Hiện nay điều trị rối loạn nhịp trênbệnh nhân viêm cơ tim đã có nhiều tiến bộ, các phương pháp thường được sửdụng như sốc điện, đặt máy tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp.. Chẩn đoán chủ yế
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca
2.2.1 Dân số mục tiêu : Bệnh nhi viêm cơ tim do siêu vi.
2.2.2 Dân số chọn mẫu : Tất cả bệnh nhi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 được chẩn đoán viêm cơ tim do siêu vi trong khoảng thời gian từ 01-01-
Tất cả bệnh nhi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01-01-2016 đến 31-12-2020 được chẩn đoán viêm cơ tim do siêu vi, cần có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng.
1 Sốc tim mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây sốc.
2 Phù phổi cấp do tim.
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
2 Điện tâm đồ: rối loạn nhịp tim hoặc hình ảnh blốc nhánh.
3 X quang ngực: sung huyết phổi, phù phổi.
4 Siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim giảm, không có bệnh lý tim bẩm sinh hay viêm màng ngoài tim co thắt.
Tiêu chí loại ra : bao gồm các trường hợp
- Trẻ có tiền căn bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, cao huyết áp.
- Bệnh nhân bỏ tái khám và không liên lạc được.
- Thất lạc hồ sơ bệnh án hoặc thiếu > 20% thông tin cần thu thập trong mẫu bệnh án.
Kiểm soát sai lệch chọn lựa
- Định nghĩa rõ ràng đối tượng đưa vào nghiên cứu
- Chọn mẫu theo đúng tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra
Kiểm soát sai lệch thông tin
- Các biến số được định nghĩa rõ ràng
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất
- ECG và siêu âm tim được đánh giá bởi ít nhất 2 bác sĩ, trong đó có 1 bác sĩ chuyên khoa Tim mạch
2.3 Biến sô nghiên cứu và định nghĩa biến số
Bảng 2.1 Các biến số thu thập trong nghiên cứu
Tên biến Loại biến Giá trị Thống kê
Biến số mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu
Giới tính Định tính Nam, nữ Tỷ lệ %
Tuổi lúc nhập viện Định tính < 1 tuổi
Tỷ lệ % Địa chỉ Định tính TP HCM, tỉnh khác Tỷ lệ %
Sốt Định tính Có, không Tỷ lệ %
Nhiễm siêu vi hô hấp trên Định tính Có, không Tỷ lệ %
Rối loạn tiêu hóa có thể xảy ra với tỷ lệ phần trăm nhất định, trong khi đau ngực ở trẻ lớn cũng được xác định với tỷ lệ tương ứng Hồi hộp ở trẻ lớn cũng là một triệu chứng cần được chú ý, với tỷ lệ phần trăm cụ thể.
Thở mệt Định tính Có, không Tỷ lệ %
Ngất Định tính Có, không Tỷ lệ %
Kém dung nạp vận động Định tính Có, không Tỷ lệ %
Suy hô hấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Bất thường nhịp tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Tiếng tim mờ Định tính Có, không Tỷ lệ %
Gallop T3 Định tính Có, không Tỷ lệ % Ổ đập bất thường Định tính Có, không Tỷ lệ %
Dấu Harzer dương Định tính Có, không Tỷ lệ %
Phù phổi cấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Sốc tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Bạch cầu máu Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Tiểu cầu máu Định tính Tăng, giảm, bình thường
CRP Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Rối loạn điện giải Định tính Có, không Tỷ lệ % Định tính Tăng/hạ natri
Tăng/hạ kali Tăng/hạ calci
Hạ đường huyết Định tính Có, không Tỷ lệ %
Toan máu Định tính Có, không Tỷ lệ %
Suy thận cấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Men gan Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Troponin I Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Bóng tim to Định tính Có, không Tỷ lệ %
Phù phổi Định tính Có, không Tỷ lệ %
EF Định tính Bình thường, giảm Tỷ lệ %
Dãn buồng tim (nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải) Định tính Có, không Tỷ lệ %
Rối loạn vận động vùng Định tính Có, không Tỷ lệ %
Hở van 2 lá, 3 lá Định tính Có, không Tỷ lệ %
Huyết khối trong buồng tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Tràn dịch màng tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Biến số cho mục tiêu 1
Thay đổi ST – T Định tính Có, không Tỷ lệ % Điện thế thấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Blốc nhánh Định tính Có, không Tỷ lệ %
Loạn nhịp tim Định tính Có, không
Biến số cho mục tiêu 2
Thuốc chống loạn nhịp Định tính Có, không
Thời gian dùng thuốc chống loạn nhịp Định lượng Ngày Trung bình
Sốc điện Định tính Có, không Tỷ lệ % Đặt máy tạo nhịp tạm thời Định tính Có, không Tỷ lệ %
Thời gian đặt máy tạo nhịp tạm thời Định lượng
Thở máy Định tính Có, không Tỷ lệ %
ECMO Định tính Có, không Tỷ lệ % Đáp ứng điều trị rối loạn nhịp Định tính Không đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần
2.3.2 Định nghĩa các biến số
Tuổi lúc nhập viện : ngày nhập viện trừ ngày sinh trên giấy khai sanh.
Nhiễm siêu vi hô hấp trên : trẻ có triệu chứng viêm lông như chảy nước mũi trong, chảy nước mắt, hắt hơi, ho.
Rối loạn tiêu hóa : là tình trạng rối loạn chức năng tiêu hóa, biểu hiện bằng các triệu chứng ói, đau bụng, tiêu chảy.
Ngất : trẻ mất ý thức đột ngột trong một thời gian ngắn.
Suy hô hấp ở trẻ em biểu hiện qua việc thở nhanh theo độ tuổi, có thể kèm theo co lõm ngực, tình trạng bứt rứt hoặc lơ mơ, hôn mê, và có thể xuất hiện tím tái ở giai đoạn muộn Xét nghiệm khí máu động mạch cho thấy PaO2 < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg khi trẻ thở khí trời.
Phù phổi cấp là tình trạng trẻ em gặp khó khăn trong việc thở, thở nhanh và cần phải ngồi để thở Trẻ có thể khạc đờm bọt hồng và nghe thấy ran ẩm ở 2 đáy phổi Kết quả X quang ngực cho thấy bóng tim to và có đám mờ đối xứng từ rốn phổi lan sang 2 bên với hình dạng giống cánh bướm.
Sốc tim là tình trạng mà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của sốc như mạch nhanh, thời gian tái lập màu da kéo dài (CRT), chi lạnh, rối loạn tri giác và huyết áp giảm, đồng thời cũng có dấu hiệu của suy tim.
Các ngưỡng bất thường theo tuổi :
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu và huyết áp
Tuổi Mạch nhanh (lần/phút)
Hạ Natri máu: < 135 mmol/L, tăng Natri máu: > 150 mmol/L
Hạ Kali máu: < 3,5 mmol/L, tăng Kali máu: > 5 mmol/L
Hạ calci máu: Calci ion hóa < 1 mmol/L.
Hạ đường huyết : < 40 mg/dL.
Toan máu : giảm pH máu < 7,36 trên khí máu động mạch.
Suy thận cấp : được chẩn đoán khi bệnh nhân tiểu ít (< 0,5 ml/kg/giờ) và creatinin máu > 3 mg/dL.
Bảng 2.3: Giới hạn men gan bình thường theo tuổi
Tuổi Giới hạn bình thường
Bóng tim to trên X quang ngực : khi chỉ số tim – lồng ngực > 0,5.
Tràn dịch màng tim : xác định trên siêu âm tim với hiện diện khoảng trống siêu âm bao xung quanh tim, khu trú hoặc toàn thể.
Dãn buồng tim (bao gồm nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải và thất trái) xảy ra khi đường kính các buồng tim vượt quá giá trị chuẩn dựa trên diện tích bề mặt cơ thể, với chỉ số Z theo BCH Z-score (Boston Children Hospital Z-score) lớn hơn +2.
Rối loạn vận động vùng : là những thay đổi động học trong chuyển động của thành tim, có ảnh hưởng đến chức năng tim.
Phân suất tống máu thất trái (EF) là chỉ số quan trọng được đo bằng siêu âm tim theo phương pháp Teichholz, với giới hạn bình thường từ 56 đến 78% EF được coi là giảm khi dưới 55% và giảm nặng khi dưới 30%.
Hở van ba lá là hiện tượng dòng máu từ thất phải trào ngược vào nhĩ phải do van ba lá không đóng kín trong thì tâm thu Mức độ hở được đánh giá thông qua độ dài của dòng máu trào ngược vào nhĩ phải khi thực hiện siêu âm Doppler màu.
Hở nhẹ (1/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trí ngay trên van ba lá.
Hở trung bình (2/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trớ ẵ nhĩ phải.
Hở nặng (3/4 – 4/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trí đáy nhĩ phải.
Hở van hai lá là hiện tượng máu từ thất trái trào ngược vào nhĩ trái do van hai lá không đóng kín trong thì tâm thu Mức độ hở được xác định qua độ dài dòng máu trào ngược vào nhĩ trái bằng siêu âm Doppler màu.
Hở nhẹ (1/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trí ngay trên van hai lá.
Hở trung bình (2/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trớ ẵ nhĩ trỏi.
Hở nặng (3/4 – 4/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trí đáy nhĩ trái.
Huyết khối trong buồng tim : sự hiện diện của cục máu đông trong buồng tim
Thay đổi ST – T là sự chênh lệch hơn 1 mm ở chuyển đạo chi và hơn 2 mm ở chuyển đạo trước ngực, với sóng T có thể dẹt hoặc âm Điện thế thấp được xác định khi biên độ sóng R ở các chuyển đạo thấp hơn giá trị trung bình theo tuổi.
Rối loạn nhịp tim bao gồm nhiều loại, trong đó có rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ và cuồng nhĩ, cùng với rối loạn nhịp chậm như blốc nhĩ – thất và blốc nhánh Các tiêu chuẩn này được tham khảo từ cuốn “Atlas of Pediatric and Youth ECG, 2018” Việc đáp ứng điều trị cho các loại rối loạn nhịp này là rất quan trọng.
Đáp ứng hoàn toàn: là nhịp tim về nhịp xoang bình thường, không cần duy trì thuốc chống loạn nhịp hay máy tạo nhịp
Đáp ứng một phần: phải có thuốc chống loạn nhịp mới kiểm soát được rối loạn nhịp tim
Không đáp ứng: vẫn cón rối loạn nhịp tim dù đang dùng thuốc chống loạn nhịp
2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi được chẩn đoán viêm cơ tim tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01-01-2016 đến 31-12-2020.
- Tra cứu hồ sơ tái khám, sổ tái khám của tất cả bệnh nhân trong thời gian theo dõi sau điều trị.
- Liên lạc với thân nhân bệnh nhi, tiếp cận lúc bệnh nhi tái khám và giải thích cho thân nhân bệnh nhi về mục đích của nghiên cứu.
- Khám lâm sàng, đo ECG, siêu âm tim cho bệnh nhân ở mỗi lần tái khám, độc lập với một bác sĩ khác của khoa Tim mạch.
- Thu thập dữ liệu bao gồm các biến số được thiết lập trong bệnh án mẫu
2.4.2 Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án mẫu, máy đo ECG, máy siêu âm tim Vivid 7 Dimension.
2.5 Xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14
- Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm EndNote X9
- Sử dụng thống kê mô tả: trung bình, tỷ lệ phần trăm.
- Bệnh nhân viêm cơ tim được chẩn đoán, điều trị và theo dõi theo phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 1
- Các xét nghiệm được thực hiện trên bệnh nhân là cần cho chẩn đoán và điều trị theo đúng quy trình của bệnh viện.
- Điện tâm đồ là công cụ hết sức cần thiết cho chẩn đoán, theo dõi, là xét nghiệm không xâm lấn
- Thông tin bệnh nhân được bảo mật, hồ sơ được mã hóa
- Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng Y Đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội Đồng Y Đức của Bệnh viện Nhi Đồng 1.
2.7 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ thực hiện nghiên cứu
Tra tìm hồ sơ bệnh án nội trú theo mã ICD.10 là I40
Thu thập các biến số trong hồ sơ bệnh án
- Đặc điểm dân số nghiên cứu
- Điều trị rối loạn nhịp
Tìm hồ sơ tái khám tại phòng khám B5 Đánh giá và thu thập dữ liệu sau xuất viện
- Điều trị và đáp ứng
Phân tích số liệu, bàn luận và kết luận
Biến sô nghiên cứu và định nghĩa biến số
Bảng 2.1 Các biến số thu thập trong nghiên cứu
Tên biến Loại biến Giá trị Thống kê
Biến số mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu
Giới tính Định tính Nam, nữ Tỷ lệ %
Tuổi lúc nhập viện Định tính < 1 tuổi
Tỷ lệ % Địa chỉ Định tính TP HCM, tỉnh khác Tỷ lệ %
Sốt Định tính Có, không Tỷ lệ %
Nhiễm siêu vi hô hấp trên Định tính Có, không Tỷ lệ %
Rối loạn tiêu hóa có thể được xác định định tính với tỷ lệ phần trăm cụ thể Đau ngực ở trẻ lớn cũng được đánh giá định tính với tỷ lệ phần trăm tương ứng Hồi hộp ở trẻ lớn cũng được xem xét theo cách định tính và có tỷ lệ phần trăm nhất định.
Thở mệt Định tính Có, không Tỷ lệ %
Ngất Định tính Có, không Tỷ lệ %
Kém dung nạp vận động Định tính Có, không Tỷ lệ %
Suy hô hấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Bất thường nhịp tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Tiếng tim mờ Định tính Có, không Tỷ lệ %
Gallop T3 Định tính Có, không Tỷ lệ % Ổ đập bất thường Định tính Có, không Tỷ lệ %
Dấu Harzer dương Định tính Có, không Tỷ lệ %
Phù phổi cấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Sốc tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Bạch cầu máu Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Tiểu cầu máu Định tính Tăng, giảm, bình thường
CRP Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Rối loạn điện giải Định tính Có, không Tỷ lệ % Định tính Tăng/hạ natri
Tăng/hạ kali Tăng/hạ calci
Hạ đường huyết Định tính Có, không Tỷ lệ %
Toan máu Định tính Có, không Tỷ lệ %
Suy thận cấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Men gan Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Troponin I Định tính Tăng, bình thường Tỷ lệ %
Bóng tim to Định tính Có, không Tỷ lệ %
Phù phổi Định tính Có, không Tỷ lệ %
EF Định tính Bình thường, giảm Tỷ lệ %
Dãn buồng tim (nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải) Định tính Có, không Tỷ lệ %
Rối loạn vận động vùng Định tính Có, không Tỷ lệ %
Hở van 2 lá, 3 lá Định tính Có, không Tỷ lệ %
Huyết khối trong buồng tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Tràn dịch màng tim Định tính Có, không Tỷ lệ %
Biến số cho mục tiêu 1
Thay đổi ST – T Định tính Có, không Tỷ lệ % Điện thế thấp Định tính Có, không Tỷ lệ %
Blốc nhánh Định tính Có, không Tỷ lệ %
Loạn nhịp tim Định tính Có, không
Biến số cho mục tiêu 2
Thuốc chống loạn nhịp Định tính Có, không
Thời gian dùng thuốc chống loạn nhịp Định lượng Ngày Trung bình
Sốc điện Định tính Có, không Tỷ lệ % Đặt máy tạo nhịp tạm thời Định tính Có, không Tỷ lệ %
Thời gian đặt máy tạo nhịp tạm thời Định lượng
Thở máy Định tính Có, không Tỷ lệ %
ECMO Định tính Có, không Tỷ lệ % Đáp ứng điều trị rối loạn nhịp Định tính Không đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần
2.3.2 Định nghĩa các biến số
Tuổi lúc nhập viện : ngày nhập viện trừ ngày sinh trên giấy khai sanh.
Nhiễm siêu vi hô hấp trên : trẻ có triệu chứng viêm lông như chảy nước mũi trong, chảy nước mắt, hắt hơi, ho.
Rối loạn tiêu hóa : là tình trạng rối loạn chức năng tiêu hóa, biểu hiện bằng các triệu chứng ói, đau bụng, tiêu chảy.
Ngất : trẻ mất ý thức đột ngột trong một thời gian ngắn.
Suy hô hấp ở trẻ em có thể biểu hiện qua việc thở nhanh theo độ tuổi, co lõm ngực, và tình trạng bứt rứt hoặc lơ mơ, hôn mê Trong giai đoạn muộn, trẻ có thể xuất hiện dấu hiệu tím tái Đặc biệt, khí máu động mạch cho thấy PaO2 < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg khi trẻ thở khí trời.
Phù phổi cấp là tình trạng trẻ em gặp khó khăn trong việc thở, thở nhanh và cần phải ngồi để thở Trẻ có thể khạc ra đờm bọt hồng và có dấu hiệu ran ẩm ở hai đáy phổi Kết quả X quang ngực cho thấy bóng tim to và có đám mờ đối xứng từ rốn phổi lan sang hai bên với hình dạng giống cánh bướm.
Sốc tim là tình trạng mà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của sốc như mạch nhanh, thời gian tái lập màu da kéo dài (CRT), chi lạnh, rối loạn tri giác và huyết áp giảm, đồng thời cũng có dấu hiệu của suy tim.
Các ngưỡng bất thường theo tuổi :
Bảng 2.2: Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu và huyết áp
Tuổi Mạch nhanh (lần/phút)
Hạ Natri máu: < 135 mmol/L, tăng Natri máu: > 150 mmol/L
Hạ Kali máu: < 3,5 mmol/L, tăng Kali máu: > 5 mmol/L
Hạ calci máu: Calci ion hóa < 1 mmol/L.
Hạ đường huyết : < 40 mg/dL.
Toan máu : giảm pH máu < 7,36 trên khí máu động mạch.
Suy thận cấp : được chẩn đoán khi bệnh nhân tiểu ít (< 0,5 ml/kg/giờ) và creatinin máu > 3 mg/dL.
Bảng 2.3: Giới hạn men gan bình thường theo tuổi
Tuổi Giới hạn bình thường
Bóng tim to trên X quang ngực : khi chỉ số tim – lồng ngực > 0,5.
Tràn dịch màng tim : xác định trên siêu âm tim với hiện diện khoảng trống siêu âm bao xung quanh tim, khu trú hoặc toàn thể.
Dãn buồng tim, bao gồm nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải và thất trái, xảy ra khi đường kính các buồng tim lớn hơn giá trị chuẩn dựa trên diện tích bề mặt cơ thể Theo chỉ số BCH Z-score (Boston Children Hospital Z-score), tình trạng này được xác định khi chỉ số Z lớn hơn +2.
Rối loạn vận động vùng : là những thay đổi động học trong chuyển động của thành tim, có ảnh hưởng đến chức năng tim.
Phân suất tống máu thất trái (EF) là chỉ số quan trọng được đo bằng siêu âm tim theo phương pháp Teichholz, với giới hạn bình thường từ 56 đến 78% EF được coi là giảm khi dưới 55% và giảm nặng khi dưới 30%.
Hở van ba lá là hiện tượng dòng máu từ thất phải trào ngược vào nhĩ phải do van ba lá không đóng kín trong thì tâm thu Mức độ hở được đánh giá thông qua độ dài của dòng máu trào ngược vào nhĩ phải khi thực hiện siêu âm Doppler màu.
Hở nhẹ (1/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trí ngay trên van ba lá.
Hở trung bình (2/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trớ ẵ nhĩ phải.
Hở nặng (3/4 – 4/4): dòng hở từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâm thu đến vị trí đáy nhĩ phải.
Hở van hai lá là hiện tượng khi dòng máu từ thất trái phụt ngược vào nhĩ trái do van hai lá không đóng kín trong thì tâm thu Mức độ hở được xác định thông qua độ dài của dòng hở trên siêu âm Doppler màu.
Hở nhẹ (1/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trí ngay trên van hai lá.
Hở trung bình (2/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trớ ẵ nhĩ trỏi.
Hở nặng (3/4 – 4/4): dòng hở từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu đến vị trí đáy nhĩ trái.
Huyết khối trong buồng tim : sự hiện diện của cục máu đông trong buồng tim
Thay đổi ST – T cho thấy sự chênh lệch hơn 1 mm ở chuyển đạo chi và hơn 2 mm ở chuyển đạo trước ngực, với sóng T có thể dẹt hoặc âm Điện thế thấp được xác định khi biên độ sóng R ở các chuyển đạo thấp hơn giá trị trung bình theo tuổi.
Rối loạn nhịp tim bao gồm nhiều loại, trong đó có rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ và cuồng nhĩ, cùng với rối loạn nhịp chậm như blốc nhĩ – thất và blốc nhánh Các tiêu chuẩn được tham khảo từ cuốn “Atlas of Pediatric and Youth ECG, 2018” [19] Việc đáp ứng điều trị cho các loại rối loạn nhịp này là rất quan trọng.
Đáp ứng hoàn toàn: là nhịp tim về nhịp xoang bình thường, không cần duy trì thuốc chống loạn nhịp hay máy tạo nhịp
Đáp ứng một phần: phải có thuốc chống loạn nhịp mới kiểm soát được rối loạn nhịp tim
Không đáp ứng: vẫn cón rối loạn nhịp tim dù đang dùng thuốc chống loạn nhịp
Thu thập số liệu
2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi được chẩn đoán viêm cơ tim tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01-01-2016 đến 31-12-2020.
- Tra cứu hồ sơ tái khám, sổ tái khám của tất cả bệnh nhân trong thời gian theo dõi sau điều trị.
- Liên lạc với thân nhân bệnh nhi, tiếp cận lúc bệnh nhi tái khám và giải thích cho thân nhân bệnh nhi về mục đích của nghiên cứu.
- Khám lâm sàng, đo ECG, siêu âm tim cho bệnh nhân ở mỗi lần tái khám, độc lập với một bác sĩ khác của khoa Tim mạch.
- Thu thập dữ liệu bao gồm các biến số được thiết lập trong bệnh án mẫu
2.4.2 Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án mẫu, máy đo ECG, máy siêu âm tim Vivid 7 Dimension.
Xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14
- Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm EndNote X9
- Sử dụng thống kê mô tả: trung bình, tỷ lệ phần trăm.
Vấn đề y đức
- Bệnh nhân viêm cơ tim được chẩn đoán, điều trị và theo dõi theo phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 1
- Các xét nghiệm được thực hiện trên bệnh nhân là cần cho chẩn đoán và điều trị theo đúng quy trình của bệnh viện.
- Điện tâm đồ là công cụ hết sức cần thiết cho chẩn đoán, theo dõi, là xét nghiệm không xâm lấn
- Thông tin bệnh nhân được bảo mật, hồ sơ được mã hóa
- Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng Y Đức của Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội Đồng Y Đức của Bệnh việnNhi Đồng 1.
Sơ đồ thực hiện nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ thực hiện nghiên cứu
Tra tìm hồ sơ bệnh án nội trú theo mã ICD.10 là I40
Thu thập các biến số trong hồ sơ bệnh án
- Đặc điểm dân số nghiên cứu
- Điều trị rối loạn nhịp
Tìm hồ sơ tái khám tại phòng khám B5 Đánh giá và thu thập dữ liệu sau xuất viện
- Điều trị và đáp ứng
Phân tích số liệu, bàn luận và kết luận
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu lúc nhập viện
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm Số ca
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau (nữ:nam = 1,1:1).
Phần lớn gặp ở trẻ trên 5 tuổi (66,6%) Gần một phần hai (48,9%) số bệnh nhi đến từ TP HCM.
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng cơ năng Đặc điểm Số ca
Tỷ lệ (%) Đau ngực (trẻ lớn) 14 31,1
Kém dung nạp vận động 20 44,4
Nhận xét: Kém dung nạp vận động và hồi hộp thường gặp với tỷ lệ lần lượt
44,4% và 42,2% Trong đó triệu chứng hồi hộp chỉ được đánh giá ở trẻ lớn.
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể tại tim Đặc điểm Số ca
Nhịp tim nhanh, phân biệt được T1 – T2
Nhịp tim nhanh, không phân biệt được T1 – T2
Nhận xét: Bất thường về nhịp tim thường gặp nhất, chiếm 95,6% Trong đó, nhóm nhịp tim nhanh và phân biệt được T1 – T2 chiếm gần 1/2 dân số nghiên cứu.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể ở đại tuần hoàn Đặc điểm Số ca
Hệ động mạch Mạch nhẹ, khó bắt 39 86,7
Hệ tĩnh mạch Gan to 15 33,3
Nhận xét: Sốc tim chiếm đa số các trường hợp (86,7%) với mạch nhẹ, chi mát, tụt huyết áp Các biểu hiện ứ máu hệ tĩnh mạch ít gặp hơn.
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng – triệu chứng thực thể ở tiểu tuần hoàn Đặc điểm Số ca
Nhận xét: Phù phổi cấp chiếm 31,1% các trường hợp.
Bảng 3.6: Các đặc điểm lâm sàng khác Đặc điểm Số ca
Nhiễm siêu vi hô hấp trên 21 46,7
Nhận xét : Rối loạn tiêu hóa thường gặp, chiếm 60,0% các trường hợp.
Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số ca
Nhận xét : 17 ca tử vong, chiếm 37,8% các trường hợp.
Bảng 3.8: Biểu hiện lâm sàng liên quan đến tử vong
Tên biến Nhóm tử vong
Sốc tim (n, %) 17 (100,0) 22 (78,6) < 0,05 β Phù phổi cấp (n, %) 14 (82,4) 0 (0,0) < 0,01 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ sốc tim và phù phổi cấp ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm sống, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.9: Đặc điểm cận lâm sàng – phản ứng viêm Đặc điểm Số ca
Nhận xét: Phản ứng viêm tăng (bạch cầu máu và CRP tăng) trong gần nửa các trường hợp.
Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng – sinh hóa máu
Xét nghiệm máu Số ca
Hạ calci 3 Đường huyết Tăng 13 28,9
Nhận xét : Tăng troponin chiếm đa số (88,9%) Toan máu, men gan tăng và suy thận cấp thường gặp với tỷ lệ lần lượt 77,8%; 68,9% và 40,0%.
Bảng 3.11: Đặc điểm sinh hóa máu liên quan đến tử vong
Tên biến Nhóm tử vong
Toan máu (n, %) 17 (100,0) 18 (64,2) < 0,01 β Suy thận cấp (n, %) 17 (100,0) 1 (3,6) < 0,01 α Tăng men gan (n, %) 17 (100,0) 14 (50,0) < 0,01 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ toan máu, suy thận cấp, tăng men gan cao hơn ở nhóm tử vong so với nhóm sống, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.12: Đặc điểm cận lâm sàng – X quang ngực
Nhận xét: Bóng tim to thường gặp với tỷ lệ 44,4%.
Bảng 3.13: Đặc điểm cận lâm sàng – siêu âm tim
Siêu âm tim Số ca
Tràn dịch màng tim Tổng 32 71,1
Rối loạn vận động vùng 3 6,7
Hở van tim Hở van 2 lá 16 35,6
Huyết khối trong buồng tim 1 2,2
Nhận xét: Phần lớn có EF giảm (75,6%), trong đó EF giảm nặng chiếm gần
Tràn dịch màng tim là tình trạng thường gặp, chiếm 71,1% trong số các trường hợp Không có bệnh nhi nào ghi nhận dấu hiệu sụp thành tim Trong số đó, chỉ có 3 ca (6,7%) gặp rối loạn vận động vùng và 1 ca (2,2%) có huyết khối trong buồng tim.
Bảng 3.14: Đặc điểm cận lâm sàng – dãn buồng tim trên siêu âm tim
Dãn buồng tim Số ca
Dãn thất trái đơn độc 9 50,0
Dãn hai tâm thất + dãn nhĩ trái 2 11,1
Nhận xét: Dãn thất trái gặp ở tất cả trường hợp có dãn buồng tim Trong đó, dãn thất trái đơn độc chiếm tỷ lệ 50%.
Bảng 3.15: Đặc điểm siêu âm tim liên quan đến tử vong
Tên biến Nhóm tử vong
EF giảm nặng (n, %) 9 (52,9) 1 (3,6) < 0,01 β Dãn buồng tim (n, %) 15 (88,2) 3 (10,7) < 0,01 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ EF giảm nặng và dãn buồng tim ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống, có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim và các loại rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
Bảng 3.16: Điện tâm đồ các trường hợp viêm cơ tim lúc nhập viện Đặc điểm Số ca (N = 45) Tỷ lệ %
Bất thường ST-T 3 (*) 12,5 Điện thế thấp 2 4,4
(*): hình ảnh blốc nhánh và bất thường ST – T chỉ được đánh giá ở 24 bệnh nhi không có phân ly nhĩ – thất.
Gần 50% bệnh nhân nhập viện do rối loạn nhịp tim, trong đó có 17 ca (37,8%) đã tử vong Chúng tôi đã theo dõi 28 bệnh nhi còn sống sau khi xuất viện ở các mốc thời gian 1 và 3 tháng.
Bảng 3.17: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim tại các thời điểm Đặc điểm Số ca loạn nhịp tim Số ca sống Tỷ lệ %
Rối loạn nhịp tim thường xảy ra trong giai đoạn cấp Tại thời điểm xuất viện, không có trường hợp nào bị rối loạn nhịp sau 1 tháng và 3 tháng sau khi xuất viện.
Bảng 3.18: Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim lúc nhập viện
Loại rối loạn nhịp tim Số ca Tỷ lệ %
Blốc nhĩ thất hoàn toàn 11 50,0
Nhịp nhanh thất Đơn dạng Đa dạng
Blốc nhĩ thất hoàn toàn + nhịp nhanh thất 1 4,55
Nhận xét: 2 loại loạn nhịp chính trong viêm cơ tim do siêu vi là blốc nhĩ thất hoàn toàn và nhịp nhanh thất.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được tái khám định kỳ sau 1 tháng và 3 tháng, trong đó thực hiện đo ECG và siêu âm tim Trong suốt thời gian theo dõi, không có trường hợp nào ghi nhận rối loạn nhịp tim.
Bảng 3.19: Đặc điểm lâm sàng liên quan đến rối loạn nhịp tim
Tên biến Loạn nhịp tim
Phù phổi cấp (n, %) 12 (54,5) 2 (8,7) < 0,05 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ phù phổi cấp ở nhóm có loạn nhịp tim cao hơn nhóm không tim loạn nhịp, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.20: Đặc điểm sinh hóa liên quan đến rối loạn nhịp tim
Tên biến Loạn nhịp tim
Suy thận cấp (n, %) 15 (68,2) 3 (13,0) < 0,01 α Tăng men gan (n, %) 17 (77,3) 14 (60,9) 0,24 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ toan máu, suy thận cấp ở nhóm loạn nhịp tim cao hơn nhóm không tim loạn nhịp, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.21: Đặc điểm siêu âm tim liên quan đến rối loạn nhịp tim
Tên biến Loạn nhịp tim
EF giảm nặng (n, %) 9 (40,9) 1 (4,3) < 0,01 β Dãn buồng tim (n, %) 12 (54,5) 6 (26,1) > 0,05 α (α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ EF giảm và EF giảm nặng ở nhóm loạn nhịp tim cao hơn nhóm không tim loạn nhịp, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.22: Các đặc điểm khác liên quan đến rối loạn nhịp tim
Tên biến Loạn nhịp tim
Tử vong 11 (50%) 6 (26,1%) 0,09 α α): Phép kiểm Chi bình phương, (β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhóm bệnh nhân có loạn nhịp tim có tỷ lệ thở máy cao gấp đôi so với nhóm không loạn nhịp tim Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và sử dụng ECMO giữa hai nhóm này không có sự khác biệt.
Bảng 3.23: Tỷ lệ tử vong giữa nhóm nhịp nhanh thất với nhóm blốc nhĩ thất hoàn toàn
Blốc nhĩ thất hoàn toàn (n = 11) p OR 95% CI
(β): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhịp nhanh thất cao hơn bệnh nhân blốc nhĩ thất hoàn toàn.
Điều trị và đáp ứng điều trị rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
Blốc nhĩ thất hoàn toàn
Bảng 3.24: Điều trị và đáp ứng điều trị của 11 trường hợp blốc nhĩ thất hoàn toàn
Biện pháp điều trị Số ca Tỷ lệ %
Máy tạo nhịp tạm thời 11 100,0 Đáp ứng điều trị
Thời gian trung bình đặt máy tạo nhịp tạm thời: 5,5 ± 2,8 (ngày)
Tất cả các trường hợp đều được đặt máy tạo nhịp tạm thời, với adrenaline là vận mạch phổ biến nhất, chiếm 81,8% Trong số đó, có 3 ca không đáp ứng điều trị và dẫn đến tử vong, chiếm 27,3%.
Bảng 3.25: Điều trị cụ thể và tử vong của 11 trường hợp blốc nhĩ thất hoàn toàn
Biện pháp điều trị Số ca
Adrenaline + dopamine + máy tạo nhịp tạm thời 3 (27,3) 2 (18,2) Adrenaline + máy tạo nhịp tạm thời 6 (54,5) 1 (9,1) Dopamine + atropine + máy tạo nhịp tạm thời 1 (9,1%) 0 (0,0) Dopamine + máy tạo nhịp tạm thời 1 (9,1%) 0 (0,0)
Phương pháp điều trị phổ biến nhất là sự kết hợp giữa adrenaline và máy tạo nhịp tạm thời, chiếm 54,5% Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao ghi nhận ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp giữa adrenaline, dopamine và máy tạo nhịp tạm thời, với 2/3 trường hợp tử vong.
Bảng 3.26: Điều trị và đáp ứng điều trị của 9 trường hợp nhịp nhanh thất
Biện pháp điều trị Số ca Tỷ lệ %
Máy tạo nhịp tạm thời 6 66,7
Sốc điện 2 22,2 Đáp ứng điều trị
Thời gian trung bình (ngày) của những điều trị
Amiodarone 16 Đặt máy tạo nhịp tạm thời 3,5 ± 3,1
Nhận xét: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng ở phần lớn các trường hợp
(66,7%) Chỉ 1 ca sử dụng amiodarone (11,1%) Tỷ lệ tử vong cao, chiếm 88,9%.
Bảng 3.27: Điều trị cụ thể và tử vong của 9 trường hợp nhịp nhanh thất
Biện pháp điều trị Số ca
Amiodarone + lidocaine + máy tạo nhịp tạm thời 1 (11,1) 0 (0,0) Lidocaine + máy tạo nhịp tạm thời 1 (11,1) 1 (11,1) Máy tạo nhịp tạm thời đơn thuần 4 (44,4) 4 (44,4)
Blốc nhĩ thất hoàn toàn kèm nhịp nhanh thất
Có 1 trường hợp blốc nhĩ thất hoàn toàn kèm nhịp nhanh thất được điều trị Lidocaine tiêm mạch trong 1 ngày và đặt máy tạo nhịp tạm thời trong 5 ngày thì hồi phục hoàn toàn.
Có 1 trường hợp nhịp nhĩ đơn ổ, tự hồi phục hoàn toàn, không cần điều trị.
Đặc điểm 17 trường hợp tử vong trong nghiên cứu
11 ca tử vong kèm rối loạn nhịp tim đều có biểu hiện sốc tim lúc nhập viện:
Trong nhóm 3 ca có blốc nhĩ thất hoàn toàn, 2 ca được điều trị bằng phương pháp phối hợp thở máy, adrenaline, dopamine và máy tạo nhịp tạm thời, trong khi 1 ca còn lại được điều trị bằng thở máy, adrenaline và máy tạo nhịp tạm thời.
Trong số 8 ca thuộc nhóm có nhịp nhanh thất, có 4 ca được thở máy và đặt máy tạo nhịp tạm thời, 2 ca được thở máy kết hợp với sốc điện, 1 ca được thở máy, sử dụng ECMO, lidocaine và máy tạo nhịp tạm thời, và 1 ca còn lại được thở máy cùng với ECMO và lidocaine.
Trong số 6 ca tử vong không kèm rối loạn nhịp tim, tất cả đều có biểu hiện sốc tim khi nhập viện Trong đó, 3 ca được điều trị bằng phương pháp phối hợp thở máy, adrenaline và dopamine, trong khi 3 ca còn lại được điều trị bằng thở máy, adrenaline, dopamine và ECMO.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu lúc nhập viện
Giới tính : Giới nam chiếm tỷ lệ 46,7% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này tương tự các nghiên cứu của Yamini Durani [37] và Shu Ling
Theo nghiên cứu của Trịnh Hữu Tùng, giới nam chiếm ưu thế với tỷ lệ 60%, trong khi tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới ở trẻ em dưới 6 tuổi không có sự khác biệt Tuy nhiên, ở nhóm tuổi 6 – 10, tỷ lệ nam/nữ là 2,46:1, và ở nhóm trên 10 tuổi là 3,89:1 Nghiên cứu của Anita Arola (2017) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào nhóm tuổi, trong khi Woodruff chỉ ra rằng siêu vi coxsackie thường gây bệnh ở trẻ nam với tỷ lệ 66,7% Cần có thêm nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong tương lai.
Viêm cơ tim do siêu vi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phần lớn ca bệnh (66,6%) được ghi nhận ở nhóm từ 5 tuổi trở lên Nghiên cứu của Anita Arola tại Phần Lan cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu ở trẻ trên 7 tuổi, trong khi nghiên cứu của Sunil J Ghelani tại Hoa Kỳ từ 2006 – 2011 cũng chỉ ra rằng bệnh tập trung nhiều ở lứa tuổi vị thành niên Theo Woodruff, viêm cơ tim do siêu vi có hai đỉnh tuổi chính là trẻ nhũ nhi và trẻ vị thành niên, cho thấy bệnh này thường gặp ở nhóm trẻ lớn và vị thành niên.
Nơi cư ngụ : Gần một nửa dân số nghiên cứu đến từ TP HCM, có thể do khoảng cách địa lý.
Sốc tim là dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 86,7% các trường hợp bệnh nhi nhập viện với triệu chứng trụy tuần hoàn Nghiên cứu của Geethanjali Ramachandra (2010) cho thấy 60% trong số 5 ca báo cáo có biểu hiện sốc tim, trong khi nghiên cứu của Shu Ling cũng ghi nhận 61,5% bệnh nhi viêm cơ tim cấp có triệu chứng này Sốc tim không chỉ là tiêu chuẩn chẩn đoán mà còn cho thấy bệnh đã diễn tiến nặng Tỷ lệ sốc tim ở nhóm bệnh nhi tử vong cao hơn so với nhóm sống (p < 0,05), và nghiên cứu của Trịnh Hữu Tùng (2016) khẳng định rằng bệnh nhi viêm cơ tim có sốc tim có nguy cơ tử vong cao hơn (OR 11,3; p = 0,01) Ngoài ra, nghiên cứu của Sarah A Teele cho thấy tỷ lệ sử dụng ECMO ở nhóm có sốc tim cũng cao hơn (p < 0,05) Do đó, sốc tim là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán viêm cơ tim do siêu vi ở trẻ em và là yếu tố tiên lượng kết cục xấu như tử vong và cần sử dụng ECMO.
Sốt là dấu hiệu lâm sàng phổ biến thứ hai sau sốc tim, xuất hiện trong 68,9% trường hợp nghiên cứu của chúng tôi Trong viêm cơ tim do siêu vi, sốt thường nằm trong hội chứng nhiễm siêu vi và thường xuất hiện sớm Các tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo như viêm phổi và nhiễm trùng huyết cũng có thể gây ra triệu chứng sốt ở bệnh nhi Nghiên cứu của Shu Ling cho thấy sốt hiện diện ở 71,8% bệnh nhi, trong khi nghiên cứu của Yamini Durani chỉ ghi nhận 36% Tần suất xuất hiện của sốt có sự thay đổi giữa các nghiên cứu, và sốt không phải là triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán viêm cơ tim do siêu vi.
Rối loạn tiêu hóa : 60% bệnh nhi có triệu chứng đường tiêu hóa trong nghiên cứu của chúng tôi, tương tự kết quả nghiên cứu của Shu Ling (59,0%)
Trong một nghiên cứu, có 3 trường hợp (6,7%) bệnh nhân nhập viện với triệu chứng tiêu hóa đơn thuần như nôn ói và tiêu phân lỏng, dẫn đến chẩn đoán nhầm và trì hoãn điều trị Việc đánh giá toàn diện và theo dõi sát các triệu chứng của bệnh nhân là rất quan trọng, vì khi biểu hiện của viêm cơ tim trở nên rõ ràng hơn, bệnh đã có thể trở nặng và đe dọa tính mạng.
Nhiễm siêu vi hô hấp trên chiếm 46,7% các trường hợp, tương tự như nghiên cứu của Christina Miyake (44,7%) và cao hơn so với các nghiên cứu của Ryan J Butts (41,4%), Yamini Durani (39,0%) và Shu Ling (23,2%) Tình trạng này thường xuất hiện vài ngày trước khi có dấu hiệu rối loạn chức năng tim, gây khó khăn trong việc chẩn đoán trong giai đoạn tiền triệu Bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý đường hô hấp khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 bệnh nhi (8,9%) được chẩn đoán viêm phế quản – phổi khi nhập viện và được theo dõi, điều trị tại khoa.
Hô hấp Vì vậy, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân là cần thiết để tránh bỏ sót.
Suy hô hấp và phù phổi cấp : 15/45 ca bệnh có suy hô hấp, chiếm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhi viêm cơ tim do siêu vi là 33,3%, trong đó 14 ca do phù phổi cấp và phần còn lại do viêm phổi, thấp hơn so với các nghiên cứu của Yamini Durani (47,0%) và Ryan J Butts (44,6%) Sự khác biệt này có thể do các tác giả nước ngoài thực hiện nghiên cứu tại các trung tâm hồi sức Nhi, nơi có nhiều bệnh nặng Phù phổi cấp được xem là yếu tố tiên lượng nặng, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm tử vong (p < 0,01) Đau ngực, một triệu chứng không đặc hiệu, chiếm 31,1% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với Christina Miyake (42,4%) Triệu chứng này thường chỉ được ghi nhận ở trẻ lớn, do đó tỷ lệ thực tế có thể cao hơn Nghiên cứu của Heiko Mahrholdt tại Đức cho thấy 74,4% bệnh nhân viêm cơ tim do siêu vi có triệu chứng đau ngực, đặc biệt là ở nhóm nhiễm parvovirus B19 (100%), cho thấy sự khác biệt lớn so với các tác nhân siêu vi khác (p < 0,0001) Cần có nghiên cứu thêm để xác định các yếu tố khác ảnh hưởng đến triệu chứng đau ngực ở trẻ viêm cơ tim do siêu vi.
Ngất là biểu hiện lâm sàng hiếm gặp trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ 17,8%, cao hơn so với nghiên cứu của Christina Miyake (9,4%) nhưng thấp hơn so với kết quả của tác giả Shu Ling (23,1%) Đây là hiện tượng mất ý thức đột ngột, kèm theo mất trương lực tư thế và tự giới hạn.
Cơ chế chính là giảm cung lượng tim dẫn đến giảm lưu lượng máu lên não.
Cả rối loạn nhịp tim nhanh và chậm đều có khả năng gây ngất Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả bệnh nhân có triệu chứng ngất đều thuộc nhóm rối loạn nhịp tim, tương tự như nghiên cứu của Christina Miyake, trong đó triệu chứng ngất chủ yếu xuất hiện ở nhóm này.
Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim do siêu vi ở trẻ em rất đa dạng, với sốc tim là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 86,7% theo nghiên cứu của chúng tôi và 61,5% theo Shu Ling Tuy nhiên, Yamini Durani cho rằng suy hô hấp và triệu chứng đường tiêu hóa là những biểu hiện thường gặp hơn Việc chẩn đoán bệnh gặp nhiều khó khăn do không có dấu hiệu nào đủ nhạy và đặc hiệu Thách thức lớn nhất là nhận diện sớm viêm cơ tim do siêu vi để có biện pháp theo dõi và xử trí kịp thời, từ đó cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Chẩn đoán ở giai đoạn tiền triệu rất khó khăn với các triệu chứng như sốt, nhiễm siêu vi hô hấp trên và rối loạn tiêu hóa, do đó, việc đánh giá toàn diện và theo dõi sát các triệu chứng là rất quan trọng Khi các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng tim xuất hiện rõ ràng, bệnh đã tiến triển nặng và đe dọa tính mạng Cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và nhận diện biến chứng Dấu hiệu lâm sàng không chỉ giúp chẩn đoán mà còn là yếu tố tiên lượng tử vong và kết cục xấu ở trẻ em viêm cơ tim cấp, đặc biệt là sốc tim.
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Phản ứng viêm, được đo qua bạch cầu máu và CRP, tăng trong gần 50% trường hợp theo nghiên cứu của chúng tôi, nhưng có sự khác biệt so với nghiên cứu của Christina Miyake (82,6% bệnh nhi) và Yamini Durani (27,0%) Điều này cho thấy phản ứng viêm là một xét nghiệm không đặc hiệu trong viêm cơ tim do siêu vi Tuy nhiên, kết quả định lượng CRP có thể hỗ trợ chẩn đoán đồng nhiễm vi khuẩn Trong số 22 bệnh nhi (48,9%) có CRP tăng, 18 trường hợp (81,8%) có giá trị CRP dưới 20 mg/L Ngưỡng CRP để chẩn đoán đồng nhiễm vi khuẩn khác nhau giữa các tác giả; Helena Hildenwall cho rằng ngưỡng là 20 mg/L (NPV 80%, PPV 40%), trong khi Coline Mahende xác định ngưỡng là 40 mg/L với độ nhạy 74,2% và độ đặc hiệu 77,8%.
Rối loạn điện giải là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân viêm cơ tim, với 19 ca (42,2%) được ghi nhận Nghiên cứu cho thấy cần đánh giá tình trạng này ở tất cả bệnh nhân viêm cơ tim, vì hoạt động điện học của tế bào dẫn truyền và tế bào cơ tim phụ thuộc vào nồng độ i-on trong máu Nguyên nhân chủ yếu của rối loạn điện giải là do tổn thương cơ tim, kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như nôn ói và tiêu chảy, cũng như tình trạng tổn thương thận cấp Hạ natri máu là loại rối loạn điện giải thường gặp nhất (63,2%), có thể do tổn thương cơ tim dẫn đến tăng tiết BNP hoặc mất qua đường tiêu hóa Hạ kali và hạ calci máu ít gặp hơn, với tỷ lệ lần lượt là 5,3% và 15,8%, nhưng cũng ảnh hưởng đến sức co bóp của cơ tim.
Trong nhóm bệnh nhân suy thận cấp do giảm tưới máu đến thận, có 10,5% trường hợp tăng kali máu, đây là dấu hiệu của bệnh nặng và cần theo dõi điện tim chặt chẽ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 13 ca tăng đường huyết, chiếm 28,9%, chủ yếu do tăng đáp ứng giao cảm, thuốc điều trị và lượng đường cao trong dịch truyền Không có bệnh nhân nào có tiền sử đái tháo đường, và chỉ có 1 trường hợp (2,2%) hạ đường huyết khi nhập viện, với các triệu chứng tiêu hóa nổi bật như nôn ói, ăn uống kém và tiêu chảy.
Tỷ lệ toan máu ở bệnh nhi viêm cơ tim cao, đạt 77,8%, chủ yếu do giảm cung lượng tim và tưới máu mô, dẫn đến chuyển hóa yếm khí Tất cả trường hợp toan máu trong nghiên cứu đều thuộc nhóm sốc tim, với tỷ lệ sốc tim lên đến 86,7%, cao hơn nhiều so với 23,5% được báo cáo bởi Christina Miyake Kết quả cho thấy tỷ lệ toan máu ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (p < 0,01) và nhóm loạn nhịp tim cao hơn nhóm không loạn nhịp (p = 0,01) Ngoài ra, theo Sarah A Teele, nhóm bệnh nhi cần ECMO có tỷ lệ toan chuyển hóa tăng a-xít lactic cao hơn nhóm không cần ECMO (p < 0,05) Do đó, toan máu được xem là yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhi viêm cơ tim do siêu vi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 40% bệnh nhi mắc suy thận cấp, tất cả đều không có bệnh thận nền và thuộc nhóm có sốc tim, trong khi báo cáo của Christina Miyake chỉ ghi nhận 16,0% Sự khác biệt này xuất phát từ tỷ lệ sốc tim cao (86,7%) trong nghiên cứu của chúng tôi, được xác định là nguyên nhân chính gây suy thận cấp trước thận trong cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim siêu vi Ngoài ra, tỷ lệ suy thận cấp ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (p < 0,01) và ở nhóm loạn nhịp tim cũng cao hơn nhóm không loạn nhịp (p < 0,01).
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim và các loại rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
4.2.1 Điện tâm đồ các trường hợp viêm cơ tim do siêu vi lúc nhập viện
Bất thường trên điện tâm đồ thường xuất hiện trong nhiều trường hợp viêm cơ tim do siêu vi Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá các hình ảnh bất thường quan trọng, bao gồm rối loạn nhịp tim, bất thường ST – T và điện thế thấp.
Rối loạn nhịp tim là một vấn đề phổ biến, với tỷ lệ 48,9% bệnh nhân nhập viện gặp phải tình trạng này, tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước Nghiên cứu của Trịnh Hữu Tùng năm 2016 cho thấy 45,5% trong số 44 trẻ viêm cơ tim cấp có rối loạn nhịp tim Tỷ lệ này cũng gần giống với kết quả của nghiên cứu của Shu Ling, đạt 45,7%.
Rối loạn nhịp tim là biến chứng phổ biến ở trẻ em mắc viêm cơ tim do siêu vi, với tỷ lệ lên đến 44,7% theo nghiên cứu của Christina Miyake Các cơ chế chính gây ra tình trạng này bao gồm sự tấn công trực tiếp của siêu vi vào tế bào cơ tim và tế bào dẫn truyền, cùng với phản ứng của hệ miễn dịch và quá trình chết tế bào theo chương trình.
Bất thường ST – T được đánh giá ở 24 bệnh nhi không có phân ly nhĩ – thất và không có hình ảnh blốc nhánh, trong đó có 3/24 ca (12,5%) có bất thường ST – T, thấp hơn so với nghiên cứu của Christina Miyake (32,9%) và Shu Ling (22,9%) Theo báo cáo của Christina Miyake năm 2014, 12/38 ca (31,6%) có rối loạn nhịp mới xuất hiện trong thời gian nằm viện, liên quan đến bất thường ST – T trên ECG trước đó Bất thường này phản ánh tình trạng phù cơ tim tiến triển và những thay đổi về điện sinh lý, góp phần vào sự phát triển rối loạn nhịp tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có ca bất thường ST – T nào xuất hiện rối loạn nhịp tim mới, cho thấy sự khác biệt về điện học tế bào cơ tim giữa các nhóm bệnh nhân Tỷ lệ điện thế thấp là 4,4%, cao hơn so với nghiên cứu của Shu Ling (2,9%) nhưng thấp hơn so với Christina Miyake (24,7%) Mặc dù điện thế thấp phản ánh tình trạng phù cơ tim, nhưng không liên quan đến tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp tim mới ở bệnh nhi không có rối loạn nhịp tim trước đó.
Bảng 4.1: Bất thường trên ECG giữa các nghiên cứu
Tác giả N Rối loạn nhịp tim
4.2.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
Tại thời điểm nhập viện, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim đạt 48,9%, tương tự như kết quả của nhiều tác giả trong và ngoài nước Cụ thể, nghiên cứu của Trịnh Hữu Tùng vào năm 2016 trên 44 trẻ viêm cơ tim cấp ghi nhận 20/44 ca (45,5%) có rối loạn nhịp tim Con số này cũng gần giống với nghiên cứu của Shu Ling, với tỷ lệ 45,7%.
Rối loạn nhịp tim là biến chứng phổ biến ở trẻ em mắc viêm cơ tim do siêu vi, với nguyên nhân chính là sự tấn công trực tiếp của siêu vi vào tế bào cơ tim và tế bào dẫn truyền, cùng với phản ứng của hệ miễn dịch và quá trình chết tế bào theo chương trình Các loại rối loạn nhịp tim có thể xuất phát từ trên thất, tại thất hoặc từ đường dẫn truyền, với biểu hiện là rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm Hậu quả nghiêm trọng nhất của tình trạng này là mất đồng bộ giữa hai tâm thất và giữa nhĩ – thất, dẫn đến giảm phân suất tống máu và giảm tưới máu cho các cơ quan Trong bối cảnh viêm cơ tim do siêu vi ở trẻ em, chúng ta sẽ thảo luận về loại rối loạn nhịp tim thường gặp trong phần tiếp theo.
Sau khi xuất viện, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 28 bệnh nhi đều có nhịp xoang trên ECG ngay trước khi ra viện Khi theo dõi các trường hợp này sau 1 tháng và 3 tháng, không có ca nào bị rối loạn nhịp tim Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Christina Miyake theo dõi bệnh nhi trong khoảng thời gian trung vị là 12 tháng, ghi nhận 3 trường hợp có nhịp nhanh thất tái phát Sự khác biệt này có thể do thời gian theo dõi giữa hai nghiên cứu không giống nhau.
4.2.3 Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có bốn nhóm rối loạn nhịp tim được ghi nhận khi nhập viện Nhóm rối loạn nhịp tim phổ biến nhất là blốc nhĩ thất hoàn toàn, chiếm 50,0%, tiếp theo là nhịp nhanh thất với tỷ lệ 40,9% Ngoài ra, còn có blốc nhĩ thất hoàn toàn kết hợp với nhịp nhanh thất (4,55%) và nhịp nhĩ đơn ổ (4,55%) Đối với nhịp nhanh thất, 55,6% là nhịp nhanh thất đơn dạng, trong khi 44,4% là nhịp nhanh thất đa dạng Hai loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong nghiên cứu của Christina Miyake là blốc nhĩ thất hoàn toàn và nhịp nhanh thất.
Nhịp nhanh thất chiếm tỷ lệ cao nhất (76,1%) theo tác giả Leonardo Liberman, trong khi nhịp nhanh thất và blốc nhĩ thất hoàn toàn lần lượt là 39,5% và 28,9% Rối loạn nhịp tim có thể do siêu vi tấn công trực tiếp vào tế bào cơ tim, kết hợp với phản ứng miễn dịch và chết tế bào theo chương trình Sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn nhịp tim giữa các nghiên cứu có thể liên quan đến loại siêu vi và cơ địa bệnh nhân Các siêu vi gây viêm cơ tim ở trẻ em có thể tạo ra tổn thương cho tế bào cơ tim hoặc mô dẫn truyền, dẫn đến các rối loạn nhịp khác nhau Do đó, cần có những nghiên cứu mới để làm rõ vấn đề này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có rối loạn nhịp tim tại thời điểm xuất viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Christina Miyake theo dõi các bệnh nhi xuất viện trong khoảng thời gian trung vị 12 tháng (từ 7 ngày đến 14 năm) đã phát hiện 3 trường hợp nhịp nhanh thất tái phát Sự khác biệt này có thể do thời gian theo dõi giữa hai nghiên cứu không giống nhau.
Điều trị và đáp ứng điều trị rối loạn nhịp tim tại các thời điểm
Blốc nhĩ thất hoàn toàn thường nhập viện với rối loạn huyết động, trong đó adrenaline và dopamine được sử dụng để cải thiện huyết áp, với tỷ lệ lần lượt là 81,8% và 45,5% Tất cả các trường hợp đều được đặt máy tạo nhịp tạm thời, tương tự như các nghiên cứu của Christina Miyake và J Wang với tỷ lệ 81,8% và 88,9% Tuy nhiên, không có trường hợp nào cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, trái ngược với các nghiên cứu trước đó cho thấy tỷ lệ này dao động từ 11,1% đến 27,0% Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn chủ yếu ở bệnh nhân blốc nhĩ thất hoàn toàn kèm rối loạn chức năng thất Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 ca tử vong sau 2 ngày nhập viện, trong khi 8 ca hồi phục hoàn toàn sau 5,5 ± 2,8 ngày, cho thấy việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn là không cần thiết.
Bảng 4.2: Đáp ứng điều trị blốc nhĩ thất hoàn toàn giữa các nghiên cứu
Máy tạo nhịp tạm thời (%)
Máy tạo nhịp vĩnh viễn (%) Đáp ứng (%)
Tỷ lệ đáp ứng điều trị của chúng tôi đạt 72,7%, thấp hơn so với các nghiên cứu của J Wang và A Batra Thời gian trung bình đặt máy tạo nhịp tạm thời trong các trường hợp này là 5,5 ± 2,8 ngày, theo nghiên cứu của J Wang.
Thời gian trung bình đặt máy tạo nhịp tạm thời trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,5 ± 3,3 ngày, tương tự như kết quả của A Batra (3,3 ± 2,8 ngày) Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng điều trị của chúng tôi thấp hơn và thời gian đặt máy tạo nhịp tạm thời dài hơn so với các tác giả nước ngoài Nguyên nhân là do hầu hết bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi khi nhập viện có biểu hiện lâm sàng nặng, như sốc tim và phù phổi cấp Ngoài ra, bệnh nhi cũng gặp phải các biến chứng nặng khác dẫn đến tử vong.
Nhịp nhanh thất là tình trạng nghiêm trọng, với hầu hết bệnh nhi nhập viện trong tình trạng nặng và có nguy cơ tử vong nhanh chóng trong vài giờ đầu Các phương pháp điều trị bao gồm máy tạo nhịp tạm thời (66,7%), lidocaine (33,3%), amiodarone (11,1%) và sốc điện (22,2%) Đặc biệt, việc đặt máy tạo nhịp tạm thời đơn thuần chiếm 44,4% do tình trạng nặng của bệnh nhi, khiến việc phối hợp với thuốc chống loạn nhịp tim không kịp thời Theo tác giả Christina Miyake, thuốc chống loạn nhịp tim là phương pháp điều trị chính cho các trường hợp nhịp nhanh thất (53,3%), điều này phản ánh tỷ lệ rối loạn huyết động thấp trong nghiên cứu của bà, dẫn đến việc ưu tiên sử dụng thuốc chống loạn nhịp.
Tỷ lệ đáp ứng điều trị và tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 88,9%, trong khi tác giả Christina Miyake ghi nhận tỷ lệ tử vong là 20,0% Sự khác biệt này chủ yếu do tình trạng nặng của các bệnh nhi khi nhập viện, bao gồm sốc tim và phù phổi cấp Nguyên nhân khiến các bệnh nhi nhập viện trong tình trạng nặng vẫn chưa rõ ràng, có thể liên quan đến tác nhân siêu vi hoặc cơ địa bệnh nhân Cần có thêm nghiên cứu trong tương lai để làm rõ vấn đề này Trong nghiên cứu, 2/9 bệnh nhi (22,2%) viêm cơ tim biến chứng nhịp nhanh thất đã được sốc điện ngay khi nhập khoa cấp cứu, với một trường hợp sốc điện đồng bộ và một trường hợp sốc điện không đồng bộ với biểu hiện vô mạch, cả hai đều nằm trong nhóm tử vong.
Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim cho thấy nhóm nhịp nhanh thất có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm blốc nhĩ thất hoàn toàn với 88,9% so với 27,3% (p = 0,01; OR = 21,3; 95% CI = 1,8 – 251,2) Kết luận này phù hợp với nghiên cứu của Anderson năm 2014, cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm rối loạn nhịp nhanh thất tăng 2,3 lần (p < 0,001; 95% CI = 1,6 – 3,3), đồng thời làm tăng thời gian nằm viện lên 58% (p < 0,001) và chi phí điều trị tăng 28% (p < 0,001) Nghiên cứu của Hasan Othman năm 2020 cũng xác nhận tình trạng tương tự ở trẻ viêm cơ tim.
VT có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và chi phí điều trị tăng Điều này cho thấy VT là một yếu tố tiên lượng nặng nề đối với bệnh nhi viêm cơ tim do siêu vi.
Blốc nhĩ thất hoàn toàn kèm nhịp nhanh thất là một tình huống lâm sàng phức tạp, trong đó có một ca được điều trị bằng cách đặt máy tạo nhịp tạm thời và sử dụng lidocaine, cho thấy đáp ứng điều trị hoàn toàn Khi nhập viện, ECG cho thấy hình ảnh blốc nhĩ thất hoàn toàn, và sau một ngày, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn nhanh thất Điều này phản ánh diễn tiến trong cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim do siêu vi, với hai vị trí tổn thương thường gặp là đường dẫn truyền và tế bào cơ tim Tùy thuộc vào loại tế bào bị tổn thương, sẽ dẫn đến các loại rối loạn nhịp tim khác nhau Một nghiên cứu tại Nhật Bản của tác giả Rie Ichikawa cho thấy trong số 7 bệnh nhi viêm cơ tim tối cấp, có đến 85,7% trường hợp diễn tiến với ít nhất hai loại rối loạn nhịp tim khác nhau, trong đó phổ biến nhất là blốc nhĩ thất và nhịp nhanh thất.
Nhịp nhĩ đơn ổ là tình trạng có 1 ca và tự hồi phục, với bệnh nhi nhập viện trong tình trạng huyết động ổn định, không suy hô hấp và xuất viện sau 5 ngày Tuy nhiên, rối loạn nhịp nhanh trên thất không phải là hiếm gặp ở trẻ em mắc viêm cơ tim do siêu vi Theo nghiên cứu của Leonardo Liberman và cộng sự, các rối loạn nhịp nhanh trên thất như rung nhĩ và cuồng nhĩ thường gặp ở bệnh nhi viêm cơ tim, chỉ sau nhịp nhanh thất Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với tác giả.
4.3.2 Lúc xuất viện, sau xuất viện 1 tháng, sau xuất viện 3 tháng
Theo dõi 28 bệnh nhi sau xuất viện cho thấy chỉ có 1 trường hợp nhịp nhanh thất cần duy trì thuốc chống loạn nhịp thêm 7 ngày và đã đạt đáp ứng điều trị hoàn toàn Không có trường hợp nào phải khởi động lại thuốc chống loạn nhịp hay cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Nghiên cứu của Christina Miyake chỉ ra rằng 25% trường hợp nhịp nhanh thất cần khởi động lại thuốc, trong khi 22,2% trường hợp blốc nhĩ thất hoàn toàn cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
4.3.3 Các đặc điểm khác tại thời điểm nhập viện
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thở máy ở nhóm bệnh nhi có rối loạn nhịp tim cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,017) so với nhóm không rối loạn nhịp tim Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ ECMO và tử vong giữa hai nhóm.
Nghiên cứu của Liberman [60] cho thấy nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim có tỷ lệ thở máy và tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không rối loạn nhịp tim, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Mặc dù cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, nhưng có thể kết luận rằng rối loạn nhịp tim là yếu tố tiên lượng nặng ở trẻ em mắc viêm cơ tim do siêu vi, làm tăng nguy cơ dẫn đến kết cục xấu.