thương, mềm mại và có khả năng hỗ trợ Ngoài ra dưới lớp sợi thủy tinh còn có lớp lót chống thấm đặc biệt

- Bột làm từ thạch cao: Bột làm từ thạch cao được dùng cho hầu hết các trường hợp Đây là một loại bột thông thường, có màu trắng, cố định tốt và không thấm nước

Trong những loại bột nêu trên, bột thạch cao và bột từ sợi thủy tinh được dùng phổ biến nhất

4.2 Phân loại theo hình thức bó bột

Dưới đây là những hình thức bó bột có thể được thực hiện:

- Máng bột/ nẹp bột sâu: Nẹp bột được dùng cho những NB bị sưng nề nhiều Hình thức

bó bột này ôm 2/3 chu vi chi thể, không gây chèn ép bột Tuy nhiên khả năng vững chắc không đạt tối đa

- Bột tròn kín: Hình thức bó bột này này được dùng khi kết thúc giai đoạn sưng nề, NB cần cố định vững chắc xương gãy

- Bột mở cửa sổ: Bột mở cửa sổ được chỉ định cho những NB gãy xương hở/gãy xương

có kèm theo vết thương phần mềm Hình thức này giúp NB tiện chăm sóc vết thương phần mềm

- Bột Whitmann: Đây là hình thức bó ngực, chậu và bàn chân Bột Whitmann được chỉ định cho những trường hợp gãy cổ xương đùi trên

4.3 Các nguyên tắc khi bó bột: Để đạt hiệu quả cao nhất và hạn chế các tai biến (biến

Bét ngùc vai c¸nh tay Bét ch÷ U

chứng sau bó bột), những nguyên tắc dưới đây sẽ được áp dụng

- Nắn chỉnh sớm: NB bị gãy xương cần được nắn chỉnh càng sớm càng tốt, trước khi các

cơ co kéo nhiều và sưng nề lớn Không nắn chỉnh cho những trường hợp gãy xương trên 2 tuần Vì lúc này ổ gãy đã hình thành can non, không mang đến hiệu quả khả quan khi nắn

- Thực hiện vô cảm tốt: Dùng Lindocain 2% tiêm vào ổ gãy để gây tê trong xương, làm

tê đám rối thần kinh hoặc gây tê vùng Điều này giúp giảm đau, giảm co cứng cơ cho bệnh nhân Đồng thời giúp NB không giãy giụa, tránh làm ảnh hưởng đến quá trình nắn chỉnh và bó bột Gây mê có thể được áp dụng cho trẻ nhỏ

- Nắn chỉnh ở tư thế trùng cơ: Nắn chỉnh ở tư thế trùng cơ, những khớp gần ổ gãy ở tư thế trung bình

+ Chi dưới: Gối gấp 10 độ, háng gấp 15 độ, bàn chân gấp gan chân 10 độ

+ Chi trên: Dạng cánh tay 45 độ, khớp khuỷu gấp 90 độ, cánh tay đưa ra phía trước10

độ, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa, bàn tay gấp 10 – 15 độ, cổ tay duỗi 20 độ

Nắn chỉnh đoạn ngoại vi dựa trên tình trạng di lệch của đoạn trung tâm Chữa di lệch và kiểm tra kết quả bằng X- quang trước khi bó bột

- Cố định ổ gãy sau khi nắn chỉnh: Cố định dưới ổ gãy 1 khớp và trên ổ gãy 1 khớp (không bao gồm di lệch ít và gãy thấp)

- Bất động tuyệt đối khi bó bột: NB cần đảm bảo bất động tuyệt đối trong khi bó bột để tránh xương di lệch Ngoài ra NB cần bó bột và cố định liên tục cho đến khi xương liền

- Thay bột khi cần thiết: Cần thay bột mỗi khi bột lỏng để tránh phát sinh tình trạng không vững chắc dẫn đến sự di lệch thứ phát

- Luôn để đầu chi hở: Luôn luôn để đầu chi hở khi bó bột để theo dõi tình trạng

- Bó bột có độn: Bó bột không độn hoặc dùng độn mỏng và rạch dọc ngay ở những trường hợp gãy xương mới Đối với những trường hợp bó bột sau nắn chỉnh hoặc có bệnh lý về xương khớp, NB cần tiến hành bó bột có độn, không rạch dọc

- Theo dõi sau bó bột: Cần theo dõi liên tục 24 – 72 tiếng sau bó bột Tiếp tục chú ý đến các biểu hiện trong 3 tháng tiếp theo để đảm bảo bó bột tốt nhất

5 Các biến chứng của bó bột [11]: Bó bột có thể gây ra một số biến nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến quá trình lành lại của xương và sức khỏe tổng thể

- Choáng: Thường do đau khi gãy xương hoặc trong quá trình nắn và bó bột

- Choáng phản vệ: Biến chứng này chủ yếu do thuốc mê và thuốc tê

- Các biến chứng khác: Co thắt khí phế quản, hiện tượng trào ngược khi gây mê, hội chứng xâm nhập khi gây mê, ngừng thở, ngừng tim và tử vong

5.3 Biến chứng sớm: Tổn thương thần kinh và mạch máu, đầu xương gãy chọc ra dẫn đến gãy hở thứ phát, gãy thêm xương, rối loạn dinh dưỡng, phù nề, hội chứng chèn ép khoang cấp dẫn đến hoại tử chi, gãy cột sống không vững, liệt tủy

4.4.4 Biến chứng muộn: Rối loạn dinh dưỡng bán cấp, ối loạn dinh dưỡng từ từ, thiếu máu bán cấp và mãn tính, can lệch xảy ra do bất động không đúng quy cách, nắn không tốt, khớp giả, thường gặp ở người bất động không đủ thời gian, nắn không tốt, tuổi cao, không có chế độ ăn thích hợp, viêm xương, thường do tụ máu nhiễm trùng, gãy xương hở, loét do tỳ đè…

II CƠ SỞ THỰC TIỄN

1 Hướng điều trị [12]

1.1 Phương pháp chỉnh hình bằng bảo tồn

1.1.1 Phương pháp kéo nắn bó bột

Hình 3: Bàn kéo nắn bó bột 1.1.2 Phương pháp kéo liên tục

Xuyên kim Kirschner qua xương, dùng tạ kéo Đối với chi trên trọng lượng tạ = 1/14 - 1/10 trọng lượng cơ thể, đối với chi dưới trọng lượng tạ = 1/8 - 1/6 trọng lượng cơ thể, với cột sống cổ trọng lượng tạ từ 2- 2,5 kg

1.2 Phương pháp kết hợp xương

1.2.1.Mục đích của kết hợp xương

- Sửa nắn di lệch tốt: Nắn sửa xương người lớn cần thực hiện tốt hơn xương trẻ em (do xương trẻ em còn có thể bình chỉnh được trong quá trình phát triển) Bất động tốt nơi gãy xương: Xương gãy dù ít hay nhiều cũng cần được bất động tốt nhằm giảm đau và sưng nề, tạo điều kiện xương nhanh liền, tránh di lệch

- Tập vận động sớm: Sự tập luyện rất cần thiết để tránh teo cơ, cứng khớp và loãng xương Tập luyện càng sớm càng tốt và càng hạn chế được di chứng Tập luyện cần thực hiện ngay sau phẫu thuật và tập liên tục mỗi ngày, trong quá trình tập luyện đòi hỏi NB phải kiên trì và phải phối hợp tốt

- Thời gian phục hồi chức năng thường lâu hơn thời gian liền xương, cần cho NB biết để

họ yên tâm và phối hợp trong điều trị

1.2.2 Các phương pháp: Đóng đinh nội tuỷ, nẹp vít, buộc vòng chỉ thép tuỳ theo từng chỉ định khác nhau

2 Nghiên cứu ngoài nước và trong nước

2.1 Trên thế giới

- Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp bó bột trong điều trị gãy xương Tuy nhiên nổi bật nhất chính là nghiên cứu của L.Boehler trong những năm 1983 – 1988 đã cho thấy hiệu quả của bó bột trong điều trị gãy xương cẳng tay ở trẻ em Nghiên cứu của L.Boehler là nền tảng của những nghiên cứu về hiệu quả điều trị bằng bó bột Nhưng bên cạnh đó, khi sử dụng phương pháp này thì cũng có một

số biến chứng

- Năm 1998, Moses T và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 32 trẻ em bị gãy xương đùi được điều trị bảo tồn, sau 12-20 tháng theo dõi, không ai bị đau, tất cả đều được đi học mà không gặp vấn đề gì Việc bị rút ngắn 2cm chiều dài chân xảy ra trên 6 trẻ (chiếm 19%) Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, điều trị bảo tồn là một phương pháp an toàn, đơn giản

và thiết thực để điều trị gãy xương đùi đối với trẻ nhỏ

- Nghiên cứu của Flynn JM (2004) tiến hành nghiên cứu 35 trẻ được điều trị bằng phương pháp bảo tồn với độ tuổi trung bình là 8,7 Tất cả các đều được chữa lành và không có trường hợp nào bị biến chứng hoặc bị khuyết tật vĩnh viễn Tuy nhiên, sau 1 năm điều trị, 12 NB (chiếm 34%) được điều trị bằng phương pháp bảo tồn xảy ra biến chứng như can lệch

2.2 Tại Việt Nam

- Nhóm tác giả tại khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình tại BV đa khoa tỉnh Bình Thuận nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả chăm sóc bênh nhân hậu phẫu kết hợp gãy xương chi trên tại khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình, bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận” đưa ra kết luận:Có đến 43 59 % chấn thương do tai nạn giao thông 28.21 % là tai nạn lao động

Đa số gãy xương xảy ra ở cánh tay (chiếm 48.7 %); Xương cẳng tay chiếm 35.9 % Trong

39 trường hợp có 43.59 % gãy kín và 56.41 % gãy hở, cho thấy các vụ việc tai nạn xảy ra rất dễ có các biến chứng như: chảy máu, nhiễm trùng Khi bị tai nạn, thường đa số có thương tổn phối hợp do đó một bệnh nhân có một bệnh lý kèm theo càng tăng thêm mức

độ trầm trọng của bệnh Một trăm phần trăm số bệnh nhân đều có đau tại vết mổ, số lớn chỉ cấn dùng thuốc giảm đau đường uống, số ít còn lại phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm Theo dõi hậu phẫu ngày thứ nhất có 92.31 % có phù nề nhẹ đến vừa, 01 trường hợp

có thay đổi màu sắc da dưới tổn thương do phù nề chèn ép được dùng thuốc giảm phù nề

và kê chi cao sau đó hiện tượng giảm dần và hết sau 2 ngày Tình trạng vết thương bao gồm dịch thấm băng, máu thấm băng, tình trạng nhiễm trùng thay đổi dần theo thời gian Theo dõi thường xuyên nhiệt độ mỗi ngày để sớm nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng hay rối loạn nước, điện giải để xử trí kịp thời là một mắc xích quan trọng Sau phẫu thuật, khi trung tiện lần đầu bệnh nhân được cho ăn lỏng, dễ tiêu Đa số các bệnh nhân ăn uống được do được hướng dẫn chế độ ăn uống Có trường hợp còn bị mất ngủ do lo lắng nhiều

về bệnh tật Về vệ sinh cơ thể bệnh nhân còn chưa được quan tâm đúng mức do đó việc đảm bảo vệ sinh chưa cao Vận động phục hồi sau phẫu thuật là việc làm hết sức quan trọng , tuy được hướng dẫn vận động sớm nhằm tránh những biến chứng như teo cơ, cứng khớp xong lực lượng điều dưỡng còn mỏng do đó bệnh nhân tự làm nên hiệu quả điều trị không cao Có 69.23 % bệnh nhân được tư vấn về các biến chứng khi ra viện, tuy nhiên còn 30 77 % không được tư vấn do đó khi được hỏi họ trả lời không đầy đủ hoặc không chính xác Vấn đề này một số điều dưỡng còn coi nhẹ

- Năm 2016, Ngô Sơn Tùng và cộng sự đã thực hiện đề tài “ Đánh giá hiệu quả điều trị bảo tồn bằng bột trong găy xương chi tại bệnh viện Đa khoa huyện Tịnh Biên” Nhận xét: Gãy xương cẳng tay chiếm tỷ lệ cao nhất, xếp sau gãy xương cánh tay Sau gãy xương loại di lệch phổ biến di lệch sang bên chiếm tỷ lệ cao nhất Sau bó bột ghi nhận có trường hợp viêm da – dị ứng bột xảy chiếm tỷ lệ 7,1% Trục chi gãy sau bó bột hoàn toàn không

di lệch thư phát 84,3 % Sau bó bột có 71,4% bệnh nhân phục hồi tốt biên độ vận động

Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn phương pháp bó bột tốt khi điều trị bảo tồn chiếm 67,1%

3 Quy trình chăm sóc NBchăm sóc 24 giờ đầu sau bó bột cho NB gãy xương chi trên [1], [8].(“Điều dưỡng ngoại khoa”,Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, tài liệu giảng dạy sau đại học - lưu hành nội bộ)

3.1 Nhận định

3.1.1 Tình trạng chung

Nhận định xem NB có hội chứng sốc hay không? dựa vào tinh thần, da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn? NB có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, thiếu máu hay không? Có tổn thương phối hợp ở nơi khác hay không?