Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện hùng vương, thành phố hồ chí minh năm 2019 2020

Các yếu tố nguy cơ của NKVM sau MLT, phụ khoa được ghi nhận trong cácnghiên cứu gồm yếu tố liên quan đến người bệnh như tuổi, tình trạng dinh dưỡng, cónhiễm khuẩn trước đó, bệnh lý kèm t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -ĐINH PHẠM PHƯƠNG ANH

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 - 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -ĐINH PHẠM PHƯƠNG ANH

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ

LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luậnvăn là trung thực và khách quan Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản, tàiliệu đã được Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấpnhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN 1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Một số khái niệm 4

1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và tiêu chuẩn chẩn đoán 6

1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp 8

1.4 Phân nhóm kháng sinh và xu hướng đề kháng kháng sinh 9

1.5 Nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 10

1.6 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 11

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và phụ khoa 15

1.8 Tình hình tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 22

2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Đối tượng nghiên cứu 22

2.4 Thu thập dữ kiện 24

2.5 Xử lý dữ kiện 25

2.6 Phân tích dữ kiện 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm nhóm nhiễm khuẩn vết mổ 34

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 36

3.4 Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 42

3.5 Đặc tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 46 3.6 Đặc tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa

56

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu 62

4.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 63

4.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 67

4.4 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 70

4.5 Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 72

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Organisms

Vi sinh vật tiết men phân hủycarbapenemase

Macrolide-Lincosamide-Streptogramin B

Chủng đề kháng nhóm Lincosamide-Streptogramin B

PT Phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các loại kháng sinh được khuyến cáo cho các phẫu, thủ thuật sản phụ khoa

5

Bảng 1.2: Một số vị trí đặc biệt khác của nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ khoa 8

Bảng 1.3: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 9

Bảng 1.4: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật 13

Bảng 1.5: Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 14

Bảng 1.6: Tổng hợp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai/phụ khoa và các yếu tố liên quan của một số nghiên cứu ở một số quốc gia khác nhau 15

Bảng 1.7: Tổng hợp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai/phụ khoa và các yếu tố liên quan của một số nghiên cứu 17

Bảng 1.8: Sự phân bổ và tỷ lệ các tác nhân được phân lập liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ và đề kháng với chất kháng khuẩn được chọn, 2009-2010 21

Bảng 3.1: Mô tả một số đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Một số đặc điểm cơ bản liên quan đến phẫu thuật 33

Bảng 3.3: Đặc điểm nhóm nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai và phụ khoa 34

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trong nhóm mổ phụ khoa năm 2019 và 2020 35

Bảng 3.5: Hồi quy Logistic đơn biến đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 36

Bảng 3.6: Hồi quy Logistic đa biến đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 38

Bảng 3.7: Hồi quy logistic đơn biến đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 39

Bảng 3.8: Hồi quy Logistic đa biến đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 41

Bảng 3.9: So sánh đặc tính trước và trong phẫu thuật giữa nhóm được phân lập vi sinh và không được phân lập vi sinh 42

Bảng 3.10: Vi khuẩn phân lập từ những trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ 44

Bảng 3.11: Vi khuẩn phân lập theo vị trí NKVM lấy thai 45

Bảng 3.12: Vi khuẩn phân lập theo vị trí nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 45

Bảng 3.13: Chủng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram dương phân lập từ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 46

Bảng 3.14: Chủng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 4

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp.

gây nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 47

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp gây

nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 48

Biểu đồ 3.3: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp.

trên nhiễm khuẩn vết mổ nông sau mổ lấy thai 49

Biểu đồ 3.4: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp.

trên nhiễm khuẩn vết mổ sâu sau mổ lấy thai 50

Biểu đồ 3.5: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus spp.

theo phân loại nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 51

Biểu đồ 3.6: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus spp.

(tan huyết beta) theo phân loại nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 52

Biểu đồ 3.7: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của nhóm vi khuẩn Streptococcus

spp nhóm viridans theo phân loại nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 53

Biểu đồ 3.8: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp.

trên nhiễm khuẩn vết mổ nông sau mổ lấy thai 54

Biểu đồ 3.9: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp.

trên nhiễm khuẩn vết mổ sâu sau mổ lấy thai 54

Biểu đồ 3.10: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp.

trên nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan sau mổ lấy thai 55

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của nhóm vi khuẩn Enterobacter

spp gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 57

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đề kháng và nhạy kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp.

gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ khoa 58

Biểu đồ 3.13: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp.

trên NKVM nông sau mổ phụ khoa 59

Biểu đồ 3.14: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter spp.

trên NKVM mỏm cắt sau mổ phụ khoa 59

Biểu đồ 3.15: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus

spp trên nhiễm khuẩn vết mổ nông sau mổ phụ khoa 60

Biểu đồ 3.16: Mô tả đặc tính nhạy, kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus spp.

theo phân loại NKVM nông và mỏm cắt sau mổ phụ khoa 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời giannằm viện [24], [35] Riêng đối với các bệnh viện sản phụ khoa thì NKVM là loạinhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đứng đầu [57], chiếm 45,6% các trường hợp nhiễmkhuẩn NKBV [41] Tại các quốc gia có thu nhập cao thì tỷ lệ NKVM cắt tử cungđược báo cáo là 2,5% ở Canada [22] và tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai (MLT) ở cácnước châu Âu là 2,9% [53] Tỷ lệ NKVM sau MLT dao động từ 8%-9,7% ở các quốcgia có thu nhập thấp và trung bình như Ethiopia; 7,84% tại bệnh viện sản phụ khoa ở

Ấn Độ [31], [49] Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM trong MLT dao động từ 3,3%-5% [8],[11], [12] và 10%-15% trên mổ cắt tử cung [12]

Các yếu tố nguy cơ của NKVM sau MLT, phụ khoa được ghi nhận trong cácnghiên cứu gồm yếu tố liên quan đến người bệnh như tuổi, tình trạng dinh dưỡng, cónhiễm khuẩn trước đó, bệnh lý kèm theo và các yếu tố trong phẫu thuật như thời gianphẫu thuật, kháng sinh dự phòng, kỹ thuật mổ đều có thể ảnh hưởng đến nguy cơNKVM Ngoài ra, độc lực và tính xâm lấn của vi khuẩn cũng là yếu tố quan trọnggây NKVM [47]

Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên sản phụ khoa tại thành phố HồChí Minh Mỗi năm, trung bình trên 20.000 trường hợp phẫu thuật Đã có các nghiêncứu NKVM sau MLT và phụ khoa tại bệnh viện [11], [12], [54], nhưng nghiên cứu

đã được thực hiện cách đây trên 10 năm để xác định tỷ lệ và đánh giá yếu tố nguy cơNKVM Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá mức độ đề kháng của chủng vikhuẩn gây nhiễm khuẩn theo phân loại NKVM Chính vì thế, nghiên cứu này hồi cứutoàn bộ số trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2020, dựatrên kết quả giám sát NKVM để đánh giá các yếu tố nguy cơ đồng thời xác định chủng

vi khuẩn thường gặp và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKVM Kết quảnghiên cứu góp phần xây dựng chương trình giám sát kiểm soát NKVM và phác đồ

sử dụng kháng sinh phù hợp trong điều trị NKVM tại Bệnh Viện Hùng Vương

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở phụ nữ mổ lấy thai và phụ khoa tại bệnh viện HùngVương năm 2019-2020 là bao nhiêu?

2 Các yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở phụ nữ mổ lấy thai và phụkhoa tại bệnh viện Hùng Vương?

3 Tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn và tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gâynhiễm khuẩn vết mổ ở phụ nữ sau mổ lấy thai và phụ khoa tại bệnh viện HùngVương là gì?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩnvết mổ và đặc tính của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Hùng Vươngnăm 2019-2020

DÀN Ý NGHIÊN CỨU

Nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai và phụ khoa

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổcho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và 90 ngày sau mổ vớiphẫu thuật đặc biệt có cấy ghép bộ phận giả NKVM được chia thành 3 loại: (1)NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da;(2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVMsâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3)Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1) [3], [44]

Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.2 Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ranhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm khuẩn xảy ra Không cầnthiết khi tiếp tục kháng sinh điều trị sau 24 giờ đối với phẫu thuật sạch nhiễm Việc

sử dụng kháng sinh kéo dài trên nhóm phẫu thuật nhiễm, bẩn được xem là kháng sinhđiều trị, không còn là kháng sinh dự phòng [4], [42].

Bảng 1.1: Các loại kháng sinh được khuyến cáo cho các phẫu, thủ thuật sản phụ khoa

Loại phẫu/ thủ thuật Kháng sinh dự phòng Ghi chú

Mổ lấy thai cấp cứu hoặc

chủ động

Cefazolin 1g (TMC)Thời điểm: trước rạch da trongvòng 30 phút

Nếu dị ứng Penicillins hayCephalosporin: Clindamycin600mg truyền tĩnh mạch trướcrạch da trong 15 – 30 phút

Nếu máu mất tronglúc mổ ≥1000 ml:

Cefazolin ngay sauphẫu thuật

Nếu sản phụ béo phì(BMI ≥30 hoặc cânnặng ≥80 kg): tiêm 2

g Cefazolin trướcrạch da trong vòng 30phút (Sử dụng KSDPtrong sản khoa củaBYT)

Phẫu thuật cắt tử cung

- Ngã âm đạo

- Ngã bụng

- Nội soi

Cefazolin 1 g (TMC)Trước rạch da hoặc trước thủthuật trong vòng 30 phút

Nếu máu mất trên

1000 ml, lặp lại 1gCefazolin ngay sauphẫu thuật

Nếu người bệnh béophì (BMI ≥30 hoặccân nặng ≥80 kg)dùng 2 g Cefazolintrước rạch da trongvòng 30 phút

Loại phẫu/ thủ thuật Kháng sinh dự phòng Ghi chú

Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật sàn chậu – niệu Cefazolin 1 g (TMC)

Trước rạch da trong vòng 30phút Cefazolin 1 g (TMC)Trước phẫu thuật 30 phút

Nếu máu mất trên

1000 ml, lặp lại 1 gCefazolin ngay sauphẫu thuật

Nếu sản phụ béo phì(BMI ≥30 hoặc cânnặng ≥80 kg) dùng 2

g Cefazolin trướcrạch da trong vòng 30phút

Nguồn: Dữ liệu được lấy từ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong sản phụ khoa và

sơ sinh – Bệnh viện Hùng Vương (2016) [1].

1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ là nông, sâu và cơ quan Đánh giá tình trạngNKVM theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của CDC 2014 như sau [44]

1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau: 1/ nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngàysau phẫu thuật; và 2/ chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; và 3/

có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, khi không phân lập hoặc kết quả phân lập dịch vết mổ

âm tính

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau: 1/ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngàysau phẫu thuật hay 90 ngày tùy theo loại phẫu thuật (một số loại phẫu thuật đặc biệt

ví dụ mổ nhũ, tim, phẫu thuật có cấy ghép hoặc đặt bộ phận giả; không ghi nhận mổlấy thai và mổ phụ khoa); 2/ và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ; và 3/

có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên mở vết thương hoặcchọc hút và vi sinh vật được xác định bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh

có nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được tiến hành nhằm mục đích chẩn đoánhoặc điều trị lâm sàng hoặc phương pháp xét nghiệm vi sinh không nuôi cấykhông được tiến hành VÀ người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặctriệu chứng: sốt (>38°C), đau hoặc nhạy cảm tại chỗ Một thử nghiệm có nuôicấy hoặc không nuôi cấy với phát hiện âm tính không đáp ứng tiêu chí này

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi ngườibệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau,sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu khác liên quan đến vết rạchsâu được phát hiện bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc mô bệnh học tổng thể,hoặc chẩn đoán hình ảnh

1.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau: 1/ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngàysau phẫu thuật hay 90 ngày tùy theo loại phẫu thuật (một số loại phẫu thuật đặc biệt

ví dụ mổ nhũ, tim, phẫu thuật có cấy ghép hoặc đặt bộ phận giả, không ghi nhận mổlấy thai và mổ phụ khoa); và 2/ nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ phần nào của cơthể sâu hơn các lớp cơ/cân, được rạch mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật;

và 3/ có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Thoát dịch có mủ từ ống dẫn lưu được đặt vào nội tạng/khoang cơ thể

- Các vi sinh vật được xác định từ chất dịch hoặc mô trong cơ quan/khoang cơthể bằng phương pháp thử nghiệm vi sinh có nuôi cấy hoặc không nuôi cấyđược thực hiện cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.

- Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn khác liên quan đến cơquan/khoang cơ thể được phát hiện bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc môbệnh học tổng thể, hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy có khả năng nhiễm khuẩnvà

- Đáp ứng ít nhất một tiêu chí cho một vị trí nhiễm khuẩn trong cơ quan/khoang

cơ thể cụ thể được liệt kê trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Một số vị trí đặc biệt khác của nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ khoa

1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Theo nghiên cứu củatác giả D Kaya phân lập 824 trường hợp NKVM, 97,4% tác nhân là vi khuẩn và 2,6%

là nấm [36] Rất ít bằng chứng cho thấy vi rút và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùytheo vị trí phẫu thuật [3] Nấm Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcusneoforman là những căn nguyên gây nhiễm khuẩn cơ hội ở người bệnh

điều trị kháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch Đây là nhữngnguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn hệ thống ở người bệnh suy giảm miễn dịch Đặcbiệt khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại vi sinh vật như loài

Aspergillus có trong bụi đất.

Vi khuẩn gây NKVM gồm vi khuẩn cộng sinh và vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩncộng sinh là những vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh, chúng đóng vai tròbảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, một số

vi khuẩn sống cộng sinh có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh nội sinh nếu hàng ràobảo vệ của vật chủ bị tổn thương Vi khuẩn gây bệnh thường có độc lực mạnh, có thểgây nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân

Riêng đối với sản phụ khoa, vi sinh vật gây NKVM thường là vi khuẩn kỵ khí

và hiếu khí thường trú trên da và đường sinh dục [18] NKVM sau phẫu thuật cắt tử

cung ngã bụng có liên quan đến các vi khuẩn Staphylococcus aureus, Coagulase Negative Staphylococcus (CoNS), Enterococcus spp và Escherichia coli NKVM phụ khoa thường phân lập được nhóm Enterobacter spp., Enterococcus spp.,

Streptococcus tan huyết beta, Streptococcus spp và nhóm vi khuẩn kỵ khí [38] Tác

nhân thường gặp trong NKVM lấy thai là Staphylococcus aureus [60].

1.4 Phân nhóm kháng sinh và xu hướng đề kháng kháng sinh

Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học và phân nhóm như sau:Bảng 1.3: Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

Các CephalosporinCác Beta-lactam khác CarbapenemMonobactam

TT Tên nhóm Phân nhóm

8 Các nhóm kháng sinh khác

SulfonamidOxazolidinon5-nitroimidazol

Nguồn: Dữ liệu được lấy từ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015 (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) [4].

1.4.1 Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram âm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với

tỷ lệ khoảng 70% Các vi khuẩn Gram-âm gây bệnh thường gặp là họ

Enterobacteriaceae (E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Citrobacter spp ),

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Các vi khuẩn này có thể sinh

Beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm Beta-lactamtrừ carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng thậm

chí một số chủng Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa là kháng mở

rộng hoặc toàn kháng [4]

1.4.2 Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus,

Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae Hiện nay Staphylococcus aureus

kháng penicillin khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicillin dao động từ 30% - 50%.MRSA đề kháng toàn bộ nhóm Beta-lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là kháng

sinh dùng để điều trị MRSA Cho đến nay, chưa phát hiện S aureus đề kháng

Vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếugiá trị MIC ≥ 1 mcg/ml Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin - VRE(Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng penicillinvới tỷ lệ dao động từ 10% - 20% [4]

1.5 Nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm nhiễm từ vi sinh vật nội sinh và vi sinhvật ngoại sinh [3]

1.5.1 Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh)

Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngaytrên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêmmạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa,đường tiết niệu - sinh dục Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễmkhuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gâyNKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnhviện và có tính kháng thuốc cao [3]

1.5.2 Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh)

Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gianphẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắtnguồn từ [3]:

- Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồngphẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa [3], [40]

- Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm [3]

- Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp [3]

- Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuânthủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổtheo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng Các

vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuậttheo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinhvật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từmôi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và giántiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [3], [40]

1.6 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

1.6.1 Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật

Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật được phân loại thành không thể điềuchỉnh hoặc có thể điều chỉnh [40]

- Một trong những yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác Tuổi tănglên là một yếu tố nguy cơ của NKVM cho đến 65 tuổi, nhưng ở độ tuổi từ 65trở lên, tuổi càng tăng lại làm giảm nguy cơ với NKVM Các nguy cơ khôngthể điều chỉnh khác là xạ trị gần đây và tiền sử nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm[40].

- Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật có thể điều chỉnh là đái tháo đường khôngkiểm soát được và theo khuyến cáo CDC cần duy trì mức đường huyết ởngưỡng từ 140 đến 200 mg/dL [51] trước và sau phẫu thuật, béo phì, suy dinhdưỡng, đang hút thuốc lá, ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật 1,0mg/dL, thiếu máu với chỉ số hemoglobin < 12,0 g/dL trên phụ nữ [21] và thờigian nằm viện trước ít nhất 2 ngày [40]

Ngoài ra, tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVMcàng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.4), người bệnh phẫu thuật

có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất

1.6.2 Yếu tố nguy cơ trong khi phẫu thuật và trong quá trình phẫu thuật

Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật được chia thành các yếu tố liên quan đến thủthuật, cơ sở vật chất, các yếu tố liên quan đến chuẩn bị cho người bệnh và các yếu tốtrong khi phẫu thuật [3], [40]

- Các yếu tố liên quan đến thủ thuật bao gồm phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuậtphức tạp hơn, phân loại vết thương và phẫu thuật mở Thời gian phẫu thuậtcàng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu,phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.Thao tác phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máunhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắcNKVM [3], [40]

- Các yếu tố nguy cơ về cơ sở vật chất bao gồm thông gió không đầy đủ, tăng

sự di chuyển trong phòng phẫu thuật, và khử khuẩn không đúng cách/khôngđầy đủ các dụng cụ/thiết bị [40], [59]

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chuẩn bị cho người bệnh bao gồm nhiễmkhuẩn từ trước, sát khuẩn da không đầy đủ, cạo lông trước phẫu thuật và lựachọn kháng sinh dự phòng, hoặc thời gian/cách dùng kháng sinh dự phòng sai[40], [51], [59].

Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu thuật dài, truyềnmáu, kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật, vệ sinh bàn tay/cánh tay và đeo găng tay vôkhuẩn không đúng cách, giảm oxy máu, hạ thân nhiệt và kiểm soát đường huyết kém[40], [51], [59]

Bảng 1.4: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

Điểm

ASA

1 Người bệnh khỏe mạnh, bình thường,

không có bệnh toàn thân

Gọn gàng, không mắc bệnh béo phì(BMI <30), không hút thuốc với chế

độ thể dục tốt

2 Người bệnh có bệnh toàn thân nhẹ NB không có giới hạn chức năng và

bệnh được kiểm soát tốt (ví dụ: tănghuyết áp đã điều trị, béo phì với BMIdưới 35)

3 NB mắc bệnh toàn thân nặng nhưng

không nguy hiểm đến tính mạng

NB bị hạn chế chức năng do bệnh (ví

dụ như tăng huyết áp hoặc tiểu đườngđược điều trị kém, béo phì, suy thậnmãn tính, bệnh phế quản với tìnhtrạng trầm trọng không liên tục, đauthắt ngực ổn định, gắn máy tạo nhịptim)

4 NB mắc một bệnh toàn thân nặng, đe

dọa tính mạng

NB bị hạn chế chức năng do bệnhnặng, đe dọa tính mạng (ví dụ đauthắt ngực không ổn định, COPD kiểmsoát kém, nhồi máu cơ tim hoặc độtquỵ

5 NB trong tình trạng bệnh nặng, có

nguy cơ tử vong cao cho dù đượcphẫu thuật

Vỡ phình động mạch chủ bụng, chấnthương nghiêm trọng và xuất huyếtnội sọ lan rộng với hiệu ứng khối

6 NB chết não, có cơ quan đang được

cắt bỏ với ý định cấy ghép cho NBkhác

Nguồn: Dữ liệu được lấy từ Phân loại gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ năm 2020) [23].

Bảng 1.5: Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Loại phẫu

thuật

NKVM (%)

Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không

mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu

Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc đượcdẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

1-5

Sạch nhiễm Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh

dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không

bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, cácphẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họngđược xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy

có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vôkhuẩn trong khi mổ

5-10

Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương

mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớnhoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêuhoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiếtniệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những

vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

10-15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô

nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc

có mủ

>25

Nguồn: Dữ liệu được lấy từ Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ y tế năm 2012 [3].

1.6.3 Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật

Có một số yếu tố nguy cơ quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu Tăng đườnghuyết và tiểu đường vẫn còn nghiêm trọng trong giai đoạn vừa phẫu thuật xong Hai

yếu tố nguy cơ quan trọng nữa sau phẫu thuật là chăm sóc vết thương và truyền máusau phẫu thuật Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật được xác định bằng kỹ thuậtkhâu vết mổ Phải giữ sạch vết thương chính được khâu bằng cách dùng băng vôkhuẩn trong 1 đến 2 ngày sau phẫu thuật [40].

1.7 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và phụ khoa

1.7.1 Trên thế giới

Bảng 1.6: Tổng hợp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai/phụ khoa và các yếu

tố liên quan của một số nghiên cứu ở một số quốc gia khác nhau

Tác giả/năm Mục tiêu

nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Mạng lưới báocáo dọc

Tỷ lệ NKVM sau MLT2,9%

Chỉ báo cáo đơnthuần tỷ lệ NKVM

Ethiopia

Tổng quan hệthống

Ối vỡ non >12 giờ (OR =5,32, KTC 95%: 3,61-7,83)

Thời gian chuyển dạ >24giờ (OR = 3,67; KTC 95%

2,45 - 5,48)

(OR=9,11; KTC 95%:

5,21 - 15,93)Thiếu máu (OR=4,56;

KTC 95%: 2,88 - 7,22)Đường rạch da dọc rốn vệ(OR=4,17; KTC 95%:

2,90 - 6,02), có ý nghĩathống kê

Tiêu chuẩn chẩnđoán NKVM theoCDC, tổng hợp từcác nghiên cứu cắtngang, điều này

có thể gây ảnhhưởng đến kết cụccủa nghiên cứu dobiến số gây nhiễu

Cắt ngang, hồicứu

Tỷ lệ NKVM sau MLT là18,8%

Các yếu tố nguy cơ baogồm: BMI (≥30 kg/m2)

không nêu rõ tiêuchuẩn chẩn đoánNKVM, kết cục

quan ởEthiopia

(OR 0,555; KTC 95% =0,313-0,985, P =0,044)Lượng máu mất ≥500 mL)(OR 0,757; KTC 96% =0,423-1,354, P = 0,034)Kéo dài thời gian nằmviện (≥4 ngày) (OR:

0,439; KTC 95% = 0,740, P = 0,002)

0,260-Gây tê tủy sống (OR:

1,543; KTC 95% = 1,937, P = 0,021

Đoàn hệ hồicứu

Tỷ lệ NKVM là 2,48%,NKVM thường gặp nhấtvới chỉ định phẫu thuật dolạc nội mạc tử cung, và ítgặp nhất là sa sinh dục

Có sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa NKVM vớicác loại bệnh vùng chậukhác (p<0,0001)

Phân tích hai biến số: đặctính người bệnh có liênquan với NKVM như tuổi,màu da đen, BMI cao, hútthuốc lá, đường huyết,COPD, tăng huyết áp, rốiloạn đông máu, phân loạiASA cao (p<0,05)

Tỷ lệ NKVM cao hơn ởnhóm bệnh nội trú, thờigian phẫu thuật kéo dàitrên 90 phút, phẫu thuậtđường bụng cao hơn sovới ngã âm đạo và toàn bộ

tử cung cao hơn so với 1phần tử cung (p<0,01)

Các yếu tố ngườibệnh, quá trìnhchăm sóc có liênquan đến NKVM,bệnh viêm vùngchậu là yếu tốnguy cơ độc lậpvới NKVM đốivới trường hợpphẫu thuật cắt tửcung với chỉ địnhlành tính

Cỡ mẫu lớn hồicứu từ năm 2006-

2015, với 150 biến

số, trong đó kếtcục NKVM đượctheo dõi nhất quántrong vòng 30ngày qua hệ thốngtuy nhiên thiếu dữkiện về KSDP

FelegehiwotReferral, BắcEthiopia

Cắt ngang hồicứu dữ liệu từ

hệ thống

Tỷ lệ NKVM là 9,4%;

nhiễm khuẩn ối (OR hiệuchỉnh 3,73; KTC 95% =1,22 – 11,4), cao huyết ápthai kỳ (OR hiệu chỉnh =6,4; KTC 95% = 2,26 =18,2), đái tháo đường (ORhiệu chỉnh = 3,99; KTC95% = 1,03 – 15,5], thờigian chuyển dạ >24 giờ(OR hiệu chỉnh = 5,25;

dữ liệu được lấy

từ hệ thống tuynhiên không nêu

rõ cách đánh giákết cục NKVM

1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Bảng 1.7: Tổng hợp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai/phụ khoa và các yếu

tố liên quan của một số nghiên cứu

Tác giả/năm Mục tiêu

nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

mổ và mốiliên quanyếu tố nguy

cơ, tác nhân,chi phí điềutrị

Mô tả dọc Tỷ lệ NKVM ở khoa Sản

là 5,03%

Các yếu tố liên quanNKVM: nhóm tuổi, bệnhmạn tính, hút thuốc lá, chỉ

số đường huyếtChỉ số đường huyết > 120mg%, tỷ lệ NKVM caogấp 4,67 lần so với ngườibệnh có chỉ số

đường huyết ≤ 120 mg%,

PR = 4,67; KTC 95%

(3,29 – 6,64), p < 0,001)

tỷ lệ nhiễmkhuẩn vết mổ ở ngườibệnh mổ nhiễm cao gấp7,47 lần so với người bệnh

mổ sạch, PR = 7,47,KTC 95% (2,62 – 21,32)

Loại phẫu thuật mổ bẩn, tỷ

lệ NKVM cao gấp 7,48lần so với người bệnh mổsạch, PR = 7,48, KTC95% (1,32 - 8,27), p < 0,05(p = 0,011)

Đoàn hệ tiếncứu

Tỷ lệ NKVM sau MLT là5%

Thời gian vỡ ối trên 12giờ, (OR=21,7, KTC 95%

4,56 - 9,14); Thời gian mổkéo dài từ 60 phút trở lên,(OR=3,7, KTC 95% 3,25 -11,4); Vết mổ cũ dính(OR=13,4, KTC 95% 2,57

- 8,34); Mất máu nhiều

≥1000ml trong cuộc mổ(OR=6,6, KTC 95% 4,7 -23,5); Có ý nghĩa thống kê

Tiêu chí loại ra lànhau cài rănglược, bệnh tâmthần và suy giảmmiễn dịch, tuynhiên không ghinhận tiêu chuẩnchẩn đoán vàphương pháp chẩnđoán NKVM hayđánh giá kết cục

Tân/2018 [14]

Xác định cácyếu tố tăng

Chỉ xác định được

1 số yếu tố nguy

cơ NKVM, bắt

nhiễm khuẩnvết mổ sau

mổ lấy thai

đoàn hệ banđầu

gian nằm viện >5 ngày,với OR=8,1, KTC 95%

(3,5-18,4), p<0,001; mổlấy thai khi thai dưới 38

OR=1/0,5=2, KTC 95%

(1,11-5); Có ý nghĩa thốngkê

cặp với nhómbệnh có hộ khẩu

cơ NKVMsau cắt tử

Chỉ số BMI(OR cho mỗiđơn vị tăngthêm là 1,21,KTC 95%: 1,0– 1,33) và tiểu

hiệu chỉnh =

95%: 0,98 –10,11)

Đoàn hệ đơn tiền cứu Xác định được tỷ

lệ, yếu tố nguy cơNKVM, tuy nhiênvẫn chưa đề cậpchủng vi khuẩngây NKVM

1.8 Tình hình tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn gây NKVM thường gặp là các vi khuẩn gram dương (như

Staphylococci), nhưng cũng có thể có cả vi khuẩn gram âm Ghi nhận nghiên cứu tại

Ấn Độ của tác giả Devi [25] và Nigeria của tác giả Njoku [45], tác nhân chính gây

NKVM sau MLT là chủng vi khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus) Trong khi

đó, một số nghiên cứu tại Việt Nam bao gồm NKVM chung tại các bệnh viện đa khoa

như nghiên cứu chủng vi khuẩn gây NKVM tại Bình Dân của tác giả Lại Thị Thủy[7] và các vi khuẩn thường gặp trong nhóm NKBV tại Chợ Rẫy của tác giả HoàngTiến Mỹ [6], tác nhân gây NKVM thường gặp là nhóm vi khuẩn gram âm, đặc biệt

là chủng vi khuẩn gram âm đường ruột

Theo nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy cơ NKVM lấy thai của tác giả Wlochtrên 14 bệnh viện tại Anh, tác nhân vi khuẩn xác định trong NKVM lấy thai 40,4% là

Staphylococcus aureus, trong đó 17,1% đề kháng Methicillin Tác nhân khác tìm thấy

là Escherichia coli (13,3%) and Streptococcus spp (7,4%) [60] Tác nhân vi khuẩn

gây NKVM nông sau MLT theo nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ với 80 mẫu vi sinh

phân lập được từ dịch vết mổ, tác nhân chủ yếu là Staphylococcus epidermidis (80%), 12,5% Staphylococcus aureus, 5% Escherichia coli trên tổng số chủng vi khuẩn gây

NKVM) [9] Theo thống kê các tác nhân thường gặp trong phẫu thuật phụ khoa là họ

vi khuẩn Streptococci spp., Anaerobes spp [3] Tuy nhiên, hiện tại chưa ghi nhận

nghiên cứu thống kê các tác nhân vi sinh vật và đặc tính đề kháng kháng sinh của vikhuẩn gây NKVM với cỡ mẫu lớn về NKVM sản phụ khoa tại Việt Nam

Nghiên cứu tại Ấn Độ [25], 100% vi khuẩn gram âm phân lập được đều đềkháng với Ampicillin và 22,5% đề kháng Cephalosporins thế hệ III và nhómaminoglycosides Theo nghiên cứu “Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gâynhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện tỉnh phía Bắc” củatác giả Đoàn Mai Phương [5] thì tác nhân gây NKVM có đến 40% là chủng MRSA,ESBL 11,1% và VRSA 40% Ngoài ra, tình trạng đề kháng kháng sinh của cá nhângây NKVM ngày càng tăng, đặc biệt là tỷ lệ đề kháng với các chủng vi khuẩn đa

kháng thuốc như Methicillin, Carbapenem hay Vancomycin [52] Sự phân bổ và tỷ

lệ các tác nhân được phân lập liên quan đến NKVM được trình bày trong bảng 1.8[52]

Bảng 1.8: Sự phân bổ và tỷ lệ các tác nhân được phân lập liên quan đến nhiễm khuẩnvết mổ và đề kháng với chất kháng khuẩn được chọn, 2009-2010

Chất kháng khuẩn

Số thử nghiệm phân lập (%)

Sự đề kháng (%)

Carbapenems 594 (70,0) 2,4MDR1 648 (76,3) 1,7

Carbapenems 582 (69,0) 7,9MDR1 621 (73,6) 6,8

Chú thích:

OX/METH: oxacillin/methicillin; ESC4: cephalosporins phổ rộng (cefepime, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone); FQ3: fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin); MDR1: gen đa kháng thuốc 1 (tác nhân phải được kiểm tra với “I” [trung gian] hoặc “R” [đề kháng] với ít nhất một kháng sinh trong số 3 trong 5 nhóm sau: ESC4, FQ3, aminoglycosides, carbapenems, và piperacillin [PIP] hoặc piperacillin/tazobactam [PIP/TAZ]); NA: không có sẵn; VAN: vancomycin; AMINOS: aminoglycosides (amikacin, gentamycin, tobramycin); ESC2: cephalosporins phổ rộng (cefepime, ceftazidime); MDR2: gen đa kháng thuốc 2 (tác nhân phải được kiểm tra với I hoặc R với ít nhất 1 loại kháng sinh trong số 3 trong 5 nhóm sau: ESC2, FQ2, AMINOS, carbapenems, và PIP hoặc PIP/TAZ Carbapenems gồm có imipenem và meropenem.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả chọn các hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn nghiêncứu trong giai đoạn 2019-2020 để đưa vào nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương, thành phố Hồ ChíMinh từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 Dữ liệu đượctrích xuất và kiểm tra từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 04 năm 2021

Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa tuyến Trungương, hạng I, với quy mô 900 giường và 100 giường sơ sinh Bệnh viện có trên 1.300nhân viên, gồm 32 khoa, phòng trong đó 15 khoa lâm sàng, 07 khoa cận lâm sàng và

10 phòng chức năng

Bệnh viện đã triển khai tất cả phẫu thuật theo danh sách phân loại phẫu thuậttrong lĩnh vực phụ sản của Bộ y tế (Phụ lục 1) Trung bình mỗi năm bệnh viện đónchào khoảng từ 35.000 đến 40.000 trẻ sơ sinh chào đời; từ 20.000 đến 25.000 ca phẫuthuật Số trường hợp phẫu thuật ghi nhận năm 2019 là 25.811 trường hợp phẫu thuật,trong đó có 21.611 trường hợp mổ lấy thai và 4.065 trường hợp mổ phụ khoa tại bệnhviện Trong năm 2020 ghi nhận 25.936 trường hợp phẫu thuật, với 21.684 trường hợp

mổ lấy thai và 4.106 trường hợp mổ phụ khoa

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Phần mềm Hsoft là phần mềm có mã nguồn mở, có tính bảo mật cao để quản lý hồ

sơ bệnh án thống nhất, đảm bảo cho bệnh nhân vào viện điều trị ngoại trú, nội trúnhiều lần nhưng chỉ có một hồ sơ duy nhất Việc này giúp cho bác sỹ điều trị có thểlấy và xem được tất cả các thông tin cần thiết về bệnh nhân trong file hồ sơ bệnh nhânđồng thời thăm khám và đưa ra các chỉ định điều trị Tất cả các ghi chép, chẩn đoán

bổ sung thêm hay bớt các thông tin cần thiết đều được đưa vào file hồ sơ bệnh nhânbất kỳ lúc nào để lưu trữ Ngoài ra, phần mềm có chức năng báo cáo, tổng hợp thống

kê các dữ liệu cần trích xuất theo yêu cầu Hình ảnh về phần mềm Hsoft được thểhiện ở phụ lục 4

2.3.4 Các bước lấy mẫu

Trích xuất tất cả các hồ sơ bệnh án của phụ nữ có phẫu thuật được quy địnhdựa trên thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 (phụ lục 1) gồmcác trường trên tường trình phẫu thuật như thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, phânloại vết mổ, tình trạng phẫu thuật, vị trí rạch da, phương pháp vô cảm, thể tích máumất, thời điểm phẫu thuật, tai biến lúc phẫu thuật và thông tin bệnh nhân như tuổi,chẩn đoán vào viện, ngày nhập viện và xuất viện Với các dữ liệu liên quan đến xétnghiệm như đường huyết, glycemie, kháng sinh dự phòng và kháng sinh đồ dữ kiện

sẽ liên kết với tường trình phẫu thuật dựa trên mã bệnh nhân và ngày phẫu thuật.Phòng công nghệ thông tin sẽ trích xuất tất cả hồ sơ bệnh án MLT và phụ khoa theoyêu cầu (Phụ lục 2)

2.3.5 Tiêu chí đưa vào và loại ra

Tiêu chí đưa vào: hồ sơ bệnh án của phụ nữ được phẫu thuật lấy thai hoặc phẫuthuật phụ khoa tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm

2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 Những hồ sơ bệnh án của phụ nữ tử vong saukhi chẩn đoán NKVM và hồ sơ bệnh án chuyển viện sau phẫu thuật vẫn được thunhận vào nghiên cứu

Tiêu chí loại ra: hồ sơ bệnh án của phụ nữ tử vong ngay sau khi phẫu thuật

2.3.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Dữ liệu thông tin được thu thập theo tiêu chí chọn mẫu Hồ sơ bệnh án phẫuthuật là tường trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sẽ điền vào các trường trên hệ thốngHsoft, sau đó in phiếu tường trình và dán vào hồ sơ bệnh án giấy, do đó thông tin nàyhoàn toàn trùng khớp nhau Các dữ liệu khác như glycemie, hemoglobin trước phẫuthuật và kháng sinh dự phòng là những dữ kiện được trích xuất dựa trên mã bệnhnhân và số vào viện Mỗi người bệnh chỉ có một số vào viện trong một đợt nhập viện

và số vào viện này sẽ không trùng với người bệnh khác Các dữ kiện này sẽ đượcchuyên gia công nghệ thông tin nối lại và xuất trên bảng báo cáo riêng Những bệnhnhân được phẫu thuật nhiều lần nhưng không cùng đợt nhập viện sẽ được tính nhưnhững trường hợp phẫu thuật khác nhau Nếu dữ liệu bị sót, nghiên cứu viên sẽ đốichiếu lại để bổ sung nếu thiếu sót ở mức chấp nhận được <0,5% tổng hồ sơ bệnh án(257 hồ sơ) Nếu thiếu dữ liệu trên 0,5%; 3 biến số glycemie, hemoglobin trước phẫuthuật và kháng sinh dự phòng sẽ không được đưa vào phân tích

2.4 Thu thập dữ kiện

2.4.1 Phương pháp thu thập dữ kiện

- Bước 1: Trích xuất dữ liệu từ phần mềm Hsoft toàn bộ các trường hợp phẫuthuật lấy thai và phụ khoa gồm có các thông tin: tên người bệnh, mã số nhậpviện, tuổi, ngày vào viện, ngày xuất viện, các yếu tố liên quan đến phẫu thuậtbao gồm thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật, phân loại vết mổ, tình trạngphẫu thuật, vị trí rạch da, phương pháp vô cảm, thể tích máu mất, thời điểmphẫu thuật, tai biến lúc phẫu thuật, kháng sinh đồ (với trường hợp cấy vi sinhdịch vết mổ) (Phụ lục 2)

• Các trường hợp phẫu thuật được trích xuất theo phân loại phẫu thuậtlấy thai và phẫu thuật phụ khoa theo thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày

26 tháng 12 năm 2014 Quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật vàđịnh mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật trong lĩnh vựcphụ sản (Phụ lục 1)

• Tình trạng NKVM được đánh giá dựa trên chương trình giám sát chủđộng NKVM của bệnh viện Hùng Vương Dữ liệu NKVM được điền

và nhập liệu trên phần mềm Excel

- Bước 2: Xuất dữ liệu dưới định dạng phần mềm Excel

- Bước 3: Nối hai dữ liệu: dữ liệu trích xuất từ phần mềm Hsoft và dữ liệuNKVM từ phần mềm Excel dựa trên mã bệnh nhân và số vào viện

- Bước 4: Mã hóa biến số, làm sạch và phân tích dữ liệu

2.4.2 Công cụ thu thập dữ kiện

- Hồ sơ bệnh án.

- Dữ liệu báo cáo NKVM.

- Phần mềm quản lý bệnh viện (Hsoft).

2.4.3 Kiểm soát sai lệch thông tin

- Người đánh giá tình trạng NKVM là các bác sĩ hoặc điều dưỡng được tập huấn

về hướng dẫn chẩn đoán NKVM Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM tại bệnh việnHùng Vương được cập nhật theo tiêu chuẩn chẩn đoán CDC và Bộ y tế và thểhiện rõ trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnhviện [2]

- Tường trình phẫu thuật và kết quả vi sinh là bệnh án điện tử.

- Nghiên cứu viên thu thập dữ liệu NKVM là điều dưỡng được tập huấn về cách

thu thập dữ liệu và lưu trữ thông tin nhiều năm trên phần mềm Excel

- Nhân viên tại phòng khám ngoại trú được tập huấn cách nhập mã ICD-10 và

phòng Kế hoạch tổng hợp giám sát cách nhập mã ICD-10 bằng cách kiểm trangẫu nhiên hàng tuần hồ sơ bệnh án và chấn chỉnh kịp thời nếu có sai sót

nhật trên phác đồ Hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện HùngVương năm 2016 [2] Ghi nhận trường hợp NKVM dựa trên chương trình giám sátchủ động (giám sát dọc) NKVM của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Chương trìnhgiám sát thu nhận tất cả trường hợp phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện có chỉ địnhdùng kháng sinh trên 2 liều hoặc khi người bệnh được chỉ định chuyển từ kháng sinh

dự phòng qua kháng sinh điều trị Danh sách kháng sinh được trích xuất từ phần mềmHsoft của bệnh viện

Tất cả người bệnh thu nhận đều được theo dõi các triệu chứng nhiễm khuẩnvết mổ cho đến khi xuất viện hoặc tái nhập viện trở lại trong vòng 30 ngày sau phẫuthuật Nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn theo dõi hồ sơ bệnh án và thu thập

dữ liệu những trường hợp thu nhận cho đến khi người bệnh xuất viện Những trườnghợp chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ đều được xem xét lại trên lâm sàng và chẩn đoándựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ của CDC Đồng thời, các khoađiều trị hậu phẫu sẽ gửi báo cáo tổng hợp danh sách nhiễm khuẩn vết mổ điều trị nộitrú hàng tháng cho khoa KSNK để đối chiếu Hệ thống phòng khám và cấp cứu nhập

mã ICD-10 (O86 và T81.4) những trường hợp có chẩn đoán NKVM khi tái khám vàđiều trị ngoại trú đồng thời nhân viên tại phòng khám sẽ ghi nhận vào sổ theo dõinhững trường hợp NKVM điều trị ngoại trú Ghi nhận không nhiễm khuẩn vết mổnếu trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, người bệnh không tái nhập viện hoặc quaylại tái khám vì lý do nhiễm khuẩn vết mổ

Tỷ lệ NKVM = Số trường hợp NKVM theo từng loại phẫu thuật

Tổng số trường hợp phẫu thuật tương ứng x 100Với: những người bệnh được phẫu thuật hơn một lần, tình trạng NKVM đượcđánh giá dựa trên lần phẫu thuật gần nhất Số trường hợp phẫu thuật là số lần phẫuthuật của bệnh nhân

Biến số độc lập

- Tuổi: biến liên tục, đơn vị là tuổi, tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ đi năm

sinh

- Đường huyết trước mổ: được tính bằng đơn vị mg/dL, ghi nhận trên dữ liệu

xét nghiệm của người bệnh trong vòng 1 tháng trước ngày phẫu thuật Phânloại thành 3 giá trị như sau: <140 ml/dL, 140 – 200 ml/dL và >200 ml/dL [40]

- Hemoglobin trước mổ: được tính bằng đơn vị g/L, ghi nhận trên thông tin xét

nghiệm của người bệnh trong vòng 1 tháng trước ngày phẫu thuật Phân loạithành 2 giá trị có thiếu máu (<120 g/L) và không thiếu máu (≥120 g/L) [12],[21]

- Phân loại phẫu thuật: được lấy dựa trên trường nhập từ phần mềm Hsoft, là

biến danh định, gồm 4 giá trị:

• Sạch: Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường

hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóngkín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

• Sạch nhiễm: Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục

và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường.Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo

và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy cóbằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

• Nhiễm: Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặcnhững phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoátlượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinhdục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí cónhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

• Bẩn: Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân.Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ

- Giảm đau sản khoa: biến nhị giá, gồm 2 giá trị: có và không, được lấy dựa

trên trường nhập của phần mềm Hsoft

- Phương pháp vô cảm: được lấy trên trường nhập từ phần mềm Hsoft, biến nhị

giá gồm 2 giá trị:

• Gây mê: gồm các phương pháp như mê nội khí quản, mê bằng mask, mêtĩnh mạch nhằm làm mất cảm giác toàn thân và mất ý thức bằng cáchdùng một hay nhiều loại thuốc.

• Gây tê: gồm các phương pháp tê tại chỗ, tê ngoài màng cứng, tê tủy sốnglàm mất hay giảm cảm giác ở một bộ phận, một vùng của cơ thể một cáchtạm thời nhưng không làm mất ý thức, người bệnh vẫn tỉnh táo

- Kháng sinh dự phòng: biến nhị giá, là kháng sinh được sử dụng ngay trước

và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKVM, gồm 2 giá trị là có và khôngtheo trường nhập từ phần mềm Hsoft

- Thời gian phẫu thuật: ghi nhận theo tường trình phẫu thuật, được tính bằng

cách lấy thời gian kết thúc phẫu thuật trừ đi thời gian bắt đầu phẫu thuật, làbiến số nhị giá, phân loại thành 2 giá trị dựa theo y văn:

• Mổ lấy thai: phân nhóm nguy cơ thành thời gian mổ dưới 60 phút và ≥60phút [8], [14]

• Mổ phụ khoa: phân nhóm nguy cơ ≤180 phút và >180 phút [20]

- Thể tích máu mất: đơn vị ml ghi nhận theo tường trình phẫu thuật, biến nhị

giá, gồm 2 giá trị <1000 ml và ≥1000 ml [8]

- Vị trí rạch da: biến danh định, gồm 4 giá trị rạch da đường dọc rốn vệ, rạch

da đường ngang vệ, đâm Trocar (phẫu thuật nội soi) và không rạch da (phẫuthuật ngã âm đạo)

- Biến chứng sau mổ: biến nhị giá, là khi cơ thể NB có những phản ứng lại với

các chấn thương của cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của cơquan và hệ cơ quan, gồm 2 giá trị có và không Có biến chứng khi ghi nhận tạitrường nhập là Có trên phần mềm Hsoft

- Phân loại NKVM: biến danh định, gồm 3 giá trị là NKVM nông, sâu, cơ quan

theo chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng (định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoánCDC 2014), được thống kê dựa trên dữ liệu báo cáo NKVM và mã ICD-10của bệnh viện

• NKVM nông: nhiễm khuẩn ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

• NKVM sâu: nhiễm khuẩn xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.

• NKVM cơ quan: nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ phần nào của cơ thểsâu hơn các lớp cơ/cân

• Nhiễm khuẩn mỏm cắt: nhiễm khuẩn từ vị trí mỏm cắt âm đạo sau phẫuthuật cắt tử cung

- Kết quả phân lập vi khuẩn từ dịch vết mổ hoặc cơ quan: biến nhị giá, gồm 2

giá trị là dương tính và âm tính theo kết quả phân lập vi khuẩn từ xét nghiệm

vi sinh những trường hợp NKVM

• Dương tính: định danh được vi khuẩn từ dịch vết mổ hoặc cơ quan

• Âm tính: không định danh được vi khuẩn từ dịch vết mổ hoặc cơ quan

- Chủng kháng thuốc: là các vi khuẩn sinh ra khả năng đề kháng kháng sinh

được khẳng định bằng hệ thống BD Phoenix, biến danh định gồm các giá trịMRS (tụ cầu kháng methicillin), ESBL (men Beta-lactamase phổ rộng), CPO(vi khuẩn sinh men phân hủy Carbapenemase), MLSB (vi khuẩn đề khángnhóm Macrolid, Lincosamid và Streptococcus B), VRS (tụ cầu khángVancomycin), HLGR (mức độ đề kháng cao với Gentamicin)

- Mức độ đề kháng kháng sinh: biến danh định, gồm 3 giá trị là nhạy, trung

gian và đề kháng, sử dụng hệ thống BD Phoenix để xác định tính nhạy cảmcủa kháng sinh

- Phân lập tác nhân gây NKVM: biến danh định, tên vi khuẩn phân lập được

từ dịch vết mổ

- Thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật: đơn vị là ngày, tính bằng thời điểm

phẫu thuật trừ đi thời điểm nhập viện, biến nhị giá, gồm 2 giá trị >2 ngày và

≤2 ngày [40]

- Thời gian điều trị NKVM: biến liên tục, đơn vị là ngày, tính bằng thời điểm

xuất viện trừ đi thời điểm chẩn đoán NKVM

2.5.2 Xử lý và phân tích dữ kiện

Thông tin trích xuất dưới định dạng Excel được mã hóa và kiểm tra lại thôngtin Tiến hành làm sạch số liệu và kiểm tra tính hợp lý của dữ liệu

2.6 Phân tích dữ kiện

Dữ liệu nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm tình trạng NKVM, ngày chẩn đoánNKVM và ngày điều trị NKVM được nhập vào Excel Dữ liệu được xử lý bằng phầnmềm Stata 12.0

2.6.1 Thống kê mô tả

Phân loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, kháng sinh dự phòng, thể tích máumất, vị trí rạch da, biến chứng lúc mổ, giảm đau sản khoa, phân loại NKVM, kết quảphân lập vi khuẩn, chủng kháng thuốc, mức độ đề kháng kháng sinh, tên vi khuẩnphân lập được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ

Tuổi được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn Thời gian phẫu thuật(phút), thời gian nằm viện trước mổ (ngày), thời gian nằm viện (ngày) và thời gianđiều trị NKVM (ngày) được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

2.6.2 Thống kê phân tích

So sánh sự khác biệt tuổi trung bình giữa nhóm mổ lấy thai và nhóm mổ phụkhoa bằng kiểm định t Kiểm định Mann-Whitney được dùng để so sánh sự khác biệttrung vị thời gian phẫu thuật (phút), thời gian nằm viện trước mổ (ngày) và thời giannằm viện (ngày) giữa nhóm mổ lấy thai và nhóm mổ phụ khoa

Sự khác biệt phân loại phẫu thuật, tình trạng phẫu thuật, kháng sinh dự phòng,phương pháp vô cảm, đường rạch da, thể tích máu mất lúc mổ, thời điểm phẫu thuật,thời gian nằm viện trước phẫu thuật, biến chứng lúc phẫu thuật giữa nhóm mổ lấythai và mổ phụ khoa được so sánh bằng kiểm định Chi bình phương

Hồi quy logistic đơn biến để xác định mối liên quan đơn biến giữa tỷ lệ NKVMvới các biến số tuổi, phân loại phẫu thuật, tình trạng phẫu thuật, kháng sinh dự phòng,phương pháp vô cảm, đường rạch da, thể tích máu mất phúc mổ, thời điểm phẫu thuật,thời gian nằm viện trước phẫu thuật, giảm đau sản khoa và biến chứng lúc phẫu thuật.Odds Ratio (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) được dùng để đánh giá độ mạnhcủa mối liên quan Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Tất cả biến số độc lập có liên quan với NKVM sẽ được đưa vào mô hình hồiquy logistics đa biến số Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ theo tổng quan y

văn như tuổi [40], [50], [51], thời gian phẫu thuật trên 60 phút đối với MLT [8], [14]

và trên 180 phút với mổ phụ khoa [20], phân loại vết mổ, tình trạng phẫu thuật, vị trírạch da, kháng sinh dự phòng, thể tích máu mất trên 1000 ml, tai biến lúc phẫu thuật[39], [40], phương pháp vô cảm, thời điểm phẫu thuật vào giờ trực [8] và yếu tố giảmđau sản khoa đối với MLT [34] Các biến số độc lập có giá trị p<0,20 [19] được xácđịnh vào mô hình lựa chọn bằng phương pháp Stepwise Backward bắt đầu với môhình bao gồm tất cả các biến có liên quan sau đó loại bỏ dần các biến không có ýnghĩa thống kê (p>0,05) Kiểm tra không thấy sự tương tác giữa các biến số độc lậptrong mô hình như tuổi và tình trạng phẫu thuật hoặc thời điểm phẫu thuật và tìnhtrạng phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phân loại vết mổ Sử dụng kiểm định Chibình phương của Hosmer–Lemeshow để kiểm tra mức độ phù hợp của mô hình (chấpnhận mô hình khi giá trị p>0,05) [33] và kiểm tra VIF để đánh giá độ hợp tuyến của

mô hình [27]

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng duyệt đề cương Khoa Y tế công cộng,Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và được thông qua hội đồng nghiên cứukhoa học của Bệnh viện Hùng Vương

Nghiên cứu hoàn toàn không can thiệp trên đối tượng nghiên cứu Dữ liệuđược trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện (Hsoft) và được trình duyệt qua Hộiđồng y đức bệnh viện Hùng Vương (Số 654/HĐĐĐ-BVHV ngày 08 tháng 3 năm2021) Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ phục vụ chomục đích của nghiên cứu